Инфузионная терапия в лечении инфекционных болезней
Цель инфузионной терапии – обеспечить организму адекватный водноэлектролитный обмен при экстремальных ситуациях
Задачи инфузионной терапии • Восстановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) при гиповолемии • Нормализация гемостатических и реологических свойств крови • Инфузионная регидратация • Нормализация электролитного баланса и кислотноосновного равновесия • Инфузионная детоксикация • Управляемый диурез • Проведение парентерального питания
Как проводить инфузионную терапию? Необходимо: • Выполнять расчеты по стандартному алгоритму • Индивидуализировать подход к больному • Соблюдать точность расчетов • Проводить жесткий контроль
Физиология гидроионного обмена • Общее содержание воды в организме взрослого человека 60 %, ребенка 75% (у новорожденных до 80% ) • Объем циркулирующей крови (ОЦК) 6. 5 – 8% или 65 – 80 мл/кг • В большинстве тканей организма кроме костей содержится 70 -80% воды • В жировой ткани примерно 30% воды (поэтому при расчетах у тучных людей следует делать поправку – расчет на «обезжиренную» массу, т. е. минус 20 -30% от веса тела)
Физиология гидроионного обмена Всё жидкостное пространство делится на: • Внеклеточную часть - внутрисосудистая - интерстициальная - межуточная • Внутриклеточную часть
Физиология гидроионного обмена • Внеклеточное пространство (объем): - внутрисосудистая часть – 7 -8% массы тела (75 мл/кг) во все возрастные периоды - интерстициальная часть 30 -20% от массы тела (30% - дети до 1 года, 20% - дети старше года и взрослые) - межуточная жидкость которая располагается в полостях организма, например: желчные пути, пищеварительный тракт, внутриплевральная, перикардиальная жидкости (в норме межуточная жидкость составляет от 2, 5 до 5% массы тела) • Внутриклеточное пространство – 40% массы тела
Физиология гидроионного обмена • • • - Характеристика основных жидкостных пространств: Внеклеточное пространство (электролитный состав: ) Натрий – 145 ммоль/л (135 – 150 ммоль/л) Калий – 4. 5 ммоль/л (3, 5 – 5, 5 ммоль/л) НСО 3 – 23 ммоль/л Кальций – 2. 5 ммоль/л Магний – 1. 0 - 1. 5 ммоль/л р. Н – 7. 35 – 7. 45 Осмолярность – 280 – 290 мосмоль/л Внутрисосудистая часть – имеет такой же состав + белок Внутриклеточное пространство (электролитный состав: ) Натрий – до 10 ммоль/л Калий – от 80 (в эритроцитах) до 160 ммоль/л (мышцы)
Состав и основные характеристики жидких сред организма Показатель Внеклеточное пространство Плазма Интерстиций Внутриклеточное пространство Натрий, ммоль/л 141 143 10 Калий, ммоль/л 4, 0 от 80 до 160 Кальций, ммоль/л 2, 5 1, 4 < 0, 001 Магний, ммоль/л 1, 0 0, 7 15 Бикарбонат, ммоль/л 25 28 10 р. Н 7, 4 6, 8 -7, 0 Осмолярность, мосмоль/л 280 280
Физиология гидроионного обмена Основная характеристика внутрисосудистого пространства это содержание белка обеспечивающего онкотическое давление препятствующее выходу воды за пределы кровеносных и лимфатических сосудов Содержание общего белка в норме 55 - 75 г/л Альбумины – 35 – 45 г/л
Физиология гидроионного обмена Натрий Основная роль натрия - это ответственность за осмолярность внеклеточного пространства. Другими словами, величина внеклеточного пространства зависит от содержания натрия. Физиологическая потребность у детей, (кроме недоношенных в первые 2 недели жизни) во все периоды жизни 2 ммоль/кг/сутки. У взрослых 1 ммоль/кг/сутки.
Физиология гидроионного обмена Натрий Физиологическая потребность у недоношенных детей (до 1500 г) в первые 2 недели жизни 3 – 5 ммоль/кг/сутки
Физиология гидроионного обмена Калий 98% калия организма находится в клетках и 2% - внеклеточно. Концентрация калия не во всех клетках одинакова. Мышечные клетки содержат до 160 ммоль/л калия, эритроциты располагают только 80 -85 ммоль/л. Физиологическая потребность у детей, включая недоношенных во все периоды жизни 2 -3 ммоль/кг. У взрослых 1 ммоль/кг.
Физиология гидроионного обмена Калий Основная роль калия – поддержание трансмембранного потенциала клетки. Другими словами функция клетки зависит от баланса вне- и внутриклеточного калия.
Патофизиология гидроионного обмена Виды дегидратации: - Гипертоническая дегидратация характеризуется дефицитом свободной воды с повышением концентрации натрия и соответственно осмолярности в плазме - Изотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и натрия при нормальном осмотическом давлении плазмы - Гипотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и преимущественной потерей натрия с падением осмотического давления плазмы
Гипертоническая дегидратация (патофизиология) • Все жидкостные пространства уменьшаются Причины: - Недостаточное поступление жидкости - Длительная, трудно купируемая лихорадка - Обильное потоотделение - Одышка - Осмотическая диарея - Зондовое кормление концентрированными молочными смесями с ограничением воды, в том числе больных, находящихся в коматозном состоянии - Гипертонические клизмы и/или использование слабительных осмотического действия - Гипо- и изостенурия при хронических заболеваниях почек - Полиурические состояния при поражении центральной нервной системы (нейрогенный несахарный диабет) - Нефрогенный несахарный диабет - Осмотический диурез - Сильное алкогольное опьянение, отравление
Гипертоническая дегидратация (симптомы) Патофизиологическая основа – это клеточная дегидратация Преобладают неврологические симптомы: - Гипервозбудимость, сильная жажда - Сухая кожа, сухой покрасневший язык, сухость слизистых оболочек - Повышение температуры тела - Олигурия - На более поздних этапах слабость, апатия, сонливость, нарушение сознания, галлюцинации, маниакальное состояние, судороги - Кровообращение нарушено мало Осложнения: - Нарушение мозгового кровообращения, кома Осложнения часто связаны с гиперосмолярностью и как правило возникают на фоне слишком активной инфузионной терапии гипотоничными растворами Прекращение жажды в сочетании с признаками нарушения сознания означает переход в гипотонический тип с явлением отека клеток головного мозга (ОНГМ)
Гипертоническая дегидратация (лабораторные данные) - Осмотическое давление плазмы повышено (320340 мосмоль/л) и выше - Концентрация натрия более 150 ммоль/л - Возможна высокая осмолярность без гипернатриемии (этанол, ацетоновые тела, глюкоза) - Повышение значений гематокрита (Ht > 50%) - Азотемия (повышение уровня мочевины) - Высокая относительная плотность мочи (10301040)
Изотоническая дегидратация (патофизиология) • Уменьшается внеклеточное пространство Причины: - Кровопотеря - Многократная рвота - Застой в верхних отделах кишечника - Смешанные потери из ж. к. т. - Секреторная диарея - Применение салуретиков - Полиурическая стадия острой почечной недостаточности - Изостенурия при хронической почечной патологии - Полиурия при сахарном диабете
Изотоническая дегидратация (симптомы) Патофизиологическая основа - внеклеточная дегидратация - Тахикардия, ортостатические нарушения (гиповолемия) - Падение артериального давления, шок - Тургор тканей и мышц понижен, глаза запавшие, глазные яблоки мягкие - Гипорефлексия - Олигурия - Ацидотическая одышка (метаболический ацидоз) - Осложнения связаны с прогрессированием гиповолемии, сгущением крови (ДВС, ОПН, РДСВ)
Изотоническая дегидратация (лабораторные данные) - Осмотическое давление плазмы в норме (280 – 290 мосмоль/л) - Уровень натрия в плазме нормальный (145 ммоль/л) - Повышение значений гематокрита (Ht > 50%) - Уровень калия плазмы норма или повышен - Азотемия - Метаболический ацидоз (p. H < 7. 3)
Гипотоническая дегидратация (патофизиология) • Уменьшается внеклеточное пространство, гипергидратируется клетка Причины: - Потеря жидкости, возмещаемые водой не содержащей электролитов - Потеря из пищеварительного тракта (рвота кишечным содержимым, секреторная диарея, илео-, колостомы, кишечный застой) - Бесконтрольное применение слабительных, мочегонных - Полиурическая стадия острой почечной недостаточности - Осмотический диурез (сахарный диабет) - Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома - Соблюдение бессолевой диеты - Хроническое голодание (энцефалопатия, психозы)
Гипотоническая дегидратация (симптомы) Патофизиологическая основа – внеклеточная дегидратация, клеточная гипергидратация - На первый план выходят нарушения сознания в виде его угнетения, и только значительно позже нарушение кровообращения - Отек-набухание головного мозга (судороги, кома) - Нарушение кровообращения проявляется в виде падения артериального давления, тахикардии, холодной кожей с цианозом - Эластичность тканей и тургор кожи понижены - Глазные яблоки мягкие - Олигурия
Гипотоническая дегидратация (лабораторные данные) - Осмотическое давление плазмы понижено (ниже 250 мосмоль/л) - Гипонатриемия (ниже 120 ммоль/л) - Азотемия - Повышение значений гематокрита (Ht > 50%) - Относительная плотность мочи понижена, гипостенурия (1004 -1005)
Степень дефицита жидкости У младенцев и детей раннего возраста(до 7 -8 месяцев) уменьшение массы тела: - до 5% считается незначительным – 1 степень - на 6 - 10% - умеренным – 2 степень - на 11 - 15% - тяжелым обезвоживанием – 3 степень У детей с возраста 8 -9 месяцев, подростков и взрослых на объем внеклеточной и общей жидкости приходится меньший процент от массы тела по сравнению с таковыми у грудных детей, поэтому дефицит: - до 3% незначительный – 1 степень - на 4 - 6% умеренный – 2 степень - На 7 - 9% и более, тяжелый – 3 степень У взрослых: - до 2% незначительный - 1 степень - на 3 - 4% умеренный - 2 степень - на 5 - 6% и более тяжелый - 3 степень
Проведение регидратационной терапии - Первая фаза регидратации (1 – 2 часа) изотонические растворы электролитов и/или препараты с активными волемическими свойствами - Вторая фаза регидратации (первые сутки лечения) устранение основных дефицитов изотоническими растворами электролитов, глюкозой - Третья фаза регидратации (вторые, третьи сутки лечения) поддерживающая терапия
Первая фаза регидратации – устранение гиповолемии (1 – 2 часа) - Объем: 10 - 15 - 20 мл/кг - Состав: изотонические солевые растворы (Na. CL -0. 9%, р-р Рингера), Декстраны, Крахмалы, Желатин, препараты Сорбитола) - Скорость 10 – 20 мл/кг/час (до 100 мл/кг/час) На этом этапе принцип терапии не зависит от вида дегидратации
Регидратационный эффект кристаллоидов • • - При переливании 1000 мл 5% глюкозы: 90 мл остается в сосудах 200 мл в интерстиции 710 мл в клетку При переливании 1000 мл Na. CL 0. 9%: 250 мл в сосудах 750 мл в интерстиции в клетку не попадает почти ничего
Вторая фаза регидратации – восполнение физиологической потребности, устранение дефицита и восполнение потерь - Объем: Физ. потребность + Дефицит + Потери - Состав: изотонические солевые растворы (Na. CL 0. 9%, р-р Рингера), глюкоза, раствор KCL-4%, другие растворы по показаниям (выбор растворов зависит от вида дегидратации) - Скорость: равномерно в течении оставшегося времени текущих суток, либо скорость меняется в зависимости от объема текущих потерь
Препараты для инфузионной терапии - Препараты волемического действия – восполняют дефицит плазмы и способны длительно циркулировать в сосудистом русле (Волювен, Инфукол, Гелофузин, ХАЕС – стерил, Реополиглюкин, Реомакродекс, Сорбилакт, Реосорбилакт), препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма) - Коррегирующие препараты – солевые растворы, растворы глюкозы - Препараты специального назначения – раствор калия хлорида (4%), растворы кальция (10%), магния (25%), бикарбоната натрия (5%)
Препараты волемического действия - Декстраны – Полиглюкин, Реополиглюкин, Макродекс, Реомакродекс - Гидроксиэтилкрахмалы - Волювен, Инфукол, ХАЕС стерил, Стабизол, Рефортан - Препараты желатина – Гелофузин, Желатиноль - Синтетические переносчики кислорода – Перфторан - Препараты на основе Сорбитола – Сорбилакт (Реосорбилакт) Большинство препаратов содержат натрий (до 154 ммоль/л), в препаратах Сорбитола (до 278 ммоль/л) Все растворы «кислые» – р. Н от 2, 5 до 4, 5 Применяются только для решения «узких» задач. Показания: экстренная нормализация артериального давления на фоне выраженной гиповолемии и/или гиповолемического шока
Характеристика синтетических коллоидов Показатель Реополиглюкин Волювен Инфукол Гелофузин Мм, Дальтон 40000 130000 200000 30000 Время эффекта, ч 3 -4 4 3 -4 Осмолярность 308 308 Доза, мл/кг 20 30 20 ----- Показатель Стабизол ХАЕС- стерил Гипер ХАЕС Реосорбилакт Мм, Дальтон 450000 200000 ------ Время эффекта, ч 6 -8 4 4 До 8 Осмолярность 308 2450 900 Доза, мл/кг 30 20 4 6 - 10
Белковый препарат - Альбумин - Выпускается в виде 5% - 10% - 20% - Содержание натрия до 180 ммоль/л - Вводится только с целью коррекции гипоальбуминемии (< 25 г/л) - Вводится медленно (в течении нескольких часов) - Перед введением лучше развести до 5% концентрации
Препараты крови (приказ № 183) - Эритроцитарная взвесь (фильтрованная) – Ht - 60 – 90%, в среднем 70% - Свежезамороженная плазма (учитывать групповую и резус принадлежность) - Тромбоцитарная масса (учитывать групповую и резус принадлежность)
Трансфузионная терапия V (кровопотери в мл) = мт (кг) × 75 V (эр. массы в мл) = мт (кг) × 75 Ht (д) – Ht (ф) Ht (д) – гематокрит должный Ht (ф) – гематокрит фактический 70 – гематокрит эритроцитарной массы в пакете 70
Солевые растворы Показания для применения: - Замещение внеклеточной жидкости при дегидратации, кровотечении - Восполнение потерь из ж. к. т. - Разведение медикаментов
Электролитный состав некоторых солевых растворов Препарат Натрий (ммоль/л) Калий Кальций (ммоль/л) Бикарбонат /Лактат/Ац етат/Сукци нат Физ. раствор 154 - - - Р-р Рингера 140 4 1, 8 - Рингерлактат 136 4 1, 5 30 Дисоль 126 - - 23 Трисоль 133 13, 4 47 Реамберин 143 4 47
Растворы глюкозы - Источник свободной воды (восполнение физиологической потребности) - Восполнение вододефицитных потерь - Разведение некоторых медикаментов - Концентрация может быть любой (5%-40%) - Скорость введения зависит от потребности - Средняя метаболическая скорость 0. 5 г/кг/час – дети, 0. 25 г/кг/час - взрослые - Дополнительно, в растворы глюкозы добавлять инсулин не следует
Препараты специального назначения • Растворы кальция – глюконат, хлорид (10%) - восполнение потребности, коррекция гипокальцемии • Раствор магния сульфата (25%) - восполнение потребности, коррекция гипомагниемии • Раствор бикарбоната натрия (5%) - применяется во время реанимационного пособия и редко при выраженном метаболическом ацидозе (при р. Н < 7. 0)
Основные положения физиологии кислотно-основного состояния • Ацидоз/алкалоз – это концентрация (содержание) ионов водорода в плазме крови • Содержание ионов водорода определяется соотношением между парциальным давлением СО 2 (36 -44 мм. рт. ст. ) и концентрацией ионов бикарбоната НСО 3 (23 -25 ммоль/л), что выражается в величине р. Н: р. Н → р. СО 2/НСО 3 • Биологический смысл компенсаторных процессов заключается в поддержании этого соотношения на нормальном уровне ацидоз < 7. 35 -7. 45 > алкалоз
Основные положения по диагностики нарушений кислотно-основного состояния • Первичное метаболическое нарушение имеет место если: - р. Н и СО 2 изменены в одном направлении - р. Н изменено, а СО 2 нет • Первичные дыхательные нарушения имеют место если: - р. Н и СО 2 изменены в противоположных направлениях • Для смешанных форм (дыхательно-метаболических) нарушений характерны: - нормальное значение р. Н и измененное значение СО 2
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Оценка состояния больного. • Оценить функцию сердечно-сосудистой системы (ЦВД, АД, ЧСС, наполнение пульса, наполнение шейных вен, размеры печени, цвет кожи, слизистых, саливация, наполнение ногтевых лож) • Оценить функцию дыхания (ЧДД, хрипы) • Анамнез течения заболевания за последние 1 -3 суток, динамика веса • Изменение функции желудочно-кишечного тракта (жажда, рвота, жидкий стул) • Температурный статус, потоотделение • Функция почек (диурез в течении последних х 12 часов) • Полный анализ предшествующего этапа инфузионной терапии • Максимум возможных лабораторных исследований: гематокрит, общий белок, глюкоза крови, мочевина, электролиты, осмолярность, гемостаз
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Показания к инфузии конкретных препаратов • При наличии симптомов выраженной гиповолемии проводится её устранение путем вливания плазмозамещающих растворов • Коррекция плазменных факторов свертывания свежезамороженной плазмой при наличии показаний • Коррекция гипоальбуминемии альбумином • Коррекция анемии эритроцитарной массой • Введение антибиотиков, адренергических, гемостатических средств, а также вливание иммуноглобулинов и прочих препаратов может составлять довольно значимый объем, который необходимо учитывать
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Патологические потери Вопрос: Что считать патологическими потерями? Ответ: Всё то, что выделяется неестественным путем (свищи, илео-, колостомы), либо перекрывает двукратную норму физиологических выделений
Состав жидкостей, теряемых при патологических состояниях желудочно-кишечного тракта Вид отделяемого Натрий (ммоль/л) Калий (ммоль/л) Желудок 20 - 40 5 - 40 Поджелудочная железа 120 – 140 5 - 15 Тонкая кишка 100 - 140 5 - 15 Желчь 120 - 140 5 - 15 При диарее 50 - 110 10 - 80 Пот в норме 10 - 30 3 - 10 Пот при кистозном фиброзе До 130 5 - 25
Перспирационные потери • Потери с одышкой в мл = МТ (кг) • 10 (20 -30)мл • t/24, где МТ – масса тела больного в кг t – длительность одышки в часах • Потери с лихорадкой в мл = МТ (кг) • 10(20 -30)мл • t/24, где МТ – масса тела больного в кг t – длительность гипертермии в часах • Диурез: взрослые (0. 5 мл/кг/час - минимальный) – 1. 5 мл/кг/час – оптимальный; (1. 5 мл/кг/час минимальный) – 3 мл/кг/час – оптимальный (от 30 до 70% физ. потребности)
Исходя из данных таблиц патологические потери приблизительно условно можно разделить на три группы: • Вододефицитные – теряется жидкость с содержанием натрия около 30 ммоль/л, эти потери идут в основном с перспирацией, потом, одно - двукратной рвотой, осмотической диареей • Смешанные – теряется жидкость с содержанием натрия около 70 ммоль/л, это сочетанные потери, возникают при наличии сочетания патологической перспирации, секреторной диареи, многократной рвоты • Соледефицитные – теряется жидкость с содержанием натрия около 140 ммоль/л, это потери при выраженном застое в верхних отделах желудочно-кишечного тракта с выделением содержимого 12 -ти перстной кишки, при илеостомах, секреторной диарее, а также при редких заболеваниях (муковисцидоз, сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, почечный канальцевый ацидоз)
Исходя из данных таблиц патологические потери приблизительно условно можно разделить на три группы: 160 Na+ (ммоль/л) 140 120 100 80 60 40 20 0 Вододефицитные Na+ - 30 ммоль/л Смешанные Na+- 70 ммоль/л Соледефицитные Na+- 140 ммоль/л
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Определение дефицита воды (степени дегидратации) Надежных формул для расчета нет. Поэтому основа - это клиническая картина и изменение массы тела больного. Дегидратация первой степени ставится анамнестически и на клинической картине не отражается. Если имеются клинические признаки, то это уже вторая степень. Если состояние больного расценивается, как тяжелое и связано с дегидратацией, то это третья степень.
Формулы для определения дефицита интерстициальной жидкости • Дефицит жидкости в (л) = (1 – 0. 4/Ht(больного))×МТ(кг) × 0. 2 Определение дефицита по гематокриту • Дефицит жидкости в (л) = (1 – 140/Na(больного))×МТ(кг) × 0. 2 Определение дефицита по натрию • Дефицит жидкости в (л) = Определение дефицита по (1 – 280/Осм(больного))×МТ(кг) × 0. 2 осмолярности
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Методы расчета физиологической потребности • Калорийный метод (точный) – физиологическая потребность в жидкости и электролитах прямо пропорциональна скорости метаболизма и состоит из основного обмена и обмена физической активности • Табличные данные (не точный но удобный) расчет потребности «усредненного» больного - мл/кг – вес тела, - мл/м 2 – поверхность тела
Соотношение основного обмена и полной потребности
Расчет физиологической потребности в воде (Потребности в жидкости в зависимости от возраста по Э. К. Цыбулькину, Р. Нельсону) Возраст мл/кг/сутки 1 сутки 25 9 мес 125 - 145 2 сутки 25 12 мес 120 - 135 3 сутки 40 2 года 115 - 125 4 сутки 60 4 года 100 - 110 5 сутки 90 6 лет 90 - 100 6 сутки 115 10 лет 70 - 85 7 сутки – 3 мес 140 14 лет 50 - 60 3 мес 140 - 160 Взрослые 35 - 40 6 мес 130 - 155
Изменения физиологической потребности в воде Уменьшение потребности ИВЛ (увлажнение и согревание кислородновоздушной смеси) 25% Отек мозга 30 -50% Застойная сердечная недостаточность 50 -80% ОПН 75 -80% Кома 50%
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Расчет физиологической потребности в ионах - Физиологическая потребность у детей во все периоды жизни в натрии 2 -3 ммоль/кг/сутки - В калии 2 ммоль/кг/сутки (кроме первых суток жизни) - У взрослого в натрии и калии по 1 ммоль/кг/сутки
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Общий объем для введения V(мл) = ФП + Д (дефицит) + ППП где, - ФП – физиологическая потребность в мл - Д – дефицит в мл (мт × Д(%) × 10) - ППП - продолжающиеся патологические потери в мл
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Общее количество натрия Na(ммоль) = МТ × 2 + (МТ × Д × 10) × 0. 14 + ППП х К где, - МТ – масса тела больного в кг - Д – дефицит жидкости в процентах - 0. 14 – коэффициент нормального содержания натрия в плазме - ППП - продолжающиеся патологические потери в мл - К (коэффициент потерь) - вододефицитные потери – 0. 03, - смешанные – 0. 07, - соледефицитные – 0. 14
Расчет дефицита натрия при гипонатриемической дегидратации Это состояние развивается при относительно большей потери натрия, чем воды Дефицит натрия можно вычислить по формуле: • ДNa = (140 - CNa) × МТ × К, где ДNa – дефицит натрия в ммоль CNa - концентрация натрия в плазме больного МТ - масса тела больного в кг К – коэффициент содержания внеклеточной жидкости (до 1 года 0. 3, старше года 0. 2)
Гипонатриемическая дегидратация терапия - Водная интоксикация (Na < 120 ммоль/л), кома, судороги – коррегируется введением 3% раствора Na. CL в дозе 5 -7 мл/кг медленно болюсно - Без симптомов энцефалопатии изотонические солевые растворы в объеме расчитанного дефицита - Коррегировать гипонатриемию следует постепенно, повышая концентрацию натрия в плазме не более 10 ммоль/л в сутки
Гипернатриемическая дегидратация терапия - Не превышать физиологическую потребность в жидкости и натрии - Устранение дефицита проводить раствором, содержащим 25 -30 ммоль/л натрия - Не следует добиваться снижения уровня натрия в сыворотке больше чем на 10 ммоль/л в сутки - Возможно как раздельное введение солевых растворов и растворов глюкозы, так и смешивание их в одной емкости
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Общее количество калия К(ммоль) = МТ × 2 + (МТ × Д(%) × 10) • 0. 0045 где, - МТ – масса тела больного в кг - Д – дефицит жидкости в процентах - 0. 0045 - коэффициент нормального содержания калия в плазме
Расчет дефицита калия Дефицит калия с некоторыми допущениями можно рассчитать по формуле относительно его содержания в плазме ДК = (4. 5 – СК) × МТ × 0. 2, где Дк – дефицит калия в ммоль СК – концентрация калия в плазме больного МТ – масса тела больного в к 0. 2 - коэффициент содержания внеклеточной жидкости от массы тела
Некоторые правила для применения калия: - Если гипокалиемия определяется на фоне метаболического ацидоза то дефицит калия значительный - Без выраженного дефицита количество введенного в/в калия не должно превышать 3 ммоль/кг в сутки - При выраженном дефиците максимальная скорость введения калия не должна превышать 20 ммоль в час (взрослые) - Безопасная концентрация в растворе 1% - Как правило вводится в составе смеси Лабори (глюкоза + KCL)
Экстренная терапия гиперкалиемии (> 6 ммоль/л) • • • Глюкоза 20%-50 мл + Инсулин 4 ед. На 1 час Натрия бикарбонат 5%- 2 мл/кг (медленно!) Кальция глюконат 10%- 2 мл/кг (медленно!) Лазикс - 1 мг/кг Натрия оксибат 20% - 100 мг/кг Гемодиализ, гемодиафильтрация
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Расчет объема раствора натрия для введения V(р-ра в мл) = Na (ммоль) × 1000 К где, К - концентрация натрия в выбранном солевом растворе
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Расчет объема раствора калия для введения Растворы калия хлорида представлены в двух видах 7, 5% (1 мл = 1 ммоль калия) и 4% (1 мл ≈ 0. 5 ммоль калия) Последний приготавливается в заводских условиях и содержит 33. 4% раствор глюкозы Количество мл раствора легко подсчитать
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Объем основного раствора V(осн. р-ра) = Общий объем для введения минус то, что будет введено отдельно Отдельно от инфузионной терапии вводятся особые медикаменты в соответствующих растворах, струйные инъекции Основной раствор разделяется на порции примерно равные 10 -20 мл/кг
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Состав раствора Основные растворы для любой программы инфузионной терапии - это глюкозо-солевые и растворы специального назначения Определив показания для введения конкретных препаратов, необходимо вычесть их количество из общего объема, учитывая и их электролитный состав, получив тем самым объем глюкозо-солевых растворов
Содержание натрия в некоторых антибиотиках Препарат Ммоль в 1 грамме Пенициллин 1. 7 Ампициллин 2. 8 Оксациллин 2. 8 Цефотаксим 2. 1 Фортум 2. 3 Тиенам 3. 2 Цифран 1. 54 в 1 мл Цефтриаксон 3. 6 Цефоперазон 1. 5 Цефуроксим 1. 8 Амикацин, Нетромицин, Ванкомицин, Далацин, Меронем, Левомицетин не являются натриевыми солями
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Порядок введения Существуют два способа проведения инфузионной терапии Порционная и смешанная - при порционной солевые растворы вводятся порциям, чередуясь с растворами глюкозы - при смешанной глюкоза и солевые растворы смешиваются в одной емкости
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Скорость введения • Скорость введения (мл/час) = Объем раствора(мл) / t (время в часах за которое должен быть введен раствор) • Способ перевода показателей скорости: мл/час ÷ 3 = кап/мин × 3 = мл/час
Алгоритм составления программы инфузионной терапии • • • • Оценка состояния больного. Показания к инфузии конкретных препаратов. Патологические потери. Расчет дефицита воды. Расчет физиологической потребности в воде. Расчет физиологической потребности в ионах. Общий объем для введения. Общее количество натрия. Общее количество калия. Расчет объема раствора натрия для введения. Расчет объема раствора калия для введения. Объем основного раствора. Состав раствора. Порядок введения. Скорость введения. Контроль.
Контроль • Частый физикальный осмотр для определения клинического статуса больного • Регулярно проверять карты потребления и выведения жидкости • Повторные лабораторные исследования • Контролю массы тела (если проводится устранение дефицита за определенный период, то масса должна положительно изменяться на соответствующую величину. При отсутствии дефицита колебания массы не должны быть больше 1 -2 % от исходного за сутки) • Следует обращать внимание на возможность появления угрожающих симптомов, указывающих на осложнения связанные с проведением инфузионной терапии: - одышка с влажными хрипами - полиурия - гепатомегалия - периферические отеки
Примеры расчетов инфузионной терапии с помощью компьютерной программы
Возраст 37 лет, вес 70 кг Дефицит 5%, потери смешанные (лихорадка, секреторная диарея ДЗ: ОКИ
Возраст 3 месяца, вес 5, 55 кг Дефицит 5%, потери вододефицитные ДЗ: ОКИ. Пневмония.
Возраст 8, 5 месяца, вес 8 кг Дефицит 8%, потери смешанные ДЗ: Острая кишечная инфекция.
Возраст 2 года, вес 13 кг Дефицит 6%, текущих потерь нет ДЗ: Острая кишечная инфекция. Гиповолемия.
Спасибо за внимание!
Тестовые задания
1. Причинами гипернатриемии является: 1. Массивная кровопотеря 2. Инфузия большого количества раствора натрия хлорида 0. 9%, раствора Рингера 3. Инфузия большого количества Полиглюкина, Реополиглюкина, 4. Высокая лихорадка, осмотическая диаррея, полиурия
2. Основной показатель определяющий осмолярность плазмы 1. Концентрация натрия 2. Концентрация азота мочевины 3. Концентрация калия 4. Концентрация глюкозы
3. Для метаболического ацидоза характерны следующие показатели: 1. р. H - 7, 36 р. СО 2 – 40 мм. рт. ст. ВЕ (- 0, 5) 2. р. H - 7, 25 р. СО 2 – 54 мм. рт. ст. ВЕ (+ 4, 5) 3. р. H - 7, 21 р. СО 2 - 32 мм. рт. ст. ВЕ (- 8, 5)
4. Коррекция метаболического ацидоза раствором соды 5% целесообразно провести при: 1. p. H<7. 45 2. p. H<7. 0 3. p. H<7. 35
5. О нормоволемии принято говорить, если значения ОЦК (млкг) находятся в пределах: 1. 2. 3. 4. 30 50 75 90
6. Метаболическая скорость при внутривенном вливании глюкозы у детей в среднем составляет: 1. 2. 3. 4. 0, 25 гкгчас 0, 8 гкгчас 1, 5 гкгчас
7. Hаиболее предпочтительный гидроксиэтилкрахмаловый плазмозаменитель при гиповолемии: 1. Стабизол 2. Желатиноль 3. Волювен 4. Реополиглюкин
8. Симптомокомплекс, характерный для тяжелой дегидратации: 1. Брадикардия, артериальная гипертензия, анизокория 2. «Кинжальная» боль в животе, артериальная гипотензия 3. Анурия, акроцианоз, снижение тургора кожи 4. Гематурия, папуло-петехиальная сыпь
9. Преобладающими симптомами при изотонической дегидратации являются: 1. Нарушение сознания 2. Симптомы гиповолемии (тахикардия, снижение АД) 3. Олигурия 4. Метаболический ацидоз
10. Преобладающими симптомами при гипотонической дегидратации являются: 1. Нарушение сознания 2. Симптомы гиповолемии (тахикардия, снижение АД) 3. Олигурия 4. Метаболический ацидоз
11. Для экстренного устранения гиповолемии следует применять: 1. Раствор глюкозы 10% концентрации 2. Раствор глюкозы 5% концентрации 3. Изотонические солевые растворы
12. Из препаратов волемического действия к декстранам относится: 1. Волювен 2. Реополиглюкин 3. Перфторан 4. Гелофузин
13. Применение изотонических солевых растворов при изотонической дегидратации основано: 1. На преимущественном накапливании их в интерстициальном пространстве 2. На преимущественном накапливании их в внутриклеточном пространстве 3. На преимущественном накапливании их в межуточном пространстве 4. На преимущественном накапливании их в внутрисосудистом пространстве
14. При внутривенном введении растворов глюкозы может возникнуть осложнение: 1. 2. 3. 4. Гипоосмолярность крови Полиурия Гипоосмолярность мочи Гипогликемия
15. Изотоничной является следующая концентрация глюкозы: 1. 2. 3. 4. 2, 5% 5% 10% 40%
16. Растворы глюкозы используются: 1. Для устранения гиповолемии 2. Для восполнения вододефицитных потерь 3. Для коррекции метаболического алкалоза
17. Большим объемом обладает пространство: 1. Внутрисосудистое 2. Интерстициальное 3. Межуточное 4. Внутриклеточное
18. Нормальное содержание натрия в интерстициальном пространстве составляет: 1. 2. 3. 4. 145 ммоль/л 125 ммоль/л 160 ммоль/л 115 ммоль/л
19. Физиологическая потребность в натрии у детей составляет: 1. 2. 3. 4. 3 ммоль/кг 2 ммоль/кг 1 ммоль/кг 5 ммоль/кг
20. Физиологическая потребность в натрии у взрослых составляет: 1. 2. 3. 4. 3 ммоль/кг 2 ммоль/кг 1 ммоль/кг 5 ммоль/кг
21. Чаще в клинической практике встречается вид дегидратации: 1. Изотонический 2. Гипотонический 3. Гипертонический
22. Гипертоническая дегидратация характеризуется: 1. Уменьшение преимущественно внеклеточного пространства 2. Уменьшением внеклеточного пространства и гипергидратацией клетки 3. Уменьшением всех жидкостных пространств
23. Изотоническая дегидратация характеризуется: 1. Уменьшение преимущественно внеклеточного пространства 2. Уменьшением внеклеточного пространства и гипергидратацией клетки 3. Уменьшением всех жидкостных пространств
24. Гипотоническая дегидратация характеризуется: 1. Уменьшение преимущественно внеклеточного пространства 2. Уменьшением внеклеточного пространства и гипергидратацией клетки 3. Уменьшением всех жидкостных пространств
25. Большее содержание натрия в солевом растворе: 1. Физ. растворе 2. Р-ре Рингера 3. Р-ре Диссоль 4. Р-ре Реамберин
26. Альбумин 10% концентрации следует применять с целью: 1. Устранения гиповолемии 2. Коррекции гипоальбуминемии 3. Коррекции метаболического алкалоза
27. Основной обмен примерно составляет: 1. 1/3 от физиологической потребности в калориях 2. 1/5 от физиологической потребности в калориях 3. 1/2 от физиологической потребности в калориях
28. Без выраженного дефицита безопасным количеством вводимого калия в сутки считается: 1. 2. 3. 4. 5. 5 ммоль/кг 4 ммоль/кг 3 ммоль/кг 2 ммоль/кг 1 ммоль/кг
29. При коррекции дефицита безопасным количеством вводимого калия в час считается: 1. 2. 3. 4. 5. 50 ммоль 40 ммоль 30 ммоль 20 ммоль 10 ммоль
30. Безопасной концентрацией калия в инфузионном растворе считается: 1. 5% 2. 3% 3. 1%
Скачать презентацию Инфузионная терапия в лечении инфекционных болезней Цель
Инфузионная терапия .pptx