Инфузионная терапия в педиатрии Тюлемисова Б. Н.
Инфузионная терапия — комплекс лечебных мероприятий, направленных на сохранение параметров гомеостаза (водно-электролитного и кислотно-основного баланса, параметров сердечно-сосудистой системы) организма и коррекцию его нарушений.
В задачи инфузионной терапии входят: 1. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса 2. Сохранение водно- электролитного гомеостата посредством компенсации потерь жидкости и электролитов 3. Обеспечение энергетических нужд и течения пластических процессов при невозможности энтерального питания 4. Восполнение объема циркулирующей крови 5. Регидратационная терапия 6. Дегидратационная терапия
Содержание общей воды тела (ОВТ) • У новорожденных величина ОВТ составляет приблизительно 80% от массы тела(м. т. ), • к 6 месяцам она достигает всего лишь 70%, • начиная с 12 месяцев до периода полового созревания колеблется около средней величины 60% м. т.
Процентное содержание ЭЦЖ и ИЦЖ у детей разного возраста Возраст ЭЦЖ(% м. т. ) Новорожде 44 нные 6 мес. 30 От 1– 14 лет 19 ИЦЖ (% м. т. ) 35 40 39
• Внеклеточное жидкостное пространство более ≪лабильно≫ и имеет большее значение для обмена воды в организме, т. к. является связующим звеном между клеткой и внешней средой. • Внутрисосудистая вода составляет от 4 до 5 % от веса тела или 10 % общей воды организма и так же остается постоянной с возрастом
• Внеклеточное жидкостное пространство более ≪лабильно≫ и имеет большее значение для обмена воды в организме, т. к. является связующим звеном между клеткой и внешней средой. • Внутрисосудистая вода составляет от 4 до 5 % от веса тела или 10 % общей воды организма и так же остается постоянной с возрастом
Распределение жидкости организма во внеклеточном и внутриклеточном пространствах (в процентах к массе тела)
• Ребенок с весом до 10 кг расходует в день 100 ккал/кг/день (примерно 4 ккал/кг/час). • Ребенок, который весит от 10 до 20 кг расходует в дополнении к предыдущим 100 ккал еще примерно 50 ккал/кг/день (около 2 ккал/кг/час) на каждый кг веса свыше 10 кг • Дети с весом более 20 кг расходуют дополнительно по 20 ккал/кг/день (около 1 ккал/кг/час) на каждый кг.
• При раходовании 1 ккал в организме продуцируется 0, 2 мл воды и расходуется 1, 2 мл, что приводит к нетто водному дефициту в размере 1 мл на ккал. • средние потребности в воде ребенка 4 мл/кг для веса до 10 кг • плюс 2 мл/кг для веса в интервале от 10 до 20 кг • плюс 1 мл/кг для веса свыше 20 кг.
Главный представитель внеклеточных ионов - натрий. • обладает высокой осмотической активностью • играет важную роль в обмене воды, как между жидкостными секторами организма, • так и между самим организмом и внешней средой.
• натрий стимулирует секрецию АДГ, • оказывает влияние на центр жажды, • определяет базальный тонус артериол, • потенцирует действие адреналина. Концентрация натрия в плазме колеблется в пределах 135145 ммоль/л
Калий, как и натрий, является одним из наиболее важных ионов в организме. Недостаток или отсутствие поступления калия быстро сказывается на многих функциях различных органов и систем. • 98% всего калия, содержащегося в организме, находится во внутриклеточном секторе. Концентрация в эритроците составляет 80 -120 ммоль/л (эритроциты - клетки, наиболее бедные калием),
• в плазме крови - 3, 8 -5, 5 ммоль/л. • Ион калия играет главную роль в создании мембранного потенциала клетки. • Трансмембранный переход калия и натрия является основой функционирования клеток. • калий участвует в деятельности многих ферментативных систем.
Показатели гемоглобина и гематокрита у детей разного возраста Возраст (г/л) Hb Ht (%) 1 день 2 нед. 190 173 61 54 6 нед. 1 год 10 лет 14 лет 119 118 132 160 36 39 39 40
Для увеличения значений гематокрита на 1 % требуется 1, 5 мл/кг эритромассы или 2, 5 мл/кг цельной крови [22]. Используя же в качестве ориентира уро Возраст недоношен ый 1 день 2 - 3 день 4 - 8 дней 9 - 13 дней Hb (г/дл) Ht (%) . 45 % 19, 5 19 18, 3 16, 5 54 53 52 49 3 - 5 мес. 12, 2 36 % 1 год 11, 2 35 % 3 года 12, 5 36 % 5 лет 12, 6 37 % 11 - 15 лет 13, 4 39 % % % ОЦК 90 -100 мл/кг 80 -90 мл/кг. . 80 мл/кг 75 - 80 мл/кг 70 - 75 мл/кг 65 - 70 мл/кг
Объем циркулирующей плазмы 40 мл/ кг м. т. составляет 60 -65% крови
Нарушения обмена воды • Дегидратация • гипергидратация уменьшением или увеличением общего содержания воды в организме. Данные термины не надо путать с гиповолемией и гиперволемией снижением и увеличением объема циркулирующей крови.
Признаки разных форм обезвоживания у детей Показатель Дыхание Артериальное давление Температура тела Изотонический тип обезвоживания Без особенностей Сниженное или повышенное Соледефицитный тип обезвоживания Гиповентиляция Низкое Вододефицитный тип обезвоживания Гипервентиляция Долго остается нормальным Субфебрильная Нормальная, Повышенная тенденция к Кожа Нервная система Диурез Относительная плотность мочи Осмотическое давление плазмы Уровень электролитов в сыворотке крови гипотермии Холодная, сухая, Холодная с эластичность снижена цианотичным оттенком, эластичность снижена Вялость Возбуждение, возможны судороги, тики Уменьшенный Эластичность сохраненная, теплая Обеспокоенность, нарушение сна Норма или незначительно повышенная Норма Сниженная до 1010 и ниже Долго остается нормальным Повышенная до 1035 и больше Снижено Повышено Нормальный Низкий Повышенный
Степени дегидратации у детей Степень Потери воды (% от массы дегидратаци тела) и 1 2 3 Возраст ребенка до 5 5 - 10 свыше 10 до 5 лет до 3 3 -6 больше 6 старше 5 лет
• Объем жидкости для коррекции текущих патологических потерь (ЖТПП): гипертермия — 10 мл/кг в сутки на каждый градус Цельсия выше - 38. 5; - одышка — 15 мл/кг на каждые 20 дыханий свыше возрастной нормы; - при наличии пареза кишечника ІІ ст. – 20 мл/кг в сутки, - ІІІ ст. — 40– 50 мл/кг в сутки.
Диарея — подсчет объема испражнений проводится индивидуально (взвешивание подгузников и т. п. ). Ориентировочно: • при умеренном поносе (до 15 испражнений в сутки) необходимо добавлять жидкость из расчета 20– 40 мл/кг в сутки, • при сильном (15– 20 раз в сутки) — 60– 90 мл/кг в сутки, • при профузном поносе — до 120– 140 мл/кг в сутки;
объем жидкости в первые сутки лечения определяется в соответствии с формулой: V (сут) = Vдефицита + V физиологической потребности + V патологических потерь (ЖТПП), в дальнейшем — по формуле: Vинфузии(сут) = V физиологической потребности + V патологических потерь.
Гиперволемия V(сут) = 2/3 V физиологической потребности
Следует помнить о том, что до восстановления диуреза соли калия добавлять в инфузию категорически запрещено! • Коррекция дефицита калия может быть начата при условии восстановления диуреза. • суточная доза не должна превышать 3 ммоль/кг массы тела (3 мл 7, 5 % раствора хлорида калия на 1 кг массы тела в сутки), • концентрация в применяемых растворах не должна быть больше 40– 60 ммоль/л.
• Кальций назначается при гипокальциемии из расчета физиологической потребности — 0, 25– 0, 5 ммоль/кг, или 0, 5– 1 мл/кг массы тела 10 % раствора хлорида кальция в сутки. • Бикарбонат назначают только при условии сохранения декомпенсированного метаболического ацидоза с р. Н < 7, 1– 7, 2 • коррекции гипо и гипернатриемии. Быстрая коррекция гипонатриемии показана у больных с признаками водной интоксикации (судороги, нарушения сознания) на фоне гипонатриемии ниже 125 ммоль/ л.
В остальных случаях гипонатриемию необходимо корригировать медленно. Для коррекции выраженной гипонатриемии уровня 125– 130 ммоль/л используют 3 % раствор хлорида натрия. Дефицит натрия определяют по формуле (Ken eth B. R. , 2001; Moritz M. L. et al. , n 2001): Дефицит Na = (135 – Naбольного)× общее количество воды в организме (л).
При больших потерях жидкости (дегидратация 2 3 степени) 2/3 дефицита воды возмещаются в первые сутки, а оставшаяся 1/3 во вторые. Расчет дефицита натрия можно произвести по следующей формуле: Дефицит Na+ (ммоль) = (140 Naб) * М. Т. * К, где Naб концентрация натрия в плазме больного; К коэффициент внеклеточной жидкости, • 0, 5 у новорожденных, • 0, 3 у детей • 0, 2 у взрослых.
Дефицит калия складывается из двух составляющих – дефицита калия внутри- и внеклеточного. Дефицит калия в экстрацеллюлярной жидкости рассчитывается по формуле: Дефицит К+ (ммоль) = (5 – Кб) *М. Т. *К, • К+б – плазменная концентрация калия пациента, • К - коэффициент внеклеточной жидкости.
Для расчета дефицита калия в интрацеллюлярной жидкости используется другая формула: Дефицит К+б (ммоль) = (80 - Кб) ´ М. Т. ´ 0, 35, где К+б – концентрация калия в эритроците у больного. Устранение дефицита калия в организме производится растворами хлорида калия, разведенными растворами глюкозы (10 -15%) до концентрации, не превышающей 1%. Причем, скорость введения 1% раствора хлорида калия не должна превышать 0. 4 мл/мин.
Введение калия при олигурии строго противопоказано!
Физиологическая потребность в воде у детей разного возраста (мл/кг) Возраст 0 -12 час 13 -36 час. 3 суток Кол-во жидкости 0 25 40 возраст 3 мес. Кол-во жидкости 140 6 мес. 130 9 мес. 125 4 60 1 – 2 года 120 5 90 4 -6 лет 100 6 115 10 лет 7 – 14 суток 120 -140 14 лет 70 40
Физиологическая потребность в натрии - У новорожденного составляет 3 -5 ммоль/кг/сут, - к 5 -10 годам до 2 -3 ммоль/кг/сут, - у более старших детей становится такой же, как у взрослых - 1 -2 ммоль/кг/сут.
Физиологическая потребность в калии - у новорожденных - 2 -3 ммоль/кг/сут, -с 6 месяцев составляет 2 ммоль/кг/сут. - Ф. П. в хлоре удовлетворяются практически с потребностямив калии и натрии.
Объемное соотношение растворов Возраст Соотношение р-ров глюкозы к коллоидам и солевым При преобладании Внутриклет Внеклеточ очной дегидратац дегидрата ии ции Новорожден ный 4: 1 5: 1 3: 1 до 1 года 3: 1 4: 1 2: 1 от 1 – 3 лет 2: 1 3: 1 1: 1 2: 1 1: 2 старше 3 лет
Гипертоническая дегидратация - Na > 150 моль/л. суточные потребности организма в натрии составляют 2 -3 ммоль/кг массы тела. Эта потребность должна учитывать и содержание натрия в инфузионных растворах. Если при эксикозе имеет место уровень натрия в плазме крови 140 -150 ммоль/л, то количество натрия снижается в 2 раза от физиологичных потребностей, при повышении его в плазме крови больше 150 ммоль/л полностью исключаются растворы, которые содержат натрий, за исключением коллоидов.
Гипотоническая дегидратация - Na < 130 ммоль/л Регидратационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0, 9% раствором хлорида натрия в соотношении. - При содержании натрия в плазме крови менее 129 ммоль/л нужно проводить его коррекцию - Количество введенного натрия за сутки состоит из суточной потребности и его дефицита, который рассчитывается по формуле, - прирост натрия в плазме крови не должен превышать 3 -5 ммоль/кг/сутки. -
• Во время коррекции натрия желательно избегать назначения гипертонических растворов. • Их введение может привести к острой внутриклеточной дегидратации, в первую очередь церебральной. • Такая дегидратация может привести к отрыву мелких сосудов с клиникой субарахноидального кровоизлияния. • Кроме этого, введение гипертонических растворов может привести к анафилактоидным реакциям. • Коррекцию натрия проводят ионными растворами , приближающимися к межклеточной жидкости (0, 9% Nacl, Рингера-лактат).
Коллоидно-осмотическое давление Синдром острого гиперонкотического повреждения почек – поражение структур нефрона вплодь до некроза. Гипотезы: 1. накопление низкомолекулярных фракций в почечных канальцах и повышением осмолярности мочи, что и запускает некротические изменения в клетках канальцевого эпителия. 2. Дисбаланс между гидростатическим давлением (почечное перфузионное давление) и онкотическим давлением (плазмы крови) на мембране клубочков. Нефротоксичность, в большей степени, характерна для гиперонкотических растворов: · декстранов, в особенности низкомолекулярного (реополиглюкин / 90) 10% растворы ГЭК 200/0, 5 / 60 -80 мм. рт. ст.
Гемодилюционный эффект 500 мл коллоида /15 мин/внутривенно = - 5% Ht Ht <25% = опасность гемической гипоксии Ht <28% = опасность гемодилюционной коагулопатии и тромбоцитопении
Показания к применению коллоидов 1. Профилактика и лечение относительной и абсолютной гиповолемии 2. Терапевтическая гемодилюция 3. Операции с использованием искусственного кровообращения
Показания к применению глюкозы • дегидратация внутриклеточного и внеклеточного пространства (за счет физиологически свободной воды) • удовлетворение частичной потребности организма в углеводах (скорость утилизации глюкозы 0, 5 г/кг/час) транспортировка К+ в клетку (1 г глюкозы 0, 5 ммоль К+ )
Распределение между пространствами Внеклеточное пространство Кровезаменители (20% МТ) Внутриклеточное пространство Плазма Интерстиц. жидкость (2, 5% МТ) Коллоиды + 100% - - Кристаллоид ы + 25% + 75% - Р-р глюкозы 5% + 7% + 28% + 65%
Периоперационное поддержание водного баланса: 4 мл/кг/час у детей 3 лет и менее • 3 мл/кг/час у детей 4 лет и старше с последующей коррекцией основанной на результатах клинического и лабораторного обследования. - 5 % раствор глюкозы с солевыми добавками (концентрация Na является различной) и в целом признана в качестве рекомендуемой жидкости для поддержания водного обмена •
Или солевые растворы, или раствор Рингер-Лактата с низким содержанием глюкозы (1 % или 2, 5 %) используя эти растворы и для поддержания и для восполнения. • Во время анестезии используются не содержащие глюкозу растворы уровень глюкозы в крови, как правило, повышается в результате, • либо увеличенной эндогенной продукции, • либо сниженной периферической утилизации
Предоперационный дефицит А). Патологический дефицит жидкости. До операционно дегидратированный ребенок требует лечения до начала хирургического вмешательства с целью восполнения водного и электролитного дефицита. Для восполнения каждого % дегидратации требуется 10 мл/кг веса тела жидкости, и часто большие количества требуются за короткий период времени.
Б). Дефицит вследствие голодания. • Обычно восполняется в течении первых трех часов анестезии. Общее количество может быть рассчитано умножением часовых потребностей голодания в часах на время. • Рассчитанное количество затем вводится в течении первых трех часов анестезии в следующем порядке: • 50 % дефицита в первый час и по 25 % в каждый из последующих двух часов. • или вводить в течении первого часа раствор для гидратации со скоростью 25 мл/кг детям в возрасте 3 лет и младше, • 15 мл/кг детям 4 и более лет
Потери с испарением Если ребенок вентилируется холодным неувлажненным газом, к терапии следует добавить 1 - 2 мл/кг/час жидкости для восполнения этих потерь. Широкое открытие внутренних органов ведет к значительным потерям воды, а стрессовые вмешательства усиливают миграцию жидкости в патологический третий сектор. Все это увеличивает потребности на 10 - 40 мл/кг/час и даже более.
. руководством для тех, кто работает с детьми от случая к случаю: кровопотеря до 10 % - кровь не требуется; более 20 % - должна быть восполнена с по Кровопотеря. У детей вся кровопотеря должна быть возмещена. Восполнение кровопотери должно производиться кристаллоидами, коллоидами, эрмассой или цельной кровью. Конкретный выбор зависит от объема потери, данных лабораторных исследований и принятых в клинике подходов. Потери должны учитывать кровь на салфетках, в отсосной банке и просто по визуальному контролю операционного поля. • кровопотеря до 10 % - кровь не требуется; • более 20 % - должна быть восполнена с помощью эрмассы; • в интервале от 10 до 20 % требуется индивидуальный подход.
При восполнении кровопотери кристаллоидами на каждый мл потерянной крови требуется перелить 3 мл раствора кристаллоидов (обычно Рингер Лактата). Состав Рингер Лактата такой же как и экстрацеллюлярной жидкости и поэтому он распределяется по всему межклеточному пространству. При этом от 20 до 30 % увеличивают объем плазмы, а остальные мигрируют в интерстициальное пространство.
Переносчики газов крови Естественные Эритроцитная масса Эритроцитная взвесь Искусственные растворы гемоглобина (Геленпол) эмульсии перфторуглеродов (Перфторан)
Влияние Перфторана на газотранспорт Увеличение кислородной емкости Увеличение динамики газообмена Изменение скорости кровотока Изменение поверхности газообмена Изменение скорости обогащения кислородом крови в легких и скорости отдачи его из крови в тканевую жидкость
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРФТОРАНА Острая гиповолемия (5 -30 мл/кг, кап. , струйно)+ 40%О 2 2. Отсутствие эритроцитных сред при наличии анемической гипоксии, угрожающей жизни больного. Отказ реципиента от гемотрансфузий по религиозным соображениям или опасности заражения вирусными инфекциями
Обязательно должна быть сохранена адекватная кислородотранспортная способность крови. Значения Hb и Ht должны поддерживаться в "приемлемых" пределах в течении всего хирургического вмешательства, хотя это зависит от многих факторов: возраст ребенка, предоперационный гематокрит, тип и продолжительность операции, ожидаемая дальнейшая кровопотеря и т. д • рассматривается значение гематокрита 28 - 30 %, как минимально приемлемое. • Новорожденные дети требуют гематокрит не менее 40 %.
Скачать презентацию Инфузионная терапия в педиатрии Тюлемисова Б Н
Инфузионная терапия.pptx