Инновационные методы взятия биологического материала для лабораторных исследований

Инновационные методы взятия биологического материала для лабораторных исследований Руководитель методического отдела ЗАО Фирмы Гален Кутуева Э. Н. 15. 12. 2011 г

Значение лабораторной информации Лабораторная информация приводит к действиям, направленным на пациента (диагностика, изменение схемы лечения, назначение дополнительного обследования). Доля лабораторных показателей во всем потоке диагностической информации, используемой клиницистом, составляет 70 -80%. ЗАДАЧА: обеспечить высокое качество лабораторных исследований для достижения лучших результатов в лечении пациентов.

Меры по обеспечению качества лабораторных исследований осуществляются: на уровне

Продукт лаборатории – авторизованный отчет, содержащий результаты лабораторного исследования, а также данные о пациенте (имя, пол, возраст, диагноз), виде биологического материала, времени его взятия и доставки в лабораторию, актуальные референтные интервалы для каждого аналита.

Лабораторный процесс. Роль преаналитического этапа.

Операционные процедуры лабораторного исследования Назначение ПАЦИЕНТ анализа доктором Диагноз и лечение Процедура Интерпретация взятия результата материала Передача Анализ проб результата

Относительные затраты времени на этапах лабораторного исследования q Преаналитический этап – 57. 3% q Аналитический этап – 25. 1% q Постаналитический этап – 17. 3% В современной лаборатории большая часть времени затрачивается на проведение преаналитического этапа. Издательство GIT VERLAG Гудер, Нараянан, Виссер, Завта «Пробы: от пациента до лаборатории»

• Назначение теста Долабораторные • Заполнение бланка-заявки процедуры • Подготовка пациента • Идентификация пациента преаналитического • Получение проб// идентификация проб этапа • Обработка проб • Хранение проб// Транспортировка • Регистрация проб • Идентификация проб Лабораторные • Выявление некачественных проб процедуры • Регистрация «срочных» проб преаналитического • Подготовка проб (центрифугирование, этапа аликвотирование) • Распределение проб

Структура ошибок на этапах лабораторного исследования Доля ошибок Этапы Основные виды ошибок (%) • недостаточный объем пробы • низкое качество пробы (гемолиз и прочее) Преаналитика • несоблюдение техники взятия пробы (внелабораторная) • неправильная транспортировка 49. 0 – 73. 5 % 46 – 68. 2 • ошибки в идентификации пациента • ошибки в назначении типа пробы • ошибки в регистрации и идентификации проб Преаналитика • неправильная сортировка и распределение проб (лабораторная) • неправильная процедура аликвотирования и пипетирования проб 3. 0 – 5. 3 • несоблюдение режима центрифугирования (время и/или скорость) • неисправность оборудования Аналитика • неправильный перенос пробы 7. 0 – 13. 3 • влияния • подтверждение аналитических результатов Постаналитика • не напечатано, кому адресован отчет? 12. 5 – 20. 0 (лабораторная) • превышено время выполнения анализа • ошибки/задержка сообщения о критических результатах • задержка/неправильная реакция на результаты Постаналитика • неверная интерпретация результатов 25. 0 – 45. 5 (внелабораторная) • ошибочный план действий • заказ ненужной консультации (Plebani M. , The detection and prevention of errors in laboratory medicine. Ann Clin Biochem 2009: 1 -10)

Структура ошибок на преаналитическом этапе 25. 3% - ошибок связано с процессом взятия крови Анализ структуры ошибок в экспресс-лаборатории M. Plebani P. Carraro 1997

Одна из главных ПРОБЛЕМ стандартизации: сложности в создании единой команды – Клиника + Лаборатория Назначение Взятие пробы проведения лабораторного исследования Доставка проб Регистрация и хранение проб до исследования Центрифугирование Распределение проб Аликвотирование проб

Основные участники преаналитического этапа ВРАЧ ПАЦИЕНТ ФЛЕБОТОМИСТ ЛАБОРАТОРИЯ Вопросы, связанные с качеством преаналитического этапа, требуют совместных действий всех участников процесса.

Флеботомист и его роль в лабораторном процессе Флеботомист – сертифицированный медицинский работник, обладающий знаниями и профессиональными устойчивыми навыками взятия широкого спектра биологических образцов и Пациент подготовкой их к лабораторным исследованиям. Флеботомист осуществляет связь пациента с лабораторией. Флеботомист – один из ключевых участников преаналитического этапа лабораторного процесса.

Зоны ответственности основных участников преаналитического этапа лабораторных исследований.

Ответственный на уровне КДЛ: Ответственный на уровне ЛПУ: руководитель лаборатории. главный врач. Задача: разработка, внедрение и контроль за Задача: создать условия для внедрения исполнением стандарта процедур на стандарта операционных процедур на преаналитическом, аналитическом и преаналитическом этапе лабораторных постаналитическом этапах. исследований. Назначение Взятие пробы проведения Доставка проб Ответ лабораторного среднег ственность исследования о медиц инског персон о (флебо ала томист ы) Ответственность врача- клинициста за оформление заявки на исследование Регистрация и хранение проб до исследования Ответственность менеджера по качеству в КДЛ Центрифугирование Распределение проб Аликвотирование проб Ответственность среднего медицинского персонала в лаборатории

«Человеческий фактор» на преаналитическом этапе Доля ошибок на преаналитическом этапе составляет 49. 0 – 73. 5% Распространенные ошибки: • Ошибки в заполнении бланка-заказа • Неправильная идентификация пациента • Неправильная техника взятия пробы • Недостаточный объем пробы • Неправильная маркировка пробы • Неправильная транспортировка пробы • Ошибки в регистрации пробы • Ошибки в идентификации пробы • Неправильная сортировка проб • Несоблюдение режима центрифугирования • Неправильное аликвотирование

Оптимизация операционных процедур с участием человека Разработка и внедрение стандартов ведения операционных процедур. Руководства/ инструкции / стандартные документы по обмену информацией между различными участниками преаналитического этапа. Повышение профессионального уровня сотрудников (обучение сотрудников на постоянной основе). Контроль качества и эффективности лабораторного исследования.

Частные вопросы оптимизации преаналитического этапа лабораторных исследований

1. Назначение лабораторного исследования.

С чего все начинается? Врач-клиницист – основной заказчик и пользователь лабораторных анализов

Целесообразность назначения лабораторных исследований Врач должен дифференцированно подходить к назначению лабораторных исследований. Они должны быть диагностически значимыми для уточнения диагноза, выбора курса лечения или изменения тактики ведения больного. Задача всех клинических служб – не загрузить лабораторию работой. А повысить эффективность проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

Проблемы Низкая грамотность клиницистов в области клинической лабораторной диагностики. Неправильная интерпретация результатов лабораторных исследований. Незнание диагностических стандартов обследования и ведения больных с определенной нозологией. Отсутствие взаимодействия с лабораторной службой.

Пути решения Внедрение на уровне ЛПУ отраслевых стандартов и протоколов ведения больных. Разработка диагностических карт для обследования больных в соответствии со спецификой ЛПУ – серьезная помощь практическому врачу принятии клинического решения. Повышение грамотности врача-клинициста в области понимания диагностической чувствительности и специфичности тестов, закономерностях изменения исследуемого показателя (особенности метаболизма). Врач должен учитывать факторы, оказывающие влияние на на результат исследования. Активное сотрудничество специалистов клинико-диагностической лаборатории с докторами (совместные конференции, внедрение новых тестов и т. д)

Бланк заявки на лабораторное исследование

Основные требования к бланку заявки Лабораторией при активном участии клинической службы разрабатывается и внедряется единая форма бланка заказа. Основные требования к бланку заявки: удобство работы для клиницистов, медицинских сестер, лабораторных регистраторов. Какие задачи решаются при внедрении в практику ЛПУ бланка заявки стандартной формы? Максимально минимизируется вероятность ошибок в случае «человеческого фактора» . Упрощается процедура назначения тестов конкретному пациенту.

Пример бланка заявки на исследование (машиночитаемая форма)

2. Подготовка пациента к исследованию

Пример памятки для пациента Памятка для пациента Исследование назначено Вашим лечащим врачом. Цель исследования: объективно оценить состояние Вашего здоровья. Вы должны подготовить себя к исследованию следующим образом: воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарств, изменений в питании в течение 24 часов до взятия крови. Вам не следует принимать пищу после ужина, лечь спать нужно накануне в обычное для Вас время и встать не позднее, чем за час до взятия образца. Утром после подъема воздержитесь от курения. Если Вы испытываете трудности с отменой лекарств, то обязательно сообщите об этом лечащему врачу. Накануне вечером перед проведением процедуры взятия или получения биологического образца, подойдите к медицинской сестре и уточните, где Вам необходимо находиться утром для ее выполнения. Очень важно, чтобы Вы точно следовали указанным рекомендациям, так как только в этом случае будут получены ценные результаты исследования. Минимизация ошибок, которые могут возникнуть в результате недостаточной информированности пациента.

Факторы, влияющие на качество пробы, связанные с пациентом Что следует учитывать при назначении исследования? Постоянные факторы Этническая принадлежность (раса) Пол Долговременные факторы Возраст Беременность Курение/наркомания/злоупотребление алкоголем Кратковременные факторы Биологические ритмы Положение тела Физическая нагрузка

Постоянные факторы Этническая принадлежность С точки зрения биохимических показателей между представителями черной и белой расы имеются значительные различия: значительно меньше количество лейкоцитов более высокая концентрация витамина В 12(выше в 1. 35 раз) высокий уровень креатинкиназы и альфа-амилазы Пол Помимо индивидуальных особенностей, связанных с полом(гормоны), одним из факторов, влияющих на исследуемые параметры, является объем мышечной массы соотношение уровней креатинкиназы и креатинина находится в прямой зависимости от мышечной массы пациента

Низкое качество проб, связанное с подготовкой пациента/ места взятия пробы Проба взята на фоне приема антикоагулянтов ГЕМОЛИЗ Проба взята из необработанного в/в катетера ХИЛЕЗ Пациент не соблюдал диету

3. Процедура взятия образца биологического материала

Процедура взятия образца биологического материала Процедуру проводят: 1. Стандартные пробы – медицинская сестра 2. Специальные пробы- врач Условия проведения процедуры: Корректный бланк заявки Сертифицированный медицинский персонал Качественные расходные материалы Знание техники сбора образцов материала Процедура должна быть максимально безопасна для Подготовленный пациента и медицинского персонала

Этическая сторона вопроса В США и странах Евросоюза приняты документы, регламентирующие взаимоотношение пациента и персонала. Основные положения: • Должен быть внимательным и Средний мед. персонал • Имеет право на корректным с конфиденциальность. пациентами и членами их семьи или другими • Имеет право отказаться лицами, от венепункции и представляющими других видов интересы пациента. Пациент исследований. • В обязанности сотрудника входит разъяснение пациенту сути процедуры. «Закон прав пациента» Ассоциация Америанских госпиталей ( American Hospital Аssotiation)

Флеботомист - процедурная медицинская сестра Стандартную процедуру взятия проб биологического материала проводит средний медицинский персонал Врачебные манипуляции: получение проб артериальной крови, спинномозговой жидкости, плевральной жидкости и др.

Проведение процедуры взятия первичной пробы биологического материала Основные операционные процедуры: - уточнить готовность пациента к процедуре; - правильно идентифицировать пациента; - правильно подобрать тип пробирок/ контейнеров; - провести процедуру взятия образца с соблюдением техники взятия образца и принципа безопасности; - правильно маркировать пробу; - правильно заполнить бланк-заказа: ФИО исполнителя, время взятия пробы

Условия проведения процедуры взятия образца К приходу пациента на процедуру у медицинской сестры должны быть подготовлены: бланк (и) заявки, контейнеры для биологического материала, необходимые средства для оказания первой помощи в случае осложнений при проведении взятия образцов. Обстановка должна быть доброжелательной. Специалист должен быть эмоционально подготовлен к процедуре. Непосредственно перед проведением процедуры следует еще раз спокойно и доверительно разъяснить пациенту суть манипуляции. ! Следует понимать, что психический стресс (например, страх перед взятием крови) влияет на результаты лабораторных исследований. Известно, что может наблюдаться повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз), снижение уровня Fe , тиреотропного гормона, повышение концентрации альбумина, глюкозы, фибриногена, холестерина.

Типы биологических образцов • Специальные • Цереброспинальная • Кровь: жидкость • Венозная • Плевральная жидкость Рутинные • Капиллярная • Перитонеальная жидкость • Артериальная • Синовиальная жидкость • Моча • Амниотическая жидкость • Кал • Другой вид биологического материала

Общие подходы к повышению качества на этапе взятия проб материала Все манипуляции по взятию проб биологического материала должны быть стандартизированы. В ЛПУ должны быть разработаны и внедрены в практику Руководства (инструкции) по процедуре взятия, первичной обработки и транспортировки проб биологического материала: кровь, моча, кал, мокрота и другие материалы, необходимые для проведения лабораторных исследований в соответствии со спецификой конкретного учреждения. Руководитель лаборатории и администрация ЛПУ должны довести до сведения медицинского персонала важность соблюдения процедуры взятия проб. Ввести практику персональной ответственности. Следует провести обучение медицинского персонала (флеботомисты) технике взятия крови. Ввести регламент обучения новых сотрудников. Разработать и ввести систему контроля за соблюдением техники взятия проб: контроль на рабочих местах, контроль качества образцов.

Контейнеры для венозной крови Для взятия проб крови следует использовать готовые одноразовые контейнеры с реагентными добавками. Закрытые системы Пробирки с реагентами взятия крови Преимущества работы с готовыми пробирками Широкий выбор типа пробирок (реагенты/ объемы) Гарантированное соотношение пробы крови и реагента Готовы к использованию Удобны в работе (цветовая маркировка крышек/этикетка) Гарантированная сохранность проб при транспортировке Высокое качество первичного образца крови

Закрытые венозные системы Приобретение лабораторией закрытых систем взятия крови и внедрение их в практику является базовым условием для стандартизации ведения преаналитического и аналитического этапов лабораторных исследований. Целесообразность использования закрытых систем для взятия крови подтверждается только при условии соблюдения регламента (техники) взятия крови. Закрытые системы взятия Правильная техника взятия крови высокое качество исследований эфективность безопасность экономическая целесообразность

Типы пробирок и последовательность взятия проб крови Американская цветовая Тип пробы/ Европейская цветовая маркировка тип исследования маркировка без реагента// посев для сыворотки// биохимические и серологические тесты с цитратом Na (1: 9)// коагулологические тесты для плазмы// биохимические и серологические тесты с ЭДТА// гематологические тесты с фторидом Na// глюкоза, лактат с цитратом Na (1: 4)/ измерение СОЭ

Принцип действия стандартных реагентных добавок Запускает каскад реакций свертывания крови КОАГУЛЯНТ (протромбин →тромбин☼ фибриноген→фибрин→ (каолин – Si. O 2) образование сгустка→ретракция сгустка→выделение сыворотки). Запускает каскад реакций свертывания крови. Приводит к КОАГУЛЯНТ (каолин) + образованию сгустка и отделению сыворотки. Гель, РАЗДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ГЕЛЬ поднимаясь вверх при центрифугировании, создает (олефинолигомер) механический барьер между сгустком и сывороткой. АНТИКОАГУЛЯНТ Связывает ионы кальция и блокирует свертывание крови. (забуференный тринатриевый Предотвращает повышение р. Н, сохраняя его в диапазоне цитрат– 3, 2%-0, 109 моль/л; 3, 8%- 7, 1 -7, 35 (протромбиновое время, АЧТВ). 0, 129 моль/л) АНТИКОАГУЛЯНТ Связывает ионы кальция и блокирует каскад реакций (калиевая соль Этилендиоксид свертывания крови. Концентрация и характеристики тетрауксусной кислоты – клеточных и внеклеточных компонентов остаются 1, 2 -2 мг/мл) практически неизменными. Ионы фтора ингибируют фермент энолазу и замедляют АНТИКОАГУЛЯНТ процесс гликолиза в эритроцитах и лейкоцитах, (Na. F/EDTA – стабилизатор) стабилизируя т. о. уровень глюкозы в крови (пробе). Пробы может сохраняться до 72 ч при комнатной t°.

Объем пробы (правильный выбор размера пробирки) Объем первичной пробы (мл) должен быть не избыточным, а достаточным для проведения назначенных тестов. Размер пробирки (высота и диаметр) должен соответствовать стандартам проведения процедур подготовки пробы (совместимость с центрифугами, анализаторами). Объем пробы и размер пробирок должны периодически пересматриваться. Объем пробы – оптимизация объема пробы. Размер пробирок – модернизация технологических процессов.

ЭТО ВАЖНО! Факт наличия в ЛПУ качественных контейнеров для взятия проб биологического материала не гарантирует качество первичного образца! Ключевой момент преаналитического этапа – соблюдение ТЕХНИКИ взятия пробы.

Пробы крови. Основные аспекты техники взятия крови. Процедура взятия проб крови проводится с соблюдением мер безопасности. Специальная защитная одежда (халат/ брюки + куртка). Волосы должны быть собраны под шапочку. Маска. Защитные очки или щиток. Перчатки. После каждой венепункции флеботомист обязан мыть руки и надевать новую чистую пару перчаток.

Ключевые правила техники взятия проб биологических материалов

Правила обработки места пункции Место инъекционного поля пункции обрабатывается разрешенными к применению антисептиками. Рекомендуется использовать готовые салфетки, пропитанные антисептиками. …или марлевые/ любой другой тип безворсовых салфеток, пропитанных антисептиком. НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВАТНЫЕ ТАМПОНЫ! Применение ватных тампонов может привести к засорению волокнами счетной и гемоглобиновой камер, что влечет снижение точности измерения. После обработки места пункции следует подождать 30 -60 сек (до полного испарения влаги) или протереть стерильной салфеткой. Нельзя обтирать, обдувать и пальпировать место пункции!

Правила наложения жгута До проведения венепункции следует попросить пациента сжать кулак. НЕЛЬЗЯ ПРОСИТЬ ПАЦИЕНТА «РАБОТАТЬ КУЛАКОМ» ! Энергичное сжимание и разжимание кулака приводит к изменению концентрации некоторых показателей. При поступлении первой порции крови в пробирку – ослабить жгут и попросить пациента разжать кулак.

Правила наложения жгута Жгут – одноразовый / многоразового использования. Многоразовый жгут должен подвергаться дезинфекции; место одноразовый –утилизироваться после пункции использования (1 процедура=1 жгут). наложите жгут на Преимущество жгута с несколько автоматическим замком: не отвлекает сантиметров выше флеботомиста от процедуры взятия пробы крови при необходимости места пункции ослабления давления. Жгут накладывается на 7 -10 см выше места венепункции. При наложении жгута у женщин не использовать руку на стороне мастэктомии. Сила затягивания жгута: пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. Максимальное время сдавливания – 1 минута !

Длительность наложения жгута и изменение концентрации аналитов Сравнение: от 1 мин до 3 мин: в% Параметр Сокр. Изменение Альбумин Alb +3 Билирубин BILI +8 Холестерин CHOL +5 Креатинин CREA -9 Креатинкиназа CK -4 Железо FE +7 Глюкоза Gluc -9 y-Гютаминтранс. . . Y-GT -10 Мочевая кислота HRS -4 Калий K +5 Липаза LIP +5 Фосфор P -7 Белок PROT +5 Кислая фосфатаза SP +3

Сложности при взятии проб крови у детей Основные подходы к проведению процедуры взятия пробы крови у детей. на процедуре с ребенком должен быть один из родителей; он может держать ребенка на коленях; персонал должен быть максимально доброжелательным; рекомендуется использовать специальные мази или пластыри с анестетиками, которые накладываются на место для венепункции за 40 -60 мин до процедуры; флеботомист должен знать нормы максимально допустимого количества крови, которые можно взять у ребенка за один раз; в соответствии с этим подобрать необходимый объем пробирки; выбрать иглу оптимального размера: диаметр 23 G/ длина 25 мм; у детей до года рекомендуется использовать «открытый» способ взятия крови, собирая кровь в готовую пробирку с реагентом самотеком. Использование вакуумных закрытых систем взятия крови часто приводит к коллапсу пунктируемой вены.

Сложности при взятии проб крови у детей Взятие пробы венозной крови у детей, особенно у детей до 1 года – сложная процедура, обусловленная анатомо -физиологическими и эмоциональными причинами: глубокое расположение вен у детей (0 -5 лет)(развитая подкожно-жировая клетчатка); тонкие, хрупкие вены; реологические свойства крови (более высокая вязкость); трудности в фиксировании положения ребенка; трудности в фиксации положения иглы в вене; у детей от 1 года и старше – выраженный психо- эмоциональный компонент (страх перед процедурой, непривычная обстановка; незнакомые люди); сложности в идентификации ребенка.

NEW Взятие венозной пробы крови у новорожденных У новорожденных взятие пробы крови проводится только по принципу «самотека» . На практике для этих целей используются стерильные иглы типа Луер 23/ 25 G и готовые фирменные пробирки с реагентами (максимальный объем 1. 5 мл) Основная проблема: тромбирование стандартной иглы малого диаметра. Поэтому, как правило, персонал использует иглы большего диаметра, что не допустимо. Компания Sarstedt AG&Co. разработала новый тип неонатальной иглы, предназначенный для проведения венепункции. Достоинства: силиконовое покрытие; контроль глубины прокола; возможность манипуляций при венепункции (поворот в вене на 360°).

Максимальные количества взятия крови за один раз и за все дни госпитализации детей до 14 лет Масса тела, кг Max норма взятия крови за один раз, мл за весь период госпитализации, мл 2, 7 – 3, 6 2, 5 23 3, 6 – 4, 5 3, 5 30 4, 5 – 6, 8 5 40 7, 3 – 9, 1 10 60 9, 5 – 11, 4 10 70 11, 8 – 13, 6 10 80 14, 1 – 15, 9 10 100 16, 4 – 18, 2 10 130 18, 6 – 20, 5 20 140 20, 9 – 22, 7 20 160 23, 2 – 25, 0 20 180 25, 5 – 27, 3 20 200 … 43, 6 -45, 5 30 350

Основные аспекты взятия пробы крови из венозного катетера Проба крови из венозного катетера берется в крайних случаях при невозможности проведения венепункции. При необходимости проведе- ния частых взятий проб венозной крови целесообразно установить дополнительный катетер только для этих целей или использовать альтернативные методы – получение проб капиллярной крови. Основные правила: строго соблюдать правила асептики; при инфузиях растворов калия, глюкозы и гепарина взятие проб крови из катетера на эти аналиты и коагулограмму запрещена; промыть катетер физиологическим раствором; удалить из катетера достаточное количество крови. Объем удаляемой крови зависит от объема «мертвого пространства» ! В бланке заказа на конкретного катетера. Для всех типов проб (кроме исследование коагулологических) – 2 объема «мертвого пространства, для обязательно отметить коагулологических тестов – 6 объемов (не менее 5 мл); соблюдать очередность взятия проб (проба на посев, проба на б/х факт взятия пробы и серологические исследования, коагулологическая проба, проба на венозной крови из гематологический анализ, другие пробы); катетера. брать кровь на исследования не чаще 1 раза в сутки. После завершения процедуры промыть катетер гепариновым раствором с созданием «гепаринового замка» .

Завершение процедуры взятия пробы крови Сухая стерильная повязка на место венепункции + Давящая повязка Не следует прижимать салфеткой место пункции во время извлечения иглы из вены (болевые ощущения) и просить пациента согнуть руку (возможность гематомы). Убедиться в хорошем самочувствии пациента!

Пробы крови. Первичная подготовка и маркировка пробирок. Первичная подготовка образцов проводится уже во время взятия крови. Каждая проба крови сразу же после отсоединения пробирки от иглы должна перемешиваться с реагентом. Перемешивание проводится плавным переворачиванием пробирки на 180°С (8 -10 раз). ПРОБИРКУ НЕЛЬЗЯ ВСТРЯХИВАТЬ! пенообразование/ гемолиз/ лизис эритроцитов и других клеток крови После завершения процедуры взятия крови сотрудник должен маркировать пробирки в соответствии с введенным регламентом.

Осложнения при взятии крови, связанные с нарушением техники взятия крови ПАЦИЕНТ ПРОБА • ГЕМАТОМА • ГЕМОЛИЗ Причины: - неоднократные венепункции; - использование слишком тонкой повреждение противопо-ложной иглы; - стенки сосуда (прокол); переливание пробы крови из - отсутствие давящей повязки. шприца в пробирки; -интенсивное ручное перемеши- • ПЕТЕХИИ (кровотечение из вание пробы (встряхивание); места пункции) - длительное (> 2 мин) наложе- • ТРОМБОЗ ВЕН ПОСЛЕ ние жгута; - ПУНКЦИИ - неоднократные неправильное взятие пробы из венепункции катетера. • ИНФЕКЦИОННЫЕ • ГЕМОКОНЦЕНТРАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ (флебит, Причина: длительное наложение инфильтрация, абсцесс) жгута

За осложнения, которые возникли в результате несоблюдения регламента и техники взятия проб крови, персональную ответственность несет Средний медицинский персонал

Профилактика осложнений Количество и тяжесть осложнений может быть снижена за счет: хорошей техники венепункции; правильного выбора места венепункции; соблюдения правил асептики и антисептики; применения давящих повязок на месте венепункции; использование другой руки при повторной попытке провести венепункцию (повторное наложение жгута на ту же руку может привести к увеличению гематомы).

! Качество пробы и степень нагрузки флеботомиста Нагрузка на флеботомиста (число пациентов за смену) должна соответствовать реальным затратам рабочего времени на 1 взятие крови. Высокая нагрузка ↓ Нарушение техники взятия и подготовки пробы ↓ Неудовлетворительное качество пробы ↓ Низкое качество лабораторных исследований Затраты рабочего времени на взятие венозной крови : 5 – 11 минут. Неудовлетворительное качество пробы Затраты рабочего времени на взятие капиллярной крови: 8 – 14 минут.

Пробы крови. Проба венозной или капиллярной пробы? Большинство лабораторных исследований составляют исследования проб крови. Взятие пробы крови из вены является самой распространенной инвазивной диагностической процедурой. Венозная кровь является «золотым стандартом» для проведения лабораторных исследований. капиллярная кровь разбавлена другими биологическими жидкостями; нестабильный состав капиллярный крови (плохая воспроизводимость тестов); большая вероятность образования микросгустков; ограничения по объему пробы; «открытый» метод взятия образца.

Правила хранения проб крови до транспортировки в лабораторию Пробы следует доставить в лабораторию как можно быстрее. При отсутствии возможностей действовать по регламенту, указанному в Руководстве (инструкции): Пробы крови должны храниться в строго вертикальном положении. Правило наложения жгута. Исключить попадание света (↓ уровня билирубина). Пробы для получения сыворотки хранить при 22 -25°С не > 2 часов. Лучше поместить в холодильник (2 -4°С). Желательно в течение 30 мин после получения пробы на б/х исследования провести центрифугирование: отделить сыворотку/плазму от эритроцитов (минимизировать влияние на содержание глюкозы, фосфора). При хранении проб > 2 часов аликвотировать сыворотку/плазму в чистую сухую пробирку с плотной крышкой. Правило Пробы с ЭДТА (цельная кровь) могут храниться при 20 -22°С в течении 4 часов. наложения жгута. Сыворотка 2 -3 часа при 2 -4° С ПРОБЫ КРОВИ НЕЛЬЗЯ ЗАМОРАЖИВАТЬ!

Риски, связанные с нарушением процедуры ведения преаналитического этапа Преаналитические ошибки Влияние на пациента (случаи из практики) Неправильно обработанное место Недостоверные результаты бактериологического исследования: пункции • Ложно положительный рост бактерий; назначение антибиотикотерапии. Пробы берутся выше места инфузии Недостоверные результаты исследования: • ложно завышенный уровень калия; неправильные назначения: судороги/ смерть; • ложно заниженный уровень глюкозы; неправильная схема лечения. Продолжительное наложение жгута Недостоверные результаты исследования: • ложно завышенный уровень калия; неправильные назначения: судороги/ смерть; • недиагностированная анемия. Неправильная идентификация пробы Недостоверные результаты исследования: смерть пациента, связанная с переливанием несовместимой крови. Задержка с доставкой проб сыворотки Результаты исследования: и отделением сыворотки от сгустка • ложно завышенный уровень калия; неправильные назначения: судороги/ смерть; • ложно заниженный уровень глюкозы; неправильная схема лечения. Задержка с доставкой Недостоверные результаты исследования: инсульт/ кровотечения коагулологических проб вследствие неправильного подбора дозы антикоагулянтов. Dennis J. Ernst: Applied phlebotomy

Стандартизация процесса взятия других биологических материалов

Контейнеры для мочи Для сбора мочи используют контейнеры стерильные или нестерильные из прозрачного или непрозрачного пластика, без консерванта или с консервантом. Основные требования к контейнерам: одноразовые; оптимальный размер (мл) в соответствии с требуемым объемом пробы (100 -200 мл/ 2. 5 – 3. 0 л); наличие градуировки; широкое горло; резьбовая крышка; наличие маркировочной полосы или этикетка; контейнеры для суточной мочи : непрозрачный пластик (защита от света) + консервант (стабильность пробы); гарантия безопасной транспортировки и хранения. Недопустимо использование баночек из-под пищевых продуктов и лекарств!

Режим хранения проб мочи, мокроты, кала и других материалов ПРОБЫ МОЧИ 25°С 4 – 8°С РАЗОВЫЕ ПОРЦИИ МОЧИ: Полное клиническое исследование мочи 2 ч 6 ч Микроальбумитнурия 4 ч 14 дней Проба на беременность 4 ч 3 дня СУТОЧНАЯ МОЧА: Мочевая кислота 3 дня Не охлаждать! Кальций 5 дней 5 недель Креатинин 3 дня 5 дней Фосфор 4 ч 5 дней Калий 4 дня 7 дней Белок 4 ч 3 дня ПРОБА МОКРОТЫ: 2 -8°С – не >24 ч ПРОБА КАЛА: 20 -22°С – 8 -12 ч // 2 -8°С – не >24 ч ПРОБА СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ: не > 3 ч во льду. Не замораживать!

Вакуумные системы для сбора и транспортировки мочи Для лечебных учреждений с большим потоком проб мочи и для учреждений, транспортирующих пробы мочи в централизованную лабораторию, рекомендуется использовать закрытые вакуумные системы для мочи. Варианты комплектов: контейнер со встроенным в крышку держателем (100 мл/ 3 л) + вакуумные стерильные пробирки для отбора проб мочи + держатель для переноса мочи из стандартного контейнера в пробирку. пробирки: конические/круглодонные, без стабилизатора/ со стабилизатором. Закрытые вакуумные мочевые системы – это безопасность и гигиеничность, стабильность и высокое качество пробы. Это возможность работать с одной пробиркой на всех этапах лабораторного исследования!

Контейнеры для мокроты и других биологических жидкостей КОНТЕЙНЕРЫ ДЛЯ МОКРОТЫ Рекомендуется использовать одноразовые контейнеры из пластика нестерильные для общеклинического исследования и стерильные для бактериологического анализа. Основные требования к контейнерам: объем 60 -70 -100 мл; широкое горло; завинчивающаяся/ плотно захлопывающаяся крышка. КОНТЕЙНЕРЫ ДЛЯ ДРУГИХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ Стерильные пластиковые пробирки с закручивающейся крышкой 15 - 50 мл с градуировкой и местом для записи. ПЛЕВРАЛЬНАЯ/ПЕРИКАРДИАЛЬНАЯ/ПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ Стерильные пластиковые пробирки с закручивающейся крышкой 30 - 50 мл с градуировкой и местом для записи/ контейнеры большей емкости.

Контейнеры для кала Рекомендуется использовать фирменные одноразовые пластиковые контейнеры с вмонтированной в крышку лопаткой стерильные или нестерильные. Основные требования к контейнерам: оптимальный объем 25 – 30 мл; место для маркировки или этикетка; плоское дно (устойчивость на горизонтальной поверхности); плотно закрывающаяся крышка. Недопустимо собирать кал в спичечные, картонные коробки или в контейнеры из-под пищевых продуктов и лекарственных средств!

4. Транспортировка проб биологического материала в лабораторию

Транспортировка проб биологического материала в лабораторию – важнейший этап в обеспечении качества клинических лабораторных исследований.

Общие правила транспортировки ВРЕМЯ! как можно быстрее ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ! Венозная кровь: Артериальная кровь: Территория ЛПУ 20°С Внешняя лабор. 4 -8°С 20°С Моча: 2 -8°С Мокрота: 2 -8°С Кал: 2 -8°С БЕЗОПАСНОСТЬ! специальные контейнеры

! Сроки доставки проб в лабораторию В лабораторию на исследование безотлагательно направляются: Все ургентные пробы. Пробы артериальной крови. Пробы должны быть доставлены в лабораторию не позднее 30 мин после взятия. Неправильный результат анализа газов крови и р. Н часто может быть хуже для больного, чем отсутствие результата вообще. Специальные пробы (пробы спинномозговой жидкости, кал на амебиаз).

Сроки доставки проб в лабораторию (ARUP Laboratories, 2002). Наименование исследования Максимально допустимое время (с момента взятия крови) Микроскопия мочи 90 минут Паразитология: кал на амебиаз Немедленно Общеклиническое исследование крови 60 минут Биохимия крови: - глюкоза 20 минут - ферменты 30 минут - К, Na, Cl 30 минут Коагулологическое исследование 45 минут Микробиологическое исследование: - рутинная бакт. культура 90 минут - мазок со средой 90 минут - мазок без среды 20 минут - кровь, моча и др. 40 минут

Общие правила транспортировки В отдельно расположенную лабораторию первичные образцы биологического материала следует транспортировать только в специальных термоконтейнерах. ИНСТРУКЦИЯ ПО ТРАНСПОРТИРОВКЕ: пробы крови, мочи и др. биологического материала, пробы для бактериологических исследований транспортируются в разных контейнерах; контейнеры должны обеспечивать соответствующий температурный режим: 2 -8°С – хладоэлементы, 37°С – термоэлементы ; пробы должны транспортироваться строго в вертикальном положении; пробы должны быть прочно установлены; пробы должны быть защищены от воздействия света, быть вдали от нагревательных приборов.

Общие правила транспортировки В каждом отделении ЛПУ должны быть нормативы времени доставки первичных проб биологического материала. Руководство (инструкция по качеству) по правилам ведения преаналитического этапа. Нарушение сроков доставки – это всегда повторное взятие пробы. Проба, поступившая в лабораторию с нарушением сроков доставки не исследуется.

Общие правила транспортировки За соблюдение режима транспортировки проб отвечает руководитель клинико-диагностической лаборатории. Разработка Руководства (инструкции) по операционным процедурам взятия и транспортировки проб биологического материала в конкретном лечебном учреждении с учетом специфики организации работы лаборатории. Введение в практику ЛПУ. Контроль за соблюдением стандартных процедур.

5. Преаналитический этап в лаборатории

Затраты времени проведение лабораторного исследования Godolphin W. et al. , 1990.

Регистрация проб в лаборатории На приеме проб крови и собранного биологического материала работает самый опытный фельдшер-лаборант или технолог.

Регистрация проб в лаборатории Операционные процессы § идентификация пробы и бланка-заявки § проверка качества пробы § контроль состояния образца § проверка времени взятия пробы § дата и время доставки материала § указание ФИО регистратора Регистрация ведется в журнале приема, рабочих тетрадях, в комьютере или иной системе (например, ЛИС). . С целью повышения качества и эффективности процесса регистрации и идентификации проб рекомендуется внедрять в ЛПУ сквозное штрих- кодирование проб и госпитальные/ лабораторные информационные системы (машиночитаемая и/ или электронная форма бланк-заказа).

Отказ в приеме образцов и проведении исследования В каждом ЛПУ должны быть четко разработаны критерии отказа в приеме биоматериалов на исследование. Перечень должен быть утвержден руководителем лечебного учреждения и доведен до сведения клиницистов, медицинских сестер и сотрудников лаборатории. Только административное регулирование технологической операции отказа в приеме проб на исследование приносит положительные результаты.

Почему нельзя тестировать эти пробы? Гемолиз – это результат разрушения клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) с выходом их содержимого в сыворотку или плазму крови. Внешние проявления – красный цвет сыворотки/плазмы за счет свободного гемоглобина. Причины отказа в тестировании проб: ложное завышение ряда показа- Fe Mg K ЛДГ телей участие некоторых активных АКТГ, С-пептид, компонентов в химической реакции креатинкиназа, при ряде исследований кислая фосфотаза

Почему нельзя тестировать эти пробы? Проба со сгустками – это проба цельной крови с содержанием фибриновых сгустков, конгломератов тромбоцитов и эритроцитов. Внешние проявления – как правило, не визуализируются. Причины отказа в тестировании проб: Ложные результаты исследования: ↓ количества эритроцитов, ↓тромбоцитов. Засоры датчика подсчета клеток в анализаторе; Засоры пробоотборника. Леонтьев В. В. «Справочник заведующего КДЛ, № 4, 2006 г. »

Почему нельзя тестировать эти пробы? Хилезная проба – это проба сыворотки/ плазмы с повышенным содержанием липида, который находится в виде хиломикронов. Внешние проявления – сыворотка/ плазма мутная, опалесцирующая, иногда молочного цвета. Причины отказа в тестировании проб: взвешенные частицы жира мешают выполнять целый ряд тестов (ИФА-тесты) липемическая сыворотка не является репрезентативной для оценки состояния организма вследствие оптической интерференции, что приводит к ложным результатам (завышенный уровень общего белка, изменение уровня билирубина, неорганического фосфора, мочевой кислоты).

Почему нельзя тестировать эти пробы? Иктеричная проба – это проба сыворотки/ плазмы с повышенным содержанием билирубина, который выходит при разрушении эритроцитов (гемолиз). Внешние проявления – сыворотка/ плазма темно- желтого или желто-зеленого цвета. Причины отказа в тестировании проб: Ложные результаты исследования: повышение уровня АЛТ, АСТ, общего билирубина и ГГТ. Влияние на измерение креатинина (метод Яффе), иммуноглобулинов.

Основные причины получения проб неудовлетворительного качества ГЕМОЛИЗ СЫВОРОТКИ/ ПЛАЗМЫ • Неправильная процедура взятия крови (неправильный выбор пробирки – реагент, игла малого диаметра (25 G), переливание пробы из шприца в пробирку, слишком высокое отрицательное давление в вакуумной пробирке). • Энергичное встряхивание пробирки. Замораживание пробы. • Центрифугирование пробы до начала процесса коагуляции. ХИЛЕЗ СЫВОРОТКИ/ ПЛАЗМЫ • Неправильная подготовка пациента. Несоблюдение диеты (последний прием пищи за 12 часов до процедуры). СГУСТКИ В ПРОБЕ КРОВИ С АНТИКОАГУЛЯНТОМ • Неправильная процедура взятия крови (недобор пробы крови в пробирку, плохое перемешивание пробы крови с реагентом).

Обеспечение безопасности персонала при взятии, транспортировке и обработке проб биологического материала

Основные постулаты Любой пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции, представляющий эпидемиологическую опасность для медицинского персонала. Персонал должен соблюдать меры эпидемиологической предосторожности при работе с любым пациентом. СП 3. 1. 2. 2485 -09 от 13. 02. 2009 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций» .

Проблема В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами¹. В 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ- инфицированным¹. За период наблюдений (около 10 лет) в структуре артифициальных факторов передачи возбудителей парентеральными вирусными гепатитами В и С среди заболевших взятие венозной крови составляет от 23 до 25%². ¹ 5961 -РХ от 06. 08. 2007. Методические рекомендации «Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте» . ² 2. 1. 3. 007 -02 от 10. 2002. Инструкция о соблюдении противоэпидемического режима при взятии венозной крови путем венепункции в учреждениях здравоохранения г. Москвы.

Основные причины инфицирования Основная причина инфицирования гемоконтактными инфекциями Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ инфицированному Это происходит при выполнении взятия крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов. Контакт с биологическим материалом при нарушении целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника Попадание биологических жидкостей от инфицированного пациента на слизистые персонала.

Группы риска В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются: средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам; оперирующие хирурги и операционные сестры; акушеры-гинекологи; патологоанатомы. Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: кровь; сперма; влагалищные выделения; любые жидкости с примесью крови; содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды; синовиальная жидкость; цереброспинальная жидкость; плевральная жидкость; перикардиальная жидкость; амниотическая жидкость.