Ингаляционная анестезия История 16 октября

Ингаляционная анестезия

История 16 октября 1846 г. , в Бостоне Уильям T. Дж. Мортон (William T. G. Morton) провел первую публичную демонстрацию общей анестезии посредством эфира

История Гарднеру Колтону (Gardner Colton) приписывают первенство в использовании закиси азота в качестве общего анестетика у человека (1844 г. ) Из- за недостаточной мощности 80 % С эффект был менее демонстративен по сравнению с эфиром.

История Несмотря на внедрение в практику других ИА ( этилхлорид , этилен, дивиниловый эфир, циклопропан, трихлорэтилен и флуроксен) эфир оставался наиболее распространенным ингаляционным анестетиком до начала 1960 гг. Циклопропан был единственным ингаляционным анестетиком, конкурировавшим с эфиром по безопасности и популярности. Но постепенно они были вытеснены невоспламеняющимися сильнодействующими фторсодержащими углеводородами: галотаном синтезирован в 1951 г. , применение с 1956 г. ; мет- оксифлюраном (синтезирован в 1958 г. , применение начато в 1960 г. ), энфлюраном (синтезирован в 1963 г. , применение начато в 1973 г. ) и изофлюраном (синтезирован в 1965 г. , применение начато в 1981 г. ).

Фармакокинетика ПСГ- поток свежей дыхательной смеси

Фармакокинетика • поток свежей Фракционная дыхательной смеси C анестетика • V дыхательного контура во вдыхаемой • абсорбция А в смеси (FI ) дыхательном контуре Фракционная • поглощение А кровью альвеолярная • вентиляция С анестетика • концентрация ( или (FA ) Fi ) Фракционн ая Вентиляционно-перфузионное концентрация отношение А в арт. крови(Fa)

Фракционная C анестетика во вдыхаемой смеси (FI ) Чем больше поток свежего газа, меньше объем дыхательного контура и ниже абсорбция, тем точнее концентрация анестетика во вдыхаемой смеси соответствует концентрации, установленной на испарителе Клинически это соответствие выражается в быстрой индукции анестезии и быстром пробуждении больного после ее завершения.

Фракционная альвеолярная С анестетика Поглощение анестетика кровью 1)Растворимость A в крови: Коэффициенты распределения А : Анестетик Кровь/Газ Мозг/Кровь Мышцы Жир/Кровь Кровь Закись азота 0, 47 1, 1 1, 2 2, 3 Галотан 2, 4 2, 9 3, 5 60 Метоксифлюр 12 2, 0 1, 3 49 ан Энфлюран 1, 9 1, 5 1, 7 36 Изофлюран 1, 4 2, 6 4, 0 45 Десфлюран 0, 42 1, 3 2, 0 27 Севофлюран 0, 59 1, 7 3, 1 48

Растворимость А в крови : Чем меньше растворимость анестетика в крови , тем меньше V его распределения и тем быстрее возрастает его C в крови и тем быстрее его действие на ЦНС Низкорастворимые анестетики (закись азота) поглощаются кровью значительно медленнее, чем растворимые (галотан). Соответственно, фракционная альвеолярная концентрация галотана возрастает медленнее, а индукция анестезии занимает больше времени, чем при использовании закиси азота.

FA быстрее достигает Fi при использовании закиси азота (анестетик с низкой растворимостью в крови), чем метоксифлюрана (анестетик с высокой растворимостью в крови)

Подъем и снижение альвеолярного парциального давления предшествуют аналогичным изменениям парциального давления в других тканях.

Поглощение анестетика кровью 2) Альвеолярный кровоток ( в норме равен сердечному выбросу) при низком выбросе существует риск передозировки А с высокой растворимостью ( галотан) 3) Разница парциального P в альвеолярном газе и венозной крови ( зависит от поглощения А различными тканями )

Фракционная альвеолярная С анестетика (FA ) 2)Вентиляция – практически не влияет на С анестетиков с низкой растворимостью ( севофлуран ) , в противоположность А с высокой растворимостью.

Фракционная альвеолярная С анестетика (FA ) 3) Концентрация – увеличение Fi приводит к увеличению Fa (Эффект концентрации имеет наибольшее значение при использовании закиси азота, потому что ее, в отличие от других ингаляционных анестетиков, можно применять в очень высоких концентрациях. ) Если на фоне высокой концентрации закиси азота вводить другой ингаляционный анестетик, то увеличится (благодаря тому же механизму) поступление в легочный кровоток обоих анестетиков – эффект «второго газа» .

Фракционная С анестетика в артер. крови Вентиляционно-перфузионные отношения Нарушения ВПО( легочной шунт , негомогенное распределение альвеолярного газа ) вызывают увеличение альвеолярной С и снижение С в крови

Фармакодинамика Окончательно механизм действия ИА до сих пор не установлен Теории : Согласно унитарной гипотезе механизм действия всех ингаляционных анестетиков на молекулярном уровне одинаков ( мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости - правило Мейера-Овертона) ИА влияют на кору больших полушарий , клиновидное ядро , обонятельную кору , гиппокамп ( области лимбической системы) , задние рога спинного мозга ( афферентные пути ) Влияние на билипидный слой мембраны ( гипотеза критического объёма , теория разобщения латеральной фазы) Влияние ( активация ) на хлоридный канал ГАМКА рецептора Активация альфа-1 -субъединицы глицинового рецептора

Минимальная альвеолярная С( МАК) МАК – это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50 % больных в ответ на стандартизованный стимул (например, разрез кожи). отражает парциальное давление анестетика в головном мозге сравнивать мощность различных анестетиков представляет собой стандарт для экспериментальных исследований

Минимальная альвеолярная С( МАК) Существует феномен : с каждым 10 -ем жизни МАК всех ИА уменьшается на 6 % На МАК мало влияют пол и длительность анастезии МАК — статистически усредненная величина и ее ценность в практической анестезиологии ограничена, особенно на этапах, сопровождающихся быстрым изменением альвеолярной концентрации (например, при индукции)

Если МАК > 100 %, то для достижения 1, 0 МАК необходимы гипербарические условия

Закись азота Физические свойства неорганическое соединение бесцветна, фактически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение подобно кислороду под давлением закись азота можно хранить как жидкость, потому что ее критическая температура выше комнатной Вызывает сильную и быструю анальгезию и быстрое пробуждение

Закись азота Влияние на ССС: вызывает сужение легочной артерии, что увеличивает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и приводит к повышению давления в правом предсердии повышает концентрацию эндогенных катехоламинов, ее использование увеличивает риск возникновения аритмий при сочетанном применении с адреналином

Закись азота Влияние на дыхательную систему : Гипоксический драйв, т. е. увеличение вентиляции в ответ на артериальную гипоксемию, опосредованное периферическими хеморецепторами в каротидных тельцах, значительно угнетается при использовании закиси азота даже в невысокой концентрации. Это может привести к серьезным осложнениям, возникающим у пациента в послеоперационном периоде, когда не всегда удается быстро выявить гипоксемию.

Закись азота Влияние на ЦНС Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая незначительное повышение внутричерепного давления. Влияние на нервно-мышечную проводимость В отличие от других ингаляционных анестетиков не вызывает заметной миорелаксации.

Закись азота Биотрансформация и токсичность Во время пробуждения практически вся закись азота удаляется через легкие Необратимо окисляя атом кобальта в витамине B 12, ингибирует активность В 12 -зависимых ферментов ( синтез миелина, ДНК ) Длительный контакт вызывает депрессию костного мозга (мегалобластную анемию) и даже неврологический дефицит (периферическую нейропатию и фуникулярный миелоз). Во избежание тератогенного эффекта закись азота не применяют у беременных

Закись азота Противопоказания : растворимость в крови в 35 раз выше, чем у N - закись азота диффундирует в воздухсодержащие полости быстрее, чем N выходит из них ( напр. увеличивает V пневмоторакса или P если стенки полости регидны ) Опасно применять при воздушной эмболии, пневмотораксе, острую кишечной непроходимости, пневмоцефалии(после ушивания твердой мозговой оболочки по завершении нейрохирургической операции или после пневмоэнцефалографии), воздушных легочных кистах, внутриглазных пузырьках воздуха и пластических операциях на барабанной перепонке Закись азота может диффундировать в манжетку эндотрахеальной трубки, вызывая сдавление и ишемию слизистой оболочки трахеи Легочная гипертензия

Галотан Физические свойства не воспламеняется и не взрывается может спонтанно разлагаться, поэтому его стабилизируют тимолом и хранят в темных флаконах (из стекла янтарного цвета). самый дешевый из жидких ингаляционных анестетиков. имеет приятный запах Скорость введения в наркоз и скорость пробуждения средние

Галотан Влияние на ССС: снижение артериального давления происходит вследствие депрессии миокарда: 2 МАК на 50 % уменьшают артериальное давление и сердечный выброс сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам катехоламинов, поэтому на фоне его ингаляции не следует вводить адреналин в дозах выше 1, 5 мкг/кг Влияние на дыхательную систему : мощный бронходилататор, он часто применяется для купирования бронхоспазма при астматическом статусе угнетает мукоцилиарный клиренс, повышая риск возникновения гипоксии и ателектазов в послеоперационном периоде. Вызывает депрессию дыхания- даже низкая концентрация (0, 1 МАК) в значительной степени угнетает гипоксический драйв.

Галотан Влияние на ЦНС церебральный вазодилататор Нервно-мышечная проводимость вызывает миорелаксацию и снижает потребность в недеполяризующих миорелаксантах

Галотан Биотрансформация и токсичность Метаболизируется в печени , удаляется через лёгкие Галотановый гепатит встречается исключительно редко (1 случай на 35 000 анестезий галотаном)- увеличение Ас. АТ , Ал. Ат , увел. билирубина , энцефалопатия. Противопоказания после предыдущей экспозиции к препарату у больного появилась дисфункция печени неясного генеза При гиповолемии и некоторых тяжелых заболеваниях сердца (аортальный стеноз) галотан не применяют, потому что он вызывает выраженную депрессию миокарда

Галотан Взаимодействие с лекарственными препаратами: β-Адреноблокаторы и антагонисты кальция потенцируют обусловленную галотаном депрессию миокарда Сочетанное использование галотана и аминофиллина приводит к развитию тяжелых желудочковых аритмий.

Изофлюран Физические свойства не воспламеняется. имеет резкий эфирный запах Вызывает хорошую анальгезию и хорошее расслабление мышц

Изофлуран Влияние на ССС: Изофлюран расширяет коронарные артерии, но не в такой степени, как нитроглицерин или аденозин. Расширение интактных коронарных артерий теоретически может снизить кровоток в ишемизированных участках миокарда ( синдром обкрадывания )- не получено достоверных доказательств Влияние на дыхание : Раздражение слизистых дыхательных путей ( кашель , ларингоспазм) Угнетение дыхания

Изофлуран Влияние на ЦНС : В концентрации, превышающей 1 МАК, изофлюран увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление Изофлюран снижает метаболические потребности головного мозга, а в дозе 2 МАК вызывает "электрическое молчание" на ЭЭГ. Подавление биоэлектрической активности мозга обеспечивает его защиту от ишемии. Нервно-мышечная проводимость: расслабляет скелетную мускулатуру. Противопоказания : Противопоказаний нет ( за исключением противоречивого вопроса о синдроме обкрадывания коронарного кровотока при ИБС)

Десфлуран Физические свойства низкая растворимость в крови и тканях следовательно быстрое поглощение и элиминация- быстрое начало действия , быстрое пробуждение ) высокое давление насыщенного пара ( кипит при комнатной температуре ) Очень едкий запах ( не применяется для введения в наркоз) мощность десфлюрана в среднем в 4 раза ниже мощности других парообразующих ингаляционных анестетиков, но в 17 раз более сильный анестетик, чем закись азота

Десфлуран Влияние на ССС: Снижение АД В отличие от изофлюрана десфлюран не увеличивает коронарный кровоток ( по строению отличаются на один атом) Влияние на дыхание Десфлюран снижает дыхательный объем и увеличивает частоту дыхания Резкий запах и раздражение слизистой во время индукции анестезии могут вызвать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и ларингоспазм. Противопоказания : тяжелая гиповолемия, высокий риск возникновения злокачественной гипертермии и внутричерепную гипертензию.

Севофлуран Отсутствие резкого запаха и быстрое возрастание фракционной альвеолярной концентрации делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально предназначенным для индукции анестезии низкая растворимость в крови и тканях

Севофлуран Влияние на ССС: Снижение АД Влияние на дыхательную систему : Угнетение дыхания Нервно-мышечная проводимость. Севофлуран вызывает миорелаксацию, достаточную для интубации трахеи у детей без использования миорелаксантов.

Севофлуран Противопоказания Тяжелая гиповолемия, высокий риск возникновения злокачественной гипертермии и внутричерепную гипертензию. Взаимодействие с лекарственными средствами потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Севофлуран не сенсибилизирует миокард к аритмогенному действию катехоламинов. Применяется в педиатрической практике ( наряду с галотаном)

Ксеноновый наркоз нетоксичен, как инертный газ — не вызывает химических последствий. Это позволяет использовать данный вид наркоза практически без ограничений В отличие от (N 2 O), ксенон не является парниковым газом , и поэтому он также рассматривается как экологически чистый . Ксенон удаляется в атмосферу и возвращается к своему первоначальному источнику, поэтому никак не влияет на загрязнение окружающей среды. Сильный нейро- и кардипротектор ( имитирует ишимическое прекандиционирование , может применяться при ишемическом инсульте ) Очень дорог , трудно добывается ( из атмосферы) является малораспрастранённым газом в атмосфере Земли (0, 087± 0, 001 миллионной доли (μL/L) Первые диссертации о технике ксенонового наркоза появились в России в 1993 г.

Фармакодинамика ксенона Ксенон в соотношении с кислородом (60: 40, 70: 30, 80: 20) оказывает сильное анальгезирующее и анестезирующее действие. Через две минуты с момента ингаляции ксенона возникает стадия периферической парестезии и гипоальгезии, на третьей минуте — стадия психомоторной активности, на четвертой минуте — стадия частичной амнезии и анальгезии, на пятой минуте наступает стадия анестезии Выход из наркоза быстрый. Через 2– 3 мин. после отключения газа, к пациенту возвращается сознание с полной ориентацией в обстановке.

Ксенон В связи с высокой стоимостью ксенона в аппаратуре для наркоза применяется технология рециклинга выдыхаемого газа. Технология рециклинга может иметь несколько реализаций. 1) Закрытый контур(недостатки : увеличивается концентрация продуктов метаболизма , трудно изменить парамеры наркоза ) 2) Низкопоточная анестезия с адсорбцией выдыхаемого ксенона. (анестезиолог может в реальном времени регулировать концентрацию кислорода и ксенона в подаваемой смеси , не загрезнена продуктами метаболизма; недостатки : необходим большой запас ксенона для применения его поточным методом, необходимо доставлять адсорберы на десорбцию. )