Инфузионная терапия новорожденных Выполнила клинический ординатор Калныньш Я

Инфузионная терапия новорожденных Выполнила: клинический ординатор Калныньш Я. Б. Кафедра госпитальной педиатрии. Научный руководитель ассистент кафедры госпитальной педиатрии, к. м. н. Шуткова А. Ю. Нижний Новгород, 2012 г.

Инфузионная терапия Метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определенного объема и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращение.

Инфузионная терапия Корригирующая (ликвидация острых нарушений гемодинамики – гиповолемии, дегидратации и метаболизма – гипонатриемии, гипогликемии и т. д). Поддерживающая (обеспечение основных потребностей ребенка в воде, электролитах, белках, жирах, углеводах, энергии при ограничении их поступления естественным путем).

Цели и задачи ИТ. Волюмокоррекция Дезинтоксикация Нормализация электролитного баланса и КЩС Гемокоррекция Инфузионная регидратация

Условия для решения задач ИТ.

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) План проведения инфузионной терапии. Ф. И. О. Дата рождения. Масса тела до начала ИТ. Точный расчет объемов вливаемой жидкости. Перечень применяемых растворов и время их введения. Взвешивание пациента не менее одного раза в день и сразу же после окончания инфузии. ЧД ЧСС, АД. Температура тела (каждый час) Диурез (желательно почасовой) Лабораторные показатели (клинический анализ крови, ионограмма, коагулограмма – по показаниям). Центральное венозное давление. Лечебные назначения с указанием времени.

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ I. Расчет объема жидкости, необходимого ребенку на сутки II. Расчет энтерального питания III. Решение вопроса о применении препаратов специального назначения для инфузионной терапии (препараты волемического действия, иммуноглобулины и др. ) и их объем. IV. Расчет необходимого объема электролитов, витаминов и микроэлементов, необходимых ребенку в соответствие с физиологической суточной потребностью. V. Расчет объема жировой эмульсии VI. Определение потребности аминокислот VII. Определение объема раствора глюкозы VIII. Распределение полученных объемов препаратов.

Потребность в жидкости новорожденных (мл/кг/сут) Масса тела, г. Возраст (сут. ) 750 – 1000 1 90 80 70 60 2 100 90 80 80 3 140 130 120 110 100 4 – 7 140 130 120 110 130 14 – 28 1000 – 1250 – 1500 – 2000 > 2000 150 – 180 140 – 170 130 – 160

Потребности в жидкости и диурез в зависимости от возраста. Возраст 3 мес. 12 мес. 3 года. 6 лет. 10 лет. 14 лет. Потребность в жидкости, мл/кг Диурез, мл/сут 140 -160 120 -135 100 -110 90 -100 70 -85 50 -60 250 -450 400 -500 500 -600 600 -700 650 -1000 -1400

Клинический пример: Возраст: 2 -х суток жизни, Мт – 1200 г при рождении Долженствующий V инфузии (сут)= Суточная потребность в жидкости (СПЖ) × масса тела (кг) СПЖ = 100 мл/кг Долженствующий V (сут) = ? мл

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит. Патологические потери Потери Расчет Рвота 10 -20 мл/кг/сут Диарея 20 -40 мл/кг/сут Парез кишечника 20 -40 мл/кг/сут ЧД более 20 в мин + 1 дыхание +1 мл/кг/сут Повышение температуры тела + 1 градус = 10 мл/кг/сут выше 37, 5 С Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.

II. Расчет энтерального питания Энергетические потребности детей На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах 50 -90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорожденных должно составлять - 120 ккал/кг/сутки. Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорожденных, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические потребности проведении парентерального питания могут составлять примерно 80 – 100 ккал/кг/сутки.

Энергетические потребности в раннем неонатальном периоде Ккал/кг/сут 1 2 3 4 5 6 7 8 сутки сутки 28 34 50 65 80 90 98 107 ккал ккал Потребность в энергии у детей грудного и раннего возраста Возраст Энергетическая потребность (ккал) Энергетическая обеспеченность за счет (%) На 1 кг массы Белков Жиров В сутки Углеводов 0 – 3 мес 120 8 49 43 4 – 6 мес 120 10 45 45 7 – 12 мес 115 12 43 45 14 31 55 1 – 3 года 1540

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение): Ребенок усваивает смесь «Пре-Нутрилон» по 1, 5 мл каждые 3 часа Энтеральный фактический объем питания за сутки (мл)= = Объем разового кормления (мл) x Число кормлений. Энтеральный объем питания за сутки = 1, 5 мл x 8 кормлений = 12 мл/сутки. Расчет количества нутриентов и калорий, которые ребенок получит за сутки энтерально: Углеводов энтерально = 12 мл x 8, 2 / 100 = 0, 98 г Белка энтерально = 12 мл x 2, 2 / 100 = 0, 26 г Жиров энтерально = 12 мл x 4, 4 / 100 = 0, 53 г Калорий энтерально = 12 мл x 80 /100 = 9, 6 ккал

Состав женского грудного молока и молочных смесей Молоко/смесь Углеводы Жиры Белки Ккал Грудное молоко зрелое 7, 2 3, 90 1, 05 68 257 Nestogen 7, 38 3, 39 1, 73 67 264 NAN 7, 4 3, 4 1, 65 67 270 Нутрилон 7, 1 3, 5 1, 4 67 275 7, 5/8, 6 3, 6/4, 2 2, 0/2, 3 70/80 254/290 Similac Neo Sure 7, 7 4, 1 1, 9 74 250 Similac Special Care 8, 61 4, 41 2, 2 83 261 Пре-Нутрилон 8, 2 4, 4 2, 2 80 245 Грудное молоко (преждевремен ные роды) 6, 6 3, 89 1, 4 67 255 Pre NAN Осмолярность мосм/л

III. Расчет необходимого объема электролитов Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция – с первых суток жизни. 1. РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ • Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки • Гипонатрийемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л • Гипернатрийемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л

Объем Физиологического раствора: Клинический пример (продолжение) Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1, 2 кг, потребность в натрии – 2, 0 ммоль/кг/сутки V физ. раствора = ? мл

2. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ • Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки • Гипокалийемия < 3, 5 ммоль/л, опасно < 3, 0 ммоль/л • Гиперкалийемия > 6, 0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6, 5 ммоль/л V (мл 4% КCl) = потребность в К (ммоль) × mтела × 2 Клинический пример (продолжение) Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1, 2 кг, потребность в калии – 2, 0 ммоль/кг/сутки V 4% КCl (мл) = 2, 0 × 1, 2× 2, 0 = 4, 8 мл

3. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛЬЦИЯ • Потребность в Са++ у новорожденных составляет 1 -2 ммоль/кг/сутки • Гипокальцийемия < 0, 75 – 0, 87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++), < 0, 62 – 0, 75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++) • Гиперкальцийемия > 1, 25 ммоль/л (ионизированный Са ++) Клинический пример (продолжение) Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1, 2 кг, потребность в кальции – 1, 0 ммоль/кг/сутки V 10% Са. Cl 2 (мл) = 1 × 1, 2 × 1, 1*= 1, 3 мл * - коэффициент расчета для 10% хлорида кальция составляет 1, 1, для 10% глюконата кальция – 3, 3

4. РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ: • Потребность в магнии составляет 0, 5 ммоль/кг/сут • Гипомагнийемия < 0, 7 ммоль/л, опасно <0, 5 ммоль/л • Гипермагниемия > 1, 15 ммоль/л, опасно > 1, 5 ммоль/л Клинический пример (продолжение) Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1, 2 кг, потребность в магнии – 0, 5 ммоль/кг/сутки V 25% Mg. SO 4 (мл)= 0, 5 × 1, 2/ 2= 0, 3 мл

Стартовые дозы жировых эмульсий в зависимости от массы тела Масса тела Стартовая доза, г/кг/сутки < 1000 2, 5 – 3, 0 1000 – 1500 2, 0 – 3, 0 Темп увеличения, г/кг/сутки 0, 5 – 1, 0 Максимальная доза, г/кг/сутки 3, 5 – 4, 0 3, 5 1500 – 2500 1, 5 1, 0 3, 0 – 3, 5 > 2500 1, 0 3, 0 – 3, 5 При тяжелой форме РДС без сурфактанта 0, 5 – 1, 0 3, 5

ВНИМАНИЕ: Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа.

V. Расчет необходимой дозы аминокислот Масса тела Стартовая доза, г/кг/сутки Темп увеличения, г/кг/сутки Максимальная доза, г/кг/сутки < 1000 3, 0 – 3, 5 0, 5 – 1, 0 3, 5 – 4, 0 1000 – 1500 2, 5 – 3, 0 2, 0 – 2, 5 1, 5 – 2, 0 0, 5 – 1, 0 3, 5 – 4, 0 3, 0 – 3, 5 1500 – 2500 > 2500 При назначении общего объема жидкости: 40 -60 мл/кг вводят 0, 6 г/кг аминокислот. 85 -100 мл/кг – 1, 5 г/кг аминокислот. 125 -150 мл/кг – 2 -3, 5 г/кг аминокислот.

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации Масса тела Стартовая доза, мг/кг/минуту Темп увеличения, мг/кг/минуту Максимальная доза, мг/кг/минуту < 1000 3, 0 – 4, 0 0, 5 – 1, 0 11, 0 – 14, 0 1000 – 1500 4, 0 – 5, 0 1, 0 – 1, 5 11, 0 – 14, 0 1500 – 2500 5, 0 – 6, 0 1, 5 – 2, 0 12, 0 – 15, 0 > 2500 6, 0 – 7, 0 2, 0 – 3, 0 12, 0 – 15, 0

Расчет дозы глюкозы: Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) × m × 1, 44 Клинический пример (продолжение) масса тела – 1, 2 кг, скорость утилизации – 4 мг/кг/мин Доза глюкозы (г/сут) = 4 мг/кг/мин * 1, 2 кг * 1, 44 = 10 г Суточную дозу вводят равномерно распределив по времени, добавляя инсулин на соответствующее ее количество: 1 ЕД на 4 – 5 г глюкозы.

ИНФУЗИОННАЯ ПРОГРАММА Расчет скорости инфузии растворов Скорость введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа. Клинический пример (продолжение) • Скорость инфузии общего раствора с аминокислотами, электролитами и глюкозой составит 100 мл/24 ч = 4, 17 мл/час или 4, 2 мл/час • Параллельно в другом шприце пойдет инфузия 12 мл жировой эмульсии* на сутки (делим дозу жировой эмульсии на 24 часа) со скоростью 0, 5 мл/час * добавление гепарина в жировую эмульсию не требуется

Скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста. Возраст Форсированное введение Медленное введение Мл/мин Капли/ мин Мл/мин Капли/мин новорожде нные 3 мес. 1, 6 32 0, 4 8 2 40 0, 5 10 1 год 3, 6 72 0, 9 18 3 года 4, 8 96 1, 2 24 6 лет 6, 4 128 1, 6 32 9 лет 8, 4 168 2, 1 42

Спасибо за внимание!

Диагностика степени дегидратации. Признаки Легкая 10 15 50 Дефицит жидкости (мл/кг) Тяжелая 5 Потеря веса (%) Средняя 100 150 Витальные признаки Пульс N учащенный Очень частый, нитевидный. АД N От N до низкого шоковое Дыхание: N Глубокое и частое Дети до 1 года Жажда, беспокойство, тревога, летаргия. Сонливость до комы, вялость, потливость. Дети старше 1 года Жажда, беспокойство, тревога Тревога и постуральная гипотензия. Обычно кома, цианоз.

Признаки Легкая Средняя Тяжелая Бледная Сероватая Пятнистая Тургор кожи N снижен Значительно снижен Передний родничок N запавший Значительно запавший Глазные яблоки N запавшие Значительно запавшие есть +/- Отсутствуют Влажные сухие Очень сухие < 2 < 1 < 0, 5 1020 – 1030 > 1030 - +/- + Кожа: Цвет Слезы Слизистые Моча: Диурез (мл/кг/час) Удельная плотность Ацидоз

Определение типа дегидратации Признаки Изотоническая Гипертоническая Na сыворотки (ммоль/л) 130 -150 < 130 150 и > нормы Осмоляльность норма < нормы > нормы Средний объем эритроцита норма > нормы Норма или < нормы Средняя норма концентрация Hb в эритроците < нормы > нормы Сознание летаргия Кома/судороги Возбудимость/ судороги Жажда умеренная слабая сильная

Признаки Изотоническая Гипертоническая Тургор кожи снижен Значительно снижен достаточный Кожа пальпаторно сухая липкая тестоватая Температура кожи норма Низкая повышенная Слизистые оболочки сухие запекшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ + Олигоурия ++ + Анамнез Потеря ч/з ЖКТ и почки, плазмопотеря Дефицит солей Дефицит воды

Группа: Объем- и плазмозамещающие растворы. Реополиглюкин Показания: Патологические состояния сопровождающиеся гиповолемией и микроциркуляторными нарушениями: различные виды шока, тромбоэмболия, шоковое легкое, перитонит, панкреатит и др. Противопоказания Геморрагические диатезы, тромбопения, тяжелые заболевания с удлиненным временем свертывания крови, заболевания почек. Дозировка и скорость введения: В количестве 10 -20 мл/кг/ч.

Группа: Объем- и плазмозамещающие растворы. Полиглюкин Показания: 1) Профилактика и лечение гиповолемии. 2) Шок: кровопотеря, плазмопотеря, дегидратация, травма, ожоги, хирургическое вмешательство, сепсис, гипотония, циркуляторная недостаточность. Противопоказания Осторожность при работе с больными ССС (сердечная слабость), инфаркт миокарда, гипертония. Дозировка и скорость введения: Дозировка индивидуальна, при шоке – струйное введение, после стабилизации АД – капельное.

Группа: Объем- и плазмозамещающие растворы. Рефортан Показания: Гиповолемия, шоковые состояния, нарушение микроциркуляции и терапевтическая гемодилюция. Противопоказания Олиго-, анурия, Гиперчувствительность, выраженные нарушения свертывающей системы крови. Дозировка и скорость введения: Вводят капельно или струйно.

Группа: Базисные растворы. 5% р-р Глюкозы Показания: Гипертоническая дегидратация, обезвоживание. Основа для добавления других растворов. Противопоказания Гипотоническая дегидратация и гипергидратация, гипергликемия, непереносимость, отравление метанолом. Дозировка и скорость введения: Доза определяется конкретной ситуацией. Скорость введения 4 -8 мл/кг х час.

Группа: Базисные растворы. 10% р-р Глюкозы Показания: Гипертоническая дегидратация, основа для добавления других растворов. Противопоказания То же. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 2, 5 мл/кг.

Группа: Базисные растворы. 0, 9% р-р Na. Cl Показания: Гипохлоремия, Олигоурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией. Противопоказания Метаболический ацидоз, гиперхлоремия, гипонатриемия. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 4 -8 мл/кг х ч.

Группа: Базисные растворы. Дисоль Показания: Гемодинамическое действие, ↓ гиповолемии, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания Гипернатриемия. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 4 -8 мл/кг х ч.

Группа: Базисные растворы. Трисоль Показания: Гемодинамическое действие, ↓ гиповолемии, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания Гиперкалиемия. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 4 -8 мл/кг х ч.

Группа: Базисные растворы. Ацесоль Показания: Гемодинамическое действие, ↓ гиповолемии, препятствует сгущению крови и развитию метаболического ацидоз, улучшает капиллярное кровообращение, усиливает диурез, оказывает дезинтоксикационное действие. Противопоказания Гиперкалиемия. Дозировка и скорость введения: Скорость введения 4 -8 мл/кг х ч.

Группа: Осмодиуретики. 10 -20% р-ры маннитола Показания: Профилактика ОПН. Отек мозга. Токсический отек легких. Противопоказания Острая сердечная недостаточность, гиперволемия. При анурии осторожность! (маннитоловая проба) Дозировка и скорость введения: 250 мл 20% вводить 30 мин.