ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ В ОРИТ ЧТО ЭТО Никитин Д

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ В ОРИТ: ЧТО ЭТО? Никитин Д. Ю. , Урусов Д. А, Меснянкин С. А. , Никитина И. С. Окружная клиническая больница (г. Ханты-Мансийск) 2013 г

Ханты-Мансийская Окружная клиническая больница

Препарат Тип Седаци я Аналгез ия Механизм Достоинства Побочные эффекты Фентанил Опиоид + +++ Агонист мюрецепторов Короткий период действия, быстрое наступление эффекта, обратимость Респираторная депрессия, ригидность грудной клетки, гипотензия, ЖКТ дисфункция Морфин Опиоид + +++ Агонист мюрецепторов Обратимость Респираторная депрессия, гипотензия, ЖКТ дисфункция Диазепам Бензодиа -зепин +++ + Агонист GABA-2 рецепторов Обратимость Респираторная депрессия, гипотензия, кумуляция Мидазолам Бензодиа -зепин +++ - Агонист GABA-2 рецепторов Обратимость, титруемость, короткий эффект Респираторная депрессия, гипотензия Дексмедето мидин Альфа-2 агонист ++ ++ Альфа-2 рецепторны й агонист Седация / Коррекция когнитивных расстройств Брадикардия, нарушения ритма сердца, брадикардия +++ - ? Ультракороткий Брадикардия, метаболический ацидоз, рабдомиолиз, анафилаксия. Тахифилаксия Пропофол Clinical Pharmacology: Advances and Applications 2012: 4 53– 63

А как же ИА? Изофлуран (Iso) Севофлуран (Sevo) Ксенон (Xe)

Факторы влияющие на фармакокинетику В/В препараты Длительность введения препарата Период полувыведения Объем распределения Клиренс Анестезиолог Контроль фактора Возможность контроля ИА Концентрация Анестезиолог препарата Поток свежего газа Альвеолярная вентиляция Сердечный выброс

Прекондиционирование севофлураном и нейропротекция Прекондиционирвание севофлураном в эксперименте значимо уменьшает зону инфаркта на 35. 9%(95% доверительный интервал 6, 5 -28, 4 p <. 001) Прекондиционирование севофлураном защищает митохондрии от церебральной ишемии/реперфузии и улучшает долгосрочный неврологический дефицит Ye R, Yang Q, Kong X, Li N, Zhang Y, Han J, Xiong L, Liu X, Zhao G. Sevoflurane preconditioning improves mitochondrial function and long-term neurologic sequelae after transient cerebral ischemia: role of mitochondrial permeability transition Crit Care Med. 2012 Sep; 40(9): 2685 -93

Механизмы нейропротекции синтеза проапоптических молекул (ФНО-альфа, интерлейкин 1 Подавление апотоза за счет снижения β, миелопероксидаза )и стимулирование синтеза антиапоптических молекул. * Митохондриальная протекция: сохранение функциональной активности дыхательной цепи, мембранного потенциала, снижение продукции перекиси водорода. ** *Sevoflurane and Isoflurane Preconditioning Provides Neuroprotection by Inhibition of Apoptosis-related m. RNA Expression in a Rat Model of Focal Cerebral Ischemia Bedirli N, Bagriacik EU, Emmez H, Yilmaz G, Unal Y, Ozkose Z. Departments of Anesthesiology Immunology Neurosurgery Pathology, Gazi University Medical School, Ankara, **Sevoflurane preconditioning improves mitochondrial function and long-term neurologic sequelae after transient cerebral ischemia: role of mitochondrial permeability transition Ye R, Yang Q, Kong X, Li N, Zhang Y, Han J, Xiong L, Liu X, Zhao G. Crit Care Med. 2012 Sep; 40(9): 2685 -93 Защита гематоэнцефалического барьера посредством снижения активности матричных металлопротеаз и молекул клеточной адгезии(CAM) после ишемии Снижение активации астроцитов и микроглии в ипсилатеральной коре и мозолистом теле Sevoflurane preconditioning protects blood-brain-barrier against brain ischemia. Yu Q, Chu M, Wang H, Lu S, Gao H, Li P, Gan Y, Shi H, Liang W, Chen J, Gao Y. Department of Anesthesiology of Huashan Hospital, State Key Laboratory of Medical Neurobiology, Fudan University, Shanghai, China. Front Biosci (Elite Ed). 2011 Jun 1; 3: 978 -88.

27 исследований 2979 пациентов

Тропонин I

Периоперационные инфаркты

Инотропы и вазопрессоры

Продолжительность ИВЛ

КД в ОРи. ИТ

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2007 -08 -01, Volume 21, Issue 4, Pages 502 -511

Риск ОИМ

30 -дневная п/о летальность

Севофлуран и система дыхания • Легочное сопротивление часто возрастает после интубации • Анестетик, снижающий легочное сопротивление предпочтительнее, особенно у пациентов с ХОБЛ или бронхиальной астмой • В дозе 1 MAК, sevoflurane оказывал более выраженное бронходилятирующее действие, чем галотан • У пациентов с ХОБЛ севофлуран быстро снижал легочное сопротивление. NB: baseline = легочное сопротивление сразу после интубации Rooke G. A. , The Effect of Isoflurane, Halothane, Sevoflurane, and Thiopental/Nitrous Oxide on Respiratory System Resistance after Tracheal Intubation

Севофлуран и система дыхания • Севофлюран оказывал бронходилятирующий эффект, даже, у пациентов со скомпрометированными бронхами (курильщики) • Десфлюран (comparator) благодаря катехоламин – освобождающему эффекту должен был бы вызывать сходный эффект, однако это не наблюдается в действительности • В противоположность севофлюрану, десфлюран вызывает увеличение легочного сопротивления у курильщиков.

Sevoflurane attenuates pulmonary inflammation and ventilator-induced lung injury by upregulation of HO-1 m. RNA expression in mice. Compared to group Con-L(VT), the levels of TNF-α, IL-1β, IL-6, and IL 10 in BAL fluid, m. RNA expressions of NF-κB and HO-1 in lung tissue, and lung injury scores were significantly increased in group Con-H(VT); compared to group Con-H(VT), group Sev-H(VT) BAL samples showed decreased levels of TNF-α, IL-1β, and IL-6; they also showed increased levels of IL-10, the downregulation of NF-κB m. RNA, and HO-1 m. RNA upregulation; the lung injury scores were significantly lower in group Sev. H(VT) than group Con-H(VT). Mechanical ventilation with high tidal volume might lead to lung injury, which could be significantly, but not completely, attenuated by sevoflurane inhalation by inhibiting the NF-κB-mediated proinflammatory cytokine generation and upregulating HO-1 expression. Int J Nanomedicine. 2013; 6: 1075 -81 Xiong XQ, Lin LN, Wang LR, Jin LD. Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou, People's Republic of China.

В сравнении с контрольной группой с малым ДО, контрольная группа с высоким ДО имела значимо больший уровень провоспалительных цитокинов. В опытной группе сево+большой ДО уровень провоспалительных цитокинов был значимо меньше, чем в контрольной группе с большим ДО, и повышен уровень Ил-10

Anesthetic-induced improvement of the inflammatory . response to one-lung ventilation The increase of inflammatory mediators on OLV was significantly less pronounced in the sevoflurane group. No difference in neutrophil recruitment was found between the groups. A positive correlation between neutrophils and mediators was demonstrated in the propofol group, whereas this correlation was missing in the sevoflurane group. The number of composite adverse events was significantly lower in the sevoflurane group. This prospective, randomized clinical study suggests an immunomodulatory role for the volatile anesthetic sevoflurane in patients undergoing OLV for thoracic surgery with significant reduction of inflammatory mediators and a significantly better clinical outcome (defined by postoperative adverse events) during sevoflurane anesthesia Anesthesiology. 2009 Jun; 110(6): 1316 -26. De Conno E, Steurer MP, Wittlinger M, Zalunardo MP, Weder W, Schneiter D, Schimmer RC, Klaghofer R, Neff TA, Schmid ER, Spahn DR, Z'graggen BR, Urner M, Beck-Schimmer B. Institute of Anesthesiology, University of Zurich, Switzerland.

55 взрослых пациентов подвергавшихся ОЛВ рандомизированы в 2 группы: пропофол, сево. БАЛ до ОЛВ и после ОЛВ. Определяли ФНО-альфа Ил 1 бета, Ил 6 Ил 8. Клинические исходы определялись по наличию п/о осложнений Увеличение активности провоспалительных цитокинов в группе сево было значимо меньше. Число общих осложнений было значимо меньше в группе сево

В чём трудность? Нехватка оборудования Проблемы логистики Стоимость? Часто нет протективных режимов ИВЛ в НДА Методология! (отсутствие)

Ana. Con. Da® (Sedana Medical, Sweden) http: //sedanamedical. com/aboutanaconda_po. php

Ana. Con. Da® (Sedana Medical, Sweden) http: //sedanamedical. com/aboutanaconda_po. php

Ana. Con. Da® (Sedana Medical, Sweden) http: //sedanamedical. com/aboutanaconda_po. php

Fet севофлурана при использованиии Ana. Con. Da® 1 - значения во время первого часа 2 - значения во время второго часа и далее http: //sedanamedical. com/aboutanaconda_po. php

МАК. Определение глубины наркоза МАК Fet % (Sev) Эффект граница восстановления способности выполнять команды (MACawake) 0, 34 0, 6 0, 55 1, 07 1 2 отсутствие реакции на разрез у 50% (MAC) 1, 3 2, 6 хирургическая стадия наркоза, возможна ларингоскопия 1, 5 3 -3, 2 1, 7 3, 5* MAСst – возможна установка ЛМ МАК угнетения дыхания (у 50% пациентов) возможность интубации без анальгетиков и миорелаксантов (MAC-BAR)

Влияние фентанила на МАК Опиоиды не предупреждают пробуждение, поскольку даже в высоких дозах не вызывают утрату сознания. (Anesthesiology 2000; 92: 597 -602 – Ghoneim et al)

МАК-BIS Olofsen and Dahan Anesthesiology 1999 Katoh, Anesthesiology 1998 Минимальная концентрация в конце выдоха для проведения наркоза = 1, 5%!!!

ФАРМАКОКИНЕТИКА Изофлуран Севофлуран Время пробуждения после наркоза cевофлураном не зависит от продолжительности анестезии – 8 мин у 80% пациентов. * *James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686

Удаление газа

Длительность пробуждения после седации (сево vs пропофол) после операций на сердце (2012 г)

Дизайн исследования

Уровень и продолжительность седации

Время экстубации ивосстановления когнитивных функций

Пребывание в ОРи. ИТ

Длительная седация в ОРи. ИТ (рандомизирование сравнение использования севофлюрана, пропофола и мидозалама)

А – время пробуждения В – время экстубации С - % пребывания в седации находящихся в RAMSAY 3 -4 D - Потребление морфина (ч/з 24 часа после экстубации)

Дополнительное данные

Ger Med Sci. 2010; 8: Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care – short version Jörg Martin, 1 Anja Heymann, 2 Katrin Bäsell, 3 Ralf Baron, 4 Rolf Biniek, 5 Hartmut Bürkle, 6 Peter Dall, 7 Christine Dictus, 8 Verena Eggers, 9 Ingolf Eichler, 10 Lothar Engelmann, 11 Lars Garten, 12 Wolfgang Hartl, 13 Ulrike Haase, 14 Ralf Huth, 15 Paul Kessler, 16 Stefan Kleinschmidt, 17 Wolfgang Koppert, 18 Franz-Josef Kretz, 19 Heinz Laubenthal, 20 Guenter Marggraf, 21 Andreas Meiser, 22 Edmund Neugebauer, 23 Ulrike Neuhaus, 2 Christian Putensen, 24 Michael Quintel, 25 Alexander Reske, 26 Bernard Roth, 27 Jens Scholz, 28 Stefan Schröder, 29 Dierk Schreiter, 30 Jürgen Schüttler, 31 Gerhard Schwarzmann, 32 Robert Stingele, 33 Peter Tonner, 34 Philip Tränkle, 35 Rolf Detlef Treede, 36 Tomislav Trupkovic, 17 Michael Tryba, 37 Frank Wappler, 38 Christian Waydhas, 39 and Claudia Spies*, 9 A sedation-as-needed approach requires sufficient analgesia and optimized ventilation settings in advance [23], [24]. Sedation goals should be formulated in advance. Regular monitoring and appropriate adjustment of the medication is required to avoid both over- and under-sedation [1], [25], [26]. Because of the known negative consequences, deep sedation should be reserved for only a few specific indications (e. g. increased intracranial pressure). In cases of expected short duration of sedation, propofol and inhalative sedation or midazolam boli could all be used [27], [28]. In prolonged therapy, bolus lorazepam sedation is another option [29].

Пропофол Дексмедетомидин Севофлюран + Быстрое достижение эффекта, может быть использован для индукции или для болюсного введения. Не требует оборудования Нет респираторной депрессии. Потенциирование аналгезии. Коррекция делирия Нет деградации, зависимой от функции органов. Легкое титрование эффекта. Титрование может быть измерено - Липидная нагрузка. Синдром «инфузии пропофола» Невозможность создания глубокой седации. Брадикардия, гипотензия. Синдром рикошета Требуется оборудование. Злокачественная гипертермия. Не может быть использован «болюс» € 44 евро 189 евро 65 евро Bracco D et al. , 2011

Michael De. Bakey (1908 – 2008). «Я велик ровно на столько, на сколько это позволяет мне анестезиология» .

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ