Инфузионная терапия в лечении травматической болезни Кецко Ю

Инфузионная терапия в лечении травматической болезни Кецко Ю. Л. , Самара, 2008

Для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе необходимо решать следующие проблемы: n n ·Респираторная поддержка · Обезболивание ·Транспортная иммобилизация ·Инфузионная терапия n · Мониторинг

Актуальность проблемы: Влияние на уровень летальности 1. «Протезирование» дыхания – 30% 2. Полноценная инфузионно-трансфузионная и нутриционная поддержка – 30% 3. Деэскалационная а/б терапия – 20% 4. Адекватная инотропная поддержка – 20%

Решение задач инфузионной терапии достигается: Рациональным сосудистым доступом; 2. Адекватным инфузионным контуром; 3. Возможностями выбора инфузионной среды, соответствующей конкретной клинической задаче; 4. Клинико-лабораторным контролем достигнутого эффекта, а в трудных случаях с помощью мониторинга. 1.

Сосудистый доступ. ПЕРИФЕРИЯ

Сосудистый доступ. Центральный? 1. Ситуация 2. Стерильность 3. Навыки и постоянная тренировка

Средства сосудистого доступа 1. Удобство, быстрота установки 2. Соответствие средства поставленной задаче

Универсальная маркировка – это важно!! Размер катетер а (G) Диаметр катетера (мм) Длина катетер а (мм) Пропускная способность катетера, мл/мин Цветовая маркировка 26 0, 6 19 13 сиреневый 24 0, 7 19 15 желтый 22 0, 9 25 36 голубой 20 1, 1 33 61 розовый 18 1, 3 45 90 зеленый 17 1, 5 45 140 белый 16 1, 8 45 200 серый 14 2, 1 45 300 оранжевый

Активный и пассивно-гравитационный инфузионные контуры

Стратегия инфузионной терапии (выбор направления) n n n 1. Волюмокоррекция 2. Гемореокоррекция 3. Инфузионная регидратация 4. Нормализация электролитного баланса и КЩС 5. Активная инфузионная дезинтоксикация; 6. Обменкорригирующие инфузии

Некоторые основы, определяющие инфузионную программу 1. Понятие «Дисгидрия» 2. ОЦК. Учение о водных секторах 3. Классификация инфузионных сред 4. Аксиомы инфузионной терапии

Дисгидрия Абсолютное или относительное изменение общего количества воды в организме, включая её перераспределение водным секторам в соответствие с осмолярностью (Von B. Truniger, 1977; W. Hartig, 1979; Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. , 1985).

Направление движение жидкостей между водными секторами при дегидратации Внутриклеточный объем Внеклеточный объем Изотоническая дегидратация Гипертоническая Дегидратация Р Гипотоническая Дегидратация Р

Нормальные значения ОЦК (л) с учетом пола и строения тела (Geigy J. R. , 1968 г. ) Телосложение Нормальное Тучное Худое Астеничное Объем крови, в % массы тела мужчины женщины 7, 0 6, 5 6, 0 5, 5 6, 0 7, 5 7, 0

Водные сектора ООВ (общий объем воды, л) ОВВП (объем воды внеклеточного пространства, л) ОВКП (объем воды клеточного пространства, л) ООВ – ОВВП ОВСС (объем воды сосудистого сектора, л) МТ(кг) • 0, 043 МТ (кг) • 0, 7(муж) • 0, 6 (жен) МТ(кг) • 0, 2

Классификация инфузионных сред 1. Гемодинамические кровезаменители 2. Дезинтоксикационные кровезаменители Препараты для парентерального питания Регуляторы водно-солевого и КОС баланса Кровезаменители с функцией переноса кислорода 3. 4. 5. 6. 7. Инфузионные антигипоксанты

Волюмокорректоры- коллоиды n n n ВЭ-длительность пребывания в ОЦК СММ-возможность диффузии через транскаппилярную мембрану (Время эффекта, противопоказания!) КОД-показатель реабсорции жидкости из интерстиция в ОЦК (более 30 мм. рт. ст. , прирост ОЦК) Осм. -способность удерживать жидкость в ОЦК ВК-отношение прироста ОЦК к введенному объему (Быстрота прироста ОЦК)

Степень замещения для ГЭК = длительность волемического эффекта отношение количества гидроксиэтиловых групп к общему количеству молекул глюкозы n n n 0. 7 —► Гетакрахмалы: Стабизол 0. 5 —► Пентакрахмалы: ХАЕС-Стерил, Инфукол, Гемохес, Рефортан 0. 4 —► Тетра крахмалы: Волювен®

Декстраны Растворы СММ КОД ВК ВЭ Posm р. Н Полиглюкин 60 58, 8 1, 2 4 -6 308 4, 0 -6, 5 Реополиглюкин 35 90 1, 4 3 -4 308 4, 0 -6, 5 Реомакродекс 40 1, 5 3 -4 308 3, 5 -7, 0 Декстран 70 70 1, 21 6 308 3, 5 -7, 0 Хороший волемический и реологический эффекты (4 -8 часов). Относительно недороги 40 Влияют на свертывающую систему крови. Анафилактоидные реакции. Невысокая СММ ограничивает их использование при выраженных нарушениях транскапиллярного обмена.

Препараты желатины СММ КОД ВК ВЭ P osm. р. Н Желатинол ь 20 16, 2 0, 5 1 -2 371 6, 8 Гелофузин 30 33, 3 1, 0 3 -4 274 7, 1 Модежель 16 12, 2 282 6, 5 Вызывают гиперкоагуляцию Ограничение использования при ССВО. Высокий риск развития анафилактоидных реакций. Опасность инфицирования возбудителем трансмиссивной энцефалопатии крупного рогатого скота (бешенство коров).

Препараты ГЭК СММ КОД ВЭ P р. Н Волювен 130/0, 4 36 1, 0 4 -6 308 5, 5 Волекам 170/0, 6 41 -54 1, 0 3 -4 308 7, 0 Гемохес 10% 200/0, 5 60 -80 1, 45 1 2 -3 308 7, 0 Стабизол 6% 450/0, 7 18 1, 0 6 -8 308 7, 0 ВК CММ- определяет скорость почечного клиренса СЗ-определяет быстроту расщепления

Максимальная доза волюмокорректоров без влияния на гемостаз ЭТО ВАЖНО !! Декстраны До 10 млкг Желатины До 20 млкг ГЭКи 10%, 450 к. Да До 20 млкг 6%, 130 -200 к. Да До 33 млкг (до 50)

Анафилактоидные реакции применении коллоидных растворов Альбумин м Laxenaire M. С, Charpentier С, Feldman L. , 1999

Объемозамещающая терапия в течение больших ортопедических операций: новый гидроксиэтиловый крахмал (ГЭК 130/0. 4) может уменьшать кровопотерю Langeron O, Anesth Analg 2001 Волювен или ХАЕС-Стерил ГЭК 130/ 0, 4 ГЭК 200/ 0, 5 Дополнительные коллоиды Кристаллоиды Аутокровь p = 0. 03 Донорская Эр. масса p = 0. 06 Кровопотеря Диурез 0 1000 2000 3000 Объем ( мл) 4000 5000

Наиболее оптимальный ГЭК

Концепция «Малообъемной» реанимации n В основе мобилизации лежит возможность эндогенной быстрой жидкости во внутрисосудистое русло из интерстиция и внутриклеточного пространства осмотическому градиенту по

Вклад различных веществ в осмолярность плазмы ПЛАЗМА 300 ммоль/л Na+ 136 -143 ммоль/л 50% 98% Cl 96 -105 ммоль/л К+ Са 2+ Мg 2+ РО 42 SO 42 - белки липиды 1, 62 -2, 7 ммоль/л 1% 1, 86 х натрий +глюкоза +азот мочевины + 9 (ммоль/л) формула Дорварта 1, 86 х натрий +глюкоза +мочевина + 5 (ммоль/л) формула Мансбергера

Гипер. ХАЕС n вводят путем однократной в/в болюсной инъекции … 250 мл для пациента с массой тела 60 -70 кг n предназначен только для однократного введения. Повторные инфузии не рекомендуются. Сразу после введения препарата следует провести стандартную плазмозамещающую терапию (в т. ч. солевыми и коллоидными растворами …

Основание к использованию гиперхлоремия Увеличение концентрации хлорида в плазме на 12 ммоль/л выше нормы приводит к увеличению почечного сосудистого сопротивления на 35 %, снижению СКФ на 20 % и падению кровяного давления как результат острого и хронического уменьшения активности ренина в плазме. Kotchen, : Effect of chloride on renin and blood pressure responses to sodium chloride. Ann Intern Med 1983; 98: 817 -822 Quilley CP, : Chloride anion concentration as a determinant of renal vascular responsiveness to vasoconstrictor agents. Br J Pharmacol 1993; 108: 106 -110

Ограничения в применении гипертонических растворов при тяжелой травме Концентрация Na плазмы выше 150 ммоль/л = летальность на 2 сутки 85% Интегральные системы в оценке прогноза тяжелой политравмы А. И. Ярошецкий, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко, Б. Р. Гельфанд Интпнсивная терапия, № 1, 2007

Изотонические солевые растворы Растворы Ингредиенты (моль/л) Nа+ К+ Са Мg Сl- НСО Ацет Лакт Na. Cl 154 - - - 154 - - Лактасол 140 4 1, 5 1 115 3, 5 — Рингера 140 4 6 150 — — Рингераацета т 131 4 2 1 111 - 30 Рингера Локк а 140 2 2 - 143 2 - Трисоль 133 13 — - 98 48 — Хлосоль 120 23 — - 104 Плазмал 140 5 1, 5 98 P 6, 0 308 6 -8, 2 295 6, 0 30 р. Н 300 280 6, 5 292 286 - 27 23 6, 5 295

Поликомпонентные кристаллоиды СТЕРОФУНДИН ИЗОТОНИЧЕСКИЙ Осмол p. H BE Глюкоза Na+ Cl- K+ Mg 2+ Ca 2+ Малат Лактат Ацетат 300 280 4, 5 -1 0 140 7, 5 100 10 +1 3 145 127 2 0 1 5 3 0 2 20 10 0 30

Волемические коэффициенты инфузионных сред Кровезаменители Внеклеточный сектор ВКС ОЦК ИС +1, 0; + 1, 45 -0 ; – 0, 45 - Солевые Изоосмолярные растворы +0, 25 +0, 75 - Глюкоза 5% +0, 07 +0, 28 +0, 65 Коллоиды

Клиника и практика инфузионной терапии

Алгоритм

Популярная расшифровка алгоритма n n n Стратегия лечебных манипуляций: Остановка кровотечения, борьба с болью. n Обеспечение адекватного газообмена. n Восполнение дефицита ОЦК Регидратация n n n Направления инфузионной терапии: Волюмокоррекция Поддержание перфузионного давления Регидратация В случае невозможности остановить кровотечения – поддержание умеренной гипотонии

Интенсивность кровотечения и объем кровопотери – ВАЖНО !! n n n Быстрое > 300 мл/час – экстренное оперативное лечение; Замедленное - от 100 до 300 мл/час – консервативное, если нет эффекта - оперативное лечение; Медленное < 100 мл/час – консервативное лечение. По объему кровопотери: n · обильное (профузное) - 2 л; n · умеренное – 0, 7 -1, 3 л; n · незначительное - до 0, 5 л; n · микрокровотечение.

Неостановленное кровотечение Не увеличивать АДср выше 40 мм Hg до остановки (или исключения) кровотечения

Среднее артериальное давление АДср = АДд + АДп/3 n АД=70/40 мм. рт. ст. АДср=40+(70 -40)/3=50 мм. рт. ст n АД=60/30 АДср=30+(60 -30)/3=40 мм. рт. ст.

Эмпирическая величина кровопотери Травматическая кровопотеря Гемоторакс Перелом одного ребра Травма живота Перелом костей таза (забрюшинная гематома ) Перелом бедра Перелом плеча/голени Перелом костей предплечья Перелом позвоночника Скальпированная рана размером с ладонь 1, 5 – 2 л 0, 2 – 0, 5 л до 2 л 3, 0 -5, 0 л 1, 0 – 2, 5 л 0, 5 – 1, 5 л 0, 2 – 0, 5 л 0, 5 – 1 , 5 л 0, 5 л

Клинические признаки предполагающие класс кровопотери (P. L. Marino, 1998) Класс Клинические симптомы V, % I Ортостатическая тахикардия 15 II Ортостатическая гипотензия 20 -25 III Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия 30 -40 IV Нарушение сознания, коллапс более 40

Зависимость дефицита ОЦК от шокового индекса Альговера. Величина дефицита ОЦК в% от должного ОЦК Индекс шока 0 10 -20% 20 -30% 30 -40% 40 -50% 0, 54 0, 78 0, 99 1, 11 1, 38

Трансфузионная схема замещения кровопотери (по П. Г. Брюсову, 1998) У В %ОЦК К возм. Характер возмещения I до 10 II до 20 III 21 -40 180 Коллоиды и кристаллоиды (0, 5+0, 5) IY 41 -70 170 Эритроцитная масса, альбумин, коллоиды и кристаллоиды (0, 3 +0, 1+ 0, 3+0, 3) Y 71 -100 150 Эритроцитная масса, плазма, коллоиды и кристаллоиды (0, 4+0, 1+0, 25) Эритроцитная масса, альбумин (плазма), коллоиды и кристаллоиды (0, 5+0, 1+0, 2) 200 -300 Кристаллоиды (монотерапия) Сочетании с коллоидами (0, 7+0, 3) 200

Аксиомы инфузионной терапии n Клиническая оценка дефицита ОЦК n Выбор и создание адекватного сосудистого доступа n Определение характера и объема инфузионных сред n Мониторинг инфузионной терапии

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ….

Расчетные данные 1. ОЦК (6%)=3, 96 л. n Исходные данные 1. Женщина 72 года, 66 кг. 2. Эмпирическая кровопотеря: А. (нозология)0, 2+0, 2 л 2. Диагноз: закрытый перелом лучевой кости Б. (клиника) 15% ОЦК (типичный), закрытый В. ИА=0. 79 до 20% ОЦК перелом 2 -ух ребер. 3. Класс кровопотери II 3. Ортостатическая 4. Объем кровопотери: тахикардия. 3, 96× 0, 2= 0, 8 л. 4. АД 110/60 мм. рт. ст. 5. Коэф. Возмещения 2: ЧСС 86 в минуту 0, 8 × 2= 1, 6 6. Среды: Коллоиды+кристаллоиды (0, 3+0: 7) n

Расчетные данные 1. ОЦК (7%)=3, 92 л. 2. Эмпирическая кровопотеря: А. (нозология)1, 0 -2, 5 л n Исходные данные Б. (клиника) 30 -40% ОЦК 1. Мужчина 46 лет, 56 кг. В. ИА=1. 12 до 40% ОЦК 2. Диагноз: Закрытый перелом бедра. 3. Класс кровопотери IV 3. Пульс 112 в 1 мин. , 4. Объем кровопотери: АД 10050 мм. рт. ст. 3, 92× 0, 4= 1, 57 л. В горизонтальном положении 5. Коэф. Возмещения 1, 8: 1, 57 × 1, 8= 2, 83 6. Среды: Коллоиды +кристаллоиды (1: 1) n

Расчетные данные 1. ОЦК (7%)=6, 02 л. 2. Эмпирическая кровопотеря: А. (нозология)2, 0+3, 0 л n Исходные данные Б. (клиника) более 40% ОЦК 1. Мужчина 52 лет, 86 кг В. ИА=1. 65 более 50% ОЦК 2. Диагноз: Тупая травма 3. Класс кровопотери V живота. Закрытый перелом 4 ребер слева, 4. Объем кровопотери: 6, 02× 0, 5= 3, л. Левосторонний гемоторакс 5. Коэф. Возмещения 1, 8: 3. Пульс 132 в 1 мин. , 3. 0 × 1, 5= 4, 5 АД 8050 мм. рт. ст 6. Среды: 4. Сопор. (Коллоиды+ кристаллоиды) 1 +компоненты крови 1 n

Перфторан…. Да. Растворимость (об%) О 2 СО 2 Плазма 2, 4 54 Кровь 20 50 Перфтордекалин 45 126 Перфтортрибутилами н 40 142

Перфторан-. …нет. n n n Хранится в замороженном состоянии Требует разморозки при температуре 20 -30ºС (в среднем 1, 5 часа) Не совместима одновременная инфузия с ГЭКами

Адекватная инфузионная терапия важная часть алгоритма работы СМП, основа приемственности между догоспитальным и госпитальным этапами лечения Спасибо за внимание!