Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии

Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии

Гепатико-аппендико-дуоденоансастомоз

Крестцово-копчиковая тератома

Больной В. , 5. 07. 1998 г. р. Диагноз: Тотальный аганглиоз толстого кишечника

Физиология водно-электролитного обмена Вода – основной компонент человеческого организма l Доля жидкости в массе тела, % l Недоношенный новорожденный – 80 l Доношенный новорожденный – 75 l 6 месяцев – 60 l 10 -16 лет - 58 l

Общая вода в организме разделена между пространствами: Внутриклеточным (интрацеллюлярным) Внеклеточным (экстрацеллюлярным) Жидкость внеклеточного пространства: - Внутрисосудистая (часть крови) - Межклеточная (интерстициальная) - Трансцеллюлярная (вода в составе секретов ЖКТ, желез; моча, ликвор)

Внеклеточное жидкостное пространство – связующее звено между клеткой и внешней средой Скопления внеклеточной жидкости, в которых не действуют физиологические механизмы регуляции водно-электролитного баланса – «третье пространство» Перемещению жидкости в третье пространство способствуют: перитонит кишечная непроходимость травма, в т. ч. операционная

Жидкостные сектора организма отделены друг от друга избирательно проницаемой мембраной Типы полупроницаемых мембран: 1. Клеточные мембраны (липиды и белки) – разделяют внутриклеточную и интерстициальную жидкость

Типы полупроницаемых мембран: 2. Эпителиальные мембраны (эпителий слизистых, синовиальных мембран, почечных канальцев) – разделяют интерстициальную и внутрисосудистую жидкости от транцеллюлярной жидкости

Типы полупроницаемых мембран: 3. Капиллярные мембраны разделяют внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости

КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ у новорожденных Снижена внутриутробно l Значительно повышается в течение нескольких часов после рождения l Нарастание связано с улучшением почечного кровотока и систолического артериального давления l Скорость клубочковой фильтрации предопределена и зависит от гестационного возраста l

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ для новорожденных l Плохо переносят перегрузку жидкостью l При передозировке соли и жидкости склонны к образованию отеков l Повышается риск язвеннонекротического энтероколита

«Неощутимые потери жидкости»

ПЛАНИРОВАНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

ПЛАНИРОВАНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Нельзя увязывать объем жидкости с: l скоростью утилизации глюкозы и других нутриентов l потребностью в электролитах

ГИПОВОЛЕМИЯ

ГИПОВОЛЕМИЯ l Может быть связана с абсолютной кровопотерей или резким увеличением объема сосудистого русла l Приводит к недостаточной преднагрузке l Может приводить к снижению сердечного выброса и неадекватной перфузии тканей

ДИАГНОСТИКА ГИПОВОЛЕМИИ

Клинические признаки l Бледность l Гипотензия l Тахикардия l Нарушенная микроциркуляция Симптомокомплекс не специфичен и может означать гамму заболеваний от врожденного порока сердца до сепсиса

ОЦЕНКА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ l Симптом бледного пятна отражает нарушения системного кровотока только когда он длиннее 5 -6 секунд. l Также не выявлено взаимосвязи между системным кровотоком и температурным градиентом Shane M Tibby, Mark Hatherill, Ian A Murdoch Capillary refill and core-peripheral temperature gap as indicators of haemodynamic status in paediatric intensive care patients Arch Dis Child 1999; 80: 163166

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ l Определяется не только волемией, но периферическим сосудистым сопротивлением l Может быть поздним признаком гиповолемии l Есть данные об отсутствии четкой взаимосвязи между артериальным давлением и волемией

ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАШЕНИЙ l В доступной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи тахикардии и волемического статуса l Особенно неспецифичен этот симптом у недоношеных

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ l Гемоглобин/гематокрит l ЦВД (может измеряться с помощью катетера в пупочной вене. Зависит от легочного сосудистого сопротивления. l Эхокардиография

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ l Сердечный выброс не может использоваться с точностью в первые сутки жизни т. к. имеются фетальные коммуникации l Предложено измерение скорости кровотока в верхней полой вене т. к. этот кровоток не зависит от фетальных коммуникаций и отражает органный кровоток Martin Kluckowb, Nick Evansa Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F 182 -F 187

КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВОСПОЛНЕНИЯ ОЦК l В анамнезе есть данные о кровопотере l Прогрессивное снижение ЦВД l Перед назначением вазопрессоров (20 мл/кг)

СРЕДА ДЛЯ ВОСПОЛНЕНИЯ l Физиологический раствор так же эффективен, как и 5% альбумин для восполнения ОЦК, но имеет некоторые преимущества в отношении задержки жидкости в первые 48 часов жизни King W So, Tai F Fok, Pak C Ng, William W Wong, Kam L Cheung Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 76: F 43 -F 46 l Применение коллоидов увеличивает продолжительность зависимости от кислорода V Kavvadia, A Greenough, G Dimitriou, R Hooper Randomised trial of fluid restriction in ventilated very low birthweight infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83: F 91 -F 96

АЛЬБУМИН l Нет данных, что применение альбумина снижает смертность у критически больных с ожогами, гиповолемией и гипоальбуминемией. Наоборот, есть данные, что применение альбумина увеличивает смертность в этой группе больных Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235 -240 ( 25 July )

ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛ l В доступной литературе не удалось обнаружить данные об эффективности или сравнительной эффективности применения крахмалов у новорожденных l Есть ограниченные данные о безопасности применения этих препаратов у новорожденных

ДОФАМИН ИЛИ ДОБУТАМИН ? Допамин эффективнее добутамина в лечении системной артериальной гиповолемии у недоношенных детей. Нет данных о неблагоприятных нейрорадиологических последствиях или частоте тахикардии. Отсутствуют данные о более благоприятных отдаленных последствиях и безопасности допамина по сравнению с добутамином. В настоящее время трудно дать определенные рекомендации по выбору лекарства. Subhedar NV, Shaw NJ (1999)

ДОФАМИН ИЛИ ДОБУТАМИН ? l Допамин эффективнее добутамина для повышения системного артериального давления, но добутамин эффективнее улучшает органный кровоток. Восполнение ОЦК более выражено увеличивало органный кровоток, чем применение дофамина. Достоверных различий в летальности между группами замечено не было. David Osborn, Nick Evans, Martin Kluckow, Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm infants with low systemic blood flow

ДОФАМИН ИЛИ ДОБУТАМИН ? l Показано, что снижение системного кровотока в течение первых суток жизни является фактором риска развития поздних (4 -24 часа) внутрижелудочковых кровоизлияний David A. Osborn, Nick Evans, Martin Kluckow, Hemodynamic and Antecedent Risk Factors of Early and Late Periventricular/Intraventricular Hemorrhage in Premature Infants PEDIATRICS Vol. 112 No. 1 July 2003, pp. 33 -39

Расчет физиологической потребности в жидкости методом Holiday Segar l До 10 кг - 100 мл/кг l 10, 1 -20 кг - 1000 мл + 50 мл/кг на каждый кг свыше 10 кг l Свыше 20 кг – 1000 мл + 20 мл/кг на каждый кг свыше 20

Коррекция физиологической потребности (ФП) в жидкости Почечная недостаточность – ФП x 0, 7 + V мочи l ИВЛ - ФП x 0, 7 l Высокая влажность воздуха - ФП x 0, 7 l Гипотермия – ФП-12% на каждый градус ниже нормы l

Объем текущих патологических потерь l Гипертермия – на каждый градус свыше 38 – 10 мл/кг/сутки l Тахипноэ – на каждые 20 дыханий свыше нормы – 20 мл/кг/сутки l Парез кишечника – II ст. – 20 мл/кг/сутки - III ст. – 40 мл/кг/сутки

Врожденный пилоростеноз коррекция патологических потерь без риска развития внутрибрюшного кровотечения

Перитонит l Реактивная l Токсическая l Терминальная

Парентеральное питание в неонатологии

Определение Парентеральным питанием называется внутривенное введение аминокислот, жиров, углеводов совместно с микроэлементами и витаминами l TPN-Total parenteral nutrition (Полное парентеральное питание, исключающие энтеральную нагрузку) l PPN-Partial parenteral nutrition (Частичное парентеральное питание, т. е. совместно с энтеральным кормлением) l

Показания для начала TPN l Когда питание через ЖКТ: -невозможно -неадекватно -опасно (хроническая спаечная непроходимость, перитониальный сепсис, кишечные свищи, синдром короткой кишки)

Показания для начала TPN l Недоношенные дети с массой тела менее 1500 гр. , у которых сочетание энтеральной нагрузки и инфузионной терапии не достигает 90 Ккал/кг сут. (за первую неделю жизни). l Все новорожденные, которые к концу первой недели жизни суммарно не получают 80 -90 Ккал/кг сут.

Протокол парентерального питания Глюкоза 5% 10% 12, 5% 20% 1 д. tpn - 10 гр/кг сут. -200 мл -100 мл -80 мл -50 мл 2 д. tpn - 12 гр/кг сут. -240 мл -120 мл -96 мл -60 мл 3 д. tpn - 14 гр/кг сут. -280 мл -140 мл -112 мл -70 мл 4 д. tpn - 16 гр/кг сут. -320 мл -160 мл -128 мл -80 мл 5 д. tpn - 18 гр/кг сут -360 мл -180 мл -144 мл -90 мл 6 д. tpn - 20 гр/кг сут. -400 мл -200 мл -160 мл -100 мл Всего - 20 г/кг сут. - ( 80 Ккал/кг сут. ). Больше 20 г/кг сутки не увеличиваем, и ведем в течение всего курса парентерального питания. Обязательный контроль осуществляется по определению уровня глюкозы в крови через 12 часов

Протокол парентерального питания Аминокислоты 10% 1 д. tpn – 0, 5 гр/кг сут 5 мл/кг сут 2 д. tpn – 1, 0 гр/кг сут 10 мл/кг сут 3 д. tpn – 1, 5 гр/кг сут 15 мл/кг сут 4 д. tpn – 2, 0 гр/кг сут 20 мл/кг сут 5 д. tpn – 2, 5 гр/кг сут 25 мл/кг сут 6 д. tpn – 3, 0 гр/кг сут. 30 мл/кг сут Всего – 3, 0 гр/кг сут. - ( 12 Ккал/кг сут. ). Больше 3, 0 гр/кг сут. не увеличиваем и ведем в течении всего курса парентерального питания. Контроль : С начала 4 -го дня - остаточный азот - общий белок - р. Н крови - мочевина

Протокол парентерального питания Липиды Не следует назначать в первую неделю жизни при РДС, активном инфекционном процессе. NB! До начала введения липидов определить - АЛТ - АСТ - Билирубин - Уровень триглицеридов В дальнейшем определение уровня АЛТ и АСТ один раз в неделю ! Скорость инфузии не должна превышать - 1, 6 мл/кг час. ( Для 10% раствора). Липиды 10% 20% 1 д. tpn - 0, 5 гр/кг сут. 5 мл /кг сут 2, 5 мл/кг сут 2 д. tpn - 0, 75 гр/кг сут. 7, 5 мл/кг сут 3, 75 мл/кг сут 3 д. tpn - 1 гр/кг сут. 10 мл/кг сут 5 мл/кг сут 4 д. tpn - 1, 5 гр/кг сут. 15 мл/кг сут 7, 5 мл/кг сут Контроль : - АСТ - АЛТ - Уровень триглицеридов

Протокол парентерального питания 5 д. tpn - 2 гр/кг сут. 6 д. tpn - 2, 5 гр/кг сут. 7 д. tpn - 3 гр/кг сут. Всего : Доношенные - 3 гр/кг сут. ( 27 Ккал. /кг сут ) Контроль : Уровень триглицеридов не должен превышать ( 3 - 3, 5 ммоль/л ). Норма ( 1, 7 ммоль/л ).

Общий контроль Клинический анализ крови каждые 2 -3 дня. Запрещается через катетеры для парентерального питания вводить лекарственные препараты , делать забор крови , переливать препараты крови.

Таблица показателей затрат энергии у недоношенного ребенка Расходы на поддержание жизнедеятельности 40 -50 Ккалкг сут Физическая активность 15 -30 Ккалкг сут Холодовой стресс 10 -70 Ккалкг сут Потери с калом 12 -15 Ккалкг сут Прибавка на рост 25 Ккалкг сут ВСЕГО 120 Ккалкг сут

Витамины и микроэлементы Витаминные препараты, электролиты и микроэлементы даются с первых суток парентерального питания. mvi ( А-500 мкг, К-4 мкг , Тиамин- 0, 35 мг, Рибофлавин- 0, 15 мг, Пиридоксин- 0, 18 мг, Ниацин- 6, 8 мг, С -100 мг, Д -200 МЕ, Е – 2, 8 мг , Пантатеновая к-та- 2, 0 мг, Биотин- 6, 0 мкг, Фолат- 56 мкг, ) Микроэлементы Zn - 100 - 300 мкг/кг Сu - 15 - 30 мкг/кг Mn - 2 - 10 мкг/кг Сr - 0, 14 - 0, 2 мкг/кг

Цинковая недостаточность синдром «обожженной кожи»

ØТаким образом, действуя по протоколу, ребенок начинает получать сбалансированное питание примерно в течении двух недель жизни. ØВ динамике учитывая состояние больного, ребенок начинает получать зондовое энтеральное питание (ЗЭП). ØЭто питательная поддержка используется как стимуляция кишечника с целью предотвратить возможную атрофию слизистой кишки. ØРебенок начинает получать смесь дозированно через инфузатор. ØДалее идет постепенное увеличение количества смеси с ОДНОВРЕМЕННЫМ ПОШАГОВЫМ СНИЖЕНИЕМ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

Дети с хирургической патологией 1) Пациенты с атрезией пищевода и различными видами врожденной кишечной непроходимости. В этой группе, как правило, нет необходимости в длительном ПП, которое обычно проводится 5 -10 сут. , а на фоне продолжительного ПП на 3 -7 сутки послеоперационного периода назначается ЭЗП.

Дети с хирургической патологией l 2) Ко второй группе отнесены дети с нарушением перистальтики кишечника (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа), у которых очень важно постепенно и очень медленно увеличивать энтеральную нагрузку, используя комбинацию ПП и ЭЗП с применением легко усваиваемых смесей. У пациентов этой группы ППП проводится 2 -2, 5 недели - этот период является подготовительным перед назначением зондового питания.

Дети с хирургической патологией l В третью группу вошли пациенты, у которых в результате обширной резекции кишечника сформировался синдром «короткой кишки» - это новорожденные с синдромом Ледда, некротическим энтероколитом. Для детей этой группы весьма важную роль играет длительно проводимое (порой до 6 -ти месяцев и более) сбалансированное TPN.

Пути доступа для TPN 1) Периферические вены. Катетеризируются при помощи бабочек и периферических катетеров. Не рекомендуется введение растворов глюкозы с концентрацией превышающей 12, 5%! Что касается ухода то периферические катетеры требуют такого же ухода, как и центральные.

Пути доступа для TPN 2) Центральные вены: • Силиконовые Broviac катетеры, это катетеры с Rgконтрастной меткой. Диаметр наружный 1, 3 мм. • Глубокие венозные линии, установка пункционно.

Пути доступа для TPN Устанавливается детским хирургом, путем венесекции. Контроль - рентгеновский снимок. l Благодаря правильному уходу за катетером, обязательному рентген контролю места стояния катетера у нас на отделении нет никаких осложнений связанных с эксплуатацией катетеров для ППП. l

Осложнения TPN 1. Метаболические. – Гиперамониемия. Развивается при передозировке аминокислот. Необходимо уменьшить объем или временно прервать введение аминокислот. Купировать можно назначением нативного белка. При проведении парентерального питания необходимо раз в неделю контролировать уровень остаточного азота. – Гиперлипидемия. Предрасположенность к гиперлипидемии имеют новорожденные с задержкой внутриутробного развития. Как уже упоминалось следует избегать применения липидов в первую неделю жизни у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств. И если во время проведения ПП отмечается необоснованно повышение потребления кислорода следует снизить дозу липидов или полностью их отменить. – Метаболический ацидоз. Обычно связан с гиперхоридемией. Следовательно необходимо заменить хлориды на ацетат. Так же нужно подумать о септическом процессе.

Осложнения TPN 2. Инфекционные. -Ухудшение состояния ребенка получающего ПП в первую очередь должно навести врача на мысль о сепсисе. -Если в течении 48 часов от начала антибактериальной терапии или после смены антибиотиков состояние не улучшается, то следует удалить все катетеры для ПП, которые являются очагом. 3. Механические. - обрыв катетера - разрыв катетера - повреждение катетера - тромбоз катетера - тромбофлебит - гидроторакс

Система AII-in-One l Это система, при которой все компоненты такие как жиры, аминокислоты, углеводы, микроэлементы и витамины находятся в одном контейнере.

Система AII-in-One l Набор препаратов производится в стерильных условиях, при помощи специального аппарата, которому задаются необходимые параметры для приготовляемого раствора.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!