Инфузионная терапия пациентов В ОРИТ Scanning

Инфузионная терапия пациентов В ОРИТ ?

Scanning EM: клетки эндотелия в норме Donald Mc. Donald 1999 X 40, 000

Scanning EM: 1 минута после действия субстанции «P» .

н ие е ж де Фильтрация альбумина По в р возрастает на 300 %, т. е. с 5%/ч до 15%/ч меди а восп торы ален ия

Тяжелый Сепсис: Статистика Смертность от тяжелого сепсиса Число случаев/100, 000 Распространенность тяжелого сепсиса AIDS* Colon Breast CHF† Cancer§ Severe Sepsis‡ AIDS* Breast AMI† Cancer§ Severe Sepsis‡ †National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press).

Синдром Системной Воспалительной Реакции (SIRS) • SIRS: Клинический ответ на неспецифическое повреждение, проявляющийся 2 критериями: • Температура 38°C or 36°C • ЧСС 90 ударов/мин • ЧД 20/мин или Pa. CO 2<32 мм рт. ст. • Количество лейкоцитов 12, 000/мкл or 4, 000/мкл или незрелых форм нейтрофилов >10% • Синдром общей воспалительной реакции Остро развившиеся симптомы, отражающие изменения гемостаза Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992; 101: 1644 -55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000; 28: S 81 -2. , J-P. Soller and G. Garber/ The American Journal of Surgery 184(Suppl to Dec 2002) 11 S-18 S

От Инфекции к Тяжелому Сепсису Инфекция Сепсис Синдром Системного Воспалительного ответа на инфекцию Bone et al. Chest. 1992; 101: 1644 Wheeler and Bernard. New Engl J Med 1999; 340: 207 Тяжелый Сепсис с 1 органной дисфункцией: - Сердечно-сосудистая - Дыхательная - Почечная - Печеночная - Гематологическая - Поражение ЦНС - Необъяснимый метаболический ацидоз

1991 год МБС – микробиологическое событие МВР и СВР– местная и системная воспалительные реакции сепсис тяжелый сепсис септический шок

Сепсис 3 сепсис - жизнеугрожающая органная дисфункция вследствии дисрегуляторного ответа организма на инфекцию (2016)

guick. SOFA Тахипноэ(>22 вмин) Гипотензия(систол. АД<100) Изменение сознания

Изменение перфузии необходимость вазопрессоров

Тяжелый Сепсис: Стандарты терапии и снижение смертности • Ранняя адекватная антибактериальная терапия и устранение очага инфекции • Внедрение стратегии EGDT – ранней целенаправленной инфузионной терапии - быстрое, в течение 6 часов с момента развития шока, достижение нормальных значений ЦВД (8 -12 мм рт. ст. ) • MAP>65 мм рт. сист АД> 90 мм рт. Ст. • сатурации Hb крови из подключичной вены (Scv. O 2) более 70% • посредством волемического возмещения, Jean-Lous Vincent et all “Reducing mortality in Sepsis: new directions”, Critical Care 2002, 6 (suppl 3): S 1 -S 18 (DOI

Тяжелый Сепсис: Стандарты терапии и снижение смертности • Ранняя адекватная антибактериальная терапия и устранение очага инфекции Jean-Lous Vincent et all “Reducing mortality in Sepsis: new directions”, Critical Care 2002, 6 (suppl 3): S 1 -S 18 (DOI

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • В 50%-60% при септическом шоке применяется эмпирическая АБТ • Выбор АБП определяется формой сепсиса (предположительный спектр), «местной» микробной резистентностью • Всегда максимальная дозировка

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • Внутривенное введение антибиотиков должно быть начато в течение первых 6 часов или раньше (в течении 1 часа)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ проспективное исследование 2124 пациентов продемонстрировало неадекватный выбор антибиотиков (32 процента). Смертность в этой группе была значительно выше (34 против 18 %). • Leibovici L, Paul M, Poznanski O, et al. Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1127

Изменение структуры Гр (-) инфекций в ОРИТ 1996 год • P. aeruginosa • E. coli • Klebsiella • P. mirabilis • Enterobacter • Acinetobacter baumannii 2006 год • P. aeruginosa • Acinetobacter • Klebsiella • E. coli • Enterobacter • Stenotrophomonas maltophilia • Burkholderia cepacia

Бета-лактамазы Цеф III Цеф IV Карб + + + - - • Широкий спектр + - - • Расширенный спектр + + - • Nmc. A, Sme, Imi - - + Класс D + + - Класс В + + + Класс С Класс А

Класс В – металлобеталактамазы Инактивируют все бета-лактамные антибиотики • Ассоциированная устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонам • Встречается преимущественно Pseudomonas spp. , • может быть у любого представителя Enterobacteriaceae

Частота продукции БЛРС госпитальными штаммами в Европе (MYSTIC) Turner PJ. 13 th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)

Чувствительность P. Aeruginosa ОРИТ 33 стационаров России (РЕЗОРТ 2002 -2004) Полирезистентные – 73, 1% Панрезистентные – 7, 8% России, 28% - в Москве 28% устойчивы ко всем антибиотикам, присутствующим на рынке России

Карбапенемы в лечении тяжелых инфекций Именно карбапенемы являются первоочередными препаратами для лечения тяжелых инфекцй ●Обладают антибактериальными свойствами с широким спектром действия ●Обладают антибактериальными свойствами относительно синегнойной палочки , которая является причиной тяжелых инфекций

Внедрение карбапенемов в Японии Год утверждения Препарат 1987 Имипенем/Циластатин 1993 Панипенем/Бетамипрон 1995 Меропенем 2001 Биапенем (2002) 2005 (Эртапенем) Дорипенем Свойства l Улучшенное антибактериальное действие Комбинации против грамположительных бактерий препаратов l Предполагаемые побочные реакции со стороны ЦНС (например, судороги) (имипенем) l Улучшенное антибактериальное действие Монотерапия против грамотрицательных бактерий l Эртапенем (производство запущено в США в 2002): не проявляет антибактериальных свойств в отношении синегнойной палочки l Широкий антибактериальный спектр и сильный антибактериальный эффект l Наиболее сильный антибактериальный препарат в отношении синегнойной палочки среди всех карбапенемов

Дорипенем Carbapenems β-lactams Карбапенемы Β-лактамы O HO N H H 3 C N H H S H H H O O CO 2 H H CH 3 S Others другие NH 2 NH H 2 O Others другие Doripenem Meropenem Imipenem Others Антибактериальные свойства: Грамположительные бактерии: Имипенем > Дорипенем > Меропенем Грамотрицательные бактерии: Меропенем > Дорипенем > Имипенем Синегнойная палочка: Дорипенем > Меропенем > Имипенем Характерные особенности: Безопасность: Устойчив к дегидропептидазе почек DHP-1 Слабая эпилептогенная активность

Показания, дозировка и назначение Дозировка Частота Продолж ительнос ть 250 мг каждые 8 или 12 ч - 500 -1, 000 мг каждые 8 ч - Осложненные инфекции брюшной полости 500 мг Каждые 8 ч 5– 14 дней Осложненные инфекции мочевых путей, включая пиелонефрит 500 мг Каждые 8 ч 10 дней 500 или 1, 000 мг Каждые 8 ч 500 мг Каждые 8 ч Показания Япония Обычно взрослым Тяжелые или трудно поддающиеся лечению инфекции США Евросоюз Внутрибольничная пневмония, включая ИВЛ-пневмонию Осложненные инфекции брюшной полости Осложненные инфекции мочевых путей,

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ • Staphylococcus aureus (MRSA) возбудитель не только госпитальных, но не и госпитальных инфекций. • Поэтому в случае неясной этиологии добавление в схемы антибиотикотерапии ванкомицина оправдано, пока MRSA не будет исключена. • Evaluation and management of severe sepsis and septic shock in adults • Gregory A Schmidt, MD 17 mar. 2016

Тяжелый Сепсис: Стандарты терапии и снижение смертности • Внедрение стратегии EGDT – ранней целенаправленной терапии - быстрое, в течение 6 часов с момента развития шока, достижение нормальных значений ЦВД (8 -12 мм рт. ст. ) • MAP>65 мм рт. сист АД> 90 мм рт. Ст. • Моча ≥ 0. 5 m. L/kg/hour • сатурации Hb крови из подключичной вены (Scv. O 2) более 70% • посредством волемического возмещения, Jean-Lous Vincent et all “Reducing mortality in Sepsis: new directions”, Critical Care 2002, 6 (suppl 3): S 1 -S 18 (DOI

Характеристика этапов инфузионной терапии (адаптировано по Hoste E. A. и соавт. , 2014) Фаза «спасение» Принцип реанимация Цель устранение шока Время минуты Введение ИР быстрое введение ИР в виде болюса Фаза «оптимизация» восстановление перфузии органов оптимизация и поддержание перфузии тканей часы введение ИР с заданными свойствами методом титрования; Фаза «стабилизация» поддержание функции органов достижение нулевого или отрицательного водного баланса дни минимальное в/в введение ИР при недостаточном пероральном приеме жидкости; Фаза «де-эскалация» полное восстановление функции органов; мобилизация, аккумулированной жидкости; дни, недели по возможности прием жидкости только per os;

CVP 8 to 12 mm. Hg, MAP ≥ 65 mm. Hg и моча ≥ 0. 5 m. L/kg час • 263 пациента с септическим шоком : • 1 группа: Scv. O 2 ≥ 70 percent, CVP 8 to 12 mm. Hg, MAP ≥ 65 mm. Hg, и моча ≥ 0. 5 m. L/kg/ час • 2 группа: CVP, MAP, скорость мочеотделения. Смертность была ниже в группе, где использовались все 4 параметра (31% против 47%) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368.

У пациентов в ОРИТ как основу для инфузионой терапии следует использовать кристаллоидные растворы ГЭК не должен использоваться у критически больных пациентов согласно существующим рекомендациям. Если необходимы коллоиды следует рассмотреть желатины или альбумин

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии Осмоля -рность, (м. Осм) Содержание в 1000 мл, ммоль/л Раствор Na К Са Mg Сl 136 -143 3, 5 -5 2, 38 -2, 63 0, 75 -1, 1 96 -105 - 280 -290 145 4 2, 5 1 116 - 298 154 147 4 6 154 155 - 308 309 130 4 3 - 109 Лактат 28 273 131 4 2 1 111 280 Стерофундин изотонический ацетат 30 малат 5, 0, 140 4 2, 5 1 127 ацетат 24 304 Йоностерил 137 4 1. 65 1, 25 110 ацетат 3. 674 291 Плазма крови Интерстициаль ная жидкость Na. Cl 0, 9% Рингер, Рингер-лактат (Гартмана) Рингер-ацетат

• Перегрузка жидкостью, дегидратация и исходы критически больных пациентов. (с предложениями для клинической практики) 2014

• 11 рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследований, • 24 клинических исследований, • 19, 902 критических пациентов. • Исследовалось: кумулятивный (положительный ) баланс жидкости и его влияние на исходы.

Через неделю

Заключение: Положительный баланс жидкости ассоциируется с ухудшением исходов у септических и критических больных

Что делать? • Ранняя дегидратация пациентов перешедших во вторую фазу «оптимизации» включает: • «последующую» консервативную тактику ИТ • и «последующую целеноправленную дегидратацию»

Некоторые рекомендации по проведению инфузионной терапии при сепсисе • для большинства клинических ситуаций в качестве препаратов инфузионной терапии могут быть назначены изотонические сбалансированные солевые растворы; • Ранее применение вазопрессоров (норадреналин) для достижения целевых гемодинамических показателей • Контроль СВ позволяет персонализировать инфузионную терапию

Некоторые рекомендации по проведению инфузионной терапии при сепсисе • Высокий уровень рекомендаций для индивидуального контроля при ИТ для: уровня лактата в венозной крови • [Лактат исх – лактат ист >2 час/лактат исх] x 100. Изменение лактата ≥ 10% в первые 12 часов хороший прогностический признак

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ