Иннервация тазовых органов и нарушения их фенкций Доцент

Иннервация тазовых органов и нарушения их фенкций Доцент Каймак Т. В. , Кафедра неврологии СГМА

Целью презентации является необходимость знания механизмов иннервации тазовых органов, возникновения нарушений для дальнейшего подбора патогенетической терапии.

В неврологической клинике нарушения функции тазовых органов (расстройства мочеиспускание, дефекации и половой функции) встречается довольно часто: 5 лет – 10 -15% 10 лет – 5% 15 лет и взрослые – 1% и после травм и неврологических заболеваний СМ –до 10% .

Мочеиспускание осуществляется согласованной деятельностью двух мышечных групп: а) сокращение мышечных волокон детрузора – приводит к сжатию стенки мочевого пузыря и выдавливания его содержимого б) при одновременном расслаблении сфинктера

• Акт мочеиспускания происходит в результате взаимодействия соматической и вегетативной нервной системы.

Мочевой пузырь имеет тело и 2 сфинктера: внутренний и наружный

• Мышцы, составляющие внутренний сфинктр мочевого пузыря и тело (детрузор) - состоят из гладких мышечных волокон, получающих вегетативную иннервацию. • Наружный сфинктр мочеиспускательного канала образован поперечно-полосатыми мышечными волокнами и иннервируется соматическими нервами.

В акте произвольного мочеиспускания принимает участие мышцы брюшной стенки, диафрагмы и дна таза. Эти мышцы при своем напряжении вызывают резкое повышение внутрибрюшного давления, что дополняет функцию детрузора.

Механизм регуляции сложен: 1. на уровне сегментарного аппарата спинного мозга существует вегетативная иннервация гладких волокон детрузора и внутреннего сфинктера 2. у взрослого человека сегментарный аппарат находится в соподчинении церебрально-корковой зон, чем осуществляется произвольный компонент регуляции мочеиспускании

В акте мочеиспускания можно выделить 2 компонента: 1. непроизвольно- рефлекторный 2. произвольный

Сегментарная рефлекторная дуга состоит из следующих нейронов: афферентная часть - клетки межпозвонкового узла s 1 s 3, дендриты заканчиваются в проприорецепторах в стенках мочевого пузыря, входят в состав n. pelvicus. Аксоны идут в задних корешках и в спинном мозге контактируют с клетками передне - боковой части серого вещества сегментов s 1 -s 3 (спинальный центр парасимпатической иннервации мочевого пузыря) волокна этих нейронов вместе с корешками выходят из позвоночного канала в составе тазового нерва достигают стенки мочевого пузыря.

Постсинаптические волокна этих интрамуральных парасимпатических ганглиев иннервируют гладкие мышцы детрузора и частично внутреннего сфинктера.

Симпатические нервы осуществляющие иннервацию мочевого пузыря, находятся на уровне L 1 -L 2 волокна симпатических нейронов вместе с передними корешками покидают позвоночный канал, проходят через поясничные узлы симпатической цепочки , в составе брыжеечных нервов доходят до нижнего брыжеечного узла ( промежуточный ганглий), затем переключается на следующий нейрон. Постсинаптические волокна в составе n. hypogastricus подходят к гладким мышцам мочевого пузыря.

Чувствительные нейроны заложены в межпозвонковых ганглиях s 1 -s 3, затем они в составе срамного нерва идут в к стенке пузыря.

Иннервация мочевого пузыря и его сфинктеров • 1 - пирамидная клетка коры парацентральной дольки; • 2 - клетка ядра тонкого пучка; • 3 - симпатическая клетка бокового рога L I - II ; • 4 - клетка спинномозгового узла; • 5 -парасимпатическая клетка бокового рога S I - III • 6 — периферический мотонейрон; • 7 - половой нерв; • 8 - пузырное сплетение; • 9 - наружный сфинктер мочевого пузыря (МП); • 10 – внутр. сфинктер МП ; • 11 - подчревный нерв; • 12 - детрузор МП; • 13 - нижний брыжеечный узел; • 14 - симпатический ствол; • 15 - клетка зрительного бугра; • 16 - чувствительная клетка парацентральной дольки.

Виды расстройств мочеиспускания: 1. При двухстороннем нарушении связей корковых зон со спинальными ( при поперечном поражении СМ на уровне грудных и шейных сегментов) будет задержка мочи – retencio urinae – больной не чувствует ни позыва, ни прохождения мочи или катетера по каналу, не может произвольно управлять мочеиспусканием. При перерастяжении мочевого пузыря задержка сменяется недержанием, но моча выделяется не все время, а периодически, как только возникает повышение рефлекторной возбудимости сегментарных аппаратов спинного мозга (СМ).

Виды расстройств мочеиспускания: 2. Императивные позывы - возникают при более легком центральном поражении – почувствовав позыв больной должен спешить опорожнить пузырь иначе он неуспеет удержать мочу.

Виды расстройств мочеиспускания: • Задержка мочи - Бывает при нарушении парасимпатической иннервации детрузора мочевого пузыря (Сегменты спинного мозга SI – SIV n. pelvicus)

Виды расстройств мочеиспускания: • 3. истинное недержание мочи - возникает при денервации внутреннего и наружного сфинктров, поражении конского хвоста и поясничных сегментов спинного мозга n. hypogastricus и n. pudendus – моча будет выделяться непроизвольно либо периодически, либо непрерывно, т. к. больной не может удерживать мочу.

Виды расстройств мочеиспускания: • 4. парадоксальное недержание мочи, • когда имеются элементы задержки мочи и недержания – возникает при поражении как центральных так и при периферических проводников вегетативной иннервации мочевого пузыря и его сфинктеров. Пузырь постоянно переполнен, произвольно он не опорожняется, моча все время вытекает по каплям.

Энурез – небольшая проблема для человечества, но огромная проблема для ребенка! И в наших силах ему помочь!

Терминология • Энурез – любое непроизвольное выделение мочи (недержание) • Ночной энурез – непроизвольное выделение мочи ночью, во время сна

Ночной энурез • НЭ – непроизвольное выделение мочи во время сна • • после достижения возраста, когда должен быть достигнут контроль над мочеиспусканием (обычно – 5 лет) НЭ – в большей степени не болезнь, а симптом. Однако чаще употребляется и понимается в смысле заболевания, характерного для детей Частота: – 5 лет – 10 -15% – 10 лет – 5% – 15 лет и взрослые – 1% • Каждый год 15% детей с НЭ самостоятельно, без • лечения избавляются от заболевания 60% больных НЭ - мальчики

Наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза Задержка созревания нервной системы с поздним становлением навыков регуляции

Ночной энурез • Этиология: – Генетическая предрасположенность: – Снижение емкости мочевого пузыря (функциональной) – Нарушение ночной секреции вазопрессина – Нарушение сна – Психологические факторы – Замедленное созревание

Причины энуреза • Невроз (психические травмы) • Генетические особенности • «Неврозоподобные» состояния • • • (гипоксическое поражение ЦНС) Урологическая патология Патология головного и спинного мозга Сочетание указанных видов патологии

Ночной энурез • Первичный – ребенок никогда не был «сухим» • Вторичный – когда был период «сухости» в • • течение, как минимум, 6 мес Моносимптоматический - есть только ночные мочеиспускания (75%-80%) Полисимптоматический – сочетание ночного недержания с другими нарушениями мочеиспускания – ургентностью, поллакиурией, дневным недержанием мочи (15%-25%)

ГАМП и недержание у детей • 1/3 из детей с ГАМП не имеют энуреза, но есть другие симптомы – частое мочеиспускание с императивными позывами. При такой патологии антихолинергические препараты являются первой линией терапии. Эффект может быть достигнут у 80% пациентов. Однако среднее время лечения может доходить до 2. 5 лет в тяжелых случаях. Walsh: Campbell’s Urology, 8 th ed. 2002

ГАМП и ночной энурез • 6917 детей школьного возраста • Ночной энурез – 5. 9% – Моносимптоматический НЭ – 59. 4% • ГАМП – 17. 8% Частота ГАМП в 3 раза выше, чем НЭ + Дети с полисимптоматическим энурезом (40%) Nocturnal Enuresis And Overactive Bladder In Children: An Epidemiological Study Kajiwara M, Inoue K, Kato M, Usui A, Kurihara M, Usui T International Journal of Urology 13(1): 36 -39, 2006

Почему энурез необходимо лечить? § Самоизлечение наступает в 15 -20% случаев. К моменту призыва в армию сохраняется у 1, 5% призывников • У детей с энурезом часто возникают вторичные неврозы, сохраняющиеся даже после излечения заболевания • Выявлена закономерность: у взрослых мужчин с нарушением потенции часто в детстве наблюдался энурез

Лечение энуреза • Ограничение употребления жидкости • • • после 18 часов Освобождение мочевого пузыря перед сном ЛФК для укрепления мышц спины, живота, промежности Коррекция (модификация) поведения – Адекватная психотерапия (невроз, неврозоподобное состояния) – Лечебно-охранительный режим (спокойная обстановка, без перегрузок) – Ведение дневника мочеиспусканий • Медикаментозная терапия

Дриптан: двойное действие на мочевой пузырь Прерывает нерегулярные раздражающие импульсы со стороны ЦНС Урежает мочеиспускание

Дриптан: двойное действие на мочевой пузырь Увеличивает эффективный объем мочевого пузыря на 25%, способствует накоплению мочи Расслабляющее действие на мышцу мочевого пузыря (подавляет сокращение гладких миоцитов детрузора)

Эффективность оксибутинина у детей: симптомы M. Schmitt et coll. Immaturité vésicale et chlorure d’oxybutynine. Tribune Médicale: 307, 1989.

Эффективность оксибутинина у детей: уродинамика -9. 2 см Н 2 О +75. 4 мл I. FRANCO, M. HOROWITZ, R. GRADY, R. C. ADAMS, T. P. V. M. DE JONG, K. LINDERT AND D. ALBRECHT. EFFICACY AND SAFETY OF OXYBUTYNIN IN CHILDREN WITH DETRUSOR HYPERREFLEXIA SECONDARY TO NEUROGENIC BLADDER DYSFUNCTION. THE JOURNAL OF UROLOG 173: 221– 225, 2005

Дриптан Показания • Недержание мочи, обусловленное • нестабильностью функции мочевого пузыря нейрогенного характера (гиперрефлексия детрузора, например при рассеянном склерозе или spina bifida), либо идиопатической природы Ночной энурез у детей старше 5 лет (в виде монотерапии или в комбинации с другими лекарственными средствами)

Препараты, улучшающие невральную проводимость Прозерин: - общепринятая схема - по схеме Н. М. Жулева (побочные эффекты) Нейромидин (ипидакрин)

Лекарство – патогенный фактор • Стоимость госпитализаций по причине побочного действия лекарств в Нидерландах была оценена в 186 миллионов Евро в год Beijer and & de Blaey, Pharmacy World & Science 24, 46 -54, 2002 • Затраты, связанные с заболеваемостью и смертностью, вызванными приемом лекарств, превысили в США 177, 4 миллиарда долларов в 2000 году Ernst & Grizzle, J Am Pharm Assoc (Wash) 41, 192 -199, 2001

Результаты анализа препаратов, изъятых департаментом экономической безопасности МВД при проверке на складе в феврале 2006 года (по данным Росздравнадзора) 5, 9 58, 8 35, 3

ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И РАССТРОЙСТВА ДЕФЕКАЦИИ • Иннервация прямой кишки и ее сфинктеров осуществляется по типу • • иннервации мочевого пузыря. Различие состоит в том, что в прямой кишке нет мышцы-детрузора, а его роль выполняют мышцы брюшного пресса. При двустороннем поражении грудных и шейных сегментов спинного мозга (выше вегетативных спинальных центров иннервации прямой кишки) у больных не возникает позывов на дефекацию. Вследствие повышения тонуса наружного сфинктера (как и при центральном параличе любой мышцы) возникает гипертония и наступает задержка кала ( retentio alvi ). Спастическое состояние сфинктера можно обнаружить при попытке ввести палец в задний проход. Иногда может появляться периодически рефлекторное опорожнение кишечника (больной этого не ощущает и не может произвольно повлиять на такой рефлекс). При поражении спинальных центров на уровне крестцовых сегментов развивается вялый паралич мышц наружного сфинктера. При этом возникает недержание кала и газов, но могут быть и запоры (при твердых каловых массах), так как внутренний сфинктер остается закрытым (иннервируется симпатическими волокнами). Истинное недержание кала ( incontinentio alvi или энкопрез) бывает при одновременном страдании как крестцовых, так и верхних поясничных сегментов и их корешков.

• Иннервация прямой кишки и ее • • • • сфинктеров (схема): 1 - наружный сфинктер; 2 - внутренний сфинктер; 3 - интраорганный парасимпатический узел; 4 - подчревный нерв; 5 – gangl. mesentericus inferius ; 6 - tr. sympathicus ; 7 -пирамидный путь; 8 - парацентральная долька (чувствительная и пирамидная клетки); 9 - клетка таламуса; 10 -клетка ядра тонкого пучка; 11 - тонкий пучок; 12 -симпатическая клетка бокового рога; 13 - клетка спинномозгового узла; 14 - парасимпатическая клетка бокового рога; 15 - половой нерв.

• • При частичном нарушении регуляторных механизмов у больных • • могут развиваться так называемые императивные (повелительные) позывы на дефекацию, иногда требующие немедленного опорожнения кишечника. При органических заболеваниях центральной нервной системы, в частности спинного мозга, расстройства дефекации и мочеиспускания обычно развиваются одновременно, так как вегетативные центры в спинном мозге расположены вблизи друг от друга. Об одномоментном возбуждении этих центров и в норме свидетельствует сопровождение акта дефекации синхронным выделением мочи.