Скачать презентацию Ингаляционные и неингаляционные анестетики Ингаляционные анестетики эфир Скачать презентацию Ингаляционные и неингаляционные анестетики Ингаляционные анестетики эфир

Анестетики.ppt

  • Количество слайдов: 103

Ингаляционные и неингаляционные анестетики Ингаляционные и неингаляционные анестетики

Ингаляционные анестетики эфир 16 октября 1846 Закись азота 1844 Галотан (фторотан) 1956 Энфлюран (этран) Ингаляционные анестетики эфир 16 октября 1846 Закись азота 1844 Галотан (фторотан) 1956 Энфлюран (этран) 1973 Изофлюран (форан) 1981 Десфлюран (супран) 1992 Севофлюран (севоран) 1995

Ингаляционные анестетики Ингаляционные анестетики

Испарители ингаляционных анестетиков Испарители ингаляционных анестетиков

Ингаляционные анестетики (ИА) n Современные ИА считаются мощными анестетиками, поскольку для поддержания общей анестезии Ингаляционные анестетики (ИА) n Современные ИА считаются мощными анестетиками, поскольку для поддержания общей анестезии чаще всего достаточно 1 -2% концентрации во вдыхаемой смеси

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ЭТО Альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50% пациентов Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ЭТО Альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50% пациентов в ответ на стандартный стимул (например, разрез кожи)

Считается, что: n n 1, 3 МАК любого ингаляционного анестетика предотвращает движение при хирургической Считается, что: n n 1, 3 МАК любого ингаляционного анестетика предотвращает движение при хирургической стимуляции у 95% больных При 0, 3 -0, 4 МАК наступает пробуждение

Значения МАК (при подаче в воздушно-кислородной смеси) севофлюр ан десфлюра н изофлюра н галотан Значения МАК (при подаче в воздушно-кислородной смеси) севофлюр ан десфлюра н изофлюра н галотан N 2 O 1, 8 6, 6 1, 17 0, 75 104

Факторы, влияющие на МАК факторы Влияние на МАК Гипотермия ↓ Гипертермия ↓ Молодой возраст Факторы, влияющие на МАК факторы Влияние на МАК Гипотермия ↓ Гипертермия ↓ Молодой возраст ↑ Пожилой возраст ↓ Острое опьянение ↓ Алкоголизм ↑ Гематокрит < 10% ↓ Гипотензия ↓ Беременность ↓

Факторы, влияющие на МАК n Добавление фентанила, мидазолама, пропофола, агонистов альфа-2 адренорецепторов требует меньшей Факторы, влияющие на МАК n Добавление фентанила, мидазолама, пропофола, агонистов альфа-2 адренорецепторов требует меньшей концентрации ингаляционного анестетика для достижения состояния, эквивалентного эффекту 1 -го МАК

Комплексное влияние ИА на органы и системы Закись азота АД ЧСС ОПСС Сердечный выброс Комплексное влияние ИА на органы и системы Закись азота АД ЧСС ОПСС Сердечный выброс Дыхательный объем ЧДД Мозговой кровоток ВЧД Галотан Энфлюра Севон флюран ± ± ↓↓ ↓ ↓↓ ↑ ↓ ± ± ± ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑

Влияние ИА на гемодинамику n n n Все мощные ИА вызывают дозо-зависимое снижение АД Влияние ИА на гемодинамику n n n Все мощные ИА вызывают дозо-зависимое снижение АД Галотан снижает сердечный выброс, все остальные вызывают гипотензию за счет вазодилятации Все ИА подавляют реакцию барорецепторов на изменения сердечного ритма и АД

Комплексное влияние на органы и системы (продолжение) Закись азота Галотан Энфлюра Севон флюран Метаболические Комплексное влияние на органы и системы (продолжение) Закись азота Галотан Энфлюра Севон флюран Метаболические потребности мозга ↑ ↓ ↓ ↓↓ Судороги ↓ ↓ ↑ ↓ Недеполяризующий блок ↑ ↑↑ ↑↑ Почечный кровоток ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ Диурез ↓↓ ↓↓ ↓↓ ? Кровоток в печени ↓ ↓↓ ↓↓ ↓

Позитивные эффекты ИА n n Легкая управляемость Стабильный уровень медикаментозного сна Позитивные эффекты ИА n n Легкая управляемость Стабильный уровень медикаментозного сна

Проблема непреднамеренного пробуждения пациентов во время операции n n Частота от 0, 02 до Проблема непреднамеренного пробуждения пациентов во время операции n n Частота от 0, 02 до 1% В США ежегодно регистрируется от 20. 000 до 40. 000 случаев пробуждения пациентов Ингаляционные анестетики снижают риск пробуждения, но не исключают его Поддержание концентрации ингаляционного анестетика в конце выдоха свыше 0, 7 МАК снижает риск пробуждения

Позитивные эффекты ИА (органопротекция) n n Все мощные ингаляционные анестетики обладают органопротективным действием Органопротекцией Позитивные эффекты ИА (органопротекция) n n Все мощные ингаляционные анестетики обладают органопротективным действием Органопротекцией называют уменьшение тканевого повреждения, вызванного гипоксией, а также токсическим воздействием За счет высокой жирорастворимости, анестетики быстро проникают через клеточные барьеры и оказывают влияние на митохондрии (митохондриальный транспорт) Этот эффект называется прекондиционированием

Позитивные эффекты ИА (органопротекция) n n Все мощные ингаляционные анестетики обладают органопротективным действием Органопротекцией Позитивные эффекты ИА (органопротекция) n n Все мощные ингаляционные анестетики обладают органопротективным действием Органопротекцией называют уменьшение тканевого повреждения, вызванного гипоксией, а также токсическим воздействием За счет высокой жирорастворимости, анестетики быстро проникают через клеточные барьеры и оказывают влияние на митохондрии (митохондриальный транспорт) Этот эффект называется прекондиционированием

Кардиопротекция n n n В основном обусловлена способностью ИА ограничивать вхождение ионов кальция в Кардиопротекция n n n В основном обусловлена способностью ИА ограничивать вхождение ионов кальция в кардиомиоциты во время ишемии Увеличивается переносимость ишемии, уменьшается ишемическое повреждение миокарда (подтверждено динамикой тропонина во время кардиохирургических операций) Снижается потребность в инотропной поддержке после операций АКШ

Нейропротекция n n Отмечено улучшение неврологических исходов после экспериментальной церебральной ишемии на фоне анестезии Нейропротекция n n Отмечено улучшение неврологических исходов после экспериментальной церебральной ишемии на фоне анестезии севофлюраном, изофлюраном и десфлюраном, в сравнении с анестезией N 2 O и фентанилом Десфлюран повышает р. О 2 в ткани мозга и обеспечивает более стабильный его уровень во время операций на церебральных сосудах, в сравнении с анестезией тиопенталом

Изофлюран n Обладает мощным вазодилятирующим действием n За счет вазодилятации может вызывать феномен обкрадывания Изофлюран n Обладает мощным вазодилятирующим действием n За счет вазодилятации может вызывать феномен обкрадывания коронарных артерий

Севофлюран n n Отсутствие резкого запаха Может быть использован для индукции общей анестезии через Севофлюран n n Отсутствие резкого запаха Может быть использован для индукции общей анестезии через лицевую маску Незначительное влияние на гемодинамику Мощное бронходилятирующе n n Меньшая мощность, в сравнении с изофлюраном Повышение ВЧД

Противопоказания к применению севофлюрана n n Тяжелая гиповолемия Внутричерепная гипертензия Противопоказания к применению севофлюрана n n Тяжелая гиповолемия Внутричерепная гипертензия

Десфлюран n …………………. . n n n МАК в 3 раза выше, чем у Десфлюран n …………………. . n n n МАК в 3 раза выше, чем у севофлюрана Обладает резким запахом и может вызвать раздражение верхних ДП При использовании в высоких концентрациях может вызвать тахикардию, гипертензию и даже ишемию миокарда

Ксенон n n n Без цвета и запаха Обладает анальгетическим эффектом Не оказывает негативного Ксенон n n n Без цвета и запаха Обладает анальгетическим эффектом Не оказывает негативного влияния на гемодинамику Быстрое пробуждение По свойствам близок к «идеальному» анестетику n n Высокая стоимость Требует специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и системы «рециклинга» Как и другие ингаляционные анестетики, способен вызывать злокачественную гипертермию Нарушение технологии ксеноновой анестезии

Галотан n Мощное бронходилятирующе е действие n n n Снижает насосную функцию сердца Удлиняет Галотан n Мощное бронходилятирующе е действие n n n Снижает насосную функцию сердца Удлиняет интервал QT Сенсибилизирует миокард к аритмогенным эффектам катехоламинов (опасно вводить адреналин) В большинстве стран снят с производства

Противопоказания к применению галотана n n n Тяжелые нарушения функции печени Внутричерепная гипертензия любого Противопоказания к применению галотана n n n Тяжелые нарушения функции печени Внутричерепная гипертензия любого генеза Гиповолемия Исходное снижение сердечного выброса любого генеза Феохромоцитома

cистема Недостатки ингаляционных анестетиков осложнения Сердечнососудистая Угнетение кровообращения (энфлюран > изофлюран > галотан), обкрадывание cистема Недостатки ингаляционных анестетиков осложнения Сердечнососудистая Угнетение кровообращения (энфлюран > изофлюран > галотан), обкрадывание коронарного кровотока (изофлюран) ЦНС Дилятация сосудов головного мозга, провокация судорог (энфлюран) Дыхательная Раздражение дыхательных путей, устранение гипоксической легочной вазоконстрикции Гепатотоксичность (галотан), загрязнение воздуха операционной Токсичность Злокачественная гипертермия

Токсичность летучих анестетиков n n n Влияние следовых концентраций летучих анестетиков на персонал операционных Токсичность летучих анестетиков n n n Влияние следовых концентраций летучих анестетиков на персонал операционных Даже при наличии самых совершенных систем очистки и циркуляции воздуха следовые концентрации анестетиков присутствуют в воздухе операционных Имеются данные ретроградных исследований о достоверном повышении частоты спонтанных абортов у женщин-анестезиологов, работавших с ингаляционными анестетиками

Токсичность летучих анестетиков n n n Влияние следовых концентраций летучих анестетиков на персонал операционных Токсичность летучих анестетиков n n n Влияние следовых концентраций летучих анестетиков на персонал операционных Биотрансформация летучих анестетиков в организме может приводить к появлению в организме токсических метаболитов и промежуточных продуктов, могущих привести к повреждению печени и почек. В большей степени относится к старым препаратам (галотан, метоксифлюран), однако описаны случаи и применении новых – 1: 200. 000

Побочные эффекты ингаляционных анестетиков Злокачественная гипертермия (ЗГ) – клинический синдром, характеризующийся острой неконтролируемой активацией Побочные эффекты ингаляционных анестетиков Злокачественная гипертермия (ЗГ) – клинический синдром, характеризующийся острой неконтролируемой активацией метаболизма скелетных мышц, приводящей к: n резкому увеличению их потребности в кислороде n значительному росту продукции лактата n гипертермии n рабдомиолизу

Побочные эффекты ингаляционных анестетиков Злокачественная гипертермия Основными признаками развития ЗГ являются: n Рост t Побочные эффекты ингаляционных анестетиков Злокачественная гипертермия Основными признаками развития ЗГ являются: n Рост t тела на 1°С каждые 5 минут n Повышение концентрации СО 2 на выдохе n Аритмии n Ригидность скелетных мышц Частота ЗГ у взрослых – 1: 50. 000, у детей – 1: 3. 000 ЗГ генетически обусловлена (аутосомальное

Злокачественная гипертермия. Дантролен (миорелаксант центрального действия). Для предупреждения и лечения злокачественной гипертермии n Подавляет Злокачественная гипертермия. Дантролен (миорелаксант центрального действия). Для предупреждения и лечения злокачественной гипертермии n Подавляет полисинаптические и моносинаптические рефлексы n n Тормозит высвобождение ионов кальция из ретикулума саркоплазмы Препятствует активации катаболических процессов.

Осложнения, связанные с применением N 2 О система осложнения ЖКТ Увеличение частоты послеоперационной тошноты Осложнения, связанные с применением N 2 О система осложнения ЖКТ Увеличение частоты послеоперационной тошноты и рвоты, усугубление пареза кишечника Токсичность Дисфункция костного мозга при длительном вдыхании (мегалобластная анемия), развитие неврологического дефицита (периферическая нейропатия, фуникулярный миелоз), тератогенное действие Невозможность использования дыхательной смеси с высоким содержанием О 2 Прочее

Осложнения, связанные с применением N 2 О n n n N 2 O способна Осложнения, связанные с применением N 2 О n n n N 2 O способна окислять витамин B 12, а также инактивировать метионин синтазу, энзим, который участвует в образовании фолиевой кислоты Ингаляция пациенту 50% объема N 2 O в течение 2 -х часов инактивирует более 50% метионин синтазы в организме В ряде случаев (исходный дефицит В 12, тяжелая патология) может усугубляться течение основных заболеваний

Осложнения, связанные с применением N 2 О n n Диффузионная гипоксия может возникнуть при Осложнения, связанные с применением N 2 О n n Диффузионная гипоксия может возникнуть при прекращении подачи N 2 О за счет ее быстрой и массивной элиминации из легочных капилляров в просвет альвеол Предотвращается подачей в дыхательный контур чистого О 2 в течение нескольких минут после прекращения подачи N 2 О

Противопоказания для применения N 2 О n n Воздушная эмболия Пневмоторакс Острая кишечная непроходимость Противопоказания для применения N 2 О n n Воздушная эмболия Пневмоторакс Острая кишечная непроходимость Легочная гипертензия

Неингаляционные анестетики (НИА) n n Барбитураты (тиопентал, 1934) Бензодиазепины (диазепам, 1959, мидазолам, 1976) n Неингаляционные анестетики (НИА) n n Барбитураты (тиопентал, 1934) Бензодиазепины (диазепам, 1959, мидазолам, 1976) n Кетамин (1965 -1970) n Пропофол (1989)

Комплексное влияние НИА на органы и системы тиопентал диазепам пропофол кетамин АД ↓↓ ↓ Комплексное влияние НИА на органы и системы тиопентал диазепам пропофол кетамин АД ↓↓ ↓ ↓↓↓ ↑↑ ЧСС ↑↑ ± ± ↑↑ ОПСС ↓ ↓ ↓↓ ↑↑ Сердечный выброс ↓ ± ↓↓ ↑↑ Дыхательный объем ↓↓ ↓ ↓↓ - ЧДД ↓↓ ↓ ↓↓ ± Мозговой кровоток ↓↓ ↓ ↓↓ ↑↑ ВЧД ↓↓ ↓ ↓↓ ↑↑

Тиопентал n n Механизмы анестетического действия барбитуратов остаются плохо изученными Барбитураты оказывают действие на Тиопентал n n Механизмы анестетического действия барбитуратов остаются плохо изученными Барбитураты оказывают действие на целый ряд ионных каналов, в т. ч. ГАМКАрецепторы, некоторые подтипы глутаматовых рецепторов (АМРА и каинатовые), а также нейрональные никотиновые ацетилхолиновые рецепторы

Тиопентал n n n Индукционная доза – 3 -5 мг/кг, возрастная коррекция Утрата сознания Тиопентал n n n Индукционная доза – 3 -5 мг/кг, возрастная коррекция Утрата сознания через 25 -30 секунд Длительность эффекта одной дозы ≈ 20 минут При повторных введениях быстро возникает кумуляция Период полувыведения – 3 -12 час

Тиопентал. Влияние на сердечно-сосудистую систему n n n Расширение емкостных периферических сосудов → депонирование Тиопентал. Влияние на сердечно-сосудистую систему n n n Расширение емкостных периферических сосудов → депонирование крови → снижение венозного возврата к сердцу При использовании больших доз - прямая депрессия миокарда При гиповолемии, сердечной недостаточности, приеме β-блокаторов возможно фатальное снижение сердечного выброса и АД

Тиопентал. Влияние на дыхательную систему n n n Угнетение дыхательного центра продолговатого мозга Индукционная Тиопентал. Влияние на дыхательную систему n n n Угнетение дыхательного центра продолговатого мозга Индукционная доза вызвает апное Во время пробуждения ДО и ЧД остаются сниженными

Тиопентал. Влияние на ЦНС n n Снижение ВЧД (при этом повышается церебральное перфузионное давление) Тиопентал. Влияние на ЦНС n n Снижение ВЧД (при этом повышается церебральное перфузионное давление) Снижение потребления головным мозгом кислорода

Тиопентал n n Хороший гипнотический эффект Противосудорожный эффект Снижение ВЧД Низкая стоимость n n Тиопентал n n Хороший гипнотический эффект Противосудорожный эффект Снижение ВЧД Низкая стоимость n n n Выраженное угнетение дыхания Выраженное снижение АД Часты аллергические реакции Активные метаболиты Угнетение иммунитета

Бензодиазепины. Механизмы действия. n n n Взаимодействуют со специфическими (бензодиазепиновыми) рецепторами ЦНС, особенно в Бензодиазепины. Механизмы действия. n n n Взаимодействуют со специфическими (бензодиазепиновыми) рецепторами ЦНС, особенно в коре больших полушарий (ГАМК-рецепторами) В результате усиливаются тормозные эффекты нейротрансмиттеров (ГАМК) Изменяется поляризация нейрональных мембран, подавляется активность

Бензодиазепины. Препарат премедикация индукция Диазепам (реланиум, седуксен) 10 мг 0, 3 -0, 6 мг/кг Бензодиазепины. Препарат премедикация индукция Диазепам (реланиум, седуксен) 10 мг 0, 3 -0, 6 мг/кг Мидазолам (дормикум, фулсед) 5 -10 мг 0, 2 -0, 4 мг/кг Активный метаболит диазепама – дисметилдиазепам выводится из организма 98 часов

Бензодиазепины. Влияние на сердечно-сосудистую систему. n n Даже в индукционных дозах оказывают минимальное влияние Бензодиазепины. Влияние на сердечно-сосудистую систему. n n Даже в индукционных дозах оказывают минимальное влияние на гемодинамику (незначительное ↓ АД, УО и ОПСС, ↑ ЧСС) Мидазолам в большей степени снижает АД, чем диазепам

Бензодиазепины. Влияние на дыхательную систему. n n Незначительно угнетают дыхание Рекомендуется дробное введение малыми Бензодиазепины. Влияние на дыхательную систему. n n Незначительно угнетают дыхание Рекомендуется дробное введение малыми дозами более мощного мидазолама

Бензодиазепины. Влияние на ЦНС. n n n Снижают мозговой кровоток, ВЧД и потребление головным Бензодиазепины. Влияние на ЦНС. n n n Снижают мозговой кровоток, ВЧД и потребление головным мозгом кислорода, но в меньшей степени, чем тиопентал Выраженный противосудорожный эффект Характеризуются амнестическим эффектом (особенно мидазолам)

Бензодиазепины. Антагонист флумазенил (анексат) n n n Вводится дробными дозами – по 0, 2 Бензодиазепины. Антагонист флумазенил (анексат) n n n Вводится дробными дозами – по 0, 2 мг каждую минуту до получения эффекта (обычно 0, 6 -1 мг) Начало действия в течение 1 -й минуты При передозировке бензодиазепинов – после введения болюсной дозы показана инфузия со скоростью 0, 5 мг/час

Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) n n n Хороший гипнотический эффект Амнестический эффект Противосудорожны й эффект Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) n n n Хороший гипнотический эффект Амнестический эффект Противосудорожны й эффект Снижение ВЧД Наличие антагониста n n Умеренное угнетение дыхания Умеренное снижение АД Активные метаболиты + (диазепам) Достаточно медленное начало действия

Кетамин n n n Существует в виде рацемической смеси Rи S-изомеров Является неконкурентным антагонистом Кетамин n n n Существует в виде рацемической смеси Rи S-изомеров Является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, расположенных в спинном и головном мозге. Это объясняет его анальгетический эффект, но не объясняет анестетический Ингибирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, что объясняет его анальгетический эффект, но не объясняет

Кетамин n n n Характеризуется уникальным профилем действия – параллельно с утратой сознания повышает Кетамин n n n Характеризуется уникальным профилем действия – параллельно с утратой сознания повышает симпатический тонус Симпатическая активация приводит к увеличению сердечного выброса Вызывает бронходилятацию, сохраняет нормальный паттерн дыхания и тонус дыхательных мышц

Кетамин n n n Не угнетает гемодинамику Обладает анальгетическим эффектом Возможно вм введение (у Кетамин n n n Не угнетает гемодинамику Обладает анальгетическим эффектом Возможно вм введение (у детей) n n Повышает ВЧД В индукционных дозах обладает выраженным галлюциногенным эффектом Вызывает гиперсаливацию Повышает мышечный тонус

Кетамин. Показания к применению и дозы n n Показан для индукции анестезии у пациентов Кетамин. Показания к применению и дозы n n Показан для индукции анестезии у пациентов с гипотензией, гиповолемией любой этиологии (кровопотеря). Стандартная индукционная доза 2 мг/кг При сочетании с бензидиазепинами индукционная доза может быть снижена до 0, 5 -1 мг/кг Показано включение субанестетических доз в индукцию с целью снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома (болюс 12, 5 мг) Устранение дрожи после выхода пациента из

Пропофол n n Является относительно селективным модулятором ГАМКА-рецепторов В клинических концентрациях усиливает действие ГАМК Пропофол n n Является относительно селективным модулятором ГАМКА-рецепторов В клинических концентрациях усиливает действие ГАМК на ГАМКА-рецепторы, в более высоких концентрациях непосредственно активирует ГАМКАрецепторы

Пропофол. n n n Диприван (оригинальный препарат) Пропофол Рекофол Пропофол-липуро Пофол Пропован Пропофол. n n n Диприван (оригинальный препарат) Пропофол Рекофол Пропофол-липуро Пофол Пропован

Пропофол. n n n Ультракороткий период полувыведения (28 минут) Быстрое комфортное засыпание Быстрое пробуждение Пропофол. n n n Ультракороткий период полувыведения (28 минут) Быстрое комфортное засыпание Быстрое пробуждение (через 15 минут после введения последней дозы), не сопровождающееся остаточной депрессией сознания

Пропофол. Влияние на сердечно-сосудистую систему n n В значительной степени ↓ ОПСС (снижается преднагрузка), Пропофол. Влияние на сердечно-сосудистую систему n n В значительной степени ↓ ОПСС (снижается преднагрузка), в меньшей степени - УО Воздействие на гемодинамику выражено в большей степени, чем у тиопентала В значительной степени угнетает барорецепторный рефлекс Тяжелая гипотензия развивается у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и гиповолемией

Пропофол. Влияние на дыхательную систему n n Вызывает значительное угнетение дыхания, индукционная доза обычно Пропофол. Влияние на дыхательную систему n n Вызывает значительное угнетение дыхания, индукционная доза обычно приводит к апное Даже низкие дозы угнетают реакцию дыхательной системы на гипоксию и гиперкапнию

Пропофол. Влияние на ЦНС n n n Снижает мозговой кровоток и ВЧД По эффективности Пропофол. Влияние на ЦНС n n n Снижает мозговой кровоток и ВЧД По эффективности защиты мозга от гипоксии эквивалентен тиопенталу В меньшей степени, чем тиопентал и бензодиазепины, обладает противосудорожной активностью

Пропофол n n n Быстро развивающийся гипнотический эффект Хорошая управляемость Выраженное снижение ВЧД Снижение Пропофол n n n Быстро развивающийся гипнотический эффект Хорошая управляемость Выраженное снижение ВЧД Снижение общей потребности организма в кислороде Возможность использования у пациентов с почечнопеченочной n n n Снижение АД, в основном за счет снижения тонуса сосудов Угнетение дыхания Высокая стоимость

мин (мин) Время сна при повторных инъекциях пропофола и тиопентала Число инъекций Количество введений мин (мин) Время сна при повторных инъекциях пропофола и тиопентала Число инъекций Количество введений

Метаболический клиренс пропофола приблизительно в десять раз выше по сравнению с тиопенталом и даже Метаболический клиренс пропофола приблизительно в десять раз выше по сравнению с тиопенталом и даже превышает скорость печеночного кровотока (внепеченочный метаболизм)

Частота послеоперационной тошноты и рвоты (анализ данных 25. 981 пациента) до 43% <1, 9% Частота послеоперационной тошноты и рвоты (анализ данных 25. 981 пациента) до 43% <1, 9% (Sneyd J. // Eur. J. Anaesth. -1998. -V. 15. -P. 433 -

Cфера применения современных гипнотиков в анестезиологии и интенсивной терапии n n Индукция анестезии Поддержание Cфера применения современных гипнотиков в анестезиологии и интенсивной терапии n n Индукция анестезии Поддержание гипнотического компонента анестезии (ТВА) Седация во время регионарной анестезии Седация в отделениях реанимации и интенсивной терапии

Преимущества тотальной внутривенной анестезии n n Оптимизация доставки О 2 к мозгу и потребностей Преимущества тотальной внутривенной анестезии n n Оптимизация доставки О 2 к мозгу и потребностей мозга Отсутствие загрязнения воздуха операционной Возможность подачи дыхательной смеси с высоким Fi. O 2 Отсутствие гепато- и нефротоксичности

Схемы ТВА у отдельных групп пациентов Группы пациентов индукция Поддержание анестезии амбулаторные Мидазолам 3 Схемы ТВА у отдельных групп пациентов Группы пациентов индукция Поддержание анестезии амбулаторные Мидазолам 3 -5 мг + Пропофол 75 -100 пропофол 1, 5 -2, 5 мкг/кг/мин + мг/кг фентанил пожилые Мидазолам 2, 5 мг + Пропофол 50 -100 пропофол 0, 5 -1, 5 мкг/кг/мин + мг/кг фентанил Мидазолам 1 -2 мг + Кетамин 0, 5 -1 фентанил мг/кг Критические состояния

Пропофол и опиоиды Сочетание пропофола с фентанилом (1 -2 мкг/кг) позволяет снизить требуемую дозу Пропофол и опиоиды Сочетание пропофола с фентанилом (1 -2 мкг/кг) позволяет снизить требуемую дозу пропофола на 86%

Пропофол в отдельных областях анестезиологии Эндоскопическая диагностика Пропофол является препаратом выбора для анестезии при Пропофол в отдельных областях анестезиологии Эндоскопическая диагностика Пропофол является препаратом выбора для анестезии при эндоскопических процедурах – бронхоскопии (особенно у пациентов с астмой), гастроскопии, колоноскопии.

Пропофол в отдельных областях анестезиологии Амбулаторная анестезиология В настоящее время на амбулаторной основе выполняется Пропофол в отдельных областях анестезиологии Амбулаторная анестезиология В настоящее время на амбулаторной основе выполняется 50 -65% операций в США и 35 -40% в Европе Развитие амбулаторной хирургии стало возможным благодаря использованию пропофола, опиоидов ультракороткого действия и регионарной анестезии

Пропофол в отдельных областях анестезиологии Лапароскопические операции: Централизация кровообращенияувеличение ОПС на 70%, снижение УО Пропофол в отдельных областях анестезиологии Лапароскопические операции: Централизация кровообращенияувеличение ОПС на 70%, снижение УО и ИРЛЖ на 40 -60%, повышение АДср и ЧСС Пропофол + исключение N 2 O – оптимизация гемодинамики

Побочные эффекты пропофола (Mc. Leskey H. et al. , 1993) 25 981 пациент Побочные эффекты пропофола (Mc. Leskey H. et al. , 1993) 25 981 пациент

«Седация – это контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, «Седация – это контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватное дыхание и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды» . (Guidelines for sedation by nonanesthesiologists during diagnostic and therapeutic procedures. // J Clin Anaesth 1994)

Факторы, определяющие формирование тревожнодепрессивных состояний у пациентов ОРИТ Боль ИВЛ Локальный дискомфорт Нарушения цикла Факторы, определяющие формирование тревожнодепрессивных состояний у пациентов ОРИТ Боль ИВЛ Локальный дискомфорт Нарушения цикла «день-ночь» Вынужденное положение Повышенный уровень шума Ощущения зависимости пациента Неуверенность в исходе заболевания

Проявления стрессовых реакций при неадекватной седации в ОРИТ тахикардия, АД тахипноэ, гипокапния угнетение иммунитета Проявления стрессовых реакций при неадекватной седации в ОРИТ тахикардия, АД тахипноэ, гипокапния угнетение иммунитета стресс-синдром у 4 -15% гиперкатехоламинеми я гиперкоагуляция

Идеальный седативный препарат: быстро развивающееся действие хорошая управляемость (быстрое прекращение эффекта) возможность титрования дозы Идеальный седативный препарат: быстро развивающееся действие хорошая управляемость (быстрое прекращение эффекта) возможность титрования дозы минимальная способность к кумуляции минимум побочных эффектов низкая стоимость

Фармакокинетические требования к идеальному седативному препарату Короткий период полувыведения Высокий плазменный клиренс Быстрая метаболическая Фармакокинетические требования к идеальному седативному препарату Короткий период полувыведения Высокий плазменный клиренс Быстрая метаболическая инактивация с образованием неактивных метаболитов Отсутствие кумулятивного эффекта

Модифицированная шкала оценки седации Ramsay 0 - возбужден, беспокоен 1 - бодрствует, спокоен и Модифицированная шкала оценки седации Ramsay 0 - возбужден, беспокоен 1 - бодрствует, спокоен и контактен 2 - дремлет, открывает глаза на внешние звуки 3 - дремлет, открывает глаза на оклик 4 - дремлет, открывает глаза в ответ на физическую стимуляцию 5 - спит, реагирует движениями на физическую стимуляцию 6 - не реагирует на внешние раздражители

Приоритетный выбор препаратов для седации в ОРИТ (Murdoch, 2000, Ostermann, 2000, Bertolini, 2001) США Приоритетный выбор препаратов для седации в ОРИТ (Murdoch, 2000, Ostermann, 2000, Bertolini, 2001) США Великобритания Италия Дания Пропофол Альфентани л мидазолам Морфин Пропофол Морфин Фентанил Лоразепам Мидазолам Фентанил Галоперидо л Пропофол Диазепам Морфин Диазепам Мидазолам Пропофол

Пропофол и мидазолам – основные препараты для седации в ОРИТ пропофол Короткий период полувыведения Пропофол и мидазолам – основные препараты для седации в ОРИТ пропофол Короткий период полувыведения (2 -8 мин) Отсутствие активных метаболитов Цена 1 часа седации 7, 69$ мидазолам Короткий период полувыведения (20 мин) Отсутствие активных метаболитов Цена 1 часа седации 2, 68$ Наличие антагониста

МЕТАБОЛИЗМ ФАЗА I – редукционное окисление (цитохромы Р 450) ФАЗА II – коньюгация Гипоксия МЕТАБОЛИЗМ ФАЗА I – редукционное окисление (цитохромы Р 450) ФАЗА II – коньюгация Гипоксия Медиаторы воспаления Голод Антибиотики барбитураты внепеченочный компонент пропофол Элиминация не нарушается при почечно-печеночной недостаточности

При длительной инфузии преимущества мидазолама утрачиваются, появляются клинически значимые признаки кумуляции, период полувы-ведения может При длительной инфузии преимущества мидазолама утрачиваются, появляются клинически значимые признаки кумуляции, период полувы-ведения может достигать 21 часа

Даже при длительной инфузии пропофола полное восстановление сознания достигается через 30 минут после ее Даже при длительной инфузии пропофола полное восстановление сознания достигается через 30 минут после ее прекращения. Достаточно снижения концентрации в

Длительная инфузия пропофола облегчает синхронизацию больного с дыхательным аппаратом и снижает потребность в мышечных Длительная инфузия пропофола облегчает синхронизацию больного с дыхательным аппаратом и снижает потребность в мышечных релаксантах (Kelly D. J. Neyrosurg. - 1999. -V. 90. -P. 1042 -1052)

Сроки прекращения ИВЛ на фоне медикаментозной седации (час) Пропофол Мидазола м Hall, 2001 6, Сроки прекращения ИВЛ на фоне медикаментозной седации (час) Пропофол Мидазола м Hall, 2001 6, 7 Barrientos. Vega, 2001 24, 7 97, 9 32, 3

Особые требования предъявляются к медикаментозной седации у пациентов с поражениями головного мозга Предупреждение вторичного Особые требования предъявляются к медикаментозной седации у пациентов с поражениями головного мозга Предупреждение вторичного повреждения головного мозга Оптимизация церебрально й перфузии Снижение Контрол метаболичес ь ВЧД ких потребносте Возможность постоянной й оценки неврологического

При инфузии пропофола мозговой кровоток снижается на 38 -58% Потребление кислорода на 22 -43% При инфузии пропофола мозговой кровоток снижается на 38 -58% Потребление кислорода на 22 -43% Скорость утилизации глюкозы на 36 -55% (Alkire M. Anesthesiology. -1995. -V. 82. -P. 393 -403 Kelly D. J. Neyrosurg. - 1999. -V. 90. P. 1042 -1052)

пропофол Снижает потребность головного мозга в О 2 Оказывает прямое вазоконстрикторное действие, сохраняя способность пропофол Снижает потребность головного мозга в О 2 Оказывает прямое вазоконстрикторное действие, сохраняя способность церебральных сосудов реагировать на изменения Ра. СО 2

мидазолам Оценка неврологического статуса возможна лишь после введения антагониста флумазенила На фоне введения флумазенила: мидазолам Оценка неврологического статуса возможна лишь после введения антагониста флумазенила На фоне введения флумазенила: повышается ВЧД увеличивается потребность мозга в О 2 могут развиться

Осложнения применения пропофола Боль в вене во время инъекции n Мера профилактики – медленная Осложнения применения пропофола Боль в вене во время инъекции n Мера профилактики – медленная инфузия

Осложнения применения пропофола Синдром инфузии пропофола (≈ 1%) n Метаболический ацидоз n Признаки мышечного Осложнения применения пропофола Синдром инфузии пропофола (≈ 1%) n Метаболический ацидоз n Признаки мышечного повреждения: повышение КФК, миоглобинурия, гиперкалиемия n Гиперлипидемия n Прогрессирующее снижение сердечного выброса с нарушениями ритма Летальность до 33%

Осложнения применения пропофола Синдром инфузии пропофола: Факторы риска: n Сепсис n Снижение доставки кислорода Осложнения применения пропофола Синдром инфузии пропофола: Факторы риска: n Сепсис n Снижение доставки кислорода тканям n Исходная гиперлипидемия n Длительная инфузия пропофола в больших дозах (>5 мг/кг/час)

Осложнения применения пропофола Синдром инфузии пропофола: вероятные причины: n n n Гипоперфузия тканей Митохондриальное Осложнения применения пропофола Синдром инфузии пропофола: вероятные причины: n n n Гипоперфузия тканей Митохондриальное повреждение Нарушения утилизации кислорода в тканях → рабдомиолиз, гиперлипидемия, сердечная недостаточность

Осложнения применения пропофола Синдром инфузии пропофола: интенсивная терапия: n n Восстановление перфузии тканей (инотропная Осложнения применения пропофола Синдром инфузии пропофола: интенсивная терапия: n n Восстановление перфузии тканей (инотропная поддержка, инфузионная терапия) Описаны случаи успешного применения ультрагемодиафильтрации

n n n В 1989 г в США появились первые сообщения о связи послеоперационных n n n В 1989 г в США появились первые сообщения о связи послеоперационных инфекционных осложнений с бактериальной контаминацией Средняя частота пропофола контаминации – 6, 3% Через 6 -12 часов количество микроорганизмов возрастает до 105 - 106 в 1 мл

Центр по контролю за заболеваемостью (США) пациентов, один и тот же госпиталь, 8 дней, Центр по контролю за заболеваемостью (США) пациентов, один и тот же госпиталь, 8 дней, один и тот же анестезиолог, инфекция спустя 12 -72 ч. после операции, у всех инфузия пропофола, один и тот же штамм S. aureus от пациентов и из полости носа анестезиолога u 5 u 13 пациентов, 2 недели, инфекция S. aureus, болюсные инъекции пропофола, одна и та же анестезистка, тот же стафилококк на руках анестезистки

Основные пути контаминации несоблюдение правил асептики при работе с пропофолом использование одной ампулы для Основные пути контаминации несоблюдение правил асептики при работе с пропофолом использование одной ампулы для нескольких пациентов отсроченное использование препарата после вскрытия ампулы повторное использование шприцов и других расходных материалов со следами дипривана

По данным специального исследования, предпринятого Американской Ассоциацией Анестезиологов, только 10% анестезиологов и медсестеранестезистов в По данным специального исследования, предпринятого Американской Ассоциацией Анестезиологов, только 10% анестезиологов и медсестеранестезистов в США соблюдают рекомендации по профилактике внутрибольничной инфекции при работе с пропофолом (Bach A. //Acta. Anaesth. Scand. -1996. -V. 40. -P. 11891196)

В настоящее время только оригинальный препарат – ДИПРИВАН имеет антимикробную добавку Этилендиаминтетраацетиловая кислота (ЭДТА) В настоящее время только оригинальный препарат – ДИПРИВАН имеет антимикробную добавку Этилендиаминтетраацетиловая кислота (ЭДТА)

ЭДТА обладает бактериостатическ ой активностью в отношении 7 грам+, 10 граммикроорганизмов и 3 -х ЭДТА обладает бактериостатическ ой активностью в отношении 7 грам+, 10 граммикроорганизмов и 3 -х грибов, ограничивая их рост до 10 -кратного в течение 24 часов

С начала применения дипривана-ЭДТА (1996 г) не было отмечено ни одного случая бактериальной контаминации С начала применения дипривана-ЭДТА (1996 г) не было отмечено ни одного случая бактериальной контаминации его раствора (более 50 млн. пациентов)