Ингаляционная анестезия Суборов Евгений Валерьевич Кафедра анестезиологии и

Ингаляционная анестезия Суборов Евгений Валерьевич Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб. МАПО 2012

• Наркозно-дыхательная аппаратура • Ингаляционная анестезия

Аппарат для наркоза • НДА – устройство, доставляющее различные комбинации газов в смеси, включая анестезиологические и жизненно-необходимые газы. • Различия между аппаратами – Старые аппараты – небольшие – Новые – «начинка» – Обеспечение поддержки и техобслуживания

Цифры для запоминания • 50 psi/3 bar – госпитальная разводка для кислорода • 2000 psi/137 bar – кислородный баллон (редуктор) • 35 -75 л/мин – поток кислорода к аппарату для наркоза

Общие характеристики НДА • • Общие черты дизайна Простой и понятный (User-friendly interface) Несколько режимов вентиляции Система компьютерного контроля тревог Точность испарителей, дозаторов Интегрированный мониторинг Тестирование Компенсация утечек

Необходимые компоненты НДА • Батарея (работа до 30 минут) • Система тревог – Разный приоритет (высокий, средний, низкий) • Мониторинг – – – • • Выдыхаемый объем Концентрация кислорода на вдохе (кислородный датчик) Тревога гипоксии Концентрация анестезиологических газов Пульсоксиметрия, АД, ЭКГ Обеспечение газами Флоуметры (для каждого газа отдельный) «Промывка кислородом» Экран с данными

Газы в НДА • Кислород выполняет 5 «задач» : – – – Основной газ в НДА (движущая сила) Промывка клапанов Тревога при снижении давления кислорода в системе Кислородный датчик Флоуметры • Пневматическое давление – Контур высокого давления (части, получающие газ под давлением цилиндра) – Контур промежуточного давления (низкое, стабильное давление) – Контур низкого давления (дистальнее иглы флоуметра)

Источники газов и автономность • Больничная разводка – Станции со сжиженным кислородом (-150 -175 °С) – Закись азота (жидкость, при комнатной температуре) – Трубы с регулирующими клапанами • Цилиндры (маркировка!) – – – Клапан – наиболее уязвимая часть Клапан безопасности Крепление Стопорный клапан Меры безопасности!! • Бесперебойная работа – До 30 минут работы от аккумулятора

Флоуметры • Традиционные (стеклянная трубка, механический клапан)

Флоуметры • Гибридные (электронные, механический клапан) – В 5 -10 раз точнее традиционных

Флоуметры • Электронные (электронный контроль, дисплей на аппарате) – В 10 раз точнее традиционных

Флоуметры • Минимальный поток газа – Старые аппараты – 200 -300 мл/мин – Новые аппараты – 50 мл/мин • Давление в системе – 3, 5 bar для кислорода – Примерно 1, 8 bar для закиси азота

Испарители: функции Обеспечение испарения ингаляционных агентов – Смешивание пара с потоком несущего газа – Контроль состава газовой смеси на выходе, несмотря на переменные т. е. , Доставка больному безопасных и точных концентраций ингаляционных анестетиков

Испарители: газ и пар • Критическая температура – температура, выше которой газ не может быть превращён в жидкость при дальнейшем повышении давления (О 2 – 118, N 2 O 36. 5) • Критическое давление – давление, необходимое для превращения пара в жидкость при критической температуре

Испарители: газ и пар ГАЗ Выше критической температуры Ниже критической температуры ПАР

Испарители: изотермы

Испарители: Plenum • Две камеры – Камера насыщения – Шунтирующая камера • Соотношение потоков через камеры определяет окончательную концентрацию пара

Испарители: как это работает

Испарители: Plenum • Недостатки – Поток свежего газа, проходящего через испаритель, может влиять на его выход – Температура испарителя падает и это может влиять на выход газа – Некоторые вентиляторы передают «положительное давление» на испаритель, что влияет на выход газа

Испарители: проблема 1 РЕШЕНИЕ? ? ? Фитили улучшают процесс испарения, увеличивая площадь контакта Свежий газ «подхватывает» пар из камеры испарителя При высоких потоках, испарение неадекватно скорости потока

Испарители: проблема 2 Металл действует как проводник и резервуар тепла РЕШЕНИЕ 2 1 Металлический клапан в испарительной камере Молекулы потребляют энергию для превращения в пар

Испарители: факторы, влияющие на работу • Поток несущего газа • Соотношение потока через шунтирующую/испарительную камеры • Давление насыщения паров • Поверхность испарения пар/жидкость • Атмосферное давление • Температура

Идеальный дыхательный контур • • Простой и безопасный Доставляет нужную нам смесь Доступность всех методов вентиляции у всех возрастов Эффективность Уменьшение давления Прочный, компактный и легкий Легко удалять отработанные газы Низкая цена

Компоненты дыхательного контура • • • Свежий газ (соединение с испарителем) Соединение с пациентом Настраиваемый клапан ограничения давления (APL) Резервуар (мешок или меха) Трубки Сброс отработанного газа

Открытый, полуоткрытый или полузакрытый? • Открытый – Старый метод (капли хлороформа/эфира через марлю) – Маска Шиммельбуша (позднее). • Полуоткрытый – Сегодня используется система Mapleson. • Полузакрытая и закрытая система – Использует абсорбент CO 2 – Газы рециркулируют – Классификация по потоку свежего газа.

Полуоткрытый контур • В начале 50 -х, профессор W. W. Mapleson (University of Wales, Cardiff). Классификация нескольких контуров в зависимости от: – Компонентов контура – Позиция компонентов в общей схеме • Сегодня это известно, как «Алфавит Mapleson»

Полуоткрытый контур: алфавит Mapleson • Обычно используется для индукции анестезии. Система с один коленом, использующая клапан APL для контроля давления газа, а также позволяющая выводить отработанные газы. • Высокие потоки свежего газа (превышающие МОВ) необходимы при работе с данными контурами, для предотвращения повторного вдыхания ранее выдохнутого CO 2.

Полуоткрытый контур: виды Mapleson D или система Bain Mapleson A или система Magill Mapleson A или система Lack Mapleson F или система Ayres T Piece • Mapleson F с клапаном APL • Mapleson C или система с мешком • •

Полуоткрытый контур: поток свежего газа Вид Система Применение FGF спонт. FGF IPPV A Magill Lack Спонтанное дых. Общая анестезия 70 -100 мл/кг/мин Мин 3 x MV B Очень редко, сейчас практически не используется C СЛР Мешок D Bain Спонтанное дых. IPPV, ОА E Ayres T Piece Очень редко, сейчас практически не используется F Jackson Rees Педиатрия <25 Kg Мин 15 л/мин 150 -200 мл/кг/мин 70 -100 мл/кг/мин 2. 5 – 3 x MV Мин 4 л/мин

Полуоткрытый контур: Mapleson A (Magill) 1950 • Система Mapleson A (Magill) хороша для пациентов со СД, так что поток свежего газа может быть низким. Однако, клапан APL находится близко к пациенту, что может создавать определенные трудности.

Полуоткрытый контур: Mapleson A (Lack) 1976 • Система Mapleson A (Lack) – модификация системы Magill, в которой клапан передвинут к «машинному» концу контура используя другую длину трубок. Это добавляет системе объем и делает ее более тяжелой на конце, располагающимся ближе к пациенту.

Полуоткрытый контур: Mapleson D (Bain) 1972 • Система Mapleson D (Bain) – коаксиальная система, где свежий газ доставляется напрямую к пациенту. Требует очень большого потока свежего газа для предотвращения повторного вдыхания CO 2. Очень удобна в использовании, популярна для индукции.

Полуоткрытый контур: Mapleson F (Jackson Rees) Ayres 1937 JR 1950 • Система Mapleson F (модификация Jackson Rees системы Ayres T Piece) – основная система для использования у очень маленьких пациентов. Недостаток – невозможность безопасного удаления отработанных газов. • Из-за наличия мешка с открытым хвостом, технически это система модификации Jackson Rees

Полуоткрытый контур: Mapleson F + клапан APL 1998 • Модификация системы Jackson Rees путем использования мешка с закрытым хвостом и специальной модификации клапана APL. Появилась возможность безопасного отвода отработанных газов через 30 мм выход клапана APL.

Полуоткрытый контур: Mapleson C + мешок • Система Mapleson C широко распространена, выступает в роли системы экстренной вентиляции во время СЛР, транспортировки. Возможно использование кислорода.

Полузакрытый контур • Чаще используется в ходе поддержания анестезии, но может быть использован в ходе индукции. • Требует наличия: – адсорбента для удаления CO 2 из экспираторного колена контура – высокого уровня мониторинга (респираторный мониторинг) – измерение уровня вдыхаемого и выдыхаемого CO 2 и ингаляционного агента • Полузакрытый контур – это: – Прохождение газов в колене выдоха через адсорбент. (Экзотермическая реакция, удаляет CO 2) – Выдыхаемый газ может быть использован повторно – Из-за экзотермической реакции поток газа увлажняется и согревается. – Можно использовать низкий поток газа – Метаболический/базальный поток (анестезия по закрытому контуру)

Полузакрытый контур: виды • • Стандартная параллельная Y система Расширяющаяся параллельная Y система Полный полузакрытый контур Ко-аксиальный полузакрытый контур

Адсорбер • • • Делает возможным повторное использование газа Закрытые и полузакрытые системы Изменяет цвет Экзотермическая реакция Синдром понедельника

Классификация НДА • Источник питания – Газ под давлением – Электричество – Оба • Приводной механизм – Двойной контур – Пневмопривод – Компрессор • Механизм циклирования – Pressure control – SIMV – Другие режимы • Меха (на выдохе) – Восходящие – более современные – Нисходящие (подвешенные)

Удаление отработанных газов • • Активная (отсасывание) Пассивная (через вентиляционную систему, пассивно) Открытые (безопаснее) и закрытые Компоненты – Система сбора газов – Система отвода газов – Интерфейс для удаления

Удаление отработанных газов: типы систем • Угольный фильтр (12 часов) – – Недорогой Мобильность Требует частой замены Не удаляет закись азота • Пассивная система – Недорогая – Простая – В некоторых зданиях установить нельзя • Активная система – Полезна для крупных больниц – Дорогая – Настройка

Проверка оборудования • Подключение к основному источнику питания • Правильность работы всего следящего оборудования – Интервалы – Тревоги • Системы подачи медицинских газов – Правильность подключения – Достаточно ли газов – Давление в магистралях • Испарители – Правильность установки и фиксации – Заполнение – Проверка работоспособности (утечки)

Проверка оборудования • Дыхательный контур – – Осмотр и ручная ревизия Состояние мешка Соединение Герметичность • Аппарат ИВЛ – Правильность сборки – Тревоги – Предохранительный клапан высокого давления (APL) • Система отвода отработанных газов – Работоспособность • Дополнительное оборудование – Ларингоскоп – Щипцы Magill – Отсос

Напоследок… Любая машина не заменит думающего анестезиолога!

Ингаляционные анестетики

Роберт Бойль (1627– 91) - физик, химик, теолог, один из основателей Лондонского Королевского общества 1680 г. – синтезировал эфир

Оливер Уэнделл Холмс ст. (1809– 94) - американский врач, поэт и писатель. 1846 г. – предложил термин «анестезия»

16 октября 1846 года ДЕНЬ РОЖДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Массачусетская общая больница: анестезист Уильям Мортон и хирурги Джон Уоррен и Генри Бигелоу - удаление сосудистой опухоли подчелюстной области у 20 -летнего художника Джилберта Эббота

Николай Иванович Пирогов (1810 - 1881) Основоположник обезболивания в России, автор новых способов ингаляционного и неингаляционного наркоза – эндотрахеального, внутривенного, прямокишечного

Что можно использовать в качестве ингаляционного анестетика? • • • Ацетилен Хлороформ Циклопорпан Диэтиловый эфир Метоксифлюран Оксид азота Трихлорэтилен Виниловый эфир Бромэтил • • • Галотан Энфлуран Изофлуран Севофлуран Десфлуран

Киотский протокол Международный документ, принятый в Киото (Япония) в декабре 1997 года в дополнение к Рамочной конвенции ООН об изменении климата (РКИК). Он обязывает развитые страны и страны с переходной экономикой сократить или стабилизировать выбросы парниковых газов в 2008 -2012 годах по сравнению с 1990 годом. Период подписания протокола открылся 16 марта 1998 года и завершился 15 марта 1999 года. Страны Протокола определили для себя количественные обязательства по ограничению либо сокращению выбросов на период с 1 января 2008 года по 31 декабря 2012 года.

Киотский протокол Цель ограничений — снизить в этот период совокупный средний уровень выбросов 6 типов газов (CO 2, CH 4, гидрофторуглеводороды, перфторуглеводороды) на 5, 2 % по сравнению с уровнем 1990 года. Основные обязательства взяли на себя индустриальные страны: • Евросоюз должен сократить выбросы на 8 % • Япония и Канада — на 6 % • Страны Восточной Европы и Прибалтики — в среднем на 8 % • Россия и Украина — сохранить среднегодовые выбросы в 2008— 2012 годах на уровне 1990 года Развивающиеся страны, включая Китай и Индию, обязательств на себя не брали.

Парниковый эффект U. S. EPA классифицировала севофлуран как парниковый газ, с глобальным парниковым эффектом – 345 (1 тонна севофлурана дает такой же эффект, как 345 тонн CO 2) Парниковый эффект: изофлуран – 1100, десфлуран – 3766, закись азота – 289 Продолжительность жизни газа в атмосфере: севофлуран – 1, 1 год, изофлуран – 3, 6 года, дезфлуран – 10 лет, Закись азота – 114 лет • В Европе: севофлуран, использованный за 1 МАК/час анестезии равен по своему парниковому эффекту углекислому газу, выбрасываемому автомобилем, проехавшим 28 км.

Ингаляционная анестезия: индукция и поддержание Противопоказания • Повышенный риск аспирации • Травма костей лицевого скелета, не позволяющая использовать масочную вентиляцию. • Ожоги верхних дыхательных путей • Внутричерепная гипертензия • Пациенты с высоким риском злокачественной гипертермии • Отказ пациента • Отсутствие наркозно-дыхательной аппаратуры. Отсутствие мониторинга концентрации анестетика в контуре не является абсолютным противопоказанием к применению данной методики

Ингаляционная анестезия: индукция и поддержание Преимущества • Высокий риск трудной интубации • Опухоли, травма, инфекции, врожденные аномалии и пр. • Пациенты, у которых необходимо сохранить спонтанное дыхание • • Пациенты с большими новообразованиями шеи или средостения, которые могут сдавливать дыхательные пути в случае остановки самостоятельного дыхания Пациенты с бронхоплевральными свищами, у которых самостоятельное дыхание необходимо сохранять до установки двухпросветной трубки или до блокады соответствующего бронха • Дети • Пациенты, у которых венепункция требует седации или фиксации • Пациенты, которым предстоит кратковременное, минимально инвазивное с незначительной интенсивностью послеоперационной боли, хирургическое или диагностическое вмешательство • Пациенты психиатрического профиля • Пациенты преклонного возраста с высоким риском кардиологических осложнений

Уровень ингаляционной анестезии • МАК (минимальная альвеолярная концентрация) – мощность ингаляционного анестетика • Растворимость – скорость наступления анестезии

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) • 1 МАК - минимальная альвеолярная концентрация анестетика, которая обеспечивает хирургический уровень анестезии у 50% пациентов (отсутствие движений в ответ на стандартный раздражитель, например разрез кожи) в равновесном состоянии. • Т. о. 1 МАК обеспечивает достаточную глубину наркоза только у 50% пациентов • При 1, 3 МАК - хирургический уровень анестезии у 90% пациентов • При 0, 3 -0, 4 МАК наступает пробуждение

Концепция МАК • МАК – способ оценки силы анестетика, отражает в основном действие препарата на уровне спинного мозга, и лишь частично – на уровне головного мозга. • МАКи должны быть разделены на: – МАК - отсутствие двигательной реакции на стандартный болевой стимул у 50% подопытных; – МАК-Bar – отсутствие гемодинамического ответа на любой болевой стимул у 50%; – МАК пробуждения – концентрация в конце выдоха, при которой отсутствует реакция на вербальный стимул

Корреляция Overton-Meyer

Ингаляционные анестетики Обладают двойным действием: • головной мозг - седация • спинной мозг - анальгезия: в концентрации 1 MAК и выше они блокируют передачу ноцицептивных стимулов Пропофол, бензодиазепины таким эффектом не обладают. Место действия гипнотиков: только головной мозг

МАК и возраст Возраст MAК в O 2 (%) MAК в 65% N 2 O/35% O 2 (%) 0 - 1 мес* 3, 3 - 1 - < 6 мес 3, 0 - 6 мес - < 3 лет 2, 8 2, 0† 3 – 12 лет 2, 5 - 25 лет 2, 6 1, 4 40 лет 2, 1 1, 1 60 лет 1, 7 0, 9 80 лет 1, 4 0, 7 * - MAC у недоношенных новорожденных не определен † - 60% N 2 O/40% O 2 возраст 1 - < 3 лет Data on file, Abbott Laboratories Inc.

Факторы, повышающие МАК Дети до 3 -х лет Гипертермия Гипертиреодизм Катехоламины и симпатомиметики Хроническое злоупотребление алкоголем (индукция системы Р 450 печени) • Передозировка амфетаминами • Гипернатриемия • • •

Факторы, снижающие МАК Период новорожденности Старческий возраст Беременность Гипотензия, снижение СВ Гипотермия Гипотиреоидизм Альфа 2–агонисты Седативные препараты Острое алкогольное опьянение (конкурентная депрессия системы Р 450) • Хроническое злоупотребление амфетаминами • Литий • • •

«Идеальный ингаляционный анестетик»

Физические свойства • Стабильность – не должен разрушаться по воздействием света и тепла • Инертность – не должен вступать в химические реакции с металлом, резиной и натронной известью • Отсутствие консервантов • Не должен быть легковоспламеняющимся или взрывоопасным • Должен обладать приятным запахом • Не должен накапливаться в атмосфере • Дешевизна

Биохимические свойства • Высокий коэффициент растворимости жир: газ – жирорасворимый – низкий МАК • Низкий коэффициент растворимости кровь: газ – низкая растворимость в жидкости • Не метаболизируется – не имеет активных метаболитов, выводится в неизменном виде • • Нетоксичный Действует только на ЦНС Не обладает эпилептогенными свойствами Имеет слабые аналгетические свойства

Клинические свойства • Аналгетический, противорвотный, противосудорожный эффекты • Отсутствие респираторной депрессии – бронхолитические св-ва. • Отсутствие отрицательного влияния на ССС – нет снижения коронарного, почечного, печёночного кровотока. • Отсутствие влияния на мозговой кровоток и ВЧД. • Не служит триггером для ЗГ

Фармакокинетика

Фармакокинетика ингаляционных анестетиков • • Концентрация препарата Поток свежего газа Альвеолярная вентиляция Сердечный выброс Анестезиолог может влиять на эти 2 фактора

Фармакокинетика ингаляционных анестетиков Легкие Поток свежего газа Fd Мертвое пространство Дыхательный контур Fi FA Артериальная кровь Fa Мозг Венозная кровь Доставленная концентрация Fd: концентрация (об. %), установленная на испарителе Концентрация на вдохе Fi: концентрация, (об. %) которую вдыхает больной Альвеолярная концентрация в конце выдоха Fa: концентрация ИА в легких

Фармакокинетика ингаляционных анестетиков • Растворимость в крови • Состояние газообмена и кровообращения • Сила анестетика: сколько нужно для достижения эффекта • Сердечный выброс • Обмен в легких • Гипервентиляция

Коэффициенты распределения (константы Оствальда) • • Коэффициент растворимости кровь/газ. Коэффициент растворимости мозг/кровь. Коэффициент растворимости мышечная ткань/кровь. Коэффициент растворимости жировая ткань/кровь.

Коэффициент растворимости кровь - газ • • Дезфлуран 0, 45 Закись азота 0, 47 Севофлуран 0, 65 Изофлуран 1, 43 Энфлуран 1, 8 Галотан 2, 5 Ксенон 0, 14 Miller. Anesthesia. 4 th ed. Churchill Livingston, 1994; Data on file, Abbott Laboratories Inc.

Преимущества низкого коэффициента растворимости кровь - газ • • • Более быстрое начало действия Лучший контроль глубины анестезии Более быстрое пробуждение Меньшее количество метаболитов Более высокая управляемость анестезией на всех этапах ИНДУКЦИЯ и ВЫХОД тем быстрее, чем НИЖЕ растворимость анестетика в крови

Зачем нам коэффициент растворимости? Растворимость в крови : определяет скорость диффузии газа из легких в кровь и обратно Чем ниже растворимость в крови, тем меньше анестетика потребуется чтобы «насытить» кровь, тем быстрее начнет изменяться парциальное давление газа в крови и тем быстрее этот газ поступит в мозг Низкая растворимость означает быструю индукцию анестезии и быстрое пробуждение Растворимость в липидах: чем более растворим анестетик, тем больше его сродство к веществу мозга, тем он сильнее

Чем меньше КРКГ – тем быстрее наступление эффекта

Терминология • Доставленная концентрация Fd: концентрация (об. %), установленная на испарителе • Концентрация на вдохе Fi: концентрация, (об. %) которую вдыхает больной • Альвеолярная концентрация в конце выдоха Fa: концентрация ингаляционного анестетика в легких

Терминология • Минутный объем вентиляции: определяется произведением дыхательного объема на частоту дыханий • Поток свежей смеси (FGF): объем всех газов, поступающих в контур пациента в течение минуты • Рециркуляция: объем выдыхаемой газовой смеси, поступающего в линию вдоха. • Эффективная концентрация: концентрация анестетика в мозге • CO 2 адсорбер: блок в контуре пациента с сорбентом CO 2 • Техника «Overpressure» : высокая концентрация на вдохе с целью ускорения повышения концентрации газа в альвеолах и ускорения процесса углубления наркоза

Терминология • Стадия насыщения: Начало подачи анестетика. Концентрация анестетика в крови выше, чем в головном мозге. Равновесие не достигнуто • Стабильная фаза: Aльвеолярная концентрация равна концентрации в головном мозге • Поглощение: Различия в концентрациях в альвеолярной и вдыхаемой смеси. Поступление анестетика в мышцы и жир.

Испаритель - альвеола

Испарение • • Давление паров насыщения Поток несущего газа Температура Работа испарителя

Наркозный контур (система) • Скорость потока газа • Объём контура и разведение анестетика • Аффинность анестетика к латексу и т. д.

Альвеолярная вентиляция и ФОЭ • Расчёт альвеолярной вентиляции (ДО – Анатомическое мёртвое пространство) × ЧД – ↑ЧД + ↓ДО - МОВ не изменится, замедление индукции • ФОЭ важен!! – ↑ФОЭ (эмфизема) – «разведение» анестетика и замедление индукции

Концентрационный эффект и эффект «второго газа»

Потоки • • • Высокий поток > 1000 мл/мин Низкий поток 1000 мл/мин Минимальный поток 500 мл/мин Метаболический (закрытый) 250 мл/мин “по книге” Метаболический (закрытый) 140 - 180 мл/мин обычно Потребление (титрование) 140 - 180 мл/мин обычно

Чем нерастворимее анестетик – тем быстрее изменения вдыхаемой концентрации (поворот ручки испарителя) приводят к изменениям артериальной концентрации.

СВ и лёгочный кровоток • Чем меньше СВ – тем быстрее наступление эффекта. • Риск передозировки выше при низком СВ! • Uкровь = Q × λ к/г (Pa – Pv) - Uкровь – диффузия в кровь - λ к/г – КРКГ - Pa, Pv – парциальные давления в артериальной и смешанной венозной крови

Краткий перечень физических свойств ингаляционных анестетиков Фторотан Изофлюран Энфлюран Десфлюран Севофлюран MW 197 184 168 200 Т кипения (o. C) 50. 2 48. 5 56. 5 22. 8 58. 5 Давление паров насыщения при 20° C 243 238 175 669 157 МАК при дыхании 100% O 2 0. 75 1. 15 1. 8 6 2. 05 MAК при дыхании 70% N 2 O 0. 29 0. 56 0. 57 2. 5 0. 66 % Биотрансформации 20 0. 2 2 <0. 1 3 - 5 Кровь /газ 2. 2 1. 36 1. 91 0. 45 0. 6 Жир /газ 224 98. 5 28 47

Сердечно-сосудистая система Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран СВ ↓↓ ↓ ОПСС (↓) ↓↓ ↓↓ ↓↓ ЧСС ↓ ↑ ↑ ↑↓ Cat sens. +++ + - -

Дыхательная система Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран ДО ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ ЧД ↑↑ ↑ Pa. CO 2 ↑ ↑ ↑↑ ↑

Выделительная система (почки) Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран Кровоток ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ КФ ↓↓ ↓↓ Диурез ↓↓ ↓↓

Влияние на ЦНС Фторотан Изофлюран ↑↑ Десфлюран Севофлюран ↑↑ ↑ Церебральный кровоток ↑↑↑ CMRO 2 ↓ ↓↓ ↓ ↓ ВЧД ↑↑ ↑ (> 1 МАК)

НО, влияние анестетиков на церебральный кровоток нелинейно

Вазодилятация vs. CMRO 2 • 0. 5 МАК – ↓СМRO 2 > ↓церебрального кровотока (ЦК) • 1. 0 МАК – ↓СМRO 2 = вазодилятация = баланс – ЦК без перемен • > 1 МАК – вазодилятация > CMRO 2 – значительное ↑ЦК

Метаболизм Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран Метаболизм (%) 20 0, 2 0, 02 3 -5

Закись азота • • Газообразный анестетик. Вызывает диффузионную гипоксию. Диффундирует в замкнутые полости. Стимулирует симпатический отдел НС Вызывает гиперкатехоламинемию. Ингибирует гипоксический драйв. Обладает выраженным анальгетическим эффектом.

Закись азота • Приводит к развитию тошноты и рвоты послеоперационном периоде. • Ингибирует В 12 -зависимые ферменты (метионинсинтетазу, тимидилатсинтетазу) • Вызывает гипергомоцистеинемию (акушерство!). • Ослабляет иммунологическую резистентность.

Закись азота • • • ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Необходимость в высокой Fi. О 2 (гипоксия). Беременность Наличие воздухосодержащих полостей. Легочная гипертензия. В 12 - и фолат-дефицитные состояния. Нейродистрофические процессы.

Галотан • • Самый дешевый из ингаляционных анестетиков. Дозозависимое снижение сердечного выброса. Вызывает коронародилатацию. Замедляет СА проводимость и удлиняет QT.

Галотан • Сенсибилизирует миокард к катехоламинам. • Угнетает дыхательный центр и гипоксический драйв (уже при 0, 1 МАК). • Вызывает бронходилатацию, не блокируемую бетаадренолитиками. • Угнетает рефлексы с дыхательных путей • Угнетает мукоцилиарный клиренс • Повышает риск возникновения ателектазов.

Галотан • Нарушает нейромышечную проводимость. • Провоцирует острый рабдомиолиз (1: 250000). • Метаболизируется с образованием трихлоруксусной кислоты, бромида, фторида, некоторых гепатотоксичных веществ (в результате восстановительного метаболизма при гипоксии).

Галотан • Галотановый гепатит 1 : 35000/120000. • Факторы риска: – – повторные анестезии галотаном ожирение у женщин среднего возраста галотановая токсичность в анамнезе прием индукторов микросомальных ферментов (этанола, фенобарбитала) • Метаболиты могут модифицировать микросомальные белки с приобретением ими свойств гаптена и развитием аутоиммунной реакции.

Галотан • • • ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Галотановая анестезия менее чем за 3 мес. Повышенное ВЧД. Гиперкатехоламинемия или миокардит. Гемодинамическая нестабильность. Острый гепатит. Гипоксия (гемическая, циркуляторная).

Энфлюран • По эффектам сходен с галотаном • Менее выражена сенсибилизация миокарда к катехоламинам • В меньшей степени гепатотоксичен • Менее выражен бронходилатирующий эффект • Приводит к более выраженной депрессии дыхания. • Провоцирует острый рабдомиолиз.

Энфлюран • Усиливает образование ликвора, затрудняя его резорбцию. • Дозозависимо провоцирует эпилептиформную активность и может вызвать большой эпиприпадок. • Метаболизируется с образованием фторидов, но в меньших концентрациях, чем применении метоксифлюрана.

Энфлюран • • ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Эписиндром в анамнезе. Почечная недостаточность. Повышенное ВЧД. Гемодинамическая нестабильность.

Изофлюран • По эффектам сходен с галотаном • Сенсибилизация миокарда к катехоламинам и гепатотоксичность минимальны • Обладает мощным бронходилатирующим эффектом • При 0, 1 МАК – Вызывает выраженную депрессию дыхания – Угнетает компенсаторную реакцию вентиляции

Изофлюран • Стимулирует рефлекторную гипернорадреналинемию. • Вызывает коронародилатацию, но в меньшей степени, чем аденозин и нитроглицерин. • Феномен фармакологического прекондиционирования. • Может приводить к развитию феномена обкрадывания.

Изофлюран • Метаболизируется с образованием трихлоруксусной кислоты и фторида. • При длительном контакте с сорбентом может образовываться угарный газ. • Провоцирует острый рабдомиолиз.

Изофлюран ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Гемодинамическая нестабильность. • Выраженный коронаросклероз • Повышенное ВЧД (? ).

Севофлюран • Подходит для проведения индукции анестезии, в т. ч. у взрослых. • Незначительно снижает сердечный выброс, ОПСС и АД. • Вызывает депрессию дыхания и снимает явления бронхоспазма. • Вызывает миорелаксацию, достаточную у детей для интубации трахеи.

Севофлюран • Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. • Метаболизируется с образованием фторида – нарушение концентрационной способности почек. • Провоцирует острый рабдомиолиз. • Феномен фармакологического прекондиционирования.

Севофлюран • В результате взаимодействия со щелочами (поглотителем СО 2) образуется нефротоксичное соединение А • Факторы, способствующие образованию: – – повышенная температура низкое содержание водяных паров большая длительность экспозиции высокая концентрация севофлюрана.

Севофлюран • • ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Почечная недостаточность. Повышенное ВЧД. Гемодинамическая нестабильность. Нельзя проводить низкопоточную анестезию с газотоком свежего газа менее 2 л мин -1.

Дезфлюран • Низкая температура кипения – Специальный испаритель с подогревом и электронным (высокоточным) впрыском. • Обладает аналогичными изофлюрану эффектами • Более значимо повышает уровни катехоламинов • Не увеличивает коронарный кровоток.

Дезфлюран • Не пригоден для проведения индукции анестезии. • Быстрый ввод и выход, сравнимый с эффектом пропофола. • Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. • Феномен фармакологического прекондиционирования.

Дезфлюран • При длительном контакте с поглотителем СО 2 может образовываться угарный газ. • Провоцирует острый рабдомиолиз. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Повышенное ВЧД. • Гемодинамическая нестабильность.

Ксенон Инертный газ. Разрешен к применению МЗ РФ (1999). Повышает ВЧД. Практически не влияет на нейромышечную проводимость. • Обладает высокой анальгетической активностью. • •

Ксенон • • • Не раздражает дыхательные пути. Может вызвать диффузионную гипоксию. Не обладает мутагенными свойствами. Диффундирует в замкнутые полости. Увеличивает сопротивление дыхательных путей. Имеет высокую стоимость.

Ксенон ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Повышенное ВЧД. Ингаляционная анестезия // А. Е. Карелов, СПб МАПО 123

Внутривенная индукция?

Ингаляционная индукция?