Ингаляционная индукция севофлураном Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийск. Никитин Д. Ю.
Клинические задачи l l l Пациент 68 лет. Флегмона подчелюстной области. Риск Маллампати 3 -4. Вскрытие гнойника. Пациент 23 лет. Опийная наркомания. Отсутствие периф. вен Флегмона паховой области. Вскрытие флегмоны. Пациентка 48 лет. Хр. Холецистит. Лекарственная полиаллергия. ЛХЭ. Пациент 58 лет. Грыжа белой линии живота. Планируется анестезия севофлураном по методике VIMA Ребёнок 3 лет. Острый аппендицит. Аппендэктомия. Пациент 23 лет. Деструктивный панкреатит. ОРИТ. ВИВЛ. Перевязка в условиях наркоза. КАКУЮ ВЫБРАТЬ ИНДУКЦИЮ?
Индукция анестезии Цель: максимально безопасно достичь глубокого уровня угнетения сознания, достаточной анальгезии и расслабления нижней челюсти для легкой ларингоскопии и интубации трахеи. Внутривенная, внутримышечная - гипнотики: пропофол, барбитураты, бензодиазепины - опиаты: фентанил - кетамин l Масочная индукция: севофлуран, галотан l Миорелаксанты ( по показаниям, для облегчения интубации трахеи) l
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Фармакоэкономика ? Показания и противопоказания Техника
Как быстро? Коэффициент растворимости кровь/газ
Как быстро? МАК
Как быстро? Fa / Fi Продолжительность анестезии (мин) Yasuda et al. Anesth Analg 1991; 72: 316.
Как быстро? Клиника масочной индукции севофлураном Самая быстрая методика, сравнимая по времени с в/в индукцией Замятин М. Н. Теплых Б. А, Вводная анестезия севофлюраном у взрослых
Как быстро? l Внутривеннное введение 2 -3 мг мидозалама с 0, 1 мг фентанила или без него сокращает время индукции в 2 раза* Gilsans F. et al. , 2000
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Фармакоэкономика ? Показания и противопоказания Техника
МАК. Определение глубины наркоза МАК Fet % (Sev) Эффект граница восстановления способности выполнять команды (MACawake) 0, 34 0, 6 0, 55 1, 07 1 2 отсутствие реакции на разрез у 50% (MAC) 1, 3 2, 6 хирургическая стадия наркоза, возможна ларингоскопия 1, 5 3 -3, 2 1, 7 3, 5* MAСst – возможна установка ЛМ МАК угнетения дыхания (у 50% пациентов) возможность интубации без анальгетиков и миорелаксантов (MAC-BAR)
Насколько адекватно ? Olofsen and Dahan Anesthesiology 1999 Katoh, Anesthesiology 1998 Минимальная концентрация в конце выдоха для проведения наркоза = 1, 5%!!!
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Фармакоэкономика ? Показания и противопоказания Техника
Каково влияние на дыхание ? При индукции пропофолом апноэ возникает в 4, а постиндукционный кашель в 3 раза чаще чем при индукции севофлураном. Севофлуран (n=51) Пропофол (n=51) Thwaites A, Edmends S, Smith I. «Inhalation induction with sevoflurane: a doubleblind comparison with propofol» . Br J Anaesth 1997; 78: 356– 61.
Каково влияние на дыхание ? • Легочное сопротивление часто возрастает после интубации • Анестетик, снижающий легочное сопротивление предпочтительнее, особенно у пациентов с ХОБЛ или бронхиальной астмой • В дозе 1 MAК, sevoflurane оказывал более выраженное бронходилятирующее действие, чем галотан • У пациентов с ХОБЛ севофлуран быстро снижал легочное сопротивление. NB: baseline = легочное сопротивление сразу после интубации Rooke G. A. , The Effect of Isoflurane, Halothane, Isoflurane, Sevoflurane, and Thiopental/Nitrous Oxide on Respiratory Sevoflurane, System Resistance after Tracheal Intubation
Каково влияние на дыхание ? Частота возникновения кашля у детей во время ингаляционной индукции 10 Частота кашля (%) 9 8 7 6 * 5 4 3 2 1 0 севофлуран галотан (n=836) (n=660) * p<0. 05 в сравнении с галотаном. Data on file, Abbott Laboratories Inc.
Каково влияние на дыхание ?
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Фармакоэкономика ? Показания и противопоказания Техника
Каково влияние на гемодинамику ? Севофлуран Пропофол Севофлуран оказывает минимальное влияние на среднее АД гемодинамика более стабильная, чем при использовании пропофола во время индукции. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth sevoflurane: propofol. 1997; 78: 356– 61. ]
Масочная индукция: севофлуран или галотан Севофлуран (n=17) 50 Частота (%) 60 Галотан (n=15) 40 30 20 10 0 * 0% Севоран Осложненна я индукция Кашель Движения * p<0. 01 в сравнении с галотаном Yurino, Kimura. Can J Anaesth 1993; 40: 440.
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Фармакоэкономика ? Показания и противопоказания Техника
Влияние возраста ? Зависимость МАК Севофлурана от возраста Возраст MAК 100% O 2 (об. %) MAК 65% N 2 O/35% O 2 (%) 3. 3 3. 0 2. 8 2. 5 2. 6 2. 1 1. 7 1. 4 2. 0 † 1. 4 1. 1 0. 9 0. 7 0 - 1 мес 1 - < 6 мес - < 3 г 3 - 12 г 25 г 40 г 60 г 80 г 60% N 2 O/40% O 2 использовал у пациентов в возрасте 1 - < 3 года Data on file, Abbott Laboratories Inc.
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Фармакоэкономика ? Показания и противопоказания Техника
Влияние веса ? Замятин М. Н. Теплых Б. А, Вводная анестезия севофлюраном у взрослых
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Фармакоэкономика ? Показания и противопоказания Техника
Приемлет ли это больной ? Если бы у Вас был выбор, какой вид анестезии Вы бы предпочли? 50% пациентов предпочитают индукцию Севофлураном ! Berg AA. Anesth Analg 2005; 100: 1422 -4
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Фармакоэкономика ? Показания и противопоказания Техника
Влияние ингаляционных анестетиков на здоровье персонала l A-1246 ASA 2000 Occupational Exposure to Sevoflurane and Nitrous Oxide during Pediatric Anesthesia and Mask Induction C. Byhahn, MD; V. Lischke, MD, Ph. D; S. Mierdl, MD - Национальный институт охраны здоровья (NIOSH) определил уровни безопасности для газов, рекомендовав не превышать 25 ppm для закиси азота. Для парообразующих анестетиков, границей была выбрана концентрация 2 ppm - При соблюдении законов, определяющих условия труда, масочная индукция не влияет на здоровье персонала.
Влияние ингаляционных анестетиков на здоровье персонала l Ø Ø l < 1970: Парообразующие анестетики предположительно повышают риск преждевременных родов, гипотрофии плода, дефектов и вызывают нарушение или повреждение генома 1970: большие проспективные исследования среди английских анестезисток не показали повышения риска каких-либо заболеваний В конце 90 -х: : KUL - исследование, сравнение персонала операционных и других медицинских специальностей: никаких отличий в частоте выкидышей или риске для здоровья. Сейчас: при наличии хорошей вентиляции и оборудования, современные анестетики не влияют на здоровье персонала.
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Фармакоэкономика ? Показания и противопоказания Техника
Фармакоэкономика ? Формула для расчета стоимости вводной анестезии Севораном : 2 -3 Расход Севорана на заполнение контура и индукцию составляет 7 -20 мл. , в зависимости от методики
Проблема “поверхностной анестезии” + фармакоэкономика VIMA – Volataile Induction and Maintenance Anesthesia = «Тотальная ингаляционная анестезия»
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Частота осложнений ? Показания и противопоказания Техника
Показания Моноиндукция Севораном с сохранением спонтанного дыхания Метод выбора у пациентов: l. С риском трудной интубации трахеи !!! l. С необходимостью сохранения спонтанного дыхания: (инородные тела, обструкция опухолью) l. Отказывающихся от венепункции или с отсутствием венозного доступа l. Недоступных для продуктивного контакта. l. При амбулаторных вмешательствах l. При травматичных диагностических процедурах l. Начало анестезии в режиме VIMA при MFA или CSA (с позиции фармакоэкономики и удобства поддержания концентрации анестетика в контуре). Комбинированная индукция Севораном Показана для: l. Пациентов с низкими функциональными резервами
Противопоказания l Повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенсодержащим анестетикам в анамнезе l Злокачественная гипертермия l Отказ пациента l Полный желудок?
Наиболее часто возникающие вопросы: l l l Как быстро? Насколько адекватно ? Каково влияние на дыхание (наличие осложнений )? Каково влияние на гемодинамику (наличие осложнений )? Влияние возраста ? Влияние веса ? Приемлет ли это больной ? Экология в операционной ? Частота осложнений ? Показания и противопоказания Техника
Варианты ингаляционной индукции севораном l Моноиндукция l 1. 2. 3. 4. 5. Ступенчатая индукция. * Индукция 6 -8% севофлурана при спокойном дыхании без предварительного насыщения контура аппарата. * Индукция 6 -8% севофлурана при спокойном дыхании с предварительным насыщением контура аппарата. * Индукция 6 -8% севофлурана с предварительным насыщением контура аппарата, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ. * “Over-pressure”индукция. ** Комбинированная индукция (в сочетании с анальгетиками, атарактиками, релаксантами) * ”Вводная анестезия севофлураном у взрослых” учебно-методические рекомендации М. Н. Замятин, Б. А. Теплых 2007 г. ** ”Ингаляционный наркоз севораном (севофлураном) у детей” (медицинская технология) Л. Е. Цыпин и др. 2008 г.
Ступенчатая индукция. l l l l Поток О 2 8 л/мин Ингаляция через лицевую маску О 2 Испаритель – 2 -3 об% севофлурана Через каждые 5 вдохов увеличение на 1 об% Продолжение индукции до необходимого уровня Интубация или установка ЛМ Поток газа 4 л/мин. Испаритель – 4 об% севофлурана – 4 мин. Начало операции
Хирургическая стадия -320 сек. Утрата сознания -140 сек. 1 -ый вдох
l l l l Индукция 6 -8% севофлурана при спокойном дыхании без предварительного насыщения контура аппарата Поток О 2 8 л/мин Ингаляция через лицевую маску О 2 Испаритель – 8 об% севофлурана Продолжение индукции до необходимого уровня Интубация или установка ЛМ Поток газа 4 л/мин. Испаритель – 4 об% севофлурана – 4 мин. Начало операции
Хирургическая стадия -270 сек. Утрата сознания -90 сек. 1 -ый вдох
l l l l Индукция 6 -8% севофлурана с предварительным насыщением контура аппарата. Заполнение контура до 6 - 8 об. % Севофлурана. Больного просят спокойно дышать через маску. Севофлуран - 8%, поток кислорода - 8 л/мин. Через 2, 5 - 3, 5 мин, выключают поток свежей смеси, снимают маску Интубация трахеи или установка ЛМ. Включают принудительный режим вентиляции, поток свежей смеси (4 л/мин), концентрацию Севофлурана – 4% в течении 4 минут. Начало операции
Хирургическая стадия 180 -210 сек. Утрата сознания 20 -40 сек. 1 -ый вдох
Индукция 6 -8% севофлурана с предварительным насыщением контура аппарата, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ (одним вдохом). * l l l l Заполнение контура до 6 - 8 об. % севофлурана. Больного просят сделать максимально глубокий выдох, затем накладывают маску на лицо, и просят сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание. Севофлуран - 8%, поток кислорода - 8 л/мин. Самостоятельное дыхание пациента. Мониторирование. Через 3 - 3, 5 мин, выключают поток свежей смеси, снимают маску Интубация трахеи. Поток газа 4 л/мин. Испаритель – 4 об% севофлурана – 4 мин. Начало операции
Хирургическая стадия 140 -160 сек. Утрата сознания 15 -20 сек. 1 -ый вдох
Скорость индукции севофлураном в секундах (симуляция при помощи программы Gasman)
Нет необходимости в последовательной индукции севофлураном «Последовательная» (шаг 0. 5% ) «Быстрая» (4. 5%) 108 ± 19 56% 12. 5% 0 0 31% 54 ± 10* 87. 5%* 6% 0 0 6%* Индукция (сек) Без осложнений кашель Задержка дыхания ларингоспазм Возбуждение * Статистически знаимое отличие (p < 0. 05) Yurino & Kimuram, Anesth Analg 1993
Индукция «одним полным вдохом» propofolfentanyl 8% sevoflurane 21 24 36 ± 9 43 ± 10* 85 ± 18 95 ± 26 21 (100%) 9 (38%)* 344 (248– 407) 107 (90– 151)* 1 (5%) 0 0 0 Количество (n) Потеря сознания (сек) ЛМ (сек) Апноэ (n) Спонтанная вент. (с) Возбуждение (n) Кашель (n) * Статистически значимая разница P <0. 05 Smith & Johnson, Anesthesiology 1998
Клинические задачи l l l Пациент 68 лет. Флегмона подчелюстной области. Риск Маллампати 3 -4. Вскрытие гнойника. Пациент 23 лет. Опийная наркомания. Отсутствие периф. вен Флегмона паховой области. Вскрытие флегмоны. Пациентка 48 лет. Хр. Холецистит. Лекарственная полиаллергия. ЛХЭ. Пациент 58 лет. Грыжа белой линии живота. Планируется анестезия севофлураном по методике VIMA Ребёнок 3 лет. Острый аппендицит. Аппендэктомия. Пациент 23 лет. Деструктивный панкреатит. ОРИТ. ВИВЛ. Перевязка в условиях наркоза. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ИНДУКЦИЯ СЕВОФЛУРАНОМ!
Алгоритм при «трудных путях» l l Ингаляционная индукция до уровня 1 -1, 3 МАК. Ларингоскопия на спонтанном дыхании. Углубление или потенцирование. Интубация
Michael De. Bakey (1908 – 2008). «Я велик ровно на столько, на сколько это позволяет мне анестезиология» .
Скачать презентацию Ингаляционная индукция севофлураном Окружная клиническая больница г Ханты-Мансийск
индукция.ppt