Инновационные технологии в уходе за тяжелобольным пациентом
14 основных потребностей человека Модель В. Хендерсон 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Нормально дышать Употреблять достаточное количество пищи и жидкости Выделять из организма продукты жизнедеятельности Двигаться и поддерживать нужное положение Спать Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду Поддерживать температуру тела в пределах нормы Соблюдать личную гигиену, заботится о внешнем виде Обеспечивать свою безопасность Поддерживать общение с другими людьми Отправлять религиозные обряды Заниматься любимой работой Отдыхать Удовлетворять любознательность, помогая нормально развиваться
Пациент с нарушениями сознания Наиболее частые причины: (1) Нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). (2) Черепно-мозговая травма. (3) Опухоль ЦНС. (4) Передозировка лекарственных препаратов. n
Важные правила (1) Всегда учитывайте, что пациент может вас слышать (2) Всегда обращайтесь к больному по имени и говорите, что Вы собираетесь сделать. (3) Воздерживайтесь от любого разговора о состоянии больного в присутствии больного.
Регулярная оценка и регистрация состояния жизненно важных функций и уровня сознания (1) Температура тела больного. (2) Дыхание-частота, ритм. Гемодинамика- АД, ЧСС, сатурация (3) Ответ на раздражители (звук, свет, боль). (4) Обращайте внимание на восстановление защитных рефлексов, такие как мигающие веки или глотание слюны. (5) Контроль температуры воздуха в палате.
Проходимость дыхательных путей и дыхание a. b. c. d. e. Поддерживайте проходимость дыхательных путей путем правильного позиционирования пациента. Положение больного на боку, подбородок выведен. Это предотвращает язык от западания в дыхательных путях. Аспиратором удалите слизь из рото и носоглотки Обеспечьте подачу кислорода Контроль АД, ЧСС, сатурация кислорода
Питание- важные замечания n n n n Оценка положения и фиксации зонда или гастростомы Регистрация сроков установки зонда или стомы Не оставляйте больного без наблюдения в ходе зондового кормления Положение больного во время энтерального питания- сидя или полу-сидя. Регистрируйте количество введенного питания и любых жидкостей в зонд или гастростому Регистрируйте количество всех потерь из зонда или гастростомы Записывайте название диеты и скорость введения в зонд или гастростому Контролируйте темп диуреза, частоту стула, появление отеков
Уход за кожным покровом 1 a. Больной с нарушением сознания должен быть вымыт полностью ежедневно. Лицо и промежность обрабатываются планово дважды в день. (1) Кожа после очищения должна быть обработана увлажняющим кремом. (2) Ногти должны быть коротко пострижены. b. Полость рта обрабатывается дважды в день, включая зубы, мягкие ткани и язык. (1) Всегда держите наготове аспиратор. (2) Обрабатывайте губы больного кремом или вазелиновым (оливковым) маслом.
Уход за кожей 2 c. Носовые ходы должны быть очищены и обработаны увлажнителем (мазь, крем, масло). d. Обработка глаз и защита роговицы от высыхания (капли, искусственная слеза. e. Обработка области промежности планово + после каждой смены памперса или дефекации. (1) Замена постельного белья при любом загрязнении. (2) Выявление всех возможных дефектов кожного покрова. f. Осмотр и обработка кожи при поворотах. Массаж различных участков кожи в течение дня.
Функция ЖКТ Оценка регулярности и частоты стула. (1) Регистрация частоты, обьема, консистенции и примесей (пена, кровь). (2) Врач может назначить слабительные препараты при запоре. Не более 1 раза в сутки (3) Клизмы для разрешения запора могут быть в виде: n Микроклизм ( масло или жидкости) n Сифонная клизма ( кружка Эсмарха) n Мониторное очищение кишечника (специальные устройства)
Мочевыделение Мочевой пузырь должен опорожняться регулярно- профилактика инфекций и камнеобразования. (1) Адекватная нагрузка жидкостью ( 30 млкг в среднем). (2) Учет гидробаланса –введеновыведено (3) При необходимости регистрировать темп диуреза – не менее 0, 5 млкгчас. (4) Регулярная обработка и промывание мочевого катетера или цистостомы
Уход за больными. n n Основным осложнением в уходе за лежачим больным в стационаре и на дому являются появление и развитие пролежней. По наличию или отсутствию у больного пролежней можно оценить качество ухода!!!
n Пролежень ( лат. - decubare обозначает лежать) язва от давления, возникающая на определенных участках тела и при определенных условиях. n n Пролежень возникает в результате локальной недостаточности кровоснабжения (ишемии) и обусловленной этим смертью клеток (некрозом).
Осмотрите и ощупайте кожу Осмотр кожных покровов Изменение цвета Цианоз, покраснение, побледнение Трещины, пятна Теоретическое обоснование Старение кожи влияет на состояние защитного барьера, снижает восприятие боли, свойства иммунной системы, замедляет процесс заживления раны Сухая кожа больше подвержена травматизации Трещины способствуют проникновению микроорганизмов вглубь тканей
Приказ 17 апреля 2002 г. № 123 Выписка из приказа n Внутренние факторы риска развития пролежней Обратимые Истощение или избыточная масса тела Ограниченная подвижность Анемия Недостаточное употребление белка, витамина С Гипотензия Недержание мочи или кала Неврологические расстройства Нарушение периферического кровообращения Истонченная кожа Беспокойство Спутанное сознание Кома Необратимые Старческий возраст
Приказ 17 апреля 2002 г. № 123 Выписка из приказа n Внешние факторы риска развития пролежней n Обширное хирургическое вмешательство более 2 х часов n n n n n Необратимые Обратимые Плохой гигиенический уход Складки на постельном и нательном белье Поручни кровати Средства фиксации пациента Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости Применение цитостатиков
Приказ 17 апреля 2002 г. № 123 Выписка из приказа n Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных и лекарственных средствах n . Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80 % случаев.
Одноразовые гигиенические средства и лечебнопрофилактическая косметика рекомендуются при уходе за больными Кто рекомендует? Министерство здравоохранения Российской Федерации Приказ 17 апреля 2002 г. № 123 Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни. »
Приказ 17 апреля 2002 г. № 123 Выписка из приказа n n По данным английских авторов в медико профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15 -20% пациентов. Около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40 000 долларов США. В Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.
Приказ 17 апреля 2002 г. № 123 Выписка из приказа n n Профилактика – лучшее лечение!!! С целью профилактики пролежней необходимо поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности: n n n использовать жидкое мыло. n n мытье кожи производить без трения и кускового мыла, Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, при сухости - увлажнять. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. Изменять положение тела больного каждые 2 часа, в т. ч в ночное время.
Последовательность одевания подгузника на больного
Слева- положение на боку Ушная раковина Пролежень. Места локализации. Затылок Лопатки Плечевой сустав Локти Локтевой сустав Крестец Бедренный сустав Седалищные бугры Коленный сустав Лодыжка Пятки Места соприкосновений
Шкала Norton для определения риска развития пролежней Баллы от 1 до 4 Если при оценке состояния Вашего пациента Вы набрали 25 баллов и ниже, то это свидетельствует о риске возникновения пролежней 4 4 Непол ная Мень ше 30 лет Шелушащ аяся сухая Лихорадка, диабет, анемия 3 3 3 Частич ная 2 Мень ше 60 лет 2 Влажная 2 Рассеянны й склероз 2 Плохое 2 Спутанн Передв Значитель ое ига ется но сознание на ограничен 2 кресле 2 а 2 Моча 2 Нет 1 Боль ше 60 лет 1 Раны, аллергии, трещины 1 Кома, паралич 1 Очень плохое 1 Ступор 1 Моча и кал 1 Удовлет Адаптив во рител ное, ьное безучаст ное 3 4 4 Ходит с помощь ю Немного ограничен а 3 3 Лежит в постели 1 Полность ю ограничен а 1 4 Иногда 3
Профилактика развития пролежней 1 Активизация кровообращения: n ежедневный массаж кожи с использованием специальных средств (масло для кожи, тонизирующая жидкость, лосьон для тела) стабилизация кровообращения за счет смены активных и пассивных движений одежда должна быть просторной. 2. Защита кожи: n n n n n ежедневное мытье или протирание кожи с использованием р. Н-нейтральных средств использование чистого, без складок постельного и нательного белья использование подгузников, прокладок с гелеобразующим веществом при недержании количество употребляемой жидкости должно быть не менее 1, 5 -2 л (если нет противопоказаний). Ограничение приема жидкости приводит к сухости кожи, раздражению мочевого пузыря. Концентрация мочи увеличивается и может усилить недержание мочи. 3. Сбалансированное питание: n n при тучности количество потребляемой пищи необходимо снизить, при дефиците массы тела — увеличить. Определенные продукты могут раздражать мочевой пузырь, поэтому при недержании мочи лучше их избегать. К ним относятся: кофе и содержащие кофеин напитки, газированные напитки, алкоголь и никотин, цитрусовые и соки из них, острая пища, искусственные заменители сахара, прием лекарственных препаратов и витаминов, прописанных врачом.
Лечение пролежней 2, 3, 4 -й стадий 1. Восстановить кровоснабжение поврежденного участка кожи. n Для этого нужно поворачивать больного, освободив место образования пролежня от давления тела. n Без снятия давления заживление невозможно, и все дальнейшие мероприятия по лечению пролежня бессмысленны. n При этом снятие давления должно быть обеспечено на весь период лечения. Любое, даже длящееся всего минуты давление снова вызывает повреждение кожи. n Например, если больной лежал на спине, нужно поворачивать его каждые два часа и фиксировать положение тела сначала на правом, затем на левом боку. 2. Местная терапия раны. n n n Необходимо применять средства лечения и ухода за ранами, предписанные лечащим врачом!!! Не занимайтесь самолечением!!! 3. Прием пищи. n В качестве третьего мероприятия по рекомендации лечащего врача показана вспомогательная терапия для улучшения общего состояния пациента и устранения болей. V престарелых пациентов часто наблюдается истощение с белковой недостаточностью. В этих случаях надо обеспечить адекватный прием пищи с повышенным содержанием белка, достаточным количеством жидкости, витаминов и минеральных веществ. n
Фазы раневого процесса n n n I -Фаза воспаления, включающая период сосудистых изменений и очищения раны II -Фаза регенерации в течение которой происходит образование и созревание грануляционной ткани III -Фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Общие принципы ведения раны подготовка перед обработкой раны промывка раны инспекция раны Лечебные и/или перевязочные процедуры 10 x 3 bacteria/g Контами- Бактериально Инфицированные загрязненные раны следующая смена повязки 105 bacteria/g
Выполнение процедуры: 1. n n Снять фиксирующую повязку (пластырь, или клеоловую салфетку, бинт) с помощью ножниц Листера; 2. Снять поочерёдно все слоя повязки в направлении от одного края раны к другому (тяга поперек раны увеличивает ее зияние и причиняет боль), кожу при снятии повязки следует придерживать марлевым шариком или пинцетом, не позволяя ей тянуться за повязкой. Присохшие повязки необходимо удалять после отмачивания их раствором антисептика в течение 10 -15 минут, если состояние раны позволяет применить ванну из теплого раствора перманганата калия 1: 3000 Присохшую повязку следует отслаивать шариком, смоченным в растворе антисептика ! Доказано, что раствор фурациллина не только не обладает антисептическими свойствами, но и является питательной средой для патогенной флоры !
Современные антисептики 1. Мирамистин 2. Бетадин 3. Диоксидин 4. Повидон-Йод 5. Хлоргексидин 6. Лавасепт 7. Пронтосан
Современные стерильные послеоперационные самоклеющиеся повязки: - Основа (нетканный «дышащий» материал или воздухопроницаемая полиуретановая пленка) с гипоаллергенным адгезивом - Адсорбирующая неадгезивная подушечка из многослойной вискозы
- Первичная оценка общей ситуации: Место образования пролежня, степень тяжести, общее состояние раны Оценка статуса пациента Схема лечения пролежней Лечение Этиологическая терапия: полное устранение давления на пролежень до заживления Местная терапия: адекватная обработка и лечение раны ДА: контроль и продолжение терапии согласно плану лечения Зажил ли пролежень? НЕТ: тщательная проверка качества выполняемых мероприятий, особенно снятие нагрузки
Классификация пролежней Стадия I n Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления. Кожные покровы не нарушены. Если покраснение не исчезает в течение 5 минут, то это пролежень I стадии.
Лечение пролежней ü ü I Стадия Восстановление кровоснабжения поврежденного участка Освободить повреждённый участок кожи от давления Частая смена положения больного ( не реже чем через 2 часа, даже в ночное время) ü n Правильный уход за кожей Тонизирующая жидкость наносится не менее 3 -х раз в сутки.
Классификация пролежней n n n I I Стадия Стойкая гиперемия кожи. Отслойка эпидермиса. Поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. На участках, имеющих толстый роговой слой (пятки) образование пузыря может протекать незаметно, в глубине.
Классификация пролежней III Стадия n n Поражены все слои кожи, дефект простирается вплоть до фасций n Язва проявляется как глубокий кратер с подрытыми или плоскими краями n Из-за выхода плазмы в ткани образуется экссудат n Кровоснабжение тканей прекращено n Белки разрушаются до казеозной массы
Лечение пролежней n n n III стадия Восстановление кровоснабжения поврежденного участка Местная терапия раны
Классификация пролежней IV Стадия n n n Потеря кожи на всю толщину с обширными некрозам тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей. Некротические ткани имеют сине-чёрный цвет. При этом некроз может выделять раневой секрет или быть сухим В глубоких слоях тканей возможно образование «карманов» .
Лечение пролежней n n n IV Стадия Восстановление кровоснабжения поврежденного Местная терапия раны участка
Tender. Wet® 24
Terder. Wet® 24 n Активно промывающая рану подушечка с полиакрилатным суперпоглотителем, которая перед применением активируется раствором Рингера n Запатентованная формула ! n Удаляется не раздражая раны n Смена повязки 1 раз в сутки n Повязку резать нельзя !!!
Основной принцип действия повязки – непрерывное промывание раны!
Степени инфицирования ран (с 1967 г) n n n Условно чистые или малоконтаминированные Критически контаминированные раны (микробных тел в 1 грамме 10 в 3 степени) Инфицированные или гнойные раны (микробных тел в 1 грамме – 10 в 5 степени)
Что такое биопленки? n. Биологическими пленки – это новое понятие в гнойной хирургии. n. Биопленки создаются бактериями из продуктов своего метаболизма. n. Биопленки защищают бактерии от неблагоприятных внешних воздействий, от антисептиков и антибиотиков, способствуя их беспрепятственному размножению под своей защитой.
Зачем нам поверхностное активное вещество в составе ПРЕПАРАТА ДЛЯ ОБРАБОТКИ РАН? Поверхностно активные вещества –это полярные органические соединения. Одна часть молекулы является гидрофобной, а другая гидрофильной. n. При растворении в воде за счет гидрофильных радикалов ПАВ поверхностное натяжение раствора уменьшается и раствор смачивает загрязненную раневую поверхность проникая в трещины и поры. n. Гидрофобные радикалы молекул ПАВ поглощают нерастворимые в воде вещества (солюбилизация) и увлекают их за собой в раствор, не дают оседать, стабилизируют в растворе и удаляют из раны n
ан Пронтосан стерильный раствор и гель n. Готовый к применению раствор во флаконах по 40 мл и 350 мл nсодержащий^: n Полигексанид 0, 1 % антисептик n. Ундециленамидопропил бетаин 0, 1 % -сурфактант (ПАВ) n. Вода очищенная 99, 8 % n Пронтос
Пронтос ан n Пронтосан компоненты: антибактериальный компонент n. Полигексанид 0, 1 % n бладает бактерицидным эффектом широкого спектра действия против бактерий и грибов, включая проблематичные возбудители в лечении ран, такие как n■ Стафилококки (MRSA), n■ Энтерококки, n■ Синегнойная палочка и n■ Kишечные бактерии (E. coli). n. О
ан n Пронтосан компоненты: Ундециленамидопропил-бетаин 0, 1% раствор n высоко активное ПАВ n■ эффективное промывание раны n■ отличная тканевая переносимость n■ полное отсутствие жировой основы n■ не сушит и не повреждает раневую поверхность и слизистую n■
Пронтосан n. Ундециленамидопропил-бетаин n. Полигексанид n. Комбинация 0, 1 % 0, 1% этих двух ингредиентов способствует отличному раневому очищению, которое ведет к значительному сокращению времени заживления. n. Использование Пронтосана раствора и геля: n■ растворения фибриновых пленок и биопленок n■ увлажнение или сохранения влажности в ране n■ способствует грануляции и эпителизации раны n■ хорошая тканевая переносимость n■ быстрая абсорбция раневого запаха n■ безболезненная аппликация n■ может использоваться до 8 недель после вскрытия флакона n■ совместим с большинством известных раневых повязок
Пронтосан раствор Смоченный раствором компресс может быть оставлен на ране до 10 – 15 минут для растворения биологичеких пленок. n. Возможно промакивание раны смоченным в растворе тампоном
Пронтосан гель При наличии плотных трудноудалемых пленок и поддержания влажной среды в ране n рекомендуется применение геля Пронтосан. n Гелевая консистенция позволяет наносить его на раны без растекания. Раневая поверхность сохраняется влажной в течение долгого времени
Сухие некротические раны (трофические язвы, пролежни, слабо экссудирующие, покрытые плотным струпом) Использование стерильного гидрогеля • Поддерживать оптимальную регидратацию раны или необходимую абсорбцию секрета в в соответствии с потребностью раны • Очищение раны от некротических омертвевших тканей, обеспечивающую поддержание оптимальной регидратации и влажной раневой среды.
Губчатая гидроцеллюлярная повязка n n Благодаря своей гидрофильной природе губка способна абсорбировать большой объем жидкости (10 мл на грамм повязки) Влагопоглотительная способность поддерживается удалением избытка экссудата через паропроницаемую мембрану.
Аскина Трансорбент Сакрум
Аскина Хил Гидроцеллюлярная полиуретановая повязка анатомической формы, способствующая заживлению повреждений пяточной области
Технология Транссорбент (длительно не заживающие раны трофические язвы, ожоги I-II ст. , пролежни I-IV ст. , посттравматические умеренно экссудирующие раны) 1 -Тонкий полиуретановый слой: бактерио- и водонепроницаем, но паропроницаем для удаления избытка экссудата 2 -Губчатый слой: обеспечивает возможность поглощения и испарения экссудата, поддерживает абсорбцию и вентиляцию и дает повязке достаточную мягкость и комфорт 3 -сухой гидрогелевый слой: абсорбирует раневой секрет и сохраняет влажную раневую среду. Излишки эксудата удаляются и испаряются через губчатый слой и полиуретановую пленку 4 -Гипоалергенный адгезивный слой: покрыт акриловым адгезивом, фиксирущимся к интактной и сухой коже, но не к раневой поверхности
Моющий лосьон n n n n Идеальное средство для мытья лежачего больного в постели. Не требует дополнительного смывания. Незаменимое средство для людей с сухой проблемной кожей, а так же для поддержания здоровья кожи в период возрастных изменений организма. Дополнительное средство для поддержания здоровья кожи, профилактики опрелостей и пролежней у больных, находящихся на длительном постельном режиме Подходит для ежедневного применения! Применение Для мытья лежачего больного необходимо растворить 0, 5 колпачка моющего лосьона в 1, 5 л теплой воды (1 колпачок в 3 л), протереть кожу больного полученным раствором и вытереть насухо. Если Вы используете моющий лосьон для мытья под душем, то нанести небольшое количество моющего лосьона на предварительно смоченную губку или рукавичку для мытья. Массирующими движениями равномерно распределить по всей поверхности кожи и смыть водой. n
Очищающая пена n n n Профессиональное средство для очищения кожи без воды и мыла. Обеспечивает профилактику опрелостей, пролежней у лежачих пациентов и поддерживает кожу в здоровом состоянии. Дополнительное средство для профилактики опрелостей и пролежней у больных с недержанием мочи и кала при смене подгузников и прокладок. Незаменимое средство для очищения кожи в длительных поездках и при сменном суточном режиме работы. Хорошо дозируется и экономично расходуется. Применение. Встряхнуть баллон и нанести очищающую пену на кожу , через несколько секунд протереть загрязненный участок кожи , после чего удалить остатки пены. Вытереть кожу насухо.
Питание и увлажнение кожи n Лосьон для тела n Крем для рук n Масло для ухода за кожей n Тонизирующая жидкость
Лосьон для тела n n n n Предохраняет кожу от потери влаги и восстанавливает эластичность кожи. Идеально подходит для питания и увлажнения кожи лежачих больных. Рекомендуется для людей с сухой проблемной кожей, а так же для поддержания здоровья кожи в период возрастных изменений организма. Применение Нанести небольшое количество лосьона для тела на предварительно вымытую и вытертую кожу. Массирующими движениями равномерно распределить по всей поверхности кожи. Можно использовать Лосьон для тела для питания и увлажнения кожи лица.
Масло для ухода n n n n Обеспечивает интенсивный уход за сухой потрескавшейся кожей, снимает зуд. Моментально впитывается, не оставляет жирной пленки. Не пачкает одежду. Идеально подходит для проведения массажных процедур, Питает и увлажняет кожу после посещения бассейна и сауны. Поддерживает здоровье кожи в период возрастных изменений. Применение Нанести масло для ухода на сухую, предварительно вымытую кожу, и массирующими движениями распределить по всей поверхности.
Тонизирующая жидкость n n Применяется для улучшения кровотока и обменных процессов в коже лежачих больных. Незаменимое средство для профилактики образования пролежней и лечения пролежней 1 стадии (красное пятно в местах образования пролежней). Рекомендуется для людей с недостаточностью кровообращения, идеальное средство для снятия усталости ног. Применение Небольшое количество тонизирующей жидкости нанести на сухую, предварительно вымытую кожу и массирующими движениями равномерно распределить по всей поверхности.
Защита кожи n n Защитный крем Протектор для кожи Защитное масло - спрей
Протектор для кожи n n n Воздушная пена создает на поверхности кожи сетчатую пленку, которая защищает кожу на протяжении 6 часов от агрессивного воздействия мочи и кала. Идеальное средство для защиты кожи лежащих больных в местах образования пролежней. Незаменимое средство для защиты кожи больных, страдающих недержанием мочи и кала. Применение. Интенсивно встряхнуть баллон и нанести на предварительно вымытую сухую кожу.
Защитное масло-спрей n n n Создает на поверхности кожи защитную пленку. Идеально защищает кожу больных с недержанием мочи и кала. Рекомендуется для защиты особенно сухих участков кожи лежачих больных. Применение. Встряхнуть баллон и нанести на предварительно очищенную и сухую кожу с расстояния 20 см. Можно использовать совместно с очищающей пеной во время смены подгузников у лежачих больных для одновременного очищения и защиты кожи.
Защитный крем n n n Образует на поверхности кожи защитную пленку. Рекомендуется использовать как "крем подгузник" у больных, страдающих недержанием мочи и кала, для обработки кожи у стомированных больных и как идеальное средство для защиты кожи под грудью у женщин. Применение. Небольшое количество защитного крема нанести на сухую, предварительно вымытую кожу паховой области и ягодиц и распределить по всей поверхности. Нанести защитный крем тонким слоем на кожу вокруг стомы. Смазать защитным кремом все кожные складки у лежачего больного, предварительно вымыв и вытерев кожу насухо.
Pagavit®Пагавит Ватные палочки, пропитаны глицерином, лимонной кислотой, натуральным экстрактом лимона и 0, 1%-м натрием бензоатом. Облегчает ежедневный уход за полостью рта. n Применяются для больных без сознания, после сложных операций, «аппаратных» , с высокой температурой n Стерильно n В индивидуальной упаковке по 3 штуки n
Алгоритм ведения пациента с назогастральным зондом Длительность зондового питанияболее 4 недель Наложение гастростомы (еюностомы). Вариант 1 чрескожная эндосокпическая гастростомия (еюностомия). Вариант 2 лапароскопическая гастростомия (еюностомия). Диаметр 14 -16 Сh. Материалсиликонированна я резина. Противопоказани я к ЧЭГ: язвы и эрозии желудка и ДПК, перитонит, сепсис, коагулопатия.
Противопоказания к ЧЭГ n n n Перитонит Сепсис Язвенная болезнь желудка и ДПК Выраженная кровоточивость Выраженный асцит Анатомические дефекты после предшествующей операции или воспаления
ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ медицинской сестры n n n Общая часть 1. 1 Медицинская сестра относится к категории специалистов. 1. 2 На должность медицинской сестры назначается лицо со средним медицинским образованием. 1. 3 Назначается и увольняется ……………… в соответствии с действующим законодательством по представлению зам. Главного врача или главной сестры. 1. 4 Непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре отделения. Работает по распорядку рабочего времени, составленному старшей медицинской сестрой отделения. 1. 5 В своей работе руководствуется настоящей инструкцией и распоряжениями вышестоящих должностных лиц.
Приложение № 1 Уход за полостью рта а. n n n n Необходимо объяснить пациенту, как ухаживать за полостью рта, следуя следующим инструкциям: Объяснить пациенту необходимость содержания в чистоте полости рта, зубов, десен. Частота обработки индивидуальна, но не меньше двух раз в день. Зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с небольшим количеством зубной пасты. Щетку держать под углом в 45 градусов, делать горизонтальные движения и чистить не менее двух минут. Коронки в случае изношенности также необходимо чистить. Полоскать рот небольшим количеством теплой воды или ополаскивателя, сплевывая после полоскания. Если у пациента нарушен глотательный рефлекс, во время процедуры принять прямое сидячее положение. Если пациенту трудно полоскать рот, можно обработать рот с помощью специальных губок. После процедуры губы смазать бальзамом, чтобы избежать пересыхания. Если пациент жалуется на воспаление во рту, кровоточащие десны или обложенный язык и полость рта, необходимо проконсультироваться с врачом.
Приложение № 2 Инфекционный контроль. n n Сестра должна соблюдать следующие правила для того, чтобы избежать риска инфекции: Необходимо мыть или обрабатывать руки антибактериальным гелем до и после проведения процедур. Если необходимо проведение любых медицинских процедур (если это согласовано с врачом) необходимо надевать перчатки и фартук , которые нужно выбросить в мусорную корзину после процедур. Любой инструмент , который использовался в квартире пациента, необходимо протереть влажной тканью или спиртовой салфеткой, чтобы удалить пыль.
Приложение№ 3 Правила установки назогастрального (назодуоденального) зонда и уход за ним. n n n n 1. Пациенту по возможности придают возвышенное положение верхней части тела (полусидя) 2. Носовой ход смазывают гелем, содержащим лидокаин или другой местный анестетик. 3. Определяется длина интракорпоральной части зонда. Она составляет для введения в желудок сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха. 4. Смоченный вазелиновым маслом кишечный конец зонда мягко, без усилий проводят в ротоглотку больного. При этом следует держать голову пациента строго сагиттально. 5. Одновременно, если пациент находится в сознании, он пьет воду маленькими глотками. 6. Наличие зонда в желудке следует подтвердить: А)аускультацией при введении пробного количества воздуха (10 -30 мл) в зонд или Б)проведении аспирации характерного желудочного содержимого через шприц. 7. Зонд фиксируют полосками лейкопластыря на 2 -х уровнях.
Приложение № 4 Приготовление энтеральной смеси для зондового питания n n n Смесь готовится непосредственно перед введением в зонд больному Тщательно вымойте руки с применением моющих средств. Приготовление смеси и процесс введения смеси в зонд осуществлять в халате с маркировкой «Для кормления больных» . Посуда, используемая для приготовления смеси для энтерального питания, не должна использоваться для других целей. Запрещается использовать посуду с трещинами и сколами. Воду для приготовления смеси прокипятить не менее 5 минут. Остудить до температуры 37 -40 гр. С. В чистую емкость для приготовления смеси насыпьте необходимое количество порошка с помощью мерной ложки. В отмеренное количество сухого порошка первоначально добавьте только 15 часть от необходимого количества воды. Тщательно размешайте с помощью миксера до сметано подобного состояния. Через 5 -7 минут добавьте оставшийся обьем воды и еще раз перемешайте с помощью миксера. Откройте защитный клапан мешка для энтерального питания. Перелейте из емкости для приготовления энтеральной смеси готовый раствор в мешок для энтерального питания. Закройте защитный клапан. Используйте смесь сразу после приготовления.
Приложение № 5 Обязанности медицинской сестры при проведении энтерального зондового питания заключаются в выполнении следующих процедур: n n Каждые 30 минут. Проверять скорость введения энтеральной смеси Каждый час. Проверять исправность работы дозатора Каждые 3 -4 часа. Определять наличие остаточного объема в желудке Каждые 4 часа. Общий мониторинг функций АД , ЧСС, ТДобавление смеси в контейнер
Приложение № 6 Уход за кожей- гастростома. Сестра должна научить пациента: n Мыть руки до и после работы с гастростомой. В течение 10 дней после установки гастростомы: n Оставьте нетронутым крепление гастростомы. n Очистить кожу вокруг стомы и под фиксатором стерильной водой или физраствором с помощью марли и насухо вытереть. n Повернуть гастростому на 360 градусов, чтобы избежать присоединения зонда к тракту стомы и попадания в желудок. n Избегать использования кремов или порошков в области стомы, так как это может вызвать раздражение кожи и возникновению инфекции. Кремы могут также ослабить фиксатор гастростомы и воздействовать непосредственно на материал зонда. n Если стома воспалена или из нее выделяется жидкость, необходимо проконсультироваться с врачом. n
Спустя 10 дней после введения гастростомы: n n Сдвигайте устройство фиксации ежедневно для того, чтобы кожу вокруг стомы можно было тщательно очистить. Необходимо запомнить первоначальное положение устройство для того, чтобы вернуть его на то же самое место после очистки кожи. Промойте место вокруг стомы мыльным раствором и водой, сполосните и высушите насухо. Переместите устройство фиксации так, чтобы оно находилось на расстоянии по крайней мере 2 мм от поверхности кожи. Пациенту необходимо объяснить, что устройство может ослабнуть или, наоборот, стать тугим, если пациент худеет или набирает вес. Поверните гастростому на 360 градусов для предотвращения присоединения зонда к тракту стомы или введения в желудок
Приложение № 7 Одноразовое использование. n n Сестра не может просить пациента использовать инструменты повторно, если на них есть указание» только для одноразового использования» . Необходимо следовать рекомендациям врача по использованию данного инструмента.
Приложение № 8 Правила мытья рук n n n n Снять кольца и часы. Намочить руки , выдавить немного мыла и тщательно растереть. Убедитесь в том , что руки тщательно намылены , обращая особое внимание на область между пальцев и ладони. Потрите подушечки пальцев о ладони другой руки. Избегайте разбрызгивания воды во время процедуры. Тщательно сполосните руки. Высушите руки сухим полотенцем
Приложение № 13 Реабилитационная программа и уход при реанимационной полинейропатии Гигиенические мероприятия каждый день: n - обтирание кожных покровов дезинфицирующими средствами (мыльные растворы, камфорный спирт и т. д. ), n - подмывание, n - обработка полости рта, n - расчёсывание волос, n - для мужчин - бритьё n - контрастные ванны для дистальных отделов конечностей с последующим втиранием питательных кремов. Повороты в постели каждые три часа n При стабильной гемодинамике, отсутствии гиповолемии: присаживание в постели по нарастающей схеме: n - в первый день по 5 мин 3 -4 раза в день с поддержкой головы, спины, n - во второй день по 10 мин 3 -4 раза в день, n - в третий день по 15 мин 4 раза в день и n - далее по 20 -30 мин 4 -6 раз в день, стремясь проводить большую часть дня в сидячем положении.
Лечебная физкультура: n n n n n - пассивные движения в каждом суставе: по 10 движений 3 раза в день - при восстановлении сознания: выполнение доступных движений по инструкции, например, согнуть, разогнуть кисть (далее - с массажёром), согнуть, разогнуть ногу, взять хлеб, ложку в руку и так далее. Массаж конечностей, начиная от дистальных отделов Перкуссионный массаж грудной клетки 4 раза в день, При спонтанном дыхании - дыхательная гимнастика в виде надувания шаров, продувания воздуха по трубочке через жидкость по 5 мин 4 -6 раз вдень. Вербальная стимуляция – все действия сопровождать объяснениями, обеспечивать прослушивание музыки, лучше соответственно пристрастиям больного, чередуя музыку быстрого и медленного ритма Зрительная стимуляция: разучивание букв, название предметов, явлений времени года и так далее, можно по букварю, азбуке для школьников, показ фотографий знакомых, родственников. Вкусовая стимуляция при восстановлении глотания: йогурты, сок лимона с сахаром, морсы, мёд, бульоны подсолённые. 11. Физиотерапевтическая стимуляция: электростимуляция, скэнар – терапия, дэнас терапия, магнитная стимуляция, иглорефлексотерапия, аппликации с парафином при формировании контрактур (перед массажем).
Приложение № 9 Положение больного при проведении энтерального зондового питания. n При необходимости пациента нужно посадить под углом в 45 градусов либо больше во время кормления. n Если пациент не может самостоятельно находиться в таком положении, его необходимо зафиксировать с помощью подушек. n Если у пациента наблюдается одышка (что бывает очень часто), неожиданная бледность и учащенное сердцебиение, необходимо прервать проведение энтерального питания и информировать об этом врача. Необходимо подать данную информацию так, чтобы пациент не испытывал чувство тревоги. n
Приложение № 10 Определение функционирования желудочного зонда. Промывание желудочного зонда. n Сестра должна научить пациента определять, правильно ли функционирует зонд. n Для этого необходимо соблюдать следующие инструкции (при условии, что нет ограничения по употреблению жидкости, либо если нет ограничений по предписанию диетолога): n Вымыть руки n Пациенту необходимо показать, как промывать зонд с помощью 50 мл шприца до и после введения питания и лекарственных препаратов или каждые 4 часа, если нет введения питания( исключая ночное время). n По крайней мере 30 мл свежей кипяченой воды для взрослого и 10 мл охлажденной кипяченой или стерильной воды для детей. n Если давление жидкости упало, необходимо прекратить ее подачу для того, чтобы не повредить зонд. n Если потребление жидкости у пациента ограничено, тогда общий объем жидкости для промывания не должен превышать 10 мл. Образование пробки в зонде. n При образовании пробки пациенту необходимо проделать следующие процедуры: n Вымыть руки (см. Инстр. 6). n С помощью 50 мл шприца начинайте промывать зонд с помощью теплой воды. Кислых растворов, таких как сок следует избегать, так как они могут привести к свертыванию питания или повреждению зонда. n Осторожно сжимайте зонд между пальцами по всей его длине. n Если пробка не исчезает, осторожно извлечь шприц и вновь начать промывание. n Если и в этом случае не будет результата, необходимо проконсультироваться с врачом.
Приложение № 11 n Уход за кожей- фиксация зонда. n Сестра должна объяснить пациенту, что: n Необходимо мыть руки до и после процедуры. n Использовать пластырь, рекомендованный врачом. n Менять пластырь только в случае загрязнения или повреждения. n При смене пластыря кожу необходимо очистить и высушить насухо. n Изменить положение пластыря. n Если кожа мокнет или выглядит раздраженной, проконсультироваться с врачом. n Избегать использование кремов и порошков, так как они не могут повредить зонд, но могут воздействовать на процесс его фиксирования.
Приложение № 12 Введение лекарств в зонд или гастростому Сестра должна научить пациента следовать советам врачей по введению лекарств. n Вымыть руки до и после процедуры. n Зонд необходимо промыть, по крайней мере, 10 мл воды до и после введения лекарств. n Необходимо заранее обсудить вопросы, касающиеся взаимодействия лекарств и питания с врачом.
Выездная экспертиза качества ухода и питания в ОРИТ (патронажная сестра +- врач реабилитолог) n n . Оценка качества ухода за больным Оценка риска развития пролежней Оценка питательного статуса и эффективности доступа для введения энтерального питания Перспективы и необходимость реабилитационных мероприятий
Искусственные дыхательные пути. Уход и ведение. n Трахеостомы: n n Постоянные Временные
Показания для трахеостомии n n поддержка дыхательных путей; напр. сниженный уровень сознания, обструкция ВДП, трудности при интубации защита дыхательных путей; напр. бульбарные расстройства санация трахеобронхиального дерева; напр. чрезмерная секреция/неэффективный кашель отлучение от респиратора; напр. для обеспечения комфорта больного, снижения седации
Выбор трахеостомической канюли Фактор Замечания Респираторная функция Большинство трахеостомий производится при нахождении пациента в ОРи. Т, и больные требуют респираторной поддержки с положительным давлением. Стандартно, это требует использования канюли с раздувной манжетой (хотя обнаружено, что длительная респираторная поддержка может проводиться и через канюлю без манжеты). У трети пациентов эндоскопия ВДП после чрезкожной трахеостомии обнаруживает, что стандартная трахеостомическая канюля не подходит анатомически. Тучные больные могут потребовать более длинной проксимальной части канюли, часть больных с трудом адаптируются к канюле с фиксированным изгибом. Местная патология дыхательных путей, например трахеомаляция, грануломные образования и т. д. в определенных ситуациях обусловливают потребность в канюле с удлиненной дистальной частью. Анатомические особенности Патология дыхательных путей
Выбор трахеостомической канюли Требования защиты дыхательных путей и проблемы отлучения Многие пациенты могут быть деканюлированы без необходимости замены предустановленной канюли с раздувной манжетой. В сложных случаях, может быть полезно, выбрать между уменьшением размера канюли, использования канюли без манжеты или с фенестрациями или канюли с возможностью надманжеточной аспирации. Введение голосового клапана может помочь в процессе глотания и кашля. Обструкция / отсутствие верхних дыхательных путей. У пациентов с обструкцией или отсутствием верхних дыхательных путей специфичен риск обструкции или смещения канюли. Это осложнение не зависит от типа канюли, также от метода трахеостомии. Клинические условия Обструкция канюли с раздувной манжетой является жизнеугрожающим состоянием. Где возможно, должна использоваться двойная канюля (т. е. с внутренней вставкой), особенно у пациентов в HDU или отделениях, где нет возможности немедленного доступа врача специалиста. Персонал может легко и быстро заменить обтурированную внутреннюю вставку.
Особенности канюли, которые рассматривают, выбирая канюлю для временного использования включают: n n n конструкцию размеры внутренний и внешний диаметр (ID и OD соответственно) проксимальная и дистальная длина (т. е. длина канюли проксимально и дистально от места изгиба) форма и угол изгиба совместимость с набором для чрезкожной трахеостомии наличие и материал манжеты канюли присутствие внутренней вставки (двойная канюля) фиксированный или регулируемый фланец наличие фенестрации специальные особенности, например устройство аспирации из надманжеточного пространства, система поддержки голоса и т.
Причины чрезмерного давления в манжете включают: n n использование канюли, слишком маленького размера (признаком является то, что требуется большее количество воздуха, чем номинальный объем манжеты, для достижения герметичности) плохое расположение канюли в трахее дилатация трахеи перераздувание манжеты
n Рутинный уход за трахеостомой
Необходимое оборудование n n n n n Оборудование для санации, которое должно ежедневно проверяться, с набором катетеров и аспиратор Санационные катетеры соответствующего размера Неприпудренные перчатки без латекса, фартук и защита глаз Запасные канюли того же самого типа, как введенная: одну того же размера и одну на размер меньше Трахеальные дилятаторы Мешок Амбу и интубационные трубки Фиксатор трахеостомической канюли Шприц 10 ml (при наличии раздувной манжеты) Артериальный зажим Оборудование для реанимации
Состояние манжеты n Давление в манжете не должно превышать 25 см вод. ст. n Если герметизация не происходит при давлении манжеты в рекомендуемом максимуме, канюля, возможно, сместилась или требует замены: врач должен осмотреть пациента. n Манжета обеспечивает герметизацию трахеи, позволяющую проводить принудительную вентиляцию, и также обеспечивает некоторую защиту против аспирации. Избыточно раздутая манжета может вызвать ишемию слизистой оболочки трахеи, и таким образом привести к стенозу трахеи, трахеомаляции и эрозии сосудов. . Хорошая практика регистрировать давление в манжете и объем раздувания ежедневно и после любого вмешательства, связанного с трахеостомией
Увлажнение является необходимостью для больных с временной трахеостомией n n Увлажнение Неадекватное увлажнение может привести к опасной для жизни обструкции канюли вязким секретом, кератинизации и изъязвлению слизистой оболочки трахеи, задержке мокроты, ателектазам и нарушениям газообмена. Поэтому существенно условие адекватного увлажнения вдыхаемого воздуха и это может быть достигнуто у больных с минимальными или низкими требованиями к кислороду, используя влагообменник или увлажнитель присоединенный через Т-образный переходник. Пациентам с более вязкой мокротой, или требующим высокопоточной кислородотерапии потребуется дополнительно небулайзер или пароувлажнитель.
Санация n n n Санация мокроты необходимый компонент контроля и поддержания работоспособности канюли. Однако, это может быть и болезненным и беспокоящим для пациента, и может также осложняться гипоксемией, брадикардией (особенно в пациентах с вегетативной дисфункцией например при спинальной травме), повреждением слизистой оболочки ТБД, кровотечением, и инфицированием. В результате, потребность в санации должна определяться индивидуально для каждого больного, и где возможно, должно применяться естественное удаление мокроты путем стимулирования кашля.
Эффективная и безопасная санация этоn Санация должна проводиться с использованием n n принципов асептики, положение пациента с приподнятым головным концом и голова в среднем положении Санация всегда проводится при введенной внутренней вставке Санационный катетер должен иметь диаметр, не больше чем половина внутреннего диаметра канюли
Размер санационного катетера(Fr) = 2 x (Размер трахеостомической канюли – 2) Например, канюля с ID 8. 0 мм: 2 x (8 – 2) = 12 Fr n n n Должно использоваться минимальное разрежение - ≤ 100 120 mm. Hg (13 -16 k. Pa) для уменьшения риска ателектазов. пациентов с зависимостью от кислорода должна проводиться У преоксигенация Санационный катетер должен вводиться на 10 -15 см (или меньше, в зависимости от длины канюли), разрежение подключается после введения. Санация продолжается максимум 10 секунд. Инстилляция растворов для ‘облегчения’ санации не рекомендуется Любые трудности в проведении катетера должны насторожить, что канюля может быть частично обтурирована или неверно расположена.
Внутренняя вставка n n n Где возможно, должны применяться канюли с внутренней вставкой, даже у больных находящихся в ОРИТ Внутренняя вставка должна регулярно извлекаться, осматриваться и при необходимости очищаться. Периодичность определяется количеством и вязкостью мокроты у больного. Одноразовая внутренняя вставка при загрязнении заменяется на новую.
Принципы замены внутренней вставки n n Положение больного с слегка приподнятой головой Преоксигенация и санация при необходимости Соблюдая асептику, удалите или замените внутреннюю вставку. Многоразовую вставку промойте 0, 9% раствором Na. CL или водой и просушите Очистите внутренний просвет канюли в соответствии с рекомендациями производителя и тщательно промойте перед введением в трахею. Не замачивайте в моющем растворе.
Перевязка n n n Секрет, скапливающийся над манжетой, выделяется в стому, создавая влажную среду, ведущую к экскориации и инфицированию. Осмотр и санация стомы должна проводиться, как минимум, каждые 24 часа. Для рутинных перевязок идеальны тонкие готовые салфетки , но для мокнущих стом может потребоваться более абсорбирующий материал. Трахеостомическая канюля должна быть надежно закреплена стандартным фиксатором, а не тонкой лентой; это предотвратит давление на шею и легко регулируется. При наличии воспаления вокруг стомы дожжен быть микробиологический анализ.
Глотание с трахеостомой Принципы начала энтерального питания больных с трахеостомой n Убедитесь, что больной перенесет сдувание манжеты n Посадите больного с немного согнутой головой, и сдуйте манжету n Начните с глотка воды, желе и далее мягкую пищу, убедитесь, что не признаков дыхательных расстройств (кашель, десатурация, увеличение количества мокроты, одышка и т. д. ) n трудных случаях свяжитесь со специалистом (логопедом) В
Факторы риска затруднения глотания у больных с трахеостомой n n n n Нейротравма, например, бульбарные расстройства Алиментарная дистрофия Операции на голове и шее Признаки аспирации желудочного содержимого при санации Усиленная бронхиальная секреция, слабый дребезжащий голос при сдутой манжете Кашель и/или десатурация приеме пищи Тревога и возбуждение больного приеме пищи
Основные принципы замены трахеостомических канюль Канюли без внутренней вставки заменяются каждые 7 -14 дней, реже при отсутствии мокроты и хорошо сформированной и чистой стоме n Директива Европейского Экономического Сообщества (1993) заявляет, что канюли с внутренней вставкой могут оставаться до 30 дней. Первая замена канюли: n n n Не проводится ранее 72 часов после хирургической трахеостомии и не ранее 3 – 5 (идеально 7 – 10) дней после чрезкожной трахеостомии. Решение о замене принимается совместно со специалистом, компетентным в уходе за трахеостомой. Замена проводится подготовленным специалистом. Последующие замены могут проводиться обученными сестрами практике, необходимость замены канюли, зависит от особенностей На состояния больного и типа использованной канюли. Плановая замена существенно безопаснее, чем экстренная.
Первая замена канюли n n n Замена в первые 72 часа не должна проводиться, кроме случаев абсолютной необходимости и должна выполняться только при возможности немедленной трансларингеальной интубации. Хотя после 72 часов риск закрытия стомы уменьшается, сохраняется опасность при замене канюли, особенно после чрезкожной трахеостомии, желательна замена через буж или катетер для инсуффляции килорода. Хотя проблемы могут возникнуть у любого больного, особенно часто они возникают у тучных пациентов, при глубоком расположении трахеи и других анатомических трудностях.
Вторая и последующие замены n n n два квалифицированных специалиста должны присутствовать при замене, особенно когда предыдущая замена сопровождалась трудностями. Реанимационное оборудование должно быть наготове, как и канюля меньшего размера. Если у больного хорошо сформированная стома, и проводились регулярные замены канюли, целесообразно использовать стандартный проводник канюли, а не гибкое устройство для замены эндотрахеальных трубок. Врач и сестра должны знать о риске паратрахеального введения канюли при любой слепой технике, и быть в состоянии распознать клинические проявления неудачной реканюляции трахеи. Важно, что при неудачной реканюляции, есть отработанный стандарт действий для выхода из ситуации.
Обструкция и смещение канюли n Обструкция или смещение канюли обычно проявляется затруднением дыхания. Причина проблемы обычно очевидна, но если нет, важно применить систематический подход и знать, что у больных в тяжелом состоянии могут быть другие кардиопульмональные причины для затруднения дыхания.
Обструкция и смещение канюли n n n n При смещении канюли пациент может дышать через рот или нос. Только обученный персонал должен пытаться реканюлировать трахею в таких обстоятельствах. При сомнениях, обычно более безопасно удалить смещенную канюлю, обеспечив оксигенацию через санационный катетер или устройство для замены эндотрахеальных трубок. Дыхательные пути должны поддерживаться другими методами до прибытия квалифицированного специалиста. П ри частичной обструкции канюли, пациент в состоянии дышать через нее, хотя и с затруднениями. При наличии внутренней вставки она должна быть удалена и заменена. Если канюля не имеет внутренней вставки, но удается провести санационный катетер, значит, она частично проходима.
Обструкция и смещение канюли n n Персонал, ведущий больного с трахеостомой, должен помнить, что при наличии в трахее канюли с раздутой манжетой, вентиляция мешком через лицевую маску невозможна. Круглосуточные контактные номера персонала. Рентгенография органов грудной клетки неинформативна для уточнения положения канюли в этой ситуации. Фибробронхоскопия может быть полезной, если немедленно доступна, но это не должно затягивать лечение.
Основные правила!!! 1. НЕ ПАНИКУЙТЕ! 2. Позовите на помощь – любого врача, оптимально компетентного в вопросах трахеостомии, анестезиолога 3. Повторно осмотрите больного. 4. Оцените проходимость дыхательных путей (A) дыхание больного (B). Проходит ли воздух через трахеостомическую канюлю или стому? Дышит ли больной через рот или нос? Проверьте сатурацию пульсоксиметром. 5. Если дыхательные пути непроходимы, они должны быть немедленно освобождены.
n n n ТОЛЬКО ОПЫТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ДОЛЖЕН ПЫТАТЬСЯ РЕКАНЮЛИРОВАТЬ ТРАХЕЮ. ЛЮБЫЕ ПОПЫТКИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРЕКРАЩЕНЫ ПРИ НЕУДАЧЕ. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОПЫТКИ НЕ ДОЛЖНЫ ПРЕДПРИНИМАТЬСЯ. ПРИ ЛЮБЫХ СОМНЕНИЯХ УДАЛИТЕ КАНЮЛЮ, ПОЗВОЛИВ БОЛЬНОМУ ДЫШАТЬ ЧЕРЕЗ СТОМУ ИЛИ РОТ/НОС. ПРИМЕНИТЕ КИСЛОРОДНУЮ МАСКУ. Опытный специалист может попытаться реканюлировать трахею у пациента со сформированной стомой. Обычно это происходит не позднее 72 после хирургической трахеостомии и 7 дней после чрезкожных методик. Целесообразно пытаться реканюлировать трахею, используя гибкий проводник, или, если позволяет время, фибробронхоскоп.
Правила !!! n n n 6. Восстановите проходимость дыхательных путей по обычной методике – запрокиньте голову больного, выдвиньте челюсть. При необходимости введите воздуховод. Имейте в виду, что при вентиляции через лицевую маску, воздух будет выходить через стому. В этой ситуации, другому человеку необходимо закрыть стому марлевым тампоном. 7. Может потребоваться ларинготрахеальная интубация, которая должна проводиться квалифицированным специалистом. Нет времени “пытаться”. Необходимо провести эндотрахеальную трубку дистальнее стомы. 8. Если у пациента сохранено адекватное спонтанное дыхание на этот момент, может не быть необходимости во вспомогательном дыхании. Проверьте сатурацию пульсоксиметром и дайте кислород через лицевую маску.
Правила !!! 9. Если искусственная вентиляция необходима, используйте дыхательный мешок и маску стандартным способом. Продолжайте закрывать стому, как описано выше, чтобы предотвратить утечку воздуха. Если больной интубирован, анестезиолог или интенсивист проводит вентиляцию мешком. Пульсоксиметрия обязательна!!!. 10. Должно быть принято решение о реканюляции трахеи. Это решение должно приниматься опытным анестезиологом, интенсивистом или ЛОР врачом 11. Реканюляция трахеи производится обычным путем. Можно провести ее в палате, если стома хорошо сформирована (как минимум 7 дней). Соответствующее оборудование должно быть доступно в наборе для ухода за трахеостомой или из реанимационной укладки (например, щипцы для расширения трахеи). 12. При сомнениях переведите больного в ОРи. Т, ЛОР отделение или операционную. Другой возможностью для опытного врача является введение в стому эндотрахеальной трубки, что легче осуществить, чем введение канюли.
Обструкция трахеостомической канюли Канюля может быть обтурирована мокротой, кровью или инородным телом. n У пациента может проявляться нарастающая дыхательная недостаточность в течение нескольких часов, или более быстрое ухудшение. В любом случае, при обструкции трахеостомической канюли, жизнь пациента под угрозой при отсутствии быстрых действий по разрешению ситуации. Предотвращение лучше, чем лечение: n Должно применяться адекватное увлажнение воздушной смеси для уменьшения риска обструкции. n Риск обструкции снижается применении канюль с внутренней вставкой. Внутренняя вставка регулярно очищается для предупреждения скопления секрета. Точная частота определяется индивидуально. n n
Обструкция трахеостомической канюли n n n 1. У больного с трахеостомой появились затруднения дыхания. 2. НЕ ПАНИКУЙТЕ! 3. Позовите на помощь – любого врача, оптимально компетентного в вопросах трахеостомии, анестезиолога 4. Повторно осмотрите больного. 5. Оцените проходимость дыхательных путей (A), дыхание больного (B). Проходит ли воздух через трахеостомическую канюлю или стому? Дышит ли больной через рот или нос? Проверьте сатурацию пульсоксиметром.
Обструкция трахеостомической канюли 6. Если дыхательные пути непроходимы, это является первоочередной задачей. 7. Если больной в сознании, дышит самостоятельно и контактен, предложите ему энергично откашляться – это может убрать обструкцию. 8. Если канюля снабжена внутренней вставкой – удалите ее. 9. Попытайтесь санировать трахею – только этого может быть достаточно, чтобы удалить пробку из густой мокроты.
Обструкция трахеостомической канюли 10. Если обструкция не разрешается, сдуйте манжету. Подайте кислород через лицевую маску если больной дышит самостоятельно. Если больной самостоятельно не дышит, необходима вентиляция маской и мешком – может потребоваться воздуховод. Мониторируйте сатурацию пульсоксиметром. 11. Если не удается добиться адекватной оксигенации, удалите канюлю, санируйте трахею и действуйте далее по протоколу для смещенной канюли. Проведите санационный катетер большого диаметра в трахею через стому, примените аспирацию, чтобы удалить сгусток мокроты или крови. 12. Если теперь оксигенация удовлетворительная, можно принимать решение о замене канюли. Это не обязательно, если удаление внутренней вставки разрешило обструкцию.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ТРАХЕОСТОМЫ n n Кровотечение - самое частое осложнение трахеостомии. Кровотечение может быть ранним (В течение 48 часов от трахеостомии) или поздним (несколько дней спустя). Оно может быть малым (может быть остановлено простыми консервативными мерами) или большим (требующим переливание препаратов крови) и требуется хирургическое вмешательство для определения источника и остановки кровотечения. Процедура остановки кровотечения, таким образом, зависит от его степени
Малое раннее кровотечение n n Кровоточивость из стомы часто встречается после трахеостомии. Обычно, это результат применения вазоконстрикторов для инфильтрации места разреза. Может быть замечена кровь в повязке или примесь крови в трахеальном секрете. Большие объемы свежей крови связаны со значительным кровотечением, которое может потребовать хирургического вмешательства.
Правила!!! 1. НЕ ПАНИКУЙТЕ! 2. Позовите на помощь – любого врача, оптимально компетентного в вопросах трахеостомии, анестезиолога 3. Повторно осмотрите больного. 4. Контролируя положение канюли, удалите фиксатор и перевязочный материал. 5. Очистите стому. 6. Осмотрите стому, определяя источник кровотечения. 7. Прижмите рукой кровоточащий участок – этого может быть достаточно для остановки малого кровотечения. Местное прошивание также может быть эффективным. 8. При продолжающемся кровотечении инфильтрируйте кровоточащий участок раствором адреналина (разведение от 1: 80, 000 до 1: 200, 000). Если не определяется точный источник кровотечения, инфильтрируйте края стомы тем же раствором. 9. Если кровотечение продолжается, примените салфетки чтобы стимулировать образование сгустка. Также, можно смочить раствором адреналина. 10. Проведите общий анализ крови и коагулограмму. 11. Если кровотечение не остановлено этими мерами, свяжитесь с ЛОР врачом или хирургом для ревизии раны.
Большое раннее кровотечение n n n 1. 2. 3. 4. Порядок действий по протоколу для малого кровотечения. Большие объемы крови в трахее могут вызвать дыхательную недостаточность – может потребоваться перевод в ОРи. Т для респираторной поддержки. Опасайтесь риска окклюзии канюли сгустком крови. В таком случае порядок действий по стандарту для обтурированной канюли. Санируйте трахею. Большие сгустки крови могут не пойти через санационный катетер или канал фибробронхоскопа. При значительном кровотечении обеспечьте безопасность дыхательных путей трансларингеальной интубацией с положением манжеты ниже стомы. Временный гемостаз может быть достигнут ручным давлением, тампонадой стомы или прошиванием. Срочно свяжитесь с опытным хирургом для срочной ревизии раны. Убедитесь, что доступны необходимые препараты крови. Проведите полный анализ крови и коагулограмму.
Поздние кровотечения n n n Поздние кровотечения являются результатом аррозии кровеносных сосудов вокруг места трахеостомии. Это более вероятно, при наличии инфекции в месте стомы. Такие кровотечения могут останавливаться консервативно, как описано в стандарте для ранних кровотечений. Более опасна перспектива кровотечения из крупных артерий вследствие давления самой канюли или раздувной манжеты (другая причина для контроля давления в манжете). Чаще происходит аррозия правой брахиоцефальной артерии. Ситуация может развиваться часами, проявляясь незначительным кровотечением. Далее может быть массивное кровотечение. ЭТО ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩАЯ СИТУАЦИЯ и решения должны приниматься быстро. В таком случае лечение будет паллиативным.
n n n 1. НЕ ПАНИКУЙТЕ! 2. Позовите на помощь – любого врача, оптимально компетентного в вопросах трахеостомии, анестезиолога 3. Повторно осмотрите больного. 4. Продолжайте по инструкции для больших ранних кровотечений. 5. Кровотечение может временно
Трахеостомическая канюля должна быть удалена, как только отпадает необходимость в ней n n Должно быть точно определено, кто из персонала ответственен за трахеостому, особенно, если это не является основной специализацией отделения. Определение ‘необходимости’ в трахеостоме и планирование отлучения должно быть частью ежедневного осмотра. Некоторые больные хорошо переносят быструю деканюляцию, особенно, если был короткий период вентиляции, и отсутствует значительная патология легких и дыхательных путей. Другие, особенно страдающие кардиопульмональной патологией, миастенией, с неврологическим дефицитом, отеком верхних дыхательных путей или затруднениями при санации мокроты, требуют больше времени для отлучения, и важно, чтобы этот процесс был спланированным и последовательным.
Перед удалением канюли пациент 1 - должен дышать самостоятельно 2 - должны быть приняты во внимание: n n n n Патология, потребовавшая трахеостомии, разрешена. Пациент в состоянии эффективно кашлять и глотать, без риска аспирации Дыхательные резервы адекватны (деканюляция увеличивает анатомическое мертвое пространство и может повысить работу дыхания). Отсутствует бронхолегочная инфекция. избыточного бронхиального секрета. Нет Трофический статус адекватный. Пациенту комфортно со сдутой манжетой. Дыхательные пути над трахеостомой проходимы.
Сдувание манжеты n n n Отлучение часто включает увеличение промежутков времени со сдутой манжетой. Перед сдуванием манжеты, предупредите больного о возможном раздражении трахеи потоком воздуха и возникновении кашля. Манжета должна сдуваться медленно и полностью. Канюлю нужно перекрыть пальцем, чтобы оценить поток воздуха в округ нее. Если пациент продолжает кашлять при сдутой манжете и это не устраняется санацией, раздуйте манжету.
Голосовой клапан: Одноходовой голосовой клапан, присоединенный к канюле, позволяет воздуху проходить при вдохе и закрывается при выдохе, направляя поток воздуха в голосовые связки, и наружу через нос и рот. Должен использоваться только с канюлей без манжеты, при сдутой манжете или фенестрированной канюлей со сдутой манжетой. n n n Если больной отмечает затруднения дыхания, не может говорить (хотя должен) или голос хриплый и скрипучий, голосовой клапан должен быть немедленно удален для поиска возможных проблем. Не является необычным появление одышки при начале использования голосового клапана. Больной должен быть повторно осмотрен, и при сомнениях, голосовой клапан должен быть удален. Если трудности сохраняются: Проверьте, что канюля фенестрирована и отверстия свободны. замене канюли, убедитесь, что фенестрации внешней канюли При свободны. Уменьшите размер канюли или примените канюлю без манжеты, чтобы увеличить пространство между канюлей и стенкой трахеи. Сохраняющиеся проблемы могут указывать на патологию верхних дыхательных путей: целесообразно связаться с ЛОР врачом и логопедом.
Применение заглушки для деканюляции: применении трахеостома блокируется. Это наиболее трудная стадия отлучения больного, так как сопротивление дыханию выше, чем при удаленной канюле. Условия для деканюляции: n Больной хорошо переносит четыре или более часов дыхания с введенной заглушенной канюлей с размером минимум 7. 0 mm. Это предполагает, что он хорошо перенесет деканюляцию без риска обструкции дыхательных путей n Больной хорошо переносит четыре и более часов дыхания через заглушенную канюлю и может эффективно откашляться. Показано удаление канюли. n Важно знать, что заглушка полностью окклюзирует канюлю. Работа дыхания в этой ситуации увеличена, и может быть непереносима некоторыми больными. n Неудача применении заглушки не обязательно является показанием для оставления канюли. Смотрите на общее состояние пациента. Если он физически активен, в ясном сознании с сохраненной критикой, успех более вероятен, чем в условиях слабого кашля и угнетенного сознания.
Деканюляция n n Оптимальное время для деканюляции обычно утро, когда пациент отдохнул в течении ночи и его состояние может наблюдаться в дневное временя. После деканюляции стома должно быть салфеткой. Пациент должен быть проинструктирован, как мягко придавливать стому во время кашля. Нет необходимости накладывать давящую повязку на стому
В случае неудачи деканюляции следующее оборудование должно быть доступно, чтобы обеспечить оксигенацию, вентиляцию и безопасность дыхательных путей: 1. Интубационный набор a. набор эндотрахеальных и трахеостомических трубок b. ларингоскопы, бужи, устройства замены эндотрахеальных трубок, проводники c. ларингеальные маски d. доступ к фибробронхоскопии 2. устройства инсуффляции кислорода, если дыхательные пути окклюзированы, например санационный катетер или устройство для замены эндотрахеальных трубок, которые могут быть проведены в стому и присоединены к источнику кислорода 3. Устройства респираторной поддержки, например мешок Амбу 4. Устройства для открытия стомы: щипцы для дилятации трахеи 5. Доступ к набору для трахеостомии 6. Санационное оборудование 7. Мониторинг, включая; ЭКГ, пульсоксиметр, неинвазивный АД мониторинг, доступ к капнографии, если потребуется реинтубация больного 8. Анестетики, вазопрессоры, атропин 9. Доступ к реанимационному оборудованию
Наблюдение после деканюляции n n n n Больной должен наблюдаться на предмет признаков респираторного дистресса, включая: Диспноэ Затрудненное или шумное дыхание, стридор Увеличение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры Диафрагмальное дыхание Возбуждение Уменьшение насыщения кислородом
Дальнейшее ведение n n n Рекомендуется, чтобы все пациенты, перенесшие трахеостомию, осматривались перед выпиской для выявления раневой инфекции, соединительнотканных разрастаний, незакрытой стомы и развития стеноза трахеи. Стеноз трахеи, в месте давления манжеты, или чаще в месте стомы, часто не распознается и должен предполагаться у больных с такими симптомами, как стридор, или одышка при нагрузке. Больным редко требуется хирургия трахеи, например стентирование или даже резекция трахеи, и должны направляться к ЛОР врачу.
Какие-нибудь долгосрочные проблемы? n n У больных, которые перенесли трахеостомию, есть потенциальный риск образования рубца внутри трахеи, который может привести к ее сужению. Это называется стеноз, и может случиться и при использовании интубационной трубки. Исследования показали, что это может произойти приблизительно у 40% больных перенесших трахеостомию, но обычно не доставляет проблем. Очень редко, у больных со стенозом трахеи возникает шумное дыхание потому что воздух проходит через суженную часть трахеи. В этом случае больной направляется к ЛОР врачу для обследования и лечения.
Пример отделенческого протокола замены канюли Процедура замены трахеостомической канюли 1. Оснащение – подготовьте стандартную укладку 2. Объясните процедуру пациенту – если возможно, должно быть получено согласие. 3. Убедитесь, что больной не принимал пищу минимум 4 часа и проведите аспирацию из назогастрального зонда, если он присутствует. 4. Приведите больного в полулежачее положение. 5. Преоксигенируйте больного, если он зависим от кислорода. Мониторируйте сатурацию у всех больных. 6. Проверьте манжету новой канюли на наличие утечек. Убедитесь, что проводник канюли легко удаляется. 7. Смажьте новую канюлю. 8. Удалите перевязочный материал, обработайте кожу вокруг трахеостомы. 9. Очистите ротоглотку от секрета и сдуйте манжету канюли, не прекращая аспирацию. 10. При замене канюли с использованием прилагаемого проводника удалите старую канюлю при выдохе. Введите новую канюлю с вставленным проводником вначале под углом 90 град. к осевой линии и осторожно поверните вниз, проводя в трахею. Немедленно удалите проводник. 11. При использовании устройства для замены эндотрахеальных трубок, проведите его за трахеостомическую канюлю после прекращения кашля. Удалите канюлю, оставляя устройство в трахее, и введите новую канюлю по проводнику во время выдоха. 12. Удалите буж, раздуйте манжету, назначьте кислород. 13. Где предусмотрено, введите внутреннюю вставку и проверьте давление в манжете. 14. Убедитесь в нормальной экскурсии грудной клетки, проходимости дыхательных путей и сатурации. Аускультация легких и пальпация на предмет эмфиземы при трудностях при замене канюли. 15. Очистите область стомы, если необходимо, замените перевязочный материал и закрепите канюлю держателем. 16. Документируйте замену канюли, дату, время, размер и тип использованной канюли и осложнения n Если введение канюли неудачно или у больного возник цианоз. n Убедитесь, что процедура проводится соответственно обученным персоналом. n Используйте трахеальный дилататор и попытайтесь снова ввести ту же канюлю n При неудаче, попытайтесь вставить канюлю меньшего размера. n При неудаче, назначьте кислород через трахеостому, или закройте трахеостому, освободите дыхательные пути и дайте кислород через лицевую маску. Примите решение о ларинготрахеальной интубации при дыхательной недостаточности – смотри алгоритм действий при смещенной/блокированной канюле
Скачать презентацию Инновационные технологии в уходе за тяжелобольным пациентом
уход на ИВЛ.ppt