Ингибируют синтез Макролиды

Ингибируют синтез Макролиды пептидогликана бактериальной стенки Пенициллины Тетрациклины Цефалоспорины пневмоний Карбопенемы Лекция. Падейская Е. Н. , профессор. Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов.

Пенициллины Недостатки Хорошая активность in vitro в отношении типичных • Низкая активность против респираторных пневмококков, устойчивых к возбудителей* пенициллину • Низкий потенциал • Высокая частота лекарственного аллергических реакций к взаимодействия пенициллину • Отсутствие активности против атипичных • Антибактериальный спектр респираторных варьирует от узкого (Грам + возбудителей - пенициллин, оксациллин) до расширенного (Грам – пи- • Невозможность дозировки перациллин, тикарциллин) один раз в сутки * Не обладает активностью против штаммов, образующих b-лактамазы, за исключением случаев применения совместно с ингибиторами b-лактамаз.

Пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз ( амоксициллин-клавуланат, тикарциллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, пиперациллин-тазобактам) • Aктивность в отношении микроорганизмов, продуцирующих β-лактамазы ( H. influenzae, анаэробы, M. Catarrhallis) • Не имеют никаких преимуществ по сравнению с пенициллином в отношении S. Pneumoniae.

Цефалоспорины • Хорошая активность in vitro в • Низкая активность против отношении типичных респи- пневмококков, устойчивых к раторных возбудителей пенициллину • Цефалоспорины III генерации имеют высокую активность в • Перекрестные аллергические отношении Грам (–) флоры и реакции с пенициллином меньшую – St. aureus • Отсутствие активности против • Наибольшую активность в атипичных респираторных отношении S. Pneumoniae имеют цефотаксим (3 -4 раза) возбудителей и цефтриаксон (1 раз в сутки) • Для лечения пневмококковой и пневмонии не используются Они же являются альтерна- парентеральные ЦФ I генера- тивой пенициллину при инфекциях, вызванных S. ции (цефазолин, цефалексин) Pneumoniae, резистентных к и антисинегнойные ЦФ III гене- пенициллину рации (цефтазидим, цефопера- зон).

Цефалоспорины ׀ поколения – активны в отношении Грам(+) бактерий, но разрушаются β-лактамазами Грам(-) м/о; стабильны к β -лактамазам ста- филококков. Показания: профилактика в хирургии и гинекологии, нетяжелые инфекции кожи и мягких тканей. Цефалоспорины ll поколения – обладают более повышенной активностью в отношении Грам (-) м/о (Haemophilus influenzae) и большей стабильностью к β - лактамазам (лечение внебольничных инфекций в качестве монотерапии, при нетяжелых госпитальных – в сочетании с аминогликозидами). Цефалоспорины lll поколения - обладают высокой активностью в отношении Грам(-) м/о, активность в отношении стафилококков несколько снижена. Способны проникать через гематоэнцефалический барьер (для лечения различных тяжелых инфекций, главным образом, госпитальных, менингит, инфекции в онкогематологии при лечении больных с нейтропенией). Цефалоспорины l. V поколения – сочетают в себе высокую активность в от- ношении Грам(-) бактерий и стафилококков (тяжелые инфекции, в основном, госпитальные). Примечание: лишены активности в отношении в/к микроорганизмов. Микоплазмы обладают истинной природной резистентностью, т. к. у них отсутствует пептидогликан клеточной стенки. Не активны в отношении энтерококков и Грам(-) анаэробов.

Преимущества группы цефалоспоринов n Низкая частота возникновения аллергических реакций n Отсутствие токсичности в терапевтической дозе, возможность применения у новорожденных и беременных n Базовые препараты для лечения пациентов с нарушением иммунитета n Минимальное действие на микрофлору кишечника (частота развития тяжелого антибиотик- ассоциирован- ного поражения кишечника – 1%).

Макролиды/Азалиды • Хорошая активность in Недостатки vitro против типичных респираторных • Отсутствие надежной возбудителей* активности против пневмококков, • Хорошая активность in устойчивых vitro против атипичных к макролидам возбудителей инфекций дыхательных путей • Лекарственные взаимодействия • Возможность с теофиллином, назначения пациентам с терфенадином и другими аллергией на препаратами, в пенициллины метаболизме которых участвует система цитохрома P 450 * Невысокая активность против H influenzae

Тетрациклины (доксициклин) • Aктивность против • Высокий уровень атипичных возбудителей штаммов пневмокок- инфекций дыхательных ков со сниженной путей чувствительностью • Активность против • Лекарственное типичных возбудителей взаимодействие с инфекций дыхательных антацидами путей (бактериостатическое действие)

Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМК) Достоинства Недостатки • Активность против • Недостаточная активность типичных против пневмококков, возбудителей устойчивых к ТМП-СМК инфекций • Противопоказан дыхательных пациентам путей с аллергией на сульфаниламиды • Отсутствие активности против атипичных возбудителей инфекций дыхательных путей

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИНОЛОНОВ/ФТОРХИНОЛОНОВ Поколение Препарат Спектр активности Нефторированные Налидиксовая Гр(-) флора (семейство хинолоны кислота Enterobacteriaceae) Оксолиновая кислота Пипемидовая кислота I – «мочевые» Норфлоксацин Гр(-) флора, Гр(+) (S. aureus) фторхинолоны Пефлоксацин II - «классические» Ципрофлоксацин Г(-) флора, Гр(+) (S. aureus), фторхинолоны Офлоксацин низкий эффект против Ломефлоксацин S. pneumoniae и атипичных патогеннов III – «респираторные» Левофлоксацин Гр(+), Гр(-), атипичные фторхинолоны (таваник) возбудители Спарфлоксацин (спарфло) IV – «респираторные» + Моксифлоксацин Гр(+), Гр(-), атипичные «антианаэробные» (авелокс) возбудители + высокая фторхинолоны активность против анаэробов

Карбапенемы (имипенем, меропенем) • Aктивность в отношении широкого спектра Грам + и Грам – микрофлоры, а также анаэробов • Предпочтительнол применять для лечения внутрибольничной пневмонии (в том числе связанной с применением ИВЛ, где они имеют существенно более высокую активность и эффективность.

Эмпирическая АБТ ВП у взрослых Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в амбулаторных условиях Больные без сопутствующих Амоксициллин заболеваний, не принимавшие или последние 3 мес. АМП Макролид* (внутрь) Больные с сопутствующими Амоксициллин/клавуланат± заболеваниями или макролид принимавшие последние 3 мес. или АМП Новый фторхинолон** (внутрь) *- азитромицин, кларитромицин 2008 **- моксифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин

Эмпирическая АБТ ВП у взрослых Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в условиях стационара Отделение общего профиля β-Лактам +макролид (в/в*) или Новый фторхинолон** (в/в*) Отделение интенсивной терапии β-Лактам +макролид (в/в) или Новый фторхинолон** + цефалоспорин III*** *- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначением антибиотиков внутрь **- моксифлоксацин, левофлоксацин 2008 ***- цефтриаксон, цефотаксим

Выбор антибактериального препарата в особых клинических ситуациях при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей Ситуации Возбудители Наиболее надежные препараты Алкоголизм, Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат или сахарный диабет S. аureus цефтриаксон, цефуроксим S. pneumoniae + макролид Респираторные фторхинолоны Деструкция, K. pneumoniae Тикарциллин/клавуланат абсцедирование S. aureus Цефтриаксон + клиндамицин Анаэробы Левофлоксацин +метронидазол Имипенем Бронхоэктазы, P. aeruginosa Ципрофлоксацин муковисцидоз S. аureus Офлоксацин Цефтазидим ВИЧ-инфекция Enterobacteriaceae Ко-тримоксазол + P. carinii Фторхинолон (цефтриаксон) Адаптировано С. В. Яковлев с соавт. , 2002

Госпитальные пневмонии Основные Препараты возбудители выбора Альтернативы В отделениях Фторхинолоны S. рneumoniae Парентеральные общего профиля Enterobacteriaceae цефалоспорины Антипсевдомо- без факторов H. Influenzae надные риска III поколения Реже цефалоспорины Pseudomonas spp. III – IV поколения+ В ОИТАР S. aureus + аминогликозиды ранние ВАП В отделениях Антипсевдомонадные цефалоспори- Enterobacteriaceae ны III – IV поколения + аминогликозиды общего профиля при наличии фак- Pseudomonas spp. Антипсевдомонадные пенициллины торов риска S. Aureus (в т, ч защищенные) + аминогликозиды Enterococcus spp. Азтреонам + аминогликозиды В ОИТАР Фторхинолоны поздние ВАП Гликопептиды (при подтверждении или высокой вероятности наличия метициллин- резистентных стафилококков или энтеро- кокков)