Инфузионная терапия Правила проведения принципы формирования основные ошибки

Инфузионная терапия. Правила проведения, принципы формирования, основные ошибки ее проведения.

• Ошибки, касающиеся инфузионной терапии: • Оставляют на самых молодых членов врачебной бригады • В 26% случаев содержат более 2 -литров физ. р-ра • В 50% случаев не содержат калия • Широко варьируют в зависимости от укоренившейся в клинике традиции

• 17% развивающихся осложнений непосредственно обусловлены назначенной инфузионной терапией!

• «Несмотря на более чем 20 лет исследований на животных и людях, оптимальная жидкость для реанимации в клинической ситуации остаётся не выявленной» . Сhoi PT, 1999

В отделениях реанимации утонуло больше людей, чем в проливе Ла-Манш. P. Saphar

• И зо - приставка, происходящая от греч. ισος — «равный» , похожий и обозначающая единообразие, равенство.

Изоволемия – постоянство объема крови. Изотония – постоянство осмотичного давления. Изоиония – постоянство ионного состава. Изогидрия – постоянство концентрации водородных ионов.

• Задачи инфузионной терапии. Объёмное замещение (внутрисосудистый сектор) Коллоиды. Жидкостное замещение (внеклеточное пространство) Кристаллоиды, растворы глюкозы.

• Корригирующие растворы • Р-ры Na. Cl (гипо-, изо-, гипертонические) • Глюкозо-калиево-магниевые растворы (КМА, Нормофундин-Г 5) • Р-ры направленного действия (р-ры калия, гидрокарбоната натрия, дисоль, трисоль и др. )

Формирование лактатацидоза.

Стержневая компонента гомеостаза – промежуточный обмен. ГЛЮКОЗА ПВК МК ЦТК

Энцефалопатия Вернике. ГЛЮКОЗА ПВК МК ЦТК

ПВК В 1 5% 200 - 300 mg В 6 5% 100 mg липоевая к-та 300 mg никотинамид МК р О 2 артер. < 90 мм. рт. ст. ЦТК

Дилюционный ацидоз. Открыт в 1948 году, своим развитием он обязан тому, что при инфузии происходит дилюция не только форменных элементов крови, но и буферных систем, в результате чего их эффективность в связывании протонов снижается.

Носители резервной щелочности – это вещества, которые в процессе метаболизма образуют гидрокарбонат, пополняя таким образом буферную ёмкость крови. Необходимость их использования в полиионных растворах обусловлена присутствием иона кальция, который образует нерастворимую соль, карбонат кальция, при совместном применении непосредственно с гидрокарбонатами.

Потребность в кислороде для обеспечения буферного эффекта (моль/моль)

Сукцинат натрия как буферная система

гхма

Нарушение гомеостаза организма, как последствие инфузии 0, 9% Na. Cl. Опасность избыточного содержания хлора в изотоническом растворе поваренной соли заключается в следующем: увеличение плазменной концентрации хлорид-иона на 12 ммоль/л приводит к увеличению почечного сосудистого сопротивления на 35%, снижению скорости клубочковой фильтрации на 20%.

Дальнейшее нарастание уровня хлора в плазме крови приводит к усугублению метаболических нарушений и развитию гиперхлоремического ацидоза, что клинически проявляется уменьшением скорости клубочковой фильтрации, а значит – уменьшением мочеотделения, и системной вазодилатацией — падение артериального давления. Первая реакция на снижение темпа диуреза и падение артериального давления – увеличение инфузионной нагрузки, что в нашем случае замыкает порочный круг патогенеза.

0, 9% раствор Na. Cl – это лекарственный препарат, применение которого должно строго определяться показаниями, зафиксированными в инструкции по применению!

Раствор Рингера. Разработка Сиднеем Рингером раствора, названного позже в его честь, стало шагом вперед, по сравнению с 0, 9% Na. Cl, в составе появились ионы K+ и Ca 2+, при уменьшенном содержании натрия, следовательно, раствор стал более сбалансированным по электролитному составу. Но, к сожалению, содержание хлорид-иона было ещё выше чем в изотоническом растворе поваренной соли, что оставило актуальной проблему гиперхлоремии и гиперхлоремического ацидоза.

РСИ(разница сильных ионов). SID. —это разница между количеством катионов и анионов, вычисляемая как анионное несоответствие = ([Na+] + [K+]) — ([HCO 3 -] + [Cl-])

Применение раствора Рингера у детей с диабетическим кетоацидозом приводит к усугублению сдвигов КОС. Для решения этой проблемы применен носитель резервной щелочности – лактат.

Раствор Хартманна В растворе Рингер-лактата (растворе Хартманна) присутствуют ионы натрия, кальция и хлора, в состав входит носитель резервной щелочности – лактат. Но!!!!! Раствор Хартманна содержит только 130 ммоль/л натрия, в связи с чем гипотоничен. Это опасно. В год в США до 15 000 педиатрических смертей связано с гипонатриемией, обусловленной с инфузией гипотонических растворов Применение гипотонических растворов противопоказанно в невропатологии, в связи с риском развития отёка головного мозга. Гипотоничность раствора Хартманна сильно ограничивает его применение.

Входящий в состав инфузионной среды лактат ещё больше ограничивает её применение, ведь отрицательное воздействие этого соединения на организм включает в себя: 1. непредсказуемый метаболизм, в случае нарушения функции печени 2. лактат может вызвать интерстициальный отёк головного мозга 3. он усиливает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов 4. увеличивает метаболическое потребление кислорода – оно достигает 2, 5 литров O 2 на 1 литр раствора, содержащего лактат.

Потребность в кислороде для обеспечения буферного эффекта (моль/моль)

• Инфузионный энергокорректор. Янтарная кислота обладая медиаторным эффектом является антагонистом ангиотензин-рениновых рецепторов, улучшает клубочковую ультрафильтрацию, эффективный прекурсор форсированного диуреза. Позволяет, за счет активного образования гидроксильных групп переводить ксенобиотики в водорастворимое состояние, с последующей элиминацией.

• Включение в состав инфузионной терапии реамберина не влияло на осмолярность плазмы и частоту развития алкалоза.

Помимо гиперхлоремического развивается и другой вид ацидоза – дилюционный. Открытый в 1948 году, своим развитием он обязан тому, что при инфузии происходит дилюция не только форменных элементов крови, но и буферных систем, в результате чего их эффективность в связывании протонов снижается. 0, 9% раствор Na. Cl – это лекарственный препарат, применение которого должно строго определяться показаниями, зафиксированными в инструкции по применению!

энергетический дисбаланс Оксидативный дисбаланс Энергопродуцирующий пуриномиметик с антиоксидантным эффектом медиаторный дисбаланс Антиоксидантный и энергопродуцирующий препарат с умеренным ГАМК-А миметическим эффектом Энергопродуцирующий препарат с антиоксидантным тауринергическим эффектом для субстратной питающей перфузии.

ГИПОКСИЯЭТО ПРОЦЕСС, КОГДА ОТ СУБСТРАТА ОТРЫВАЕТСЯ ПРОТОН ВОДОРОДА И ПЕРЕНОСИТСЯ НА КИСЛОРОД. (Зильбер А. П. )