Информативность методов лучевой диагностики в выявлении последствий черепно-мозговой

Информативность методов лучевой диагностики в выявлении последствий черепно-мозговой травмы Докладчик: к. м. н. Пасечная В. Г. Воронежская государственная медицинская академия им Н. Н. Бурденко Курский государственный медицинский университет Сеть центров «МРТ-Эксперт»

Эффективность таких методов нейровизуализации, как МРТ и КТ различна в диагностике ранних первичных и вторичных изменений головного мозга при черепномозговой травме (ЧМТ), отдаленных последствий, а также осложнений. Оптимальный выбор метода позволяет Ø правильно оценить состояние пациента, Ø скорректировать его терапию, Ø при необходимости своевременно провести оперативное вмешательство.

Понятие «последствия черепно-мозговой травмы» Последствия ЧМТ - эволюционно определенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов. Последствия черепно-мозговой травмы – «труднорастворимый осадок» , который накапливается годами и десятилетиями и, по существу, определяет здоровье населения, гуманитарное, социальное и экономическое значение проблемы повреждений головного мозга Академик РАМН А. Н. Коновалов, проф. Л. Б. Лихтерман, проф. А. А. Потапова М. , 1998 г «КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО Лихтерман, ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (ТОМ 1)»

Принципы классификации В основу разработанной в Институте нейрохирургии им Н. Н. Бурденко классификации последствий ЧМТ положены следующие принципы: Патогенез последствий. 2) Морфологический субстрат. 3) Клинические проявления. 1)

Морфологические последствия ЧМТ Ø 1) тканевые: мозговые, черепные, Ø 2) ликвородинамические; Ø 3) преимущественно сосудистые С ними коррелируют три группы клинических форм последствий ЧМТ: 1) преимущественно тканевые; 2) преимущественно ликворные, 3) преимущественно сосудистые

Клинические формы тканевых последствий ЧМТ Ø Ø Ø Ø Ø 1) посттравматическая атрофия мозга а) локальная, б) диффузная 2) Посттравматический арахноидит 3) посттравматический пахименингит 4) оболочечно-мозговые рубцы 5) поражения черепных нервов 6) дефекты черепа 7) посттравматическая деформация черепа 8) посттравматический остит 9) инородные тела 10) сочетанные

Посттравматическая атрофия мозга Ø Следует отметить, что между морфологической выраженностью атрофии и ее клиническим выражением часто нет параллелизма.

Локальная атрофия мозга КТ. Локальная атрофия передних отделов лобных долей (больше слева) после резорбции и организации очагов размозжения мозга. МРТ. Локальная атрофия правой височной доли с расширением субарахноидальных пространств и борозд, локальным расширением височного рога правого бокового желудочка

Диффузная атрофия мозга Муж, 26 лет. Последствия тяжелой ЧМТ 2 года назад (находился в коме в течение 6 часов). Диффузная посттравматическая атрофия с вентрикуломегалией. Аксиальный и сагиттальный срезы в режиме Т 1 -ВИ

МРТ. Сагиттальный (Т 1) и аксиальный (Т 2) срезы. Последствия ЧМТ. Атрофия мозжечка.

Критерии по степени тяжести диффузных изменений головного мозга при ЧМТ

Посттравматические диффузные изменения легкой степени ЦВИ Эванса 17 Характеризуются умеренной атрофией мозга проявляющейся незначительным расширением желудочковой системы 1. ЦВИ Эванса – от 16, 0 -18, 0 2. расширением субарахноидальных борозд и щелей на 0, 1 -0, 2 см.

Посттравматические диффузные изменения средней степени ЦВИ Эванса 18 Характеризуются значительным расширением желудочковой системы 1. ЦВИ Эванса от 18, 1 -20, 0, 2. расширением субарахноидальных борозд и щелей на 0, 3 -0, 4 см, 3. а также возможным наличием дистрофии белого вещества головного мозга (МРТ); порой умеренным снижением плотности мозговой ткани на 2 -4 ед. Н (МСКТ)

Посттравматические диффузные изменения тяжелой степени ЦВИ Эванса 23 Характеризуются грубым расширением желудочковой системы 1. ЦВИ Эванса свыше 20, 0, 2. расширением субарахноидальных борозд и щелей свыше 0, 4 см 3. Распространенной дистрофией белого вещества мозга (МРТ); снижением плотности мозговой ткани на 5 ед. Н и больше (МСКТ).

Посттравматический арахноидит Ø В зависимости от соотношения спаечных и кистозных изменений выделяют слипчивый, кистозный и слипчиво-кистозный посттравматический арахноидит. Ø На МСКТ или МРТ характеризуется сочетанием неравномерности субарахноидальных щелей по конвексу с кистозным расширением или их отсутствием на фоне того или иного увеличения желудочков мозга

Посттравматический арахноидит Посттравматический конвекситальный арахноидит (неравномерное кистозное расширение субарахноидальных щелей по конвексу). КТ. Аксиальный срез МРТ. Аксиальный срез

МРТ. Аксиальные срезы Т 1 постконтраст и Flair Преобладание спаечных процессов с неравномерным и асимметричным сужением субарахноидальных борозд по конвексу, без признаков контрастного усиления в измененных участках.

МРТ. Сагиттальный (Т 1) и аксиальный (Т 2) срезы. Сочетание кистозных (с преобладанием) и спаечных процессов. Кистовидное расширение ретропинеальной цистерны; атрофия четверохолмной пластинки, окклюзионная гидроцефалия на уровне водопровода мозга.

Посттравматический пахименингит Ø Различают наружный (эпидуральный), внутренний (субдуральный) и смешанный (эпи-субдуральный) посттравматический пахименингит. Ø На МСКТ или МРТ уточняют локализацию и распространенность посттравматического пахименингита, выявляя характерную протяженную зону повышенной плотности, прилежащую к внутренней поверхности черепа

Посттравматический пахименингит

Посттравматические оболочечномозговые рубцы Ø Диагноз объективизируется на МСКТ и МРТ. Оболочечно-мозговые рубцы в виде тяжей повышенной плотности, сформировавшиеся в зоне вдавленного перелома и ушиба мозга тяжелой степени. КТ. Аксиальный срез Оболочечно-мозговые рубцы левой гемисферы мозжечка. МРТ. Аксиальный срез.

МРТ. Фокальный глиоз, максимально хорошо визуализируемый в программе Flair.

МРТ. Достоверное отличие постгеморрагических и ишемических контузионных очагов в хроническом периоде

Критерии по степени тяжести очаговых изменений головного мозга при ЧМТ

Посттравматические очаговые изменения легкой степени На МСКТ Характеризуются 1. зонами гомогенного понижения плотности (1, 52, 5 см в диаметре), локализующимися в коре и подкорковом белом веществе, чаще в полюснобазальных или конвекситально-полюснобазальных отделах лобных и/или височных долей. 2. Снижение плотности варьирует от 28 до 20 Н. На МРТ характеризуются 1. очаги и фокусы размерами 1, 5 -2, 5 см в диаметре; 2. Достоверная дифференцировка по морфологии тканевых изменений; 3. Равномерность коэффициента абсорбции в зонах пониженной плотности при нечеткости их границ, а также отсутствие объемного эффекта могут свидетельствовать об утрате мозговой тканью некоторых ее компонентов

Посттравматические очаговые изменения средней степени На МРТ характеризуются 1. очаги и фокусы размерами 2, 5 -4, 5 см в диаметре; 2. Достоверная дифференцировка по морфологии тканевых изменений; На МСКТ характеризуются 1. Локальными изменениями размерами 2, 5 -4, 5 см в диаметре, с более четко ограниченными 2. Снижение плотности более выраженное от 18 до 25 Н. 3. При более детальном исследовании этих участков выявляются кольцевидные или тяжистые изоденсные ткани мозга структуры, что может свидетельствовать о наличии глиальных или негрубых соединительнотканны х рубцовых изменений и кистозных полостей небольшого размера, наиболее выраженных в периферических отделах полушария.

Посттравматические очаговые изменения тяжелой степени На МРТ характеризуются 1. очаги и фокусы размерами свыше 4, 5 см в диаметре; 2. Достоверная дифференцировка по морфологии тканевых изменений; 3. Возможность объективной оценки нарушения На МСКТ характеризуются 1. Обширными зонами неравномерного понижения плотности (размерами свыше 4, 5 см в диаметре), в пределах которых определяются высокоплотные образования различной формы и размеров, чаще имеющих шаровидную, кольцевидную или удлиненно-тяжистую форму. Это может указывать на наличие выраженных глиальных рубцов, а также соединительнотканных тяжей, множественных кистозных полостей в зоне грубого рубцово-спаечного и атрофического процесса. 2. Рубцовые изменения обуславливают грубую деформацию мозга с подтягиванием различных отделов желудочковой системы, чаще прилегающего бокового желудочка. Посттравматические очаговые КТизменения тяжелой степени также могут характеризоваться кистозными внутримозговыми полостями с четкими округлыми краями и плотностью, соответствующей ЦСЖ, при нередком сообщении с желудочковой системой и/или субарахноидальным пространством.

Посттравматические повреждения черепных нервов Ø Приоритет МСКТ; альтернативный метод МРТ Ø Особо значимо поражение зрительных нервов. Причины: повреждение орбиты и основной кости (перелом, гематома, разрывы зрительных нервов, кровоизлияния), краниобазальные ушибы, особенно височной локализации, рубцово-спаечные процессы и др. Одно- или двухсторонние посттравматические парезы глазодвигательных нервов (III, IV, VI), которые возникают при переломах основания черепа (чаще на уровне СЧЯ) Одно- или двухсторонняя аносмия часто сопутствует очаговым повреждениям лобных долей и переломам решетчатой кости. При переломах пирамиды височной кости наблюдаются периферические парезы лицевого, слухового и вкусового нервов. При переломах основания черепа, верхней, нижней челюсти нередко отмечаются поражение чувствительной и двигательной порции тройничного нерва Ø Ø

Посттравматические дефекты черепа Ø Размеры посттравматических дефектов варьируют от малых (3 -20 см 3) до больших (60 -80 см 3), захватывающих 2 -3 соседних кости свода черепа. Ø Диагностика посттравматических дефектов черепа уточняется краниографически и МСКТ, в том числе с использованием трехмерной реконструкции

Обширный посттравматический краниобазальный дефект в передних отделах черепа, преимущественно справа. КТ с трехмерной реконструкцией.

Методы максимальной информативности для выявления тканевых последствий ЧМТ МРТ КТ Изменения мягких тканей Изменения костных структур 1) посттравматическая атрофия мозга а) локальная, б) диффузная Ø 1) поражения черепных нервов Ø 2) дефекты черепа Ø 2) посттравматический арахноидит Ø 3) посттравматическая деформация черепа Ø 3) посттравматический пахименингит Ø 4) посттравматический остит Ø 4) оболочечно-мозговые рубцы Ø 5) инородные тела Ø

Клинические формы ликворных последствий ЧМТ Ø 1) посттравматическая гидроцефалия Ø 2) порэнцефалия Ø 3) менингоэнцефалоцеле Ø 4) хронические гигромы Ø 5) сообщающиеся кисты Ø 6) ликворные фистулы Ø 7) пневмоцефалия Ø 8) сочетанные

Посттравматическая гидроцефалия Характеризуется: Ø Морфологически – увеличением желудочковой системы, перивентрикулярным отеком и облитерацией субарахноидальных щелей Ø Клинически – развитием определенного симптомокомплекса с доминированием психических (интеллектуально-мнестических) и атаксических расстройств.

Ø После тяжелой ЧМТ с очаговым поражением мозга развиваются различные формы гидроцефалии: нормотензивная, гипертензионная и окклюзионная; после ДАП – нормотензивная гидроцефалия. Ø Характерным признаком посттравматической гидроцефалии является расширение боковых (преимущественно передних рогов) и III го желудочка. При этом сужены конвекситальные субарахноидальные борозды и щели. Ø Степень увеличения размеров желудочковой системы не всегда соответствует уровню инвалидизации больных

Посттравматическая гидроцефалия КТ. Аксиальный срез МРТ. Аксиальный срез Типичная картина посттравматической гидроцефалии: баллонообразное расширение III-го желудочка, передних и задних рогов боковых желудочков со сдавлением субарахноидальных щелей по конвексу.

Посттравматическая порэнцефалия Жен, 23 года. Состояние после ДТП, тяжелой СЧМТ. посттравматическая порэнцефалия переднего рога правого бокового Посттравматическая порэнцефалия желудочка. переднего рога. КТ. Аксиальный срез

Посттравматическое менингоэнцефалоцеле КТ в костном режиме МРТ. аксиальный срез. Грыжевое выпячивание вещества мозга и оболочек через костный дефект, расширение гомолатерального бокового желудочка

Посттравматическая хроническая субдуральная гигрома Ø Гигрома – ограниченное капсулой скопление ЦСЖ в субдуральном пространстве. Ø Хронические субдуральные гигромы образуются вследствие разрыва субарахноидальных цистерн, чаще на основании мозга.

Посттравматическая пневмоцефалия Фронтальные срезы. Пневмовентрикулоцефалия – последствие открытой проникающей ЧМТ с переломом основания черепа. КТ. Аксиальный срез. Пневмовентрикулоцефалия. МРТ.

Методы максимальной информативности для выявления ликворных последствий ЧМТ МРТ КТ Ø 1) посттравматическая гидроцефалия Ø 2) порэнцефалия Ø 3) менингоэнцефалоцеле Ø 4) хронические гигромы Ø 5) сообщающиеся кисты Ø 6) ликворные фистулы Ø 7) пневмоцефалия Ø 8) сочетанные

Клинические формы сосудистых последствий ЧМТ Ø 1) ишемические поражения Ø 2) хронические гематомы Ø 3) аневризмы а) истинные, б) ложные Ø 4) артерио-синусное соустье а) каротидно-кавернозное соустье, б) другие артерио-синусные соустья Ø 5) тромбоз синусов Ø 6) сочетанные

Посттравматическая ишемия головного мозга КТ-отображение посттравматической ишемии медиально-задних отделов левого полушария вследствие грубого дислокационного синдрома с компрессией левой задней мозговой артерии на тенториальном уровне МРТ. аксиальные срезы. Демонстрируют глиозные изменения глубокого белого вещества конвекситальных отделов обеих лобных долей сосудистого характера (хроническая стадия)

Посттравматические внутримозговые гематомы МРТ. Аксиальные срезы (Т 2; DWI). Хроническая внутримозговая гематома передне-медиальных отделов правой височной доли.

Посттравматические хронические субдуральные гематомы Ø эхоэнцефалография (выраженное смещение срединного эха) и каротидная ангиография. Наиболее адекватными методами распознавания ПХСГ являются КТ и МРТ (имеет особые преимущества – для изоденсных и плоскостных) Среди инструментальных методов диагностики для ПХСД значимы

Посттравматическая хроническая оболочечная гематома малых размеров МРТ. Аксиальный (Flair) и фронтальный (Т 2) срезы. Малых объемов хроническая оболочечная гематомы правой височной области

Посттравматические внутричерепные артериальные аневизмы Ложная аневризма внутренней сонной артерии. Дигитальная ангиография. Артериальная фаза

Аневризма интраклиноидного сегмента левой ВСА

МР-ангиография. Аневризма дистального отдела основной артерии.

Посттравматическое каротиднокавернозное соустье справа. Дигитальная ангиография Формирование левостороннего каротиднокавернозного соустья вторичного посттравматического характера. Определяется расширение, повышенная интенсивность кровотока в левом кавернозном синусе и левой верхней глазничной артерии.

Посттравматический тромбоз внутричерепных синусов Ø Наблюдается редко при открытой проникающей ЧМТ; при закрытых травмах – каузистика. Ø МСКТ – косвенные признаки – расширение желудочков мозга и усиление контрастирования в области мозжечкового намета. Ø МРТ способна обеспечить прямую диагностику тромбоза синусов головного мозга.

МРТ. Признаки медленного или обратного тока крови в правом поперечном и сигмовидном венозных синусов.

Посттравматическая эпилепсия Ø Если эпиприпадки, возникающие в результате травмы, являются ведущими в клинике последствий ЧМТ, то их принято рассматривать в отдельной рубрике, как посттравматическую эпилепсию. Ø Развивается у 17% больных, перенесших ЧМТ. Критическим временем для формирования посттравматической эпилепсии считаются первые 18 месяцев после травмы Ø Обследование ЭЭГ и МРТ

Методы максимальной информативности для выявления сосудистых последствий ЧМТ МРТ Ø 1) ишемические поражения Ø 2) хронические гематомы Ø 3) аневризмы а) истинные, б) ложные Ø 4) артерио-синусное соустье а) каротидно-кавернозное соустье, б) другие артерио-синусные соустья Ø 5) тромбоз синусов Ø 6) сочетанные

выводы Ø Ø Диагностическая ценность МРТ в выявлении тканевых и сосудистых последствий, инфекционных осложнений ЧМТ является преобладающей, что позволяет считать МРТ методом выбора для диагностики отдаленных последствий ЧМТ. Диагностическая ценность КТ в выявлении костных травматических повреждений и обусловленных ими последствий ЧМТ является преобладающей. КТ и МРТ одинаково эффективны в выявлении ликворных последствий ЧМТ. Применение КТ в случае поиска мелкоочаговых тканевых или сосудистых последствий может приводить к ложно отрицательным результатам

Спасибо за внимание Воронеж – Тула – Орел – Курск – Сочи - Тверь. Владивосток – Москва – Уфа – Ростов – Омск – Липецк – Томск – Новосибирск-Пермь-Владимир