Инфузионная терапия при абдоминальном сепсисе Прокопенко А Б

Инфузионная терапия при абдоминальном сепсисе Прокопенко А. Б. , 614 гр. , лечебный факультет Колядко А. В. , 501 гр. , лечебный факультет

n Инфицированный панкреонекроз (ИП) является наиболее ранней по срокам возникновения формой панкреатической инфекции, которая развиваться в сроки от 3 дней до 8 недель после появления первых клинических симптомов ОП и наблюдается у 30 -70% больных , приводя к развитию абдоминального сепсиса от 15 -50% случаев

n ИП характеризуется размножением и проникновением микроорганизмов в некротизированные участки тканей, окружающих поджелудочную железу, которые часто обнаруживаются в забрюшинном пространстве, имея тенденцию к непредсказуемо широкому распространению в нем в виду отсутствия естественных анатомических барьеров.

n Общая летальность при инфицированном панкреонекрозе составляет 85%.

Патологическое содержимое кишечника - «недренируемый абсцесс» и «мотор органной недостаточности» (J. Meakins b J. Marshall)

Синдром капиллярной утечки?

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИТ n n n Кристаллоидные препараты растворы электролитов растворы сахаров Коллоидные кровезаменители Производные декстранов Производные крахмала (ГЭК) Производные желатины Препараты крови. Препараты с газотранспортными свойствами Препараты для парентерального питания Смеси аминокислот и белковые гидролизаты Растворы углеводов Жировые эмульсии

: том воде уче ) в с П ся (Ф сти ет и ва ты бност идко и ж ссч отре П) сть! ра ИТ кой п ерь (П н е м о ъ е гичес х пот если и О б оло в), еск и з (Д ч Фи логи оды ато ита в П ц ефи Д Физиоло гич до 65 лет еская потребност ь в воде – 30 мл/к г 65 -75 лет – >75 лет – 25 мл/кг 20 мл/кг

Так просто?

Я тебя породила, я тебя и…

n n При увеличении массы тела более чем на 3 кг в отделении ОРИТ летальность стремится к 100% (Am Rev Respir Dis. 1987 Apr; 135(4): 924 -9) «Агрессивная» инфузионная терапия, в том числе сопровождающаяся повышением ЦВД выше 8 мм рт. сопровождаются повышением риска летального исхода, риска острого повреждения почек и полиорганной дисфункции (Marik 2014, Legrand 2013, Payen, 2008, Boyd, 2011)

n В группе пациентов, набравших менее 10% смертность была 10%, если набор веса был 10 -20% - летальность 32%, при наборе веса более 20% - летальность 100% (Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR: Postoperative fluid overload: Not a benign problem. Crit Care Med 1990; 18: 728– 33)

Исходы были существенно лучше в группе более консервативной ИТ Malbrain MLNG, Cordemans C, Van Regenmortel N: Fluid overload is not only of cosmetic concern (Part II): Results from a metaanalysis and practical approach. ICU Management 2012; 12: 34− 37.

n Удаление 4, 8+/-4, 2 л ведет к уменьшению ВБД с 19, 3+/-9, 1 до 11, 5+-3, 9 ммртст.

Регламентируют объем терапии на начальном этапе. Что дальше?

1. Использовать кристаллоиды для начала ИТ. 2. Не рекомендуется использование ГЭК для ИТ (1 б) (VISEP, CRYSTMAS, 6 S, CHEST). 3. Возможно использования альбумина в ИТ (2 С) 4. Начальный объем минимум 30 мл/кг кристаллоидов.

Фазы шока

Пепельное лицо, нитевиднй пульс, и холодная липкая кожа конечностей

Пациент согрет, сердечный выброс увеличивается, а хирургическая бригада отдыхает…

Rescue - спасение Optimization - оптимизация S tabilization - стабилизация Evacuation - эвакуация Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice Manu L. N. G. Malbrain 1 Anaesthesiology Intensive Therapy 2014, vol. 46, no 5, 361– 380

Фаза спасения (R) Первый удар n Никое давление, нарушение микроциркуляции, гиповолемия, гипоксия n Переливается столько сколько нужно n Жидкость должна вводиться болюсно n Раннее введение норадреналина n Цель – ранняя адекватная ИТ (EAFM)

Фаза оптимизации (O) n n n Второй удар Степень аккумуляции жидкости - маркер тяжести состояния На фоне подъема ВБД нужно помнить, что тест с подниманием ног может быть отрицателен Высок риск декомпенсации Дополнительный объем жидкости должен даваться с острожностью Задача - поддержка тканевой перфузии

Фаза стабилизации (S) Фокусируется на органной поддержке n ИТ нужна для замещения нормальных потерь жидкости n Кумулятивный водный баланс должен высчитываться для оценки риска гиперволемии n Цель – нулевой или негативный водный баланс n

Фаза оптимизации (O) Третий удар n Введение жидкости в эту стадию становится вредным для пациента n Цель – LGFR, т. е. де-ресусцитация n Мониторинг направлен на оценку водного баланса. n Девиз этой фазы «Сухие лёгкие – счастливые легкие»

Фаза оптимизации (O) Четвертый удар n Возможна гиповолемия с гипоперфузией тканей n Мониторинг направлен на оценку перфузии n Девиз этой фазы «Сухая печень – смерть пациента» .

Вопросы мониторинга ЦВД?

Вопросы мониторинга n n ЦВД более 8 мм рт. ст. — независимый предиктор летального исхода. Превышающее 4 мм рт. ст. значение ЦВД является независимым предиктором ОПП и ассоциировано со спланхническим застоем (P. E. Marik, 2014). Судить об объеме по давление логично, но…

Pi. CCO

Полезные ссылки n n n n n https: //journals. viamedica. pl/anaesthesiology_intensivetherapy/article/view/AIT. 2014. 0060/31644 http: //www. reanimatology. com/rmt/article/view. File/1214/521 http: //nsicu. ru !! https: //www. youtube. com/watch? list=PLBc. DTZBDTl. UK 51 AE 8 Sp. Fy 4 HEIj. LE TM 8 v 3&v=Aj. DX 5 je. Ec. Ms https: //www. youtube. com/watch? list=PLBc. DTZBDTl. UK 51 AE 8 Sp. Fy 4 HEIj. LE TM 8 v 3&v=Ye 4 og. QFabp 4 http: //bja. oxfordjournals. org/content/108/3/384. full? sid=4 f 146 ae 6 -f 73 f-487 f 8834 -a 476 b 2 d 6232 d