Инфузионная терапия качественный состав инфузионных сред в аспекте

Инфузионная терапия: качественный состав инфузионных сред в аспекте безопасности для пациента Костюченко С. С. , MD УЗ «Минская областная клиническая больница» ВИТЕБСК 2014

«МЫ ВСЕГДА ТАК ДЕЛАЛИ» «… Необходимо в среднем 20 лет, чтобы какое либо средство либо метод прочно вошли в повседневную практику врача. * …. Необходимо в среднем столько же, чтобы избавиться от устоявшихся привычек и традиций» . Elizabeth A. M. Frost, MD, Professor of Anesthesia, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York

ОСНОВНЫЕ АКСИОМЫ §Инфузионный раствор является лекарственным средством §Инфузионная терапия – наиболее часто используемое лечение в интенсивной терапии

НЕМНОГО ХИМИИ Наиболее часто назначаемый раствор – 0, 9% Na. Cl – физиологический раствор, normal saline, изотонический раствор хлорида натрия. Какой молярный состав у 0, 9% Na. Cl? Na = Cl = 154 ммоль/л

ЧТО ДЕЛАЕТ ВРАЧ ПРИ РАЗВИТИИ ГИПЕРХЛОРЕМИИ? Врачу известно про состав 0, 9% Na. Cl Назначается р-р 5% Глюкозы Назначается раствор Рингера Назначаютс я растворы ГЭК, желатина, декстраны

РАСТВОР РИНГЕРА – ДРУГ ИЛИ ВРАГ? ? Сидней Рингер – профессор, английский физиолог и фармаколог, родился в 1835 году. Раствор Рингера был придуман профессором в 1880 -ых после наблюдения за изолированным сердцем лягушки. Профессор Рингер заметил, что солевой раствор, приготовленный на основе дистиллированной воды, обладает худшей эффективностью в поддержании сократимости сердца лягушки по сравнению с раствором, приготовленным на основе воды из крана.

ФАКТЫ О РАСТВОРЕ РИНГЕРА Мифы Реальност ь • Ионы кальция и калия в растворе Рингера играют важную роль в поддержании функции сердца in vivo. • Для предотвращения развития коагулопатии нужен кальций в растворе. • Потребности в калии могут сильно варьировать. • Добавки кальция усложняют подбор совместимости препаратов в одной инфузионной линии. • Гипокальциемический порог для коагулопатии <0, 56 ммоль/л.

Сравнение различных растворов Рингера и 0, 9% Na. Cl, г/л KCl, г/л Ca. Cl 2, г/л Na. HCO 3, г/л «Hemofarm» (Сербия) «Pharmland» (Беларусь) «НЗМП» (Беларусь) 8, 6 9, 0 0, 33 (дигидрат) 0, 26 Ионный состав, мэкв/л Na+, мэкв/л 147 154 Cl-, мэкв/л 155, 5 160, 37 K+, мэкв/л 4 4 Ca 2+, мэкв/л 4, 5 2, 37 HCO 3 -, мэкв/л SID, мэкв/л 0 0 Осмолярнос 306, 5 318, 36 ть, мосм/л† 9, 0 0, 2 156 158, 3 2, 5 1, 8 2 2 318, 8 Физ. раствор 0, 9% Na. Cl 9, 0 154 308

ВЫВОД ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ РАСТВОРЫ РИНГЕРА ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ 0, 9% РАСТВОР НАТРИЯ ХЛОРИДА С ЕЩЕ БОЛЕЕ ПОВЫШЕННЫМ КОЛИЧЕСТВОМ ХЛОРИДОВ!!!

МИНУСЫ РАСТВОРА РИНГЕРА § Содержит больше хлоридов по сравнению с физиологическим раствором § Имеет большую осмолярность, чем физиологический раствор § Вызывает большие нарушения ВЭБ и КЩС по сравнению с 0, 9% Na. Cl

РАЗНИЦА СИЛЬНЫХ ИОНОВ – STRONG ION DIFFERENCE Peter Arthur Robert Stewart: ввел понятие разницы сильных ионов и определил водород как зависимую переменную. Olé Siggaard. Andersen: «теория Стюарта – анахронизм, она абсурдна!»

КОНЦЕПЦИЯ ТЕОРИИ СТЮАРТА 3 независимые переменные: p. CO – парциальное давление углекислого газа в растворе 2 SID – разница сильных ионов в растворе (strong ion difference) A [TOT] – общая концентрация слабых кислот в растворе Любое итоговое равновесие системы является функцией трех независимых переменных, находящихся в интерстиции, плазме и эритроцитах (IPE).

РАЗНИЦА СИЛЬНЫХ ИОНОВ – STRONG ION DIFFERENCE (SID) SID = (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++) – (Cl- + другие сильные анионы) слабые электролиты – KA между 10 -4 и 10 -12 Экв/л сильные электролиты – KA > 10 -4 Экв/л SID равен нулю при условии, что в растворе присутствуют только сильные ионы. В организме присутствуют слабые электролитыанионы – белки и фосфаты. In vivo SID = 40 мэкв/л.

ВЛИЯНИЕ SID на КЩС Уменьшение SID p. H Увеличение SID Согласно теории Стюарта, любые изменения среды организма под действием инфузионных растворов обусловлены изменением SID и A[TOT]. У всех кристаллоидных растворов A[TOT] = 0, поэтому их введение вызывает снижение внеклеточной A[TOT] вследствие простой дилюции альбумина и фосфатов плазмы, в то время как значения SID плазмы будут меняться в сторону значений SID инфузируемого раствора.

SID инфузионных растворов SID 0, 9% Na. Cl = Na – Cl = 154 – 154 = 0 Введение 0, 9% Na. Cl в больших объемах ↓ SID ↓A[TOT] (метаболический ацидоз) (метаболический алкалоз) ВСЕГДА ПРЕВАЛИРУЕТ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ!!!

SID ОСНОВНЫХ РАСТВОРОВ Инфузионный раствор Разница сильных ионов (SID) Рингера (Фарм. Лэнд) 0 Рингера (НЗМП) 2 Растворы глюкозы 0 Коллоиды 0 Основной анион всех кристаллоидных растворов – хлор!

КОЛЛОИДЫ – НЕ ВЫХОД!!! Основа коллоидных растворов – 0, 9% раствор натрия хлорида

ЭФФЕКТЫ ГИПЕРХЛОРЕМИИ § Провоспалительные свойства (дозо-зависимое увеличение экспрессии цитокинов TNF-α, IL-6, IL-10) § Нарушение гемостаза § Почечная дисфункция (повышение внутрикапсульного давления и повышение тонуса афферентной артериолы) § Более частая необходимость проведения ПЗТ Независимый предиктор 30 -ти дневной летальности!

ЭФФЕКТ ГИПЕРХЛОРЕМИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ В опытах на добровольцах было показано, что инфузия 2 л 0, 9% Na. Cl (Cl- = 154 ммоль/л) течение 1 часа в сравнении со сбалансированным раствором «Plasma-Lyte 148» (Cl-=98 ммоль/л) вызывала в последующем удлинение времени до первого мочеиспускания с 90 до 142 минут (p = 0. 006), снижение объема мочи с 833 мл до 523 мл (р = 0, 002) а также значительное снижение почечного артериального кровотока и кортикальной перфузии почек по данным МРТ.

РАСТВОР РИНГЕРА Не рекомендуется проводить рутинную замену 0, 9% раствора хлорида натрия на раствор Рингера, за исключением ситуаций, требующих коррекции тяжелой гипохлоремии (потеря желудочного содержимого, рвота, диарея, соль-теряющие нефропатии, надпочечниковая недостаточность, избыточное потоотделение и пр. ).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР – ЭТО ПЛОХО! 0. 9% Na. Cl (30, 994 пациента) Plasma-Lyte (926 пациента) Летальность: 5. 6% в группе Na. Cl 2. 9% в группе Plasma-Lyte Осложнения: 33. 7% в группе Na. Cl 23% в группе Plasma-Lyte

ОСЛОЖНЕНИЯ 0, 9% Na. Cl § Послеоперационные инфекции § ОПН, требующая диализа § Увеличение количества гемотрансфузий § Электролитные расстройства § Расстройства КЩС

0, 9 % Na. Cl И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ В исследовании 23 000 пациентов было выявлено, что метаболический ацидоз развивался у 22% пациентов, которым вводился физиологический раствор. Летальность составила 3% у пациентов с метаболическим ацидозом и 1, 9% у пациентов без ацидоза. Длительность госпитализации увеличивалась на 1 день. Mc. Cluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, et al. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth Analg. 2013; 117: 412 -421.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР Na. Cl «…Вследствие риска развития гиперхлоремического ацидоза при возмещении потерь жидкости или проведении массивной инфузионной терапии кристаллоидами, необходимо использовать сбалансированные растворы, напр. Рингера лактат, ацетат или раствор Хартмана вместо 0, 9% Na. Cl за исключением случаев гипохлоремии, напр. при рвоте или назогастральном дренировании» . Британское согласительное руководство по внутривенной инфузионной терапии у взрослых хирургических пациентов (2011)

ИДЕАЛЬНЫЙ РАСТВОР § Идеальный раствор не должен оказывать негативного влияния на прогноз § Не должен оказывать эффект на электролитный состав плазмы § Не должен влиять на гемостаз § Не должен влиять на КЩС § Не должен влиять на иммунную систему § Должен быть изоосмолярным § Должен легко храниться и иметь длительный срок годности ИДЕАЛЬНОГО РАСТВОРА НЕ СУЩЕСТВУЕТ!

ЧТО ДЕЛАТЬ? Если SID останется неизменным в процессе инфузии, то будет наблюдаться изолированное уменьшение A[TOT] в результате дилюции, что приведет к метаболическому алкалозу. Значит, чтобы противодействовать алкалозу, сбалансированные растворы должны уменьшать SID соответственно уменьшению A[TOT]. Экспериментальным путём установлено, что данный баланс будет наблюдаться, если SID

ИДЕАЛЬНЫЙ РАСТВОР Чтобы добиться SID=24 мэкв/л необходимо эквивалентное количество хлоридов заменить на любой другой метаболизируемый анион: бикарбонат, лактат, ацетат, малат, глюконат, цитрат и пр.

Ацесоль, НЗМП Трисоль, НЗМП Хлосоль, НЗМП 131, 6 112, 5 5 4, 9 - 27 136 115 4 2, 9 2 29, 9 27, 9 126 102 - 24 24 110 99 13 24 - 24 133 99 13 - 47 47 125 101 20 44 44 120 99 5, 0 2, 6 1, 4 30 30 278 285 252 246 292 290 254 Осмолярность, теор. , мосм/л 273 Дисоль, НЗМП Рингер-лактат, Фарм. Лэнд 130 109 4 2. 7 28 26 Na+, мэкв/л Cl-, мэкв/л K+, мэкв/л Ca 2+, мэкв/л Mg 2+, мэкв/л Лактат, мэкв/л Ацетат, мэкв/л HCO 3 -, мэкв/л SID эффект. , мэкв/л Лактасол, Фарм. Лэнд Рингер-Лактат Baxter Квинтасоль РУП Белмедпрепарат ы Ионоацетат, НЗМП СБАЛАНСИРОВАННЫЕ РАСТВОРЫ В РБ 137 110 4 3, 3 2, 5 36. 8 287, 8

БИКАРБОНАТ Для предотвращения диссоциации до CO 32 - необходимо поддерживать высокое давление CO 2 (p. CO 2) в растворе на всех этапах производства. Для предотвращения диффузии PCO 2 в окружающую среду необходимо использовать непроницаемые материалы – стеклянные флаконы.

ЛАКТАТ В процессе основного обмена организм производит примерно 1 ммоль лактата на кг массы тела в час. Максимальная скорость утилизации лактата в эксперименте может достигать 300 -450 ммоль/час. До 70% экзогенного лактата подвергается глюконеогенезу после превращения в пируват (часть цикла Кори), что может нарушить гомеостаз глюкозы. На метаболизм каждого моля лактата расходуется 3 моля O 2: CH 3 -CHOH-COONa + 3 O 2 → 2 CO 2 + 2 H 2 O + Na. HCO 3

ЛАКТАТ После болюса 330 ммоль лактата у здоровых добровольцев увеличивалось потребление O 2 почти на 30%* При накоплении экзогенного лактата в крови лактат теряет прогностическую ценность как маркер плохого исхода у пациентов с септическим или иным шоком. Рингер-лактат является слегка гипотоничным раствором (278 мосм/л). * Ahlborg G, Hagenfeldt L, Wahren J: Influence of lactate infusion on glucose and FFA metabolism in man. Scand J Clin Lab Invest 1976; 36: 193 -201

АЦЕТАТ Скорость утилизации ацетата достигает 300 -350 ммоль/час. На 1 моль ацетата расходуется 2 моля O 2, но вырабатывается только один моль CO 2 (дыхательный коэффициент 0, 5). Ацетат сам по себе является незначительным источником энергии, поставляя 209 ккал/моль. Высокие концентрации ацетата в плазме вызывают гипотензию, прямой кардиодепрессивный эффект и сложные метаболические расстройства.

ГЛЮКОНАТ Метаболизм глюконата самый медленный, однако протекает без токсичных эффектов. Глюконат показывает защитный эффект при постишемической дисфункции миокарда и уменьшает окислительное повреждение. Использование глюконата может вызвать ложноположительные тесты при определении галактоманнана. На один моль глюконата расходуется 5, 5 моль O 2.

ДРУГИЕ АНИОНЫ Цитрат, малат и сукцинат: элементы цикла трикарбоновых кислот, их метаболизм ограничен мощностью цикла Кребса. Пируват: метаболизируется до токсических продуктов и слишком нестабилен в растворе D-β-гидроксибутират: «супертопливо» для нейронов, стабилен при комнатной температуре, не нуждается в инсулине, быстро метаболизируется и в высоких концентрациях показывает нейропротекторные свойства.

ИМЕЮЩИЕСЯ АЛЬТЕРНАТИВЫ 27, 9 24 47 Хлосоль, НЗМП Квинтасоль РУП Белмедпрепараты Ионоацетат, НЗМП Трисоль, НЗМП 27 Ацесоль, НЗМП 26 Дисоль, НЗМП Рингер-лактат, Фарм. Лэнд SID, мэкв/л Лактасол, Фарм. Лэнд Рингер-Лактат Baxter 44 30 36. 8 Растворы с высоким SID – «Трисоль» , «Хлосоль» , «Квинтасоль» , «Ионоацетат» приводят к метаболическому алкалозу и показаны при коррекции метаболического ацидоза (напр. регидратация при тяжелой диаррее). Среди имеющихся на рынке сбалансированных растворов отечественного производства в качестве идеального базового раствора больше всего подходит раствор Рингер-Лактат и Лактасол (ООО «Фарм. Лэнд» ).

ВЫВОДЫ § 0, 9% раствор натрия хлорида оказывает значимые неблагоприятные эффекты за счет гиперхлоремии. § Растворы Рингера отечественного производства содержат больше всего хлоридов и не должны являться альтернативой физиологическому раствору. § Оптимальный инфузионный раствор должен иметь SID = 24 мэкв/л. § Из имеющихся растворов в качестве базового раствора наиболее оптимальным является раствор Рингера-Лактата (SID = 27 мэкв/л).

Раствор Рингера 0, 9 % Na. Cl СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!