Скачать презентацию Инфузионно-трансфузионная терапия и парентеральное питание Кафедра госпитальной хирургии Скачать презентацию Инфузионно-трансфузионная терапия и парентеральное питание Кафедра госпитальной хирургии

Лекция по ИТ ПП.ppt

  • Количество слайдов: 65

Инфузионно-трансфузионная терапия и парентеральное питание Кафедра госпитальной хирургии, курс анестезиологии и реаниматологии, доцент Игнатов Инфузионно-трансфузионная терапия и парентеральное питание Кафедра госпитальной хирургии, курс анестезиологии и реаниматологии, доцент Игнатов В. Ю.

Инфузионная терапия n Появление инфузионной терапии произвело революцию в медицине, иначе говоря, посредством инфузионной Инфузионная терапия n Появление инфузионной терапии произвело революцию в медицине, иначе говоря, посредством инфузионной терапии впервые удалось временно заместить одну из весьма важных функций организма – функцию желудочно-кишечного тракта. Днем рождения инфузионной терапии надо считать 10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному «физиологического раствора поваренной соли» , обеспечив бессмертие этой инфузионной среде.

Инфузионная терапия n Еще в 1830 г были попытки внедрить в клинику инфузионную терапию Инфузионная терапия n Еще в 1830 г были попытки внедрить в клинику инфузионную терапию для лечения холеры, но они не увенчались успехом, т. к. для коррекции потерь использовался раствор гидрокарбоната натрия, о КЩР в ту пору и не подозревали.

Инфузионно- трансфузионная терапия n Следующим знаковым этапом в развитии инфузионной терапии стало открытие групп Инфузионно- трансфузионная терапия n Следующим знаковым этапом в развитии инфузионной терапии стало открытие групп крови и резус фактора. С этого времени инфузионная терапия стала называться инфузионно – трансфузионной, что подразумевает переливание крови и ее компонентов. Группы крови открыты в 1900, а резус – фактор только в 1939 г, эти открытия значительно расширили возможности медицины

Инфузионная терапия- парентеральное питание n Венцом развития этого метода лечения надо считать появление парентерального Инфузионная терапия- парентеральное питание n Венцом развития этого метода лечения надо считать появление парентерального питания. Сначала оно было двухкомпонентным, а затем с 1957, это год создания Интралипида, стало трехкомпонентным. С этого времени оно по своей эффективности, практически, не отличается от энтерального, за исключением осложнений, связанных с внутривенным доступом.

Основные поводы к назначениюя внутривенной инфузии: n Гиповолемия n Дегидратация n Нарушения свертывания крови Основные поводы к назначениюя внутривенной инфузии: n Гиповолемия n Дегидратация n Нарушения свертывания крови и ее кислородной емкости n Расстройства водно-электролитного гомеостаза n Введение лекарственных и питательных

Главные составные части и цель внутривенной инфузии: Кристаллоиды (солевые растворы) – восполнение внеклеточной жидкости Главные составные части и цель внутривенной инфузии: Кристаллоиды (солевые растворы) – восполнение внеклеточной жидкости и электролитов n Растворы глюкозы, многоатомных спиртов восполнение внутриклеточной воды n Синтетические коллоиды – восполнение внутрисосудистого объема n Компоненты крови – «компонентная» гемотерапия, восполнение внутрисосудистого объема n

Виды плазмозамещающих растворов Кристаллоиды Коллоиды Лактат Рингера, изо - и гипер тонический Na. Cl Виды плазмозамещающих растворов Кристаллоиды Коллоиды Лактат Рингера, изо - и гипер тонический Na. Cl и др. Поливенил пиралидон Растворы желатина Растворы декстрана Растворы гидроксиэтилкрахмала

Характеристики коллоидных плазмозаменителей n n n Концентрация натрия ~ 130 -155 ммоль/л. КОД, обусловленное Характеристики коллоидных плазмозаменителей n n n Концентрация натрия ~ 130 -155 ммоль/л. КОД, обусловленное наличием субстанций большой молекулярной массы Удерживают жидкость в сосудистом русле Поддерживают или увеличивают ОЦК Выводятся почками значительно медленнее, чем кристаллоиды Продолжительность волемического эффекта значительно больше, чем у кристаллоидов.

Выраженность волемического эффекта плазмозаменителей. 8 % Желатиноль ~70% 3 -4% Гелофузин 6% ГЭК 200/0. Выраженность волемического эффекта плазмозаменителей. 8 % Желатиноль ~70% 3 -4% Гелофузин 6% ГЭК 200/0. 62 и 450/0. 7 6% ГЭК 200/0. 5 и 130/0. 4 ~ 100% 6% Декстран 70 10% ГЭК 200/0. 5 ~ 145% 10% Декстран 40 0 50 100 ~ 170% 150 200 (%)

Продолжительность волемического эффекта. Желатиноль 8% ~ 1 -2 ч 4% Гелофузин 6% и 10% Продолжительность волемического эффекта. Желатиноль 8% ~ 1 -2 ч 4% Гелофузин 6% и 10% ГЭК 200/0. 5 6% ГЭК 130/0. 4 10% Декстран 40 ~ 3 -4 ч 6% Декстран 70 ~ 5 -6 ч 6% ГЭК 450/0. 7 0 2 4 ~ 6 -8 ч 6 8 (ч)

Применение плазмозаменителей Кристаллоиды: - Восполнение объема внеклеточной жидкости. - Подерживающее восполнение объема внеклеточной жидкости Применение плазмозаменителей Кристаллоиды: - Восполнение объема внеклеточной жидкости. - Подерживающее восполнение объема внеклеточной жидкости во вемя операции. - Лечение умеренной гиповолемии (препараты для первичного восполнения ОЦК) n Коллоиды: - Лечение гиповолемии и шока (первичное восполнение ОЦК при кровотечении, травме и сепсисе). - При использовании кровесберегающих технологий - намеренная нормоволемическая гемодилюция или компонентное кровевосполнение - Профилактика относительной гиповолемии во время спинальной и эпидуральной анестезии. - Первичное заполнение аппарата ИК. n

Принципы расчета объема ИТ V = ФП+ТПП+Д Где ФП – физиологические потребности (1500 млм Принципы расчета объема ИТ V = ФП+ТПП+Д Где ФП – физиологические потребности (1500 млм 2 или 40 млкг) ТПП – текущие патологические потери, какими бы они большими не были, их надо компенсировать полностью Д – дефициты жидкостей, возникшие ранее

Контроль центрального венозного давления с помощью гидростатического манометра 4 -е межреберье Средняя подмышечная линия Контроль центрального венозного давления с помощью гидростатического манометра 4 -е межреберье Средняя подмышечная линия «Истинная нулевая точка отсчета» для измерения CVP 14

КАТЕТЕРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ КАТЕТЕРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Кривая давления в ветвях легочной артерии Давление заклинивания в ЛА 1 -10 мм. Hg Кривая давления в ветвях легочной артерии Давление заклинивания в ЛА 1 -10 мм. Hg

Определяемые параметры n n Давление в легочной артерии ЦВД Минутный объем кровообращения Давление заклинивания Определяемые параметры n n Давление в легочной артерии ЦВД Минутный объем кровообращения Давление заклинивания легочной артерии

Показания к переливанию донорских эритроцитов: n Только жизненные! Индивидуальная оценка клинической ситуации, толерантности конкретного Показания к переливанию донорских эритроцитов: n Только жизненные! Индивидуальная оценка клинической ситуации, толерантности конкретного больного к гипоксии n Показатели Hb < 80 г/л и Ht < 25% очень условны n

Показания к переливанию свежезамороженной плазмы: n Массивная кровопотеря n Коагулопатическое кровотечение Показания к переливанию свежезамороженной плазмы: n Массивная кровопотеря n Коагулопатическое кровотечение

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОТРАНСФУЗИЙ n ЗАРАЖЕНИЕ РЕЦИПИЕНТА ГЕМОТРАНСМИССИВНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ – ИНФЕКЦИОННЫЙ РИСК. n ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ГЕМОТРАНСФУЗИЙ n ЗАРАЖЕНИЕ РЕЦИПИЕНТА ГЕМОТРАНСМИССИВНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ – ИНФЕКЦИОННЫЙ РИСК. n ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НЕСОВМЕСТИМОСТЬЮ КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА ПО ГРУППОВЫМ АНТИГЕНАМ КРОВИ – ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК. n НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ГОМЕОСТАЗ РЕЦИПИЕНТА ИЗМЕНЕННОГО МОРФОЛОГИЧЕСКОГО (МИКРОСГУСТКИ, РАЗРУШЕНИЕ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ) И БИОХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА (НАЛИЧИЕ ЦИТРАТА НАТРИЯ, ИЗБЫТКА КАЛИЯ, АММИАКА, МОЛОЧНОЙ КИСЛОТЫ, МСМ, ЦИТОКИНОВ, СВОБОДНОГО ГЕМОГЛОБИНА И Т. Д. ) КОНСЕРВИРОВАННЫХ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ.

ВОЗБУДИТЕЛИ ОСНОВНЫХ ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ ИНФЕКЦИЙ (Жибурт Е. Б. , 2003) n ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ В, С, ВОЗБУДИТЕЛИ ОСНОВНЫХ ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ ИНФЕКЦИЙ (Жибурт Е. Б. , 2003) n ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ В, С, D, А, Е, G ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ) I и II типов Т-ЛИМФОТРОПНОГО ВИРУСА ЧЕЛОВЕКА I и II типов ПРОСТОГО ГЕРПЕСА I и II типов ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА ЭПШТЕЙН-БАРР ЦИТОМЕГАЛОВИРУС ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА VI, VIII типов ПАРВОВИРУС В 19 ВИРУС ТТ n БАКТЕРИИ БЛЕДНАЯ ТРЕПОНЕМА, ВОЗБУДИТЕЛИ БРУЦЕЛЛЕЗА, САЛЬМОНЕЛЛЕЗА, ИЕРСИНИОЗА, РЕККЕТСИОЗА, ПРОКАЗЫ n ПРОСТЕЙШИЕ ВОЗБУДИТЕЛИ МАЛЯРИИ, ТРИПАНОСОМОЗА, ЛЕЙШМАНИОЗА, ПРОКАЗЫ n ПРИОНЫ

КОЛИЧЕСТВО ДОНОРОВ, ЗАБРАКОВАННЫХ В РОСИИ В 2001/2002 гг. (Селиванов Е. А. и др. , КОЛИЧЕСТВО ДОНОРОВ, ЗАБРАКОВАННЫХ В РОСИИ В 2001/2002 гг. (Селиванов Е. А. и др. , 2003) Причины Число доноров В % от общего числа 1690/1894 0, 07/0, 09 Антиген гепатита В (HBs. Ag) 4. 512/31. 345 1, 5/1, 5 Антитела к вирусу гепатита С 53. 836/52. 304 2, 4/2, 5 Маркеры сифилиса 18. 780/16. 782 0, 8/0, 8 108. 818/102. 325 4, 8/4, 9 Вич-антитела Всего

СРЕДНИЕ СРОКИ СЕРОНЕГАТИВНОГО ОКНА ДЛЯ ГЕПАТИТОВ И ВИЧ -ИНФЕКЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ТЕСТИРОВАНИЯ СРЕДНИЕ СРОКИ СЕРОНЕГАТИВНОГО ОКНА ДЛЯ ГЕПАТИТОВ И ВИЧ -ИНФЕКЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ТЕСТИРОВАНИЯ (Голосова Т. В. , Никитин И. К. , 2003) Возбудитель Метод определения ВИЧ ИФА ПЦР ВГ «В» ВГ «С» 22 дн. – 6 мес 7 -10 дн. 66 -82 дн. 56 -60 дн. 22 дн. 40 дн.

ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ n РАЗВИТИЕ БЕЗВОЗМЕЗДНОГО ДОНОРСТВА. n СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ n РАЗВИТИЕ БЕЗВОЗМЕЗДНОГО ДОНОРСТВА. n СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ РЕГИСТРОВ ДОНОРОВ, ОТВЕДЕННЫХ ОТ ДОНОРСТВА. n СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ВНЕДРЕНИЕ ПЦР, ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ). n КАРАНТИНИЗАЦИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ. n ВНЕДРЕНИЕ МЕТОДОВ ИНАКТИВАЦИИ ВИРУСОВ И БАКТЕРИЙ В ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕДСТВАХ. n РАСШИРЕНИЕ КОМПОНЕНТНОГО И ПОЛИКОМПОНЕНТНОГО ДОНОРСТВА. n ЛЕЙКОФИЛЬТРАЦИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ. n СТРОГОЕ СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВИЛ ТЕХНОЛОГИИ ЗАГОТОВКИ, ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ КРОВИ, ПЛАЗМОЦИТАФЕРЕЗА, ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ n Реакции и осложнения (гемолитические и негемолитические) при наличии у ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ n Реакции и осложнения (гемолитические и негемолитические) при наличии у больного антител против антигенов донорской крови – несовместимость по антигенным системам крови n Реакции и осложнения (гемолитические и негемолитические) при наличии в крови донора антител против антигенов крови реципиента n Иммунизация реципиента антигенами крови донора ОТДАЛЕННЫЕ n Реакции и осложнения (гемолитические и негемолитические) при повторных гемотрансфузиях у реципиентов, иммунизированных при предшествующих гемотрансфузиях) n Гемолитическая болезнь плода и новорожденного у женщин, иммунизированных предшествующими гемотрансфузиями

ЧАСТОТА РЕАКЦИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ ОДНОЙ ДОЗЫ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ (Жибурт Е. Б. , 2003) ЧАСТОТА РЕАКЦИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ ОДНОЙ ДОЗЫ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ (Жибурт Е. Б. , 2003) Вид Острый гемолиз Отсроченный гемолиз Частота 1: 6000 – 1: 33000 1: 4000 Фибрильная негомолитическая реакция 1: 200 Аллергическая реакция 1: 300 Анафилаксия Острое поражение легких 1: 20000 – 1: 50000 1: 5000 Аллоиммунизация антигенами Эритроцитов 1: 200 Аллоиммунизация антигенами лейкоцитов и тромбоцитов 1: 100 Сепсис 1: 435 – 1: 12500

ИНФЕКЦИОННЫЙ РИСК ГЕМОТРАНСФУЗИЙ В США (Жибурт Е. Б. , 2003) Вид возбудителя Инфекционный риск ИНФЕКЦИОННЫЙ РИСК ГЕМОТРАНСФУЗИЙ В США (Жибурт Е. Б. , 2003) Вид возбудителя Инфекционный риск ВИЧ 1: 676000 ВГ «В» 1: 66000 ВГ «С» 1: 125000

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (Дуткевич И. Г. , 1995) n ГИПОВОЛЕМИЯ (кровопотеря, плазмопотеря, ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (Дуткевич И. Г. , 1995) n ГИПОВОЛЕМИЯ (кровопотеря, плазмопотеря, дегидратация). n ДЕФИЦИТ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ (анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении). n НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА (дефицит плазменных прокоагулянтов, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, тромбофилии). n НАРУШЕНИЯ ИММУНИТЕТА (иммунодефициты, аутоиммунные, аллергические заболевания).

«Бескровная» хирургия В последние годы можно говорить о том, что бескровная технология проведения «Бескровная» хирургия В последние годы можно говорить о том, что бескровная технология проведения операций на открытом сердце у нас есть Наибольшее воздействие испытывают системы регулирующие агрегатной состояние крови при операциях с использованием искусственного кровообращения.

Причины гипокоагуляции 1. Травматизация тромбоцитов в экстракорпоральном контуре, адсорбция последних на деталях контура (мембрана Причины гипокоагуляции 1. Травматизация тромбоцитов в экстракорпоральном контуре, адсорбция последних на деталях контура (мембрана оксигенатора, фильтры, соединительные магистрали). 2. Активизация тромбоцитов с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления 3. Недостаточная нейтрализация гепарина

Причины гипокоагуляции 4. Дефицит факторов свертывания у больных, имеющих печеночную недостаточность и застойную недостаточность Причины гипокоагуляции 4. Дефицит факторов свертывания у больных, имеющих печеночную недостаточность и застойную недостаточность кровообращения 5. Применение до операции непрямых антикоагулянтов и дезагрегантов 6. Управляемая и неуправляемая гипотермия и недостаточное согревание больного.

Нормоволемическая гемодилюция Нормоволемическую гемодилюцию используют значительно реже, чем следовало бы. Причина заключается в том, Нормоволемическая гемодилюция Нормоволемическую гемодилюцию используют значительно реже, чем следовало бы. Причина заключается в том, что эта методика требует дополнительных мероприятий и, в определенной степени, недостаточно обоснована. Вызывать у больного острую анемию считают опасным в связи с риском сочетания ее осложнений с осложнениями самой операции.

Нормоволемическая гемодилюция Широкому использованию данной методики также может препятствовать ряд факторов: • Отсутствуют нормативы Нормоволемическая гемодилюция Широкому использованию данной методики также может препятствовать ряд факторов: • Отсутствуют нормативы забора крови. • Не выработаны методы контроля за состоянием больного. • Не ясно, до какого уровня можно снижать гемоглобин и какие инфузионные растворы лучше использовать для возмещения ОЦК.

НЕКОТОРЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТАНТЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Название фактора Количество в мл (активность) Достаточный минимум НЕКОТОРЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТАНТЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Название фактора Количество в мл (активность) Достаточный минимум Период полужизни Избыто к I. Фибриноген 300 (170 -450)мг 50 мг 100 ч. 3 -6 раз II. Протромбин 200 мкг70 -130% 80 мкг40% 72 - 96 ч. 2 -3 раза III. Тромбопластин - - IV. Ионы Са++ 2, 3 - 2, 8 ммольл - - - V. АС-глобулин 25 мкг 80 -110% 2, 5 -4 мкг10 -15% 12 - 15 ч. 8 -10 раз VII. Проконвертин 2 мкг 70 -130% 0, 2 мкг 10% 2 - 6 ч. 10 раз VIII. Антигем. глобулин 50 мкг 80 -120% 5 -7 мкг 10 -15% ? 3 -5 раз IX. Кристмас-фактор 3 -4 мкг70 -130% 4 -6 мкг 20 -30% 20 - 30 ч. 4 -5 раз X. Стюарта-Прауэра 6 -8 мкг70 -140% 0, 15 мкг 20% 20 - 40 ч. 5 раз XI. Предшественник тромбопластина 7 мкг 70 -130% 15 мкг 15 -20% 10 - 20 ч. 4 -5 раз XII. Хагеманна фактор 40 мкг нустановлено 50 - 70 ч. неизв. XIII. Фибринстабилизирующий. н/установлено 10% 100 ч. 10 раз

Механизмы увеличения DO 2 при нормоволемической гемодилюции Гемодилюция Гематокрит Ударный объем DO 2 Механизмы увеличения DO 2 при нормоволемической гемодилюции Гемодилюция Гематокрит Ударный объем DO 2 Вязкость крови Сердечный выброс = УО x ЧСС Венозный возврат Доставка кислорода x Сa O 2

Зависимость между кровопотерей и объемом кристаллоидов, необходимым для ее восполнения Соотношение объемов кровопотери и Зависимость между кровопотерей и объемом кристаллоидов, необходимым для ее восполнения Соотношение объемов кровопотери и кристаллоидов При кровопотере до 30%, для восполнения необходим пятикратный объем кристаллоидов. 12 10 При кровопотере более 30% потребность в кристаллоидах возрастает экспоненциально. 8 6 4 10 20 30 40 50 60 70 (%) Кровопотеря A. L. Cervera et al. , J. Trauma 14 (1974) 506 -520

ВЛИЯНИЕ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКОЙ ГЕМОДИЛЮЦИИ НА ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА (DO 2) Доставка кислорода (D O 2 ) ВЛИЯНИЕ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКОЙ ГЕМОДИЛЮЦИИ НА ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА (DO 2) Доставка кислорода (D O 2 ) (%) 120 Нормоволемическая гемодилюция: 100 Снижение гематокрита с увеличением жидкой составляющей крови при сохранении нормоволемии 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 (%) Гематокрит Sunder-Plassmann et al. , Anaesthesist 20 (1971) 172

Эффекты нормоволемической гемодилюции n Нормоволемическая гемодилюция снижает вязкость крови. n Снижение вязкости крови в Эффекты нормоволемической гемодилюции n Нормоволемическая гемодилюция снижает вязкость крови. n Снижение вязкости крови в комбинации с нормоволемией (и особенно с гиперволемией ) увеличивает венозный возврат. n Увеличение венозного возврата приводит к возрастанию ударного объема по закону Франка-Старлинга. n Возрастание ударного объема приводит к увеличению доставки кислорода несмотря на уменьшение концентрации кислорода в артериальной крови. n ЧСС cущественно не меняется. n Потребление кислорода незначительно возрастает. n Поскольку в основе поддержания доставки кислорода при нормоволемии лежит принцип Франка-Старлинга, его реализация возможна при сохранной функции левого желудочка.

Кровосберегающая технология В предперфузионно м периоде: n Использование апротининов либо АКК, n Нормоволемическая гемодилюция Кровосберегающая технология В предперфузионно м периоде: n Использование апротининов либо АКК, n Нормоволемическая гемодилюция

Кровосберегающая технология В период искусственного кровообращения: n Забор аутокрови на гепарин. n Управляемая гемодилюция Кровосберегающая технология В период искусственного кровообращения: n Забор аутокрови на гепарин. n Управляемая гемодилюция (Ht 2022%). n Использование мембранных оксигенаторов (наиболее высокотехнологичные устройства для внелегочной оксигенации). n Нормотермическая перфузия либо адекватное согревание после гипотермической перфузии. n Использование гемоконцентраторов (для быстрого удаления избыточной жидкости). n Апротенины.

Кровосберегающая технология Посперфузионный период n Устранение избыточной гемодилюцию n Возвращение аутокрови n Нейтрализация гепарина Кровосберегающая технология Посперфузионный период n Устранение избыточной гемодилюцию n Возвращение аутокрови n Нейтрализация гепарина ТОЛЬКО после тщательного хирургического гемостаза n Адекватная нейтрализация гепарина (под контролем АВС) и n Реинфузия крови и перфузата до введения протамина сульфата

Клиническое наблюдение • Больной К. масса тела 102 кг. 28 августа 2004 г было Клиническое наблюдение • Больной К. масса тела 102 кг. 28 августа 2004 г было выполнено АКШ (3 шунта) в условиях ИК. • В предперфузионном периоде больной получил АКК – 200 мл и произведен забор крови на цитрат в количестве 800 мл. Дефицит ОЦК восполнен физ. рром - 2500 мл. • Перед началом ИК забрано на гепарин еще 1500 крови с адекватным замещением ее коллоидными и кристаллоидными растворами • В ближайшем постперфузионном периоде больному вернули 2300 мл аутокрови и нейтрализовали гепарин.

Клиническое наблюдение Hb Ht О. белок АВС V растворов До ИК После ОНГ 139 Клиническое наблюдение Hb Ht О. белок АВС V растворов До ИК После ОНГ 139 37 120 Во время ИК 85 21 43 124 Забор >600 В конце операции 169 44 70 110 3100 800 4 600 1500 35 61 130 -145

Клиническое наблюдение Спустя 4 часа от поступления в отделение реанимации у пациента развилось массивное Клиническое наблюдение Спустя 4 часа от поступления в отделение реанимации у пациента развилось массивное кровотечение (венозный шунт на огибающую артерию). Введен гепарин в дозе 3 мг/кг, начата реинфузия. Всего кровопотеря составила 12 литров, 10 литров было реинфузировано. Гепарин нейтрализован после окончательного хирургического гемостаза. Дополнительно перелито 4 дозы свежезамороженной плазмы.

Клиническое наблюдение Hb Ht О. белок АВС Кровопо теря плазма V реинфузии V растворо Клиническое наблюдение Hb Ht О. белок АВС Кровопо теря плазма V реинфузии V растворо в в л. До крово-ния 124 35 61 130145 Кровотечение 12 литров 1 литр 10 литров 4, 5 Через сутки 116 30 65 120 Через 18 часов пациент экстубирован, на 4 сутки переведен в кардиохирургию, выписан из отделения в обычные для таких операций сроки

Реинфузия n n n Концепция реинфузия крови далеко не нова. Она была высказана в Реинфузия n n n Концепция реинфузия крови далеко не нова. Она была высказана в 1818 г. J. Blunde, он провел серию экспериментов по реинфузии крови на собаках и рекомендовал её для применения у больных Первое в России переливание крови в 1919 году В. Н. Шамов. Первая РК была проведена А. Н. Филатовым в 1918 г. при внематочной беременности. Доказан факт дефибринирования крови, остро излившейся в серозные полости, и ее пригодность для РК в первые часы после кровопотери. Уже в 1928 г. А. Н. Филатов сообщил о 574 пациентах, которым проводилась реинфузия, и отметил осложнения, возникшие в результате её. Среди последствий РК были отмечены озноб, рвота, беспокойство, желтуха и даже несколько смертельных исходов. Причину этих осложнений А. Н. Филатов видел в

Реинфузия Современная эра ИРК начинается с 1968 г, когда американский военный хирург Gerald Klebanoff Реинфузия Современная эра ИРК начинается с 1968 г, когда американский военный хирург Gerald Klebanoff предложил использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос De. Bakey для сбора, фильтрации и реинфузии интраоперационно излившейся крови.

Реинфузия В 1968 году J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно-поточное центрифугирование для ИРК. Реинфузия В 1968 году J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывно-поточное центрифугирование для ИРК. Этот механизм в позволяет отмывать клеточные компоненты от большей части примесей, а плазму и промывные воды удалять. В 1975 M. Orr и R. Gilcher применили технику «отмывания» крови, разработанную Jack Latham, и следующим поколением аппаратов для ИРК стали селл-сэйверы, разработанные фирмой Haemonetics в 1976 году. Основной частью аппарата стала центрифуга. От достаточно примитивного Bentley ATS 100, селл-сэйверы выгодно отличались большей технологичностью – при помощи их кровь собиралась, стабилизировалась, фильтровалась, отмывалась, а затем реинфузировалась.

Особенности использования технологии ИАРЭ § ИАРЭ нецелесообразна (1 комплект > $ 200) при: - Особенности использования технологии ИАРЭ § ИАРЭ нецелесообразна (1 комплект > $ 200) при: - сборе < 800 мл раневой крови; - ИАРЭ противопоказана при загрязнении крови: гноем, кишечным содержимым, опухолевым детритом ? ? ? Следует помнить: ИАРЭ НЕ РЕШАЕТ ВСЕХ ПРОБЛЕМ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ Ø Ø Ø ИАРЭ ВОЗВРАЩАЕТ ТОЛЬКО ОТМЫТЫЕ ЭРИТРОЦИТЫ ! ПЛАЗМА КРОВИ ПОЛНОСТЬЮ ИДЕТ В УТИЛЬ! ТРОМБОЦИТЫ ПОЛНОСТЬЮ ИДУТ В УТИЛЬ!

Наши результаты Годы Число больных V. атокрови цитрат V. атокрови гепарин % «бескровн ых Наши результаты Годы Число больных V. атокрови цитрат V. атокрови гепарин % «бескровн ых операций» 2003 г 107/19 860 700 83, 2 2004 г 151/22 960 500 96 Пришло понимание широких возможностей адаптации организма к анемии, и как факт подтверждающий это понимание – ни одной гемотрансфузии не было проведено в кардиохирургическом отделении за последние 2 года.

Динамика Hb в периоперационном периоде Исходный После эксфузии Hb г/л 106 -164(142) 95 -132 Динамика Hb в периоперационном периоде Исходный После эксфузии Hb г/л 106 -164(142) 95 -132 (124) Во время ИК 66 -93 (78) Конец операции 88 -118 (103) Через сутки 114 -144 (124)

Таким образом, применяемая в нашем центре технология сохранения крови позволяет в подавляющем большинстве случаев Таким образом, применяемая в нашем центре технология сохранения крови позволяет в подавляющем большинстве случаев отказаться от гемотрансфузий.

Парентеральное питание n Это следующий этап инфузионной и трансфузионной терапии, помимо задач, которые стоят Парентеральное питание n Это следующий этап инфузионной и трансфузионной терапии, помимо задач, которые стоят перед нами проведении ИТ. ВОДА. ЭЛЕКТРОЛИТЫ, коррекция волемии, осмотического, онкотического давления, КЩР. Здесь добавляются еще 2 задачи – обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. ПП может быть полным, либо частичным. Показанием к проведению ПП в первую очередь служит дисфункция ЖКТ.

Glucose-dependent Not glucose-dependent Glucose-dependent Not glucose-dependent

Парентеральное питание n Система ПП достаточно отработана. Уже 10 -15 лет назад имелись клинические Парентеральное питание n Система ПП достаточно отработана. Уже 10 -15 лет назад имелись клинические наблюдения, когда пациенты, утратившие желудочнокишечный тракт, годами находятся на ПП и даже в амбулаторных условиях. n Источники энергии те же, что и в обычной жизни. ПП отличается от ЭП только способом доставки и специальной обработкой продукта, клетке все едино как к ней попадает то или иное вещество.

Парентеральное питание n n n Источники энергии: 1 углеводы (глюкоза фруктоза) 4 ккалгр 2. Парентеральное питание n n n Источники энергии: 1 углеводы (глюкоза фруктоза) 4 ккалгр 2. жиры в виде жировых эмульсий (появились в 1957 г с этих пор можно говорить о полном ПП , 9 ккалгр n 3. спирты многоатомные - ксилитол, сорбитол, тоже 4 ккалгр. Преимущество этих препаратов то, что они утилизируются без инсулина n 4. спирт этиловый, в разумных дозах это пищевой продукт дает 7 ккалгр

Правила проведения парентерального питания Ø Аминокислотные растворы и растворы углеводов вводят параллельно, желательно через Правила проведения парентерального питания Ø Аминокислотные растворы и растворы углеводов вводят параллельно, желательно через У-образный переходник Ø Жировые эмульсии нельзя сочетать с растворами электролитов, аминокислот, лекарственных препаратов. Вводят по отдельной системе Ø Гиперосмолярные растворы следует вводить только в центральную вену Ø Вводимые растворы должны подогреваться до температуры тела (36 -37°С) Ø Введение питательных растворов и переливание крови должны проводиться через разные системы Ø Не использовать место введения питательных растворов для других внутривенных манипуляций

Парентеральное питание n Пластические потребности в настоящее время обеспечиваются растворами аминокислот. Существует их великое Парентеральное питание n Пластические потребности в настоящее время обеспечиваются растворами аминокислот. Существует их великое множество, некоторые из них адаптированы какой - либо патологии, например, Нефрамин имеет преимущество при ПП у больных ОПН. Он кроме всего прочего не содержит электролиты, что замедляет развитие гиперосмолярного синдрома. Энергетическая ценность АК тоже 4 ккал гр, но считать эту энергию не целесообразно. Так как при адекватном ПП АК пойдут на синтез белка, а этот процесс нуждается в энергии.

Парентеральное питание n Дозируется энергия, исходя и массы тела либо его поверхности 30 ккалкг Парентеральное питание n Дозируется энергия, исходя и массы тела либо его поверхности 30 ккалкг – сутки или 1200 ккалм 2 -сутки. n Соотношение источников энергии может быть разным, если не считать калории АК, то чаще всего 30% - жиры. Эта часть может быть увеличина до 50%, остальное за счет углеводов и спиртов.

Рекомендуемые дозы при парентеральном питании Вещества Доза на кг весав сутки взрослые Недонош Новорож. Рекомендуемые дозы при парентеральном питании Вещества Доза на кг весав сутки взрослые Недонош Новорож. енные a) b) Аминокислоты (г ) 1. 0 - 2. 0 0. 8 - 2. 0 3. 0 - 2. 5 Глюкоза (г ) 3. 0 - 5. 0 < 7. 0 20 - 15 Жиры (г ) 0. 5 - 2. 0 < 2. 5 Калорийность (Ккал) 25 - 40 25 - 30 a) Различные источники b) JPEN 22 (1998) 49 -66 Дети 1 -7 8 - 12 13 - 18 3. 0 - 2. 0 2. 5 - 2. 0 - 1. 5 2. 0 - 1. 0 15 - 12 12 - 9 9 -7 7 -4 более 3. 0 более 2. 0 150 - 120 - 90 90 - 75 75 - 60 60 - 30

Мониторинг парентерального питания Показатели Нестабильные пациенты Стабильные пациенты Температура Пульс Кровяное давление Частота дыхания Мониторинг парентерального питания Показатели Нестабильные пациенты Стабильные пациенты Температура Пульс Кровяное давление Частота дыхания Ежедневно Ежедневно Глюкоза* Гемоглобин Гематокрит Лейкоциты Тромбоциты Протромбиновое Вр КЩС К, Na, Cl, Ca, Mg Креатинин, мочевина Альбумин Триглицериды** АСТ, АЛТ, билирубин Ежедневно Ежедневно Ежедневно 3 раза/неделю Ежедневно 2 раза/неделю 2 раза/неделю Ежедневно 3 раза/неделю Ежедневно Кровь Ежедневно

Мониторинг парентерального питания Показатели Нестабильные пациенты Стабильные пациенты ежедневно 2 раза/неделю 3 раза/неделю МОЧА Мониторинг парентерального питания Показатели Нестабильные пациенты Стабильные пациенты ежедневно 2 раза/неделю 3 раза/неделю МОЧА Глюкоза Мочевина Осмолярность

Парентеральное питание n Об адекватности ПП судить следует комплексно, памятуя, что ПП – это Парентеральное питание n Об адекватности ПП судить следует комплексно, памятуя, что ПП – это следующий этап ИТ. Прежде всего, следует обращать внимание на показатели, характеризующие водно - солевой обмен, КЩР, осмотическое, онкотическое давление, кислородную емкость крови, диурез. В связи с тем, что пластические потребности организма стоят на последнем месте, то они и будут удовлетворяться при условии полной компенсации энергетических потребностей организма. Это дает возможность оценивать адекватность ПП через азотистый баланс. Он должен быть положительным, то есть потери азота (азот суточной мочи) должен быть меньше,

Парентеральное питание n В настоящее время существует возможность оценивать потребность в энергии в реальном Парентеральное питание n В настоящее время существует возможность оценивать потребность в энергии в реальном времени. Это делается с помощью метаболического блока, которым снабжают аппараты для ИВЛ по элиминации СО 2 или по поглощению О 2. Можно довольно точно оценивать энергетические затраты организма в реальном времени и тут же их адекватно компенсировать. Метод пока не получил

Здесь были изложены наш опыт и взгляды, в надежде, что они могут пригодиться Вам Здесь были изложены наш опыт и взгляды, в надежде, что они могут пригодиться Вам и Вашим пациентам… Спасибо за внимание!