Ингаляционные анестетики Из истории развития анестезиологии l

Ингаляционные анестетики

Из истории развития анестезиологии l l В 2000 году исполнилось 200 лет со дня описания усыпляющего действия закиси азота – “веселящего газа”, открывшего новую эру в анестезиологии. Ощущение боли в определенной степени – благо для живого организма, форпост, сигнализирующий об опасности. “Боль – это сторожевой пес здоровья”, – говорили в Древней Греции. Чарльз Шерингтон, английский физиолог, писал, что боль в норме целесообразна”.

С какого этапа в развитии цивилизации человек начал бороться с болью? l Сведения, дошедшие до нас из Древнего Египта, свидетельствуют о том, что попытки обезболивания делались уже в 3– 5 тысячелетиях до н. э. Настойки мандрагоры, беладонны, опия – средства не только обезболивающие, но и дурманящие – использовались в Древней Греции и Риме, в Древнем Китае и Индии. В ХV–ХIII веках до н. э. был впервые применен этиловый алкоголь.

l Средние века породили идею как общего, так и местного обезболивания. Правда, некоторые приемы и методы тех времен с сегодняшних позиций всерьез рассматривать нельзя. Их можно даже назвать курьезными – если бы речь шла не о здоровье человека. Например, имел распространение “метод общего обезболивания” путем удара тяжелым предметом по голове. В результате сотрясения мозга больной впадал в бессознательное состояние и оставался безучастным к манипуляциям хирурга. К счастью, этот метод не получил дальнейшего распространения. В средние века возникла идея ректального наркоза – табачные клизмы.

l Для притупления сознания применялись и другие жесточайшие методы, в большинстве – физические, например, кровопускание, пережатие сонных артерий, охлаждение. До сих пор среди немедиков бытует термин “заморозка”; хотя сейчас под этим отнюдь не имеется ввиду охлаждение тканей как таковое. Об обезболивающем действии охлаждения впервые упоминает великий ученый–врач Востока Х–ХI вв. Абу али Ибн Сина (Авиценна)

l В России прошлых веков использовались травы с дурманящим и обезболивающим действием – мандрагора, опий, индийская конопля и др. До нашего времени дошли русские рукописные лечебники и травники, созданные в ХV– ХVI вв. “Трава мачеха растет лопушками, одна сторона белая, а кисточки что копытца, а корень по земле тянется. Цвет желт, у иной цвету нет, корень вельми добр. Аще у кого утроба болит, корень парь да хлебай – поможет”.

l Только виртуозная техника и скорость в работе спасали положение. Так, великий русский хирург Н. И. Пирогов производил ампутацию бедра за 3– 4 мин, высокое сечение мочевого пузыря за 2 мин, удаление молочной железы за 1, 5 мин, костно– пластическую ампутацию голени за 8 мин.

l В 1800 г. Х. Дэви опубликовал результаты изучения физико–химических и некоторых других свойств закиси азота (N 2 O). Х. Дэви обнаружил, что закись азота оказывает своеобразное эйфоризирующее и обезболивающее действие на организм. Поэтому он назвал закись азота “веселящим газом”. Дэви первый испытал на себе обезболивающее действие закиси азота при прорезывании зубов мудрости. “боль совершенно исчезла после первых четырех или пяти вдыханий и неприятные ощущения на несколько минут сменились чувством удовольствия” (1800).

l История открытия наркоза и его применения драматичны. Производя опыты на себе, на животных, он обнаружил, что при вдыхании этого газа терялась чувствительность к боли и наступало состояние легкого опьянения. Тогда у ученого не возникало мысли об использовании этого открытия в медицине. Однако он был химиком, а его идея не нашла поддержки у врачей того времени. Трагичны судьбы врачей, поддерживающих идею Х. Дэви.

l Много лет спустя зубной врач Г. Уэллс присутствовал в цирке на демонстрации действия “веселящего газа”. Ярмарочный фокусник дал ему подышать закисью азота, а дантист удалил у него больной зуб. Прийдя в себя, Г. Уэллс воскликнул: “Начинается эпоха расцвета зубоврачебного дела”. Он провел 15 наркозов при удалении зубов. Правда, на развитие зубоврачевания закись азота существенного влияния не оказала, зато применение этого обезболивающего средства вышло далеко за пределы зубоврачебной практики.

l Г. Уэллс пытался привлечь внимание к новому средству. Он обратился к известному бостонскому хирургу Уоррену с предложением провести экстракцию зуба в присутствии врачей и студентов. Демонстрация прошла неудачно: веселящий газ пошел в аудиторию, больной кричал от боли, а присутствующие бурно веселились, опьяненные парами закиси азота. Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством за несколько дней до того, как медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества. В Гарварде после его смерти был воздвигнут памятник с надписью: “Гораций Уэллс, который открыл анестезию”.

16 октября 1846 года – начало современной анестезиологии l В этот день в Бостонской больнице (США) больному профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области. Наркотизировал больного эфиром дантист Уильям Мортон, который присутствовал на публичной демонстрации Уэллса. Операция прошла успешно, в полной тишине, без обычных душераздирающих криков.

Первая операция под наркозом. Фрагмент картины Р. Хинкли. Massachusetts General Hospital. Boston. USA

l Как только эфирный наркоз был признан ведущим открытием, началась тяжба за его приоритет, продолжавшаяся в течение 20 лет и приведшая заинтересованных людей к гибели и разорению. Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством, профессор химии У. Джексон оказался в доме для умалишенных, а честолюбивый У. Мортон, истративший все свое состояние на борьбу за приоритет и запатентовавший эфир как обезболивающее средство, в 49 лет стал нищим.

l Почти одновременно с эфиром был открыт хлороформ. Его анестезирующие свойства открыл врач–акушер Дж. Симпсон. Однажды, надышавшись паров хлороформа в лаборатории, он вместе с помощником неожиданно оказался на полу. Симпсон не растерялся: прийдя в себя, он радостно сообщил, что нашел средство для обезболивания родов. О своем открытии Симпсон сообщил врачебному обществу Эдинбурга, а первая публикация о применении хлороформного наркоза появилась 18 ноября 1847 года.

l Как уже было сказано, официальной датой рождения общего обезболивания считается 16 октября 1846 года. Каково же было удивление ученых–исследователей, когда в двух источниках они обнаружили указание на то, что в газете “Русский инвалид” в 1844 году была опубликована статья Я. А. Чистовича “Об ампутации бедра при посредстве серного эфира”.

l Ф. И. Иноземцев, провел первую в России анестезию эфиром 7 февраля 1847 года, т. е. меньше чем через четыре месяца после успешной демонстрации Мортона. Ровно через четыре месяца после Мортона, 16 и 18 февраля, великий русский хирург Н. И. Пирогов провел в Петербурге в Обуховской больнице и в Первом Военно–сухопутном госпитале две операции под эфирным наркозом. И наконец, уже широко известно, что 3 марта 1897 года Я. Н. Чистович наркотизировал в условиях бригадного лазарета – фактически в полевых условиях – больного, которому хирург произвел ампутацию бедра.

l Н. И. Пирогов применил наркоз на поле боя. Это произошло в 1847 году, когда он лично за короткий срок провел 400 операций под эфирным и 300 под хлороформным наркозом. Н. И. Пирогов оперировал раненых в присутствии других, чтобы вызвать доверие к хирургической помощи с обезболиванием. Подводя итог своему опыту, он утверждал: “Россия, опередив Европу, показывает всему просвещенному миру не только возможность в применении, но и неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся, что отныне эфирный прибор будет составлять, точно также, как и хирургический нож, необходимую принадлежнось каждого врача во время его действия на бранном поле. . . ”

l В 1847 году – на пять лет раньше, чем это было сделано на Западе, он в эксперименте применил наркоз через разрез в трахее. Только спустя 30 лет была создана специальная трубка, которую впервые ввели в трахею больному, т. е. осуществили эндотрахеальный наркоз. В дальнейшем этот метод получил широкое распространение.

l Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе. В 1920 году Гведел разделил наркоз на четыре стадии.

Стадии эфирного наркоза l. I - аналгезия, l. II - возбуждение, l. III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, l и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). l Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3 -4 мин.

Стадия возбуждения (II). l В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение, длится 7 -15 мин.

Хирургическая стадия (III). l l В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза. Первый уровень(III, 1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено

l Второй уровень (III, 2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции.

l Третий уровень (III, 3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания.

l Четвертый уровень (III, 4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

l Агональная стадия (IV): является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3 – 5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. Артериальное давление резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.

l В настоящее время в клинической анестезиологии используются шесть ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан (фторотан), изофлюран, севофлюран, десфлюран и ксенон. Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем их предшественники, и в то же время более эффективны и управляемы. Кроме того, использование современной наркозно дыхательной аппаратуры позволяет значительно сократить их интраоперационный расход, особенно применении низкопоточного метода.

Фармакокинетика ингаляционных анестетиков. l Механизм действия ингаляционных анестетиков остается неизвестным. Предполагается, что ингаляционные анестетики действуют на клеточные мембраны в ЦНС. Принято считать, что конечный эффект их действия зависит от достижения терапевтической концентрации в ткани головного мозга. Поступив из испарителя в дыхательный контур, анестетик преодолевает ряд промежуточных барьеров, прежде чем достигает мозга.

основные теории 1. Коагуляционная теория Клода Бернара (1875). 2. Липоидная теория Мейера и Овертона (1899 – 1901). 3. Теория «удушения нервных клеток Ферворна» (1912). 4. Адсорбционная теория (пограничного напряжения) предложена Траубе (1904 – 1913) и поддержана Варбургом (1914 – 1918). 5. Теория водных микрокристаллов Полинга (1961).

l На макроскопическом уровне не существует единственной области мозга, где реализуют свое действие все ингаляционные анестетики. Анестетики влияют на ретикулярную формацию, кору больших полушарий, клиновидное ядро и гиппокамп, а также подавляют передачу возбуждения на уровне нейронов спинного мозга.

Минимальная альвеолярная концентрация. l Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, при которой отсутствует двигательная реакция у 50% пациентов в ответ на стандартный раздражитель (кожный разрез).

МАК отражает парциальное давление анестетика в головном мозге, позволяет сравнивать мощность различных анестетиков.

Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси (Fi). l Реальный состав вдыхаемой смеси зависит от потока свежего газа, объема дыхательного контура и абсорбирующей способности наркозного аппарата и дыхательного контура. Чем больше поток свежего газа, меньше объем дыхательного контура и ниже абсорбция, тем точнее концентрация анестетика во вдыхаемой смеси соответствует концентрации, установленной на испарителе; клинически это соответствие выражается в быстрой индукции анестезии и в быстром пробуждении больного после ее завершения.

Факторы, влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию анестетика (Fa). l фракционная альвеолярная концентрация анестетика всегда ниже его фракционной концентрации во вдыхаемой смеси(Fa/ Fi<1, 0). Чем быстрее анестетик поглощается кровью, тем медленнее возрастает фракционная альвеолярная концентрация и ниже отношение Fa/ Fi. Концентрация газа прямо пропорциональна его парциальному давлению, поэтому альвеолярное парциальное давление такого анестетика тоже будет возрастать медленно.

l Альвеолярное парциальное давление важный параметр, от него зависит парциальное давление анестетика в крови и, в конечном счете, в головном мозге. Парциальное давление анестетика в мозге прямо пропорционально его концентрации в ткани мозга, которая и определяет клинический эффект. Следовательно, чем выше скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, тем больше разница между Fa и Fi, тем медленнее индукция анестезии.

На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фактора: растворимость анестетика в крови, альвеолярный кровоток и разница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови. l Более важное влияние оказывает растворимость анестетика в крови - так называемый коэффициент растворимости Освальда. l

l Низкорастворимые анестетики (закись азота) поглощаются кровью значительно медленнее, чем высокорастворимые (галотан). Следовательно, фракционная альвеолярная концентрация галотана возрастает медленнее, а индукция анестезии занимает больше времени, чем при использовании закиси азота. Поэтому при использовании высокорастворимых анестетиков при введении в анестезию используют концентрации заведомо большие, чем требуется для развития состояния анестезии, а по достижении необходимой глубины снижают вдыхаемую концентрацию.

l Перенос анестетиков из крови к тканям зависит от трех факторов: растворимости анестетика в ткани (коэффициент распределения кровь/ткань), тканевого кровотока и разницы между парциальным давлением в артериальной крови и таковым в ткани.

Головной мозг, сердце, печень, почки и эндокринные органы составляют группу хорошо васкуляризованных тканей, именно сюда в первую очередь и поступает значительное количество анестетика. l Кровоток в группе мышечных тканей (мышцы и кожа) меньше и, соответственно, их емкость значительно больше, поэтому для достижения равновесия может потребоваться несколько часов. l

l В группе слабо васкуляризованных тканей (кости, связки, зубы, волосы, хрящи) кровоток очень низок и потребление анестетика незначительно.

Факторы, влияющие на элиминацию анестетика. l Скорость, с которой ингаляционные анестетики абсорбируются и выводятся, определяется коэффициентом распределения газ/кровь , чем меньше растворимость, тем быстрее поглощение и выделение. Диффузия анестетиков через кожу незначительна.

l Основной путь выделения всех ингаляционных анестетиков - в неизменном виде через легкие. Однако любой из описываемых препаратов частично подвергается биотрансформации в печени - 15% галотана, 2% энфлюрана и только 0, 2% изофлюрана.

Закись азота. l Бесцветный газ, тяжелее воздуха, без характерного запаха. Растворим в воде (1: 2). При 0ºС и давлении 30 атм. , а также при обычной температуре и давлении 40 атм. сгущается в бесцветную жидкость. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение.

l Закись азота не раздражает слизистые оболочки. Не метаболизируется. Ее распределение в организме происходит благодаря растворению в крови. Не связывается с гемоглобином и другими тканями организма и в неизмененном виде элиминируется в основном через легкие.

Закись азота стимулирует симпатическую нервную систему. Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ИБС и гиповолемии: возникающая артериальная гипотония повышает риск возникновения ишемии миокарда. l Применение закиси азота увеличивает риск возникновения аритмий из-за повышения чувствительности миокарда к катехоламинам. l

l Закись азота увеличивает частоту дыхания и снижает дыхательный объем. Даже при использовании закиси азота в небольших концентрациях резко угнетается гипоксический драйв, т. е. увеличение вентиляции в ответ на гипоксию. Поэтому после прекращения подачи анестетика необходимо продолжать подачу кислорода для избежания гипоксии.

Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение внутричерепного давления. l При длительном использовании закись азота вызывает депрессию костного мозга (мегалобластная анемия), периферическую нейропатию и фуникулярный миелоз. Это связано с ингибицией активности В 12 -зависимых ферментов, необходимых для синтеза ДНК. l

l Хотя закись азота считается слаборастворимой по сравнению с другими ингаляционными анестетиками, ее растворимость в крови в 35 раз выше, чем у азота. Таким образом, закись азота диффундирует в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток. К состояниям, при которых опасно применять закись азота, относят воздушную эмболию, пневмоторакс, острую кишечную непроходимость, пневмоцефалию, воздушные легочные кисты, внутриглазные пузырьки воздуха и пластические операции на барабанной перепонке.

Закись азота может диффундировать в манжету интубационной трубки, вызывая ишемию подлежащей слизистой трахеи. Противопоказано использование закиси азота при наличии легочной гипертензии, гипоксических состояний. l Закись азота обладает слабой наркотической активностью, поэтому ее часто применяют в сочетании с другими более мощными наркотическими средствами. l

Галотан (фторотан). l Галотан - летучая бесцветная жидкость с нерезким запахом. Галотан не горит, не взрывается. Под действием света галотан медленно разлагается, но в темной посуде с добавлением 0, 01% тимола препарат стоек и при хранении токсических продуктов в нем не образуется.

l l Галотан является мощным наркотическим средством, что позволяет его использовать самостоятельно (с кислородом или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или использовать в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами, главным образом с закисью азота. При применении галотана состояние наркоза развивается быстро, стадия возбуждения практически отсутствует. Наркоз быстро углубляется. С прекращением подачи галотана происходит быстрый выход из наркоза. Сознание обычно восстанавливается через 5 -15 минут.

l Фармакологически галотан отличается легкой всасываемостью из дыхательных путей и быстрым выделением легкими в неизмененном виде; лишь небольшая часть галотана метаболизируется в организме.

Пары галотана не вызывают раздражения слизистых оболочек. Дыхание во время галотанового наркоза, как правило, бывает ритмичным. Легочная вентиляция несколько уменьшается в связи с уменьшением глубины дыхания, однако, при проведении наркоза с кислородом гипоксия и гиперкапния не наблюдаются. l При галотановом наркозе происходит расширение бронхов и угнетение секреции слюнных и бронхиальных желез, поэтому возможно применение у больных бронхиальной астмой. l

l l Во время галотанового наркоза обычно развивается умеренная брадикардия и понижение артериального давления. Существенное значение в этом отношении имеет ганглиоблокирующие действие галотана. Под влиянием галотана в основном угнетаются ганглии симпатического отдела вегетативной нервной системы, тонус сердечных ветвей блуждающего нерва остается высоким, что создает условия для развития брадикардии. Понижению артериального давления сопутствует расширение периферических сосудов.

l Перфузия миокарда остается адекватной, потому что потребности миокарда в кислороде уменьшаются параллельно уменьшению коронарного кровотока. Галотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому на его фоне не следует вводить адреналин.

l Галотан снижает сопротивление сосудов головного мозга и повышает мозговой кровоток. Сопутствующий подъем внутричерепного давления можно предупредить, начав гипервентиляцию до ингаляции галотана.

l Галотан вызывает миорелаксацию, что снижает потребности в недеполяризующих миорелаксантах. l Является провоцирующим фактором злокачественной гипертермии.

l Галотан снижает почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез частично за счет снижения артериального давления и сердечного выброса. l Галотан снижает кровоток в печени, у некоторых больных может провоцировать спазм печеночной артерии.

l Обострение болезней печени могут наступить после нарушения ее перфузии. Галотановый гепатит встречается очень редко: в одном случае из 35000 анестезий фторотаном.

противопоказания l Препарат не следует применять у больных с дисфункцией печени неясной этиологии после предыдущего применения галотана. При внутричерепных объемных образованиях галотан повышает риск развития внутричерепной гипертензии. Не следует применять галотан при наличии гиповолемии и некоторых заболеваниях сердца из-за выраженного кардиодепрессивного эффекта. Галотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам

Энфлюран (этран). l Энфлюран является галогенсодержащим метилэтил эфиром. Это ингаляционный анестетик с приятным, легким ароматом. Он хорошо переносится пациентами, мягко и быстро вызывает состояние анестезии. Легко контролируется и глубина анестезии в зависимости от хирургической ситуации. Пробуждение быстрое, поскольку энфлюран быстро элиминируется из мозга и крови. Невзрывоопасный, не воспламеняющийся.

Изофлюран (форан). l Изофлюран представляет собой изомер энфлюрана, но с иными физикохимическими свойствами. Это парообразующий ингаляционный анестетик бесцветный, химически стабильный, с резким эфирным запахом.

Система дыхания. l Изофлюран вызывает депрессию дыхания аналогично другим ингаляционным анестетикам. Быстро угнетает фарингеальные и ларингеальные рефлексы. С увеличением дозы анестетика уменьшается дыхательный объем и частота дыхания. Несмотря на способность раздражать верхние дыхательные пути, изофлюран является сильным бронходилятатором.

Сердечно-сосудистая система. Во время индукции анестезии отмечается снижение артериального давления с последующим возвращением к нормальным показателям при хирургической стимуляции. l Сердечный ритм остается стабильным. l

Нервно-мышечная проводимость. l Изофлюран вызывает мышечную релаксацию, достаточную для проведения небольших интраабдоминальных вмешательств.

Центральная нервная система. l Изофлюран увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление. Эти эффекты устраняются с помощью гипервентиляции. Изофлюран снижает метаболические потребности головного мозга, а в дозе 2 МАК вызывает "электрическое молчание" на ЭЭГ. Подавление биоэлектрической активности мозга обеспечивает его защиту от ишемии.

Почки, печень Изофлюран снижает почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез. l Изофлюран снижает общий кровоток в печени (по печеночной артерии и портальной вене). На результаты тестов функции печени изофлюран влияет незначительно. l

l Противопоказаниями для использования изофлюрана являются повышенная чувствительность к изофлюрану или продуктам его метаболизма, а также наличие в семейном анамнезе случаев злокачественной гипертермии. С осторожностью изофлюран следует применять у больных с ИБС.

Севофлюран (ултан). l Севофлюран - галогенизированный фторсодержащий эфир, бесцветный, не содержит добавок или стабилизаторов, химически стабильный.

l В связи с низкой растворимостью в крови (коэффициент растворимости кровь/газ 0, 6) альвеолярная концентрация севофлюрана быстрее достигает фракционной концентрации во вдыхаемой смеси, что позволяет ускорить индукцию анестезии и сделать течение анестезии более управляемой. Отсутствие резкого запаха и быстрая индукция делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально предназначенным для индукции анестезии.

Метаболизм. l В основном севофлюран из организма удаляется через легкие. Часть препарата подвергается метаболизму при помощи цитохрома Р 450 2 Е 1 до гексафлюоросопропанола с выделением неорганического флюорида и СО 2. В дальнейшем гексафлюоросопропанол взаимодействует с глюкуроновой кислотой в реакции конъюгации и вместе с неорганическим флюоридом элиминируются через почки.

Ксенон l l как и все инертные газы не имеет ни запаха, ни цвета, не горит и не поддерживает горение, не взрывоопасен, слабо растворяется в воде и очень быстро выделяется из организма через легкие. Ксенон с учетом его физико-химических свойств способен изменять агрегатное состояние фосфолипидов, как основного компонента клеточной мембраны и синаптического звена, и обратимо нарушает процесс передачи нервного импульса, что позволяет проводить адекватную, управляемую анестезию.

l l Развитие ксеноновой анестезии долгое время сдерживали дефицит, дороговизна и отсутствие директивных фармакопейных документов. Мировое производство чистого ксенона составляет всего около 6 млн. литров в год. Если предположить, что все это количество будет потрачено на анестезию, в мире можно выполнить не более 300. 000 операций двух часовой продолжительности. В России и странах СНГ уровень годового промышленного производства чистого ксенона составляет не более 1235 м 3.

l Не менее важной задачей остается задача реального снижения стоимости медицинского ксенона, цена на который достигает ныне шести долларов. Даже при бережном расходе этого газа на двухчасовую анестезию потребуется 15 -20 литров ксенона (75 - 120 долларов). Это дороговато для наших российских условий, но вполне нормально для преуспевающего Запада.

Показания к ксеноновой анестезии. l в общей хирургии, урологии, травматологии, ортопедии, неотложной хирургии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системой, находящихся в группе высокого риска, а также в хирургии детского возраста, l в нейрохирургии с микрохирургической техникой, когда необходим словесный контакт с пациентом при операциях на нервных стволах для дифференциации чувствительных и двигательных пучков l в акушерстве и гинекологии (оперативное родоразрешение, аборты, диагностические исследования, обезболивание родов) l аналгезия при болезненных манипуляциях, перевязках, биопсиях, обработке ожоговой поверхности, снятие болевого приступа (при стенокардии, инфаркте миокарда, почечной и печеночной колике) l ксенон может быть использован как в варианте моно-наркоза, так и в сочетании с различными внутривенными средствами анестезии противопоказаний к ксенону не установлено. l

ССС: -АД -ЧСС -ОППС -СВ Система дыхания: -ДО -ЧД -Ра. СО 2 в покое -Ра. СО 2 при нагрузке ЦНС: -мозговой кровоток -ВЧД -судороги Нервномышечная проводимость Почки: -почечный кровоток -скорость клубочковой фильтрации -диурез Печень: -кровоток Метаболизм ± ± ↓ ↑ ± ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ ↓↓ ↓↓ ↓ 0, 004%