Информационный материал к семинарам по эпидемиологии Сайт

Скачать презентацию Информационный материал к семинарам по эпидемиологии Сайт

Эпидподход Ряпис.ppt

Количество слайдов: 188

Информационный материал к семинарам по эпидемиологии • Сайт http: //mma-epidemiology. narod. ru/ • Ссылка • http: //mma-epidemiology. narod. ru/For 5 LF. exe

Тема I Семинара: • Показатели, используемые в эпидемиологических исследованиях • Описательные эпидемиологические исследования

Дополнительная информация Классика эпидемиологии с сайта ВОЗ • http: //whqlibdoc. who. int/publications/9241544465_rus. pdf

Эпидемиологическиий подход к изучению болезней человека и основы доказательной медицины Леонид Абрамович Ряпис

План лекции • Исторический путь формирования эпидемиологии как науки • Место эпидемиологи в структуре медицинской науки и общественного здравоохранения • Определение и содержание эпидемиологического подхода и метода • Виды и этапы эпидемиологического исследования • Клиническая эпидемиология • Основы доказательной медицины

Клиническая эпидемиология Объясняет основы

Этимология термина • От греческих частей слов: – epi = на, среди – demos = народ, население – logy = слово, знание, учение, наука, изучение

Классификация болезней человека по уровню специфических патологий: • • • молекулярный хромосомный клеточный тканевой органный организменный

Подходы к изучению болезней человека В процессе развития медицины сформировались различные подходы к изучению болезней человека – клинический, морфологический, физиологический, генетический и другие. На основе этих подходов проводились многочисленные исследования, накапливалась и анализировалась специфическая информация, что в итоге привело к образованию таких медицинских наук, как клиника различных болезней, анатомия, физиология, генетика и т. д. Все они имеют свой предмет изучения, методы и особые цели.

• Вертикальные линии – медицинские науки по признаку изучаемых ими групп патологий (кардиология, онкология, нефрология, офтальмология, педиатрия и др. ) • Горизонтальные плоскости – медицинские науки, изучающие патологию на разных уровнях организации жизни: • -субклеточном (биохимия) • -клеточном и тканевом (гистология) • - организменном (терапия, хирургия) • -популяционном (эпидемиология) • На стыке вертикальных линий и горизонтальных плоскостей формируются конкретные пограничные медицинские науки. • На стыке вертикальной линии, обозначающей инфектологию и горизонтальной линии, обозначающей популяционный уровень изучения сформировалась эпидемиология как наука об эпидемическом процессе

Первые описания эпидемий приведены в исторических сочинениях Из древних книг, в которых встречаются упоминания о заразных болезнях, в хронологическом порядке (приблизительно) следующие : • египетские папирусы, библия, индийские Веды – четыре книги около 1500 лет. до н. э. Но время их составления установить трудно, так как до VII века до н. э. они передавались устно • Законы Ману в Индии, изданные приблизительно в 1280 г. до н. э. , китайская письменность того же периода. • Илиада (к десятому году осады Трои (Илиона) и Одиссея Гомера, описывающие в поэтической форме события, происходившие за 1000 лет до н. э.

Гомер в стихотворной форме описал массовые болезни, предположительно чуму, сибирскую язву и бешенство 15

Меры борьбы и профилактики • Нарушения правил по общественной и личной гигиене и профилактике считались тяжелым преступлением и вели к жестоким наказаниям. • Строительный устав Нерона предписывал очищать улицы и хозяйства от мусора. • • В Риме были построены водопровод и канализация. В Греции для дезинфекции помещений сжигали серу. В летописях указывается на первые попытки дезинфекции зараженных вещей окуриванием дымом и замачиванием металлических вещей в уксусе. • К зачаткам дезинфекции относятся требования, существовавшие в Италии в ХIV- ХV веках, о проветривании домов, где была чума, в течение 8 -10 дней, а также об окуривании их «благовонными веществами» . В ХIV в. Парижский медицинский факультет во время эпидемии чумы предлагал зажигать повсюду костры из виноградных лоз и зеленых лавровых и других ветвей, а также окуривать дома полынью и ромашкой. • В России уже в ХI в. применялась изоляция больных и захоронение умерших от заразных ( «повальных» ) болезней на специальных кладбищах, а с ХIV в. начали проводить карантинные и дезинфекционные мероприятия.

Исторические описания эпидемий • «Отец истории» Геродот описал эпидемии проказы в Персии в V–VI веках до н. э. • Спартанский историк и военачальник Фукидид в «Истории Пелопонесской войны» описал заболевание, известное как «аттическая чума» . По мнению одних авторов, речь идёт об эпидемии сыпного тифа, по мнению других — о чуме, натуральной оспе или сочетании заболеваний (430– 425 гг. до н. э. ). • Сохранились описания первой исторически доказанной чумы (Юстинианова чума, 527– 565 гг. ), эпидемий чумы ХIV века ( «чёрная смерть» ) и более поздних времён. • Также существуют многочисленные исторические описания эпидемий сифилиса, натуральной оспы (сыпных болезней), тифозных лихорадок, холеры и др.

Эпидемия «черной смерти» • 1347 г. , Крым. Каффа осаждена монголами, в армии которых свирепствовала чума. В октябре этого же года Генуэзский флот, спасшийся из осажденного города, достиг Сицилии. Все моряки на борту были мертвы или больны. В 1348 г. болезнь по торговым путям быстро распространилась по большей части Западной Европы. В течение нескольких лет умерло от трети до половины населения Европы, опустело около четверти всех деревень. • Сильно сократившееся крестьянство находилось в значительно более сильном положении по сравнению с правящим классом. Крестьянский восстания привели к исчезновению крепостного права в большей части Западной Европы. На Востоке же Европы где из-за низкой плотности населения последствия были менее значительны, крепостное право сохранилось до 1861 г.

Гиппократ (460 -377 гг. до н. э. ). Миазматическая теория эпидемической конституции Ввел термин «Эпидемиология» «Семь книг об эпидемиях» – указывается на «эпидемическую конституцию мест и времени, неравномерность поражения отдельных групп населения» . Эссе «О воздухе, воде и местностях» – предположение о связи заболеваемости с факторами окружающей среды, характеристиками хозяев, поведения и т. д. Так, при характеристике «черной смерти» было сказано: «оборванные толпы ранее других падают жертвами ангела смерти… Затем поражаются люди среднего достатка… Знатные же, полководцы и судьи, пользующиеся всеми удобствами и наслаждениями жизни, редко поражаются болезнью, но при развитии эпидемии и они не остаются пощаженными» .

Лукреций (I–II век до н. э. ) • Гипотеза, что большинство распространенных и губительных болезней могут передаваться от человека к человеку или посредством бытовых предметов впервые выдвинута римским поэтом и философом Лукрецием • В поэме «О природе вещей» Лукреций указывает, что «семена болезни» могут передаваться от больного человека к здоровому.

Средневековые теории Миазматики и Контагионисты • Постепенно сформировались две школы о распространении заразных болезней – Миазматическая (миазмы – патогенные эманации, распространяющиеся по воздуху) – Контагиозная (контагии – заразные начала, передающиеся от человека при контакте или через предметы)

Джелорамо Фракосторо 1478 -1553 гг. (автор теории о контагиях) 1530 г. , Верона. Эпическая поэма в трех книгах, Syphilis sive morbus gallicus ( «Сифилис или французская болезнь"), о пастухе по имени Сифилус, болевшего неизвестной болезнью. Возникновение сифилиса связывается с неблагоприятными астральными и атмосферными влияниями. Эпидемия началась в 1495 г. под Неаполем в войсках французского короля Карла VIII. В последующие годы эпидемия сифилиса распространилась по всей Европе. Наемники Карла VIII и солдаты коалиции, вернувшись к своим домашним очагам после военного похода, принесли в свои семьи заразную болезнь.

Thomas Sydenham (1624 -1689 гг. ), известен как «The English Hippocrates» (автор теории о миазмах)

Спор сторонников миазматической и контагиозной концепций о причинности и сути эпидемий, продолжался более 20 веков с IV века до н. э. до начала XIX века. 24

Профилактика и Религия Руки должны быть вымыты после контакта с загрязненным предметом, а также до и после еды. – библия запрещает загрязнять почву внутри лагеря, предписывая определенным способом устраивать кладбища, выходить за пределы лагеря для отправления естественных надобностей и испражнения засыпать землей. – не употреблять для питья болотную воду.

Профилактика и Религия • В Библии и Пятой книге Моисеевой «Второзаконие» указано «не ешьте из жующих жвачку. . . верблюда, зайца и тушканчика, потому, что…нечисты они для вас; не ешьте мяса их и к трупам их не прикасайтесь» • Библейский запрет «не ешьте. . и свиньи, потому что. . нечиста она для вас» (трихинеллез). • В Коране написанном в 6 -ом веке нашей эры «запрещена вам мертвечина и мясо свиньи» - профилактика трихинеллеза • Подозрительный по проказе больной осматривается священниками и в случае признания его прокаженным на шею подвешивается звонок, выселяется за пределы стана, причем вещи больного, не взятые им с собой, сжигаются. • Запрещалось прикасаться к трупам людей и животных. Лица же, в силу необходимости касавшиеся трупов, должны были на протяжении 7 дней дважды совершить омовение. Жилище умершего окроплялось жертвенной водой и т. д.

17 -й век (1662 г. ), попытки анализа рождаемости, смертности и заболеваемости с учетом пола, возраста, города и деревни Джон Гронт (1629 -1674) Английский статистик. Основатель демографии

1855 г, Уильям Фарр, (1807 -1883 гг) составитель обзоров гражданского состояния. Первым начал систематически собирать и анализировать статистику смертности в Великобритании, «духовный отец» МКБ (1891 г). Классификация Фaррa состояла из пяти групп: эпидемические болезни, органические (системные) болезни, подразделявшиеся по анатомической локализации, болезни развития и болезни, являющиеся прямым следствием насилия.

John Snow (1813– 1858)

Джон Сноу (1813 -1858) – «отец» анестезиологии • После публичной демонстрации общей анестезии в США эфир стали применять и в Англии. Д. Сноу первым из врачей провёл исследования эфира. В 1847 г. опубликовал первую книгу по общей анестезии - Об ингаляции эфира. • Решая проблему дозирования анестетика, изобрел ингалятор для эфира. Когда стало известно о применении хлороформа для анестезии, Сноу изучил его свойства и создал ингалятор также и для этого препарата. Его вторая книга по общей анестезии - О хлороформе и других анестетиках была издана посмертно в 1858 г. Он помог остановить эпидемию холеры в Лондоне в 1854 г. , предположив, что вызывающий холеру возбудитель передаётся через желудочно-кишечный тракт, а не через воздух.

Самая знаменитая пациентка Джона Сноу Королева Виктория

28 июля 1992 (пересечение Ул. Сохо и Broad Street)

Лондон, Бромптонское кладбище

Джозеф Гольдбергер В 1914 г. при изучении пеллагры у человека американский врач Джозеф Гольдбергер установил, что эта болезнь связана с питанием, а не вызывается инфекционным агентом, как полагало большинство врачей. Joseph Goldberger, M. D. 1874– 1929

Развитие статистики в XIX –XX веке Фишер Рональд Эйлмер Английский статистик, биологэволюционист и генетик. Известен как основоположник современной прикладной статистики, заложивший и Statistic development разработавший ее основные идеи FISHER is known as an English FISHER, Sir Ronald Aylmer 1890 -1962 statistician, and geneticist. He pioneered the principles of the design of experiments and elaborated his studies of "analysis of variance". He furthered his studies of the statistics of small samples.

• Ричард Долл и Аустин Хилл провели проспективное исследование когорты Британских врачей, посвященное изучению рака легких. Первые результаты были опубликованы в 1964 Sir Richard Doll 1912 -2005 Sir Austin Bradford Hil 1897 - 1991

Кривые выживаемости курящих и некурящих британских врачей в возрасте старше 35 1951– 71 1971– 91 100 10 0 Never smoked regularly Current cigarette smokers 60 80 76% 58% 5 years 40 % Alive 80 Never smoked regularly 83% Current cigarette smokers 60 60% 8 years 40 35% 27% 20 20 12% 0 0 40 55 70 Age in years 85 10 0 Doll & Peto, 1976

• Нау ка — особый вид человеческой познавательной деятельности, направленный на выработку объективных, системно организованных и обоснованных знаний об окружающем мире. Основой этой деятельности является сбор фактов, их систематизация, критический анализ и на этой базе синтез новых знаний или обобщений, которые не только описывают наблюдаемые природные или общественные явления, но и позволяют построить причинно-следственные связи, и как следствие — прогнозировать

• Только “взаимодействие” является истинной causa finalis вещей” (Гегель) • Классическое положение диалектики: причина всегда есть процесс, это не действие, а взаимодействие (Ф. Энгельс, «Анти-Дюринг» ) • И. В. Давыдовский «Проблема причинности в медицине» (1973) – (скорбут) • Причинность – такая королева, выход которой происходит всегда в сопровождении свиты; свита – это условие; королева – не тиран, ибо причина всегда необходима, но она не всегда достаточна для действия (акад. О. В. Кебриков)

В медицине, как и в философии, существуют две концепции причинности: • концепция «единственной причины» (моноказуальная концепция) согласно которой каждая болезнь имеет одну причину, а отдельная причина вызывает одну болезнь; • концепция «множественности (комплекса) и сочетанного действия причин» , согласно которой многие болезни имеют несколько причин, а отдельная причина может вызывать разные болезни

Р. Кох, придерживаясь концепции единственной и специфической причины и оценивая роль микроорганизмов, подчеркивал: • “инфекционные болезни никогда не возникают ни вследствие голода, бедности, лишений – вообще ни в результате совокупности факторов, охватываемых термином «социальной нищеты» , а исключительно вследствие проникновения своих специфических зародышей, их размножения и распространения» .

Постулаты Коха (1890 г) • микроб, предполагаемый в качестве возбудителя болезни, должен обнаруживаться при данном заболевании (случай) и не выделяться при других заболеваниях и от здоровых людей (контроль). • выделение микроба в чистой культуре • способность микроба вызывать у экспериментальных животных заболевание с клинической и патологоанатомической картиной, свойственной заболеванию человека. • выделение и идентификация этого же микроба у экспериментального животного.

Необходимой причины (только наличие специфического возбудителя) недостаточно для возникновения большинства инфекций • Необходима еще и достаточная индивидуальная восприимчивость к возбудителю. • Особенно отчетливо это стало ясно в 50 -60 годах 20 столетия в период бурного роста заболеваемости гнойно-септическими внутрибольничными инфекциями, обусловленные условно патогенными микроорганизмами. • Более того, эти заболевания «не подчинялись» всем постулатам Р. Коха. • Один и тот же микроорганизм определял различные клинические проявления и, наоборот, одна и та же клиника могла быть обусловлена различными возбудителями.

Факторы риска • По происхождению, всю совокупность факторов (причин) можно разбить на три группы: • биологические; • социальные; • природно-климатические.

Концепция достаточных, необходимых и составляющих причин (Rothman 1976) I, III – examples of sufficient cause of a disease A –necessary cause of a disease B, C, D, F, G, H - component causes of a disease

Причина болезни • есть событие, условие, свойство или комбинация этих факторов, которые играют важную роль в возникновении патологии. • • Причина логически предшествует заболеванию. Причина расценивается как «достаточная» , если она неизбежно вызывает болезнь, и как «необходимая» , если при ее отсутствии развитие болезни невозможно. • • Достаточная причина обычно не является единичным фактором, а часто объединяет несколько компонентов. Так, курение сигарет представляет собой один из компонентов достаточной причины развития рака легких.

Risk Factor classification • • Genetic (15 -20%) Environmental (20 -25%), Behavioral (50 -55%), Public Health (8 -10%).

Логические правила выявления причинноследственных связей (Первые три - каноны индуктивной логики, предложенные Дж. Миллем ) 1. способ дифференцирования (различия) - чем отличается сходная территория (группа населения, место) и (или) время с выраженным развитием эпидемии от тех мест (времени), где (когда) эпидемий не наблюдается. Выявление причинного фактора, активного в определенном месте (группе населения, времени); 2. способ сходства - при каких сходных условиях на различных территориях (группах населения, времени) обнаруживаются похожие эпидемии. Выявление общего для разных территорий (групп населения, времени) фактора; 3. способ сопутствующих изменений — какие сопутствующие изменения наблюдаются при развитии эпидемии; 4. способ согласования - как согласуются «выводные заключения» при разных типах сопоставлений.

Основные этапы развития эпидемиологии • • I. Добактериологический II. Первое десятилетие бактериологического III. Период возрождения и развития IV. Современный

I. Добактериологический период (до последней четверти 19 века) 1. Концепция эпидемической конституции мест и лет Гиппократа (Миазматическая гипотеза) 2. Контагиозная гипотеза Фракастро 3. Изучение эпидемий ряда неинфекционных заболеваний (болезни недостаточности питания и др. - Джозеф Гольдбергер) 4. «Игра в цифры» характеризующие инфекционную и неинфекционную заболеваемость (количественная эпидемиология земской медицины – Фишер Рональд Эйлмер )

II. Первые десятилетия бактериологического периода (конец 19 -начало 20 века) • Спад эпидемиологии (Макс фон Петтенкофер - немецкий естествоиспытатель, химик и врачгигиенист, основатель первого в Европе гигиенического института в Мюнхене) • • Формирование и развитие микробиологии Пастер - показал микробиологическую сущность многих болезней человека, является одним из основоположников микробиологии и иммунологии

III. Период возрождения и развития (начало второй четверти 20 века) • 1. Теоретическое обоснование эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе, создание «классических» эпидемиологических научных школ • К. Сталлибрас (1936) (семя, сеятель и почва, т. е. возбудитель, механизм передачи и восприимчивый организм) • Л. В. Громашевский (теория механизма передачи) • 2. Открытие в 20 -30 гг. первых в мире кафедр эпидемиологии в СССР • Д. К. Заболотный (чума, холера) • Е. Н. Павловский (теория природной очаговости)

IV. Современный период 1. Возрождение за рубежом эпидемиологии как общемедицинской науки. 2. Изучение и решение биологических и медицинских проблем на популяционном уровне (популяционная генетика человека - Н. В. Тимофеев-Ресовский); популяционный подход к трактовке природной очаговости ( А. М. Беклемишев) 2. Выделение новой эколого-эпидемиологической группы – сапронозов (В. И. Терских) • 3. Развитие эпидемиологии как общемедицинской науки 3. 1. на основе теории саморегуляции паразитарных систем (В. Д. Беляков) 3. 2. социально-экологической теории (концепции) эпидемического процесса (Б. Л. Черкасский) 4. Математического моделирования эпидемического процесса (Б. В. Боев)

Исторический путь эпидемиологии Табу Гигиенические навыки Религия Зарождение научной медицины Становление эпидемиологии Современная эпидемиология

• И. Ньютон говорил, что дальше всех видеть в науке ему позволила только счастливая возможность стоять на плечах гигантов

Определение понятия Эпидемиология» … 1 Эпидемиология как общемедицинская наука – наука, изучающая причины, условия и механизм формирования заболеваемости населения путем анализа особенностей ее распределения по территории, среди различных групп населения и во времени и использующая эти данные для разработки способов профилактики заболеваний ( В. Д. Беляков. Учебник эпидемиологии, 1989) •

Определение понятия «эпидемиология» . . . 2 Эпидемиология – медицинская наука, изучающая причины возникновения и особенности распространения заболеваний в обществе с целью применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения (В. И. Покровский и соавт. Инфекционные болезни и эпидемиология, 2009)

Определение понятия «эпидемиология» … 3 Эпидемиология – наука, изучающая закономерности возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей и разрабатывающая меры борьбы и профилактики (Л. П. Зуева, Р. Х. Яфаев, 2006)

Формула специальности 14. 02 – эпидемиология (утвержден ВАК, 2010) Эпидемиология – фундаментальная медицинская наука, относящаяся к области профилактической медицины и включает два раздела: эпидемиологию инфекционных и неинфекционных болезней Предметную область эпидемиологии составляют заболеваемость, ее исходы (инвалидизированность, смертность и др. ), другие явления, состоящие с заболеваемостью в причинно-следственных отношениях, определяющие и характеризующие заболеваемость населения

Области исследований (ВАК, 2010) 1. Становление и развитие эпидемиологии как фундаментальной медицинской науки 2. Изучение общих закономерностей и региональных особенностей возникновения и распространения инфекционной и паразитарной заболеваемости населения (эпидемического процесса) для выявления причин, условий и механизмов ее формирования 3. Изучение общих закономерностей и региональных особенностей формирования заболеваемости населения неинфекционными болезнями для выявления причин, условий и механизмов ее формирования 4. Совершенствование методологии эпидемиологических исследований для повышения уровня доказательности эпидемиологических заключений, в том числе и в клинической практике (клиническая эпидемиология). .

Области исследований эпидемиологии (продолжение, ВАК, 2010) 5. Разработка и совершенствование систем эпидемиологического надзора и социальногигиенического мониторинга, предэпидемической диагностики для эффективного управления заболеваемостью и сохранения здоровья населения. 6. Разработка новых и усовершенствование профилактических, противоэпидемических средств и мероприятий, а также новых организационных форм управления заболеваемостью для снижения потерь здоровья населения. 7. Разработка и усовершенствование системы профилактических и противоэпидемических мероприятий по санитарной охране территорий Российской Федерации. 8. Разработка и усовершенствование системы противоэпидемических мероприятий при чрезвычайных ситуациях

В результате изучения курса эпидемиологии студенты всех факультетов должны: 1. уметь выявлять причины (факторы риска) развития заболеваемости (болезни); 2. проводить оценку потенциальной эффективности и безопасности профилактических средств и мероприятий скрининговых тестов; 3. проводить статистическую обработку полученных в эпидемиологических исследованиях результатов.

Определение понятия «эпидемический процесс» Эпидемический процесс: 1. процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма людей на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природных условиях единичными и (или) множественными заболеваниями , а также бессимптомными формами инфекции (В. Д. Беляков, 1989); 2. процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди людей (В. Д. Беляков, 1989). Эпидемический процесс – процесс возникновения, распространения и прекращения среди населения специфических инфекционных состояний (в виде клинически выраженных заболеваний или носительства; биологической основой эпидемического процесса является паразитарная система (Б. Л. Черкасский, 2001) Эпидемический процесс - процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди людей (Л. П. Зуева, Р. Х. Яфаев, 2006) Эпидемический процесс – процесс возникновения, распространения и прекращения клинически выраженных и бессимптомных форм антропонозов, вызываемых инфекционными и паразитарными агентами (В. И. Покровский, Л. А. Ряпис, 2008)

Нозологический процесс • Нозологический процесс – процесс взаимодействия гено- и фенотипически неоднородной и динамически изменчивой популяции людей с неодинаковыми по характеру и силе внешними воздействии, проявляющийся единичными или множественными случаями нозологической формы болезни. • На данном этапе необходимо рассматривать в интересах практики эпидемиологию заразных и незаразных болезней в отдельности (П. И. Огарков и соавт, 2008)

Эпидемиологический подход (И. П. Палтышев) • Эпидемиологический подход (ЭП) - совокупность действий по выбору специфического предмета изучения, определения целей и необходимых методов • ЭП включает три обязательных составляющих: предметную область эпидемиологии - заболеваемость (основной предмет) и явлений, отражающих исходы болезни, включая выздоровление; описание заболеваемости (особенность распределения показателей заболеваемости с учетом нозологической формы, времени, места возникновения заболеваний и индивидуальных характеристик заболевших; выявление причин возникновения и распространения болезни путем сравнения выявленных проявлений заболеваемости в отдельных группах населения с набором и активностью биологических, социальных и природно-климатических факторов, которые рассматриваются как причины возникновения и распространения изучаемой болезни. Не «эпидемиологический метод» , а (специфический) эпидемиологический подход, вместе с другими подходами в медицине, позволяют «добывать» знания, необходимые для организации борьбы с возникновением и распространением отдельных болезней и групп болезней.

Специфика эпидемиологического подхода • Эпидемиологический подход от других биомедицинских наук отличают две характеристики: • 1. внимание к человеческой популяции; • 2. акцент на не экспериментальные наблюдения.

• • Эпидемиологический подход – это: единство 1. предмета 2. цели 3. метода • Метод – путь решения проблемы

Эпидемиологический метод – это совокупность приемов, позволяющих оценить структуру заболеваемости населения по группам и нозологическим формам болезни, в отношении отдельных заболеваний – по территории, среди разных групп населения и во времени, а также вскрыть конкретные элементы социальных и природных условий, т. е. причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболеваемости. Помимо специфических (эпидемиологическое обследование, эпидемиологический эксперимент) эпидемиологический метод включает методические приемы, заимствованные из статистики, социологии, географии, клинической медицины, социальной гигиены, микробиологии и других смежных наук. Интегрирует эту совокупность цель исследования.

По организации эпид. исследования делятся на • Экспериментальные (преднамеренное вмешательство) • Обсервационные

Обсервационные исследования • Проспективные • по организации: одномоментные (поперечные, исследование – случай или серия случаев • Продольные (временной интервал) – случайконтроль (ретроспективная оценка различий группы с болезнью и без нее) • Когортное (наблюдение за выделенной группой – когортой) • Ретроспективные

Экспериментальные исследования • Группы: • Основная • Контрольная – Обязательное условие экспериментального исследования – рандомизация – процедура, обеспечивающая случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы (таблица случайных чисел и др. )

Варианты рандомизации • • Одноцентровые Многоцентровые Открытые Слепые (маскированные) • Открытые – информированы врач и пациент • Слепой – не информирован пациент • Двойной слепой – не информированы ни врач, ни пациент • Тройной слепой – не информированы ни врач, ни пациент, ни исследователь (статистик) обрабатывающий результаты исследования

Скрининг – одномоментное обследование всего или части коллектива Статистическое наблюдение – сбор и обработка данных Аналитическое исследование – вскрытие причинно- следственных связей Случай - контроль – группа заболевших сравнивается с контрольной – продольный анализ (продольная – сбор и анализ данных не одного, как при поперечном, а нескольких промежутков времени) Когортное исследование - изучают группу здоровых, которую делят на подвергавшуюся фактору и не подвергавшуюся; наблюдают обе группы для учета заболеваний в каждой Эпидемиологический эксперимент – вмешательство в естественное течение эпидемического процесса Контролируемый эксперимент – (опыт) оценка эффективности мероприятий Физическое (биологическое) моделирование – имитация отдельных механизмов эпидемического процесса (введение красителей или микроорганизмов) Математическое моделирование – формализованное описание распространения болезней Рандомизированное контролируемое испытание – организуется как когортное (группа) исследование с рандомизированной выборкой ( «золотой стандарт» •

Эпидемиологический метод исследования скрининг Описательнооценочный Эпидемиологическое наблюдение аналитический Экологические исследования Исследование типа «случай-контроль» Когортное исследование Статистические измерения связи Построение гипотезы Подтверждение гипотезы Естественный эксперимент Эпидемиологический экспериментальный Неконтролируемый эксперимент Контролируемый эксперимент Эпизоотологический эксперимент Физическое и биологическое моделирование Математическое моделирование Сопоставление и решение математических уравнений, стохастическое моделирование «ручное исследование» Исследование с использованием компьютера Б. Л. Черкасский, 2000

Алгоритм классификации эпидемиологических исследований Было ли воздействие заданно исследователем? Да: Эксперимент Нет: Наблюдение Было ли распределено воздействие случайным образом (рандомизированно)? ДА: Рандомизиро ванное исспытание Нет: Нерандомизиро ванное испытание Была ли группа сравнения? Да: Аналитическое исследование Была ли причинно-следственная связь прослежена во времени? Да : Воздействие Исход: Исследование Случай- контроль Нет: Воздействие & Исход : Поперечное исследование Нет: Использовался ли корреляционный анализ для оценки влияния факторов среды? Да: Экологическое исследование Нет: Описательное исследование Да: Воздействие Исход Когортное исследование Адаптировано из Grimes DA & Schulz KF, Lancet, 2002

Э п и д е м и о л о г и я История Общие теоретические положения Эпидемиологический метод Эпид. подход к изучению заболеваемости Типы эпидемиологических исследований Эпидемиология инфекционных болезней Общая Частная Дезинфекция Дезинсекция Дератизация Военная Меры борьбы и профилактики Эпидемиология неинфекционных болезней Общая ? Частная

«Дифференциальная» эпидемиология э п и д е м и о л о г и я педиатрическая количественная молекулярная дескриптивная историческая экологическая коммунальная аналитическая профессиональная генетическая социальная и т. д. и т. п. … уличного травматизма хронических болезней фармакоэпидемиология

Гигиенические дисциплины ол я ги о ун м Медицинская статистика Эпидемиология Паразитология Вирусология Им М би ик ол ро ог ия Де зин ги ф Де зин е я ло кц о ги ра се о Организация ти кц ия Зо ол за ия м ци здравоохранения то н я Э Интеграционные связи эпидемиологии с другими науками

Интеграционные связи эпидемиологии неинфекционных болезней Организация здравоохранения Гигиенические дисциплины Медицинская статистика э п и д е м и о л о г и я Сердечнососудистая патология Онкология Гематология Нефрология Легочная патология Остальная патология

• На рубеже 80 -90 гг. ХХ века рост числа клинических исследований и стремление к повышению их качества привели к формированию новой дисциплины – клинической эпидемиологии

«Клиническая эпидемиология – исследования, посвященные диагностике, распространенности, естественному течению, лечению и профилактике болезней, основанные на эпидемиологических методах» (R. Fletsher с соавт. , 1998 г. )

Почему «клиническая» ? § Отвечает на клинические вопросы § Рекомендует клинические решения Почему «эпидемиологическая» ? § Использует эпидемиологический метод (подход)

Клиническая эпидемиология Клиническая Эпидемиология медицина Клиническая эпидемиология Оптимизация лечебно-диагностического процесса

• В основу Государственных образовательных стандартов по всем специальностям отдельным разделом дисциплины «эпидемиология» выделена «доказательная медицина» . Особое внимание уделяется системе доказательств и принципам доказательности в принятии обоснованных решений по проведению профилактических мероприятий. Специалист должен знать различные источники информации, в том числе базы данных, и уметь работать с ними.

Почему необходима Доказательная Медицина • Из-за врачебных ошибок, связанных с назначением лекарственных препаратов, в США ежегодно погибают 60 -90 тыс. человек и лишь 30% медицинских вмешательств, осуществляемых в этой стране, имеют убедительные доказательства эффективности. • В России такой статистики нет, но у нас по-прежнему есть большие различия в ведении пациентов с одним и тем же заболеванием в разных стационарах, а врачи в массовом порядке назначают неэффективные лекарства.

ИСТОРИЯ ТЕРМИНА • Термин «evidence-based medicine» предложен канадскими учеными в 1990 г. • В настоящее время отсутствует единое определение термина «Доказательная медицина»

Доказательная медицина (evidence-based medicine) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). ДМ — это новая технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. ДМ предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента. Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов.

Основные задачи доказательной медицины: критическая оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения; • выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др. ).

КОМУ И ЗАЧЕМ ЭТО НУЖНО? Практический медицинский работник должен уметь критически анализировать многочисленные источники информации и сопоставлять материалы, полученные разными авторами, а также эффективно находить нужные данные с использованием современных информационных технологий (справочная литература быстро «устаревает» , а методы лечения внедряются в практику спустя значительное время после доказательства их эффективности). Научный работник должен уметь грамотно планировать дизайн исследований и проводить статистический анализ результатов на высоком уровне. «Доказательная медицина» необходима для осознания необходимости стандартов исследования и критического пересмотра полученных данных

Уровни приложения принципов доказательной медицины Доказательная медицина Популяционный уровень Организменный уровень (клиническая эпидемиология)) • популяционная диагностика • клиническая диагностика • популяционные риски • индивидуальные риски • Оценка эффективности профилакти • Оценка эффективности лечения ческих и противоэпидемических мероприятий • Популяционная профилактика • Индивидуальная профилактика

Поиск, компиляция и отбор достоверных фактов Количество опубликованных исследований растет быстро. Поэтому трудно и не всегда возможно найти все факты, относящиеся к конкретному случаю. У большинства клиницистов не хватает времени для регулярных просмотров литературы по их направлению. Эти барьеры можно преодолеть используя информационные технологии. Информационные технологии - важный инструмент для анализа и отбора клинических достоверных фактов. Развитие информационных электронных средств облегчило доступ к растущему количеству информации.

• Сейчас в мире издается 40 000 биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется 2 000 статей

ПОИСК И АНАЛИЗ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ Информационный поиск в области доказательной медицины требует использования системного подхода. Для успешного поиска информации большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (Med. Line, Cochrane Library, Adonis и др. ) и применение адекватной методики поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, именам авторов и т. д. ). Но даже при тщательном и квалифицированном поиске не всегда удается найти информацию о проведенных КИ (например, из-за некачественного индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты КИ). Поэтому данные некоторых необходимых КИ могут быть не охвачены. По этой причине при поиске информации компьютерный поиск дополняют другими методами: «ручным» поиском информации о КИ, описание которых отсутствует в электронных базах данных; изучением списков литературы в найденных статьях; запросами исследователям и производителям ЛС. Для доказательной информации используют также такую специальную работу с литературой, как систематический обзор и метаанализ.

• Арчи Кохрэйн в 1972 опубликовал блистательное эссе, посвященное систематизации результатов рандомизированных контролируемых испытаний (Cochrane, 1972) Archie Cochrane 1909– 1988

Метаанализ • Метаанализ – статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований • Метаанализ – применение статистических методов при создании систематического обзора в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований • Цель метаанализа – обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде

Профессор П. Гоче (международное совещание "Доказательная медицина: новые подходы к образованию и практике в здравоохранении «) • Важнейший инструмент доказательной медицины - систематический обзор (systematic reviews), в котором четко сформулированы вопросы, используются систематические и стандартные методы идентификации, выделения и критической оценки исследований, сбора и анализа, включая оригинальные клинические исследования • .

Систематические обзоры • Повышают достоверность научных фактов за счет увеличения статистической мощности объединенных исследований • Дают обобщенную оценку исследований однотипных вмешательств с различающимися результатами • Позволяют уменьшить объем информации, предназначенной для конечного пользователя – врача

Клиническая эпидемиология Объясняет основы

ДМ: Самая простая изд. Гэотар (Москва) 2003 г.

ДМ: Самая продвинутая. На английском есть более полная версия

Эпидемиологический подход (И. П. Палтышев) • Эпидемиологический подход включает три обязательных составляющих: • предметная область эпидемиологии, состоящая из заболеваемости (основной предмет) и явлений отражающих исходы болезни, включая выздоровление. • описание заболеваемости, предусматривающее выявление особенностей распределений показателей заболеваемости (проявлений заболеваемости), составленных с учетом нозологической формы, времени, места возникновения заболеваний и индивидуальных характеристик заболевших; • выявление причин возникновения и распространения болезни, главным образом, путем сравнения выявленных проявлений заболеваемости в отдельных группах населения с набором и активностью биологических, социальных и природноклиматических факторов, которые рассматриваются как причины возникновения и распространения изучаемой болезни.

План лекции • Этимология термина «эпидемиология» . • Исторический путь формирования эпидемиологии как науки. • Сущность эпидемиологического подхода в изучении явлений, характеризующих здоровье населения. • Общее представление о причинах возникновения и распространения болезней. • Виды эпидемиологических исследований • Основы доказательной медицины

Эпидемиология • Совокупность специфической познавательной и практической деятельности, направленной на охрану здоровья населения от инфекционных и неинфекционных болезней.

Терминология • Эпидемиологический метод = (греч. - metodos) – исследование, специфическая совокупность приемов и способов, позволяющих обеспечить наиболее полное познание закономерностей возникновения, распространения, профилактики, борьбы и ликвидации болезней человека. •

Использование эпидемиологического метода для совершенствования процесса клинической диагностики Описательно-оценочные приемы Осмотр Анамнез (перкуссия, пальпация, Опрос аускультация morbi и vitae Законы формальной логики Клинический диагноз Подтверждение диагноза Лабораторный, инструментальный тест чувствительность специфичность

Средневековые теории миазматики и контагионисты • В средние века возникли две теории о распространении инфекционных болезней – Контагии – заразные начала, передающиеся от человека при контакте или через предметы – Миазмы –патогенные эманации (истечение, рассеивание) распространяющиеся по воздуху

Эпидемиологический подход • Широкого известный в нашей стране ученый Т. Тульчинский (1999) рассматривает «эпидемиологический подход» в качестве методологической основы общественного здравоохранения

Рандомизированное определение эпидемиологии ер нят При и дем и Эпи ия м Соз д тео ания рии Ме ста дици тис нск тик ую у и ки ци ен циа Оц ссо а ния вле я Вы ичин ия р лен п в я Про кур ы нд я ага вь оп ро Пр здо Спе дея цифи тел ческ ьно а сть я ки для ти И заб сходы оле ван ий ты ан й ин не рм ез те бол е ич ем ид с Эп цес о пр ий ск Пол н учени я зва ний ак ть ил мос ье ов ния ор Зд селе на оф ий/ая/ee вае Де на ли ип сц Ди оку мет пност одо ь в Изучающ оле Пр Сов Заб и ия Н а аук Под ход ци ля пу По ска ри ен п Ти шл мы Нап исс равле лед ние ова ний Об мед ласт ици ь ны Эпидемиология это: ора Torchinsky 2009

• • 1. Что изучает 2. Какова методология процесса изучения 3. Какова цель изучения

Эпидемиологический подход к изучению болезней человека • Изучение распределения заболеваемости по территории, во времени и среди различных социально – возрастных групп населения с целью выяснения причинноследственных связей (оценка состояния здоровья населения, выявление факторов риска) • Осуществление специфической деятельности, которая составляет основу диагностической, лечебной и профилактической деятельности • Проведение эпидемиологических исследований на популяционном уровне, результаты которых используются для разработки профилактических программ разной направленности и содержания

• Что есть Научно обоснованная практика (медицина) или Доказательная Медицина? * Почему она нужна? * Какие средства для ДМ есть?

Лавина публикаций • Количество основных медицинских исследований, результаты которых опубликованы, быстро и неуклонно увеличивается. • Врачи не в силах в полной мере поспевать за всеми изменениями в своей области. • Научно обоснованная медицина стремится автоматически делать системные изменения достоянием современной практики, что ускоряет внедрение новшеств в практику.

КОМУ И ЗАЧЕМ ЭТО НУЖНО? • Подавляющее большинство практических врачей не обладает достаточным опытом, позволяющим им свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. • Мнение экспертов, авторитетные руководства, учебники и справочники, не всегда надежны из-за так называемого эффекта запаздывания. Ведь перспективные методы лечения внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности.

ДМ – сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства. Но этот логичный и разумный подход, основанный на библейском принципе "всё испытывайте, хорошего держитесь", далеко не просто внедряется в нашей стране

Доказательная медицина • способ медицинской практики • совокупность инструментов • технология

Профессор П. Гоче (международное совещание "Доказательная медицина: новые подходы к образованию и практике в здравоохранении" • подчеркнул, что доказательная медицина основана на лучших из доступных доказательств, которые объединятся клиническим опытом и предпочтениями пациентов. Но вместе с тем, как показал опрос врачей, 88% из них считают, что наибольшее влияние на их назначения оказывает их собственный опыт и образование, а научные работы назвали лишь 62%. • Важнейший инструмент доказательной медицины - систематический обзор, в котором четко сформулированы вопросы, используются систематические и стандартные методы идентификации, выделения и критической оценки соответствующих исследований, сбора и анализа его данных.

Теория биологически факторов • Л. Пастер представил доказательства в пользу микробной теории этиологии инфекционных болезней. • Ш. Д. Мошковский (1950): этиология заразных болезней затмила эпидемиологию

Терминология • Наука – система знаний о закономерностях развития природы, общества и мышления, а также отдельных отраслях таких знаний • Учение- совокупность теоретических положений в какой-либо области явлений действительности

• 430 г. До н. э. – Причина эпидемических болезней – живые организмы – contagium vivum, которые передаются от больных здоровы (описание «морового заболевания» )

Теория миазматически-контагиозная Сайденхема (1524 -1689) • «Начала, вызывающие эпидемические болезни, зарождаются в гнилостных веществах» . Дополняла теорию эпидемической конституции передачей заразного начала через зараженных лиц и предметы

Джилорамо Фракосторо 1478 -1553 (автор теории о контагиях) Описал оспу, корь, чуму, чахотку, бешенство, проказу, сыпной тиф и др. Развивал взгляды о контагиозности инфекций и прежние представления о передаче их через миазмы. Труды Ф. заложили первые основы клиники инфекционных болезней и эпидемиологии. 1530 Эпическая поэма в трех книгах, Syphilis sive morbus gallicus ( «Сифилис или французская болезнь"), о пастухе по имени Сифилис

Необходимая, дополнительная и достаточная причина • Каждая достаточная причина в качестве компонента включает необходимую причину. Например, при расшифровке вспышки пищевой токсикоинфекции было установлено, что употребление двух блюд могло привести к возникновению сальмонеллёзного гастроэнтерита. В данном случае необходимой причиной является присутствие бактерий в обоих блюдах или в одном из них. • Причинным следует считать только тот фактор, без которого болезнь не может возникнуть ни при каких обстоятельствах. • При отсутствии патогенных микроорганизмов соответствующие болезни не могут развиться, даже при особо благоприятных условиях заражения и готовности организма к развитию патологического процесса.

Причины развития эпидемического процесса • В рассмотрении причин развития эпидемического процесса, сложного социально-биологического явления было бы серьезным заблуждением выделять в качестве таковых один или даже два его элементов (звеньев) или изолированно от них рассматривать внешние по отношению к паразитарной системе факторы. • К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе встречаются подобные упрощенные и односторонние подходы к объяснению движущих сил эпидемического процесса. • Причиной эпидемического процесса является взаимодействие гетерогенных и взаимоизменяющихся популяций возбудителя и человека, происходящее в определенных природноклиматических и социально-экологических условиях жизни населения.

Логические приемы для установления статистических (причинно-следственных) связей Метод различия Одна категория ведет к заболеваниям (смертям), другая - нет

Логические приемы для установления статистических (причинно-следственных) связей Метод сходства При различных условиях, сопровождающихся заболеваемостью (смертностью), обнаруживается влияние какого-то общего фактора

ПРОФИЛАКТИКА Потенциальная эффективность профилактики Рандомизированные контролируемые клинические испытания Реальная эффективность профилактики Неконтролируемые клинические испытания

Лечение Оценка эффективности использования лекарственных средств Рандомизированные контролируемые клинические испытания Неконтролируемые клинические испытания

Основные направления современной эпидемиологии • 1. Направлять развитие служб здравоохранения путем установления размера и распределения, связанных с болезнями (здоровьем) проблем • • 2. Выявлять этиологические (причинные) и другие факторы, которые могут позволить вести борьбу с болезнями или воздействовать на них • 3. Выработать метод определения эффективности мероприятий, проводимых в целях борьбы с болезнями и улучшения здоровья общества

Цикл здравоохранения Оценить уровень здоровья выделенной группы и результаты программы, затем цикл повторяется Выделить группу/оценить Принять меры Управление программой, защита интересов населения, обмен информац. Описательная эпидемиология, опросы, санэпиднадзор, контроль качества Проанализировать Сообщить Оповещение руководителей, политиков, СМИ о наличии проблемы и факторах риска Аналитическая эпидемиология устанавливает факторы риска

Клиническая эпидемиология как инструмент доказательной медицины в клинической практике

Наукообразующие критерии и определение эпидемиологии Наукообразующие критерии: • 1. что изучает • 2. какова методология изучения • 3. какова цель изучения Эпидемиология – это фундаментальная медицинская наука, относящаяся к области профилактической медицины. Эпидемиология инфекционных и неинфекционных болезней представляют собой два раздела единой науки. Они идентичны по своей сути, имеют общий предмет изучения – заболеваемость (популяционный уровень организации патологии), единый научный метод (эпидемиологический) и общую цель – профилактику заболеваемости (на рассмотрении в ВАК, 2009)

Общественное здоровье (здравоохранение) в Европе представлено "комплексной дисциплиной", то есть рядом дисциплин, характеризующихся "двойной парадигмой" медицинских наук - одновременно биологических и социальных, и включает, по крайней мере, четыре основные дисциплины: прикладную эпидемиологию, управлением здравоохранением, профилактическую медицину, гигиену окружающей среды.

«Клиническая медицина, патология, бактериология, иммунология – все несут помол на мельницу эпидемиологии» К. Сталлибрасс (в начале 20 века)

Эпидемиология • Познавательная и специфическая практическая деятельность, направленная на охрану здоровья населения от инфекционных и неинфекционных болезней • Диагностическая дисциплина общественного здравоохранения • Наука об эпидемическом процессе

ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ • Формулирование цели исследования на основе оценки сложившейся ситуации и анализа имеющейся литературы Создание рабочей гипотезы • Организация исследования (составление программы и плана исследования, оформление соответствующих документов и доведение их до сведения исполнителей)

• Сбор и группировка информации, проверка ее достоверности и полноты • Анализ информации с использованием статистических и логических приемов, компьютерной обработки • Формулировка научно обоснованных заключения и выводов, которые вытекают из проведенных исследований Формулировка диагноза, построение прогноза Оценка эффективности программ профилактики

ПРИЧИННЫЙ ФАКТОР – ЧАСТЬ ПРИЧИНЫ

Преподавание эпидемиологии В России Первоначальное преподавание эпидемиологии происходило в неразрывной связи с клиническими дисциплинами. В конце ХIX в. основы профилактики и борьбы с эпидемиями излагались уже в самостоятельном учебном курсе, который проводился на объединенной кафедре гигиены, эпидемиологии, медицинской полиции и медицинской статистики Московского университета. Первый заведующий кафедрой, проф. Ф. Ф. Эрисман уделял большое внимание не только вопросам гигиены, но и эпидемиологии. В труде «Руководство к гигиене» он обобщил известные к тому времени данные по эпидемиологии и объединил группы заразных болезней по способу их распространения, а также дал описание каждого варианта передачи. В 1875 г он впервые в истории выдвинул идею о возможности ликвидации инфекционных болезней. «История дает нам надежду, что благодаря всеобщему распространению образования, улучшению социальных условий и развитию науки удастся все более и более оттеснить на задний план и наши господствующие эпидемические болезни, а может быть, и вовсе освободить от них род человеческий» .

Термин «фактор риска» обычно используется для обозначения факторов, которые ассоциируются с риском развития болезни, но недостаточны для того, чтобы вызвать ее. Некоторые факторы риска (например, курение) ассоциируются с несколькими болезнями, а некоторые болезни (например, ишемическая болезнь сердца) с несколькими факторами риска, включая курение, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и наследственные факторы, а иногда возникает и в отсутствие этих известных факторов риска.

Раймонд Пирл пришел к выводу о циклических колебаниях численности населения – демографических циклах Раймонд Пирл, используя данные страховых компаний, показал, что ожидаемая продолжительность жизни курильщиков значительно ниже, чем у не курящих людей (Пирл 1938). Раймонд Пирл 1879– 1940

Определение понятия «эпидемический процесс» и «нозологический процесс» Эпидемический процесс: 1. процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма людей на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природных условиях единичными и (или) множественными заболеваниями , а также бессимптомными формами инфекции (В. Д. Беляков, 1989); 2. процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди людей (В. Д. Беляков, 1989). Эпидемический процесс – процесс возникновения, распространения и прекращения среди населения специфических инфекционных состояний (в виде клинически выраженных заболеваний или носительства; биологической основой эпидемического процесса является паразитарная система (Б. Л. Черкасский, 2001) Эпидемический процесс - процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди людей (Л. П. Зуева, Р. Х. Яфаев, 2006) Эпидемический процесс – процесс возникновения, распространения и прекращения клинически выраженных и бессимптомных форм антропонозов, вызываемых инфекционными и паразитарными агентами (В. И. Покровский, Л. А. Ряпис, 2008) Нозологический процесс – процесс взаимодействия гено- и фенотипически неоднородной и динамически изменчивой популяции людей с неодинаковыми по характеру и силе внешними воздействии, проявляющийся единичными или множественными случаями

Общая структура системы эпидемического процесса А — иерархия эпидемического процесса (иадорганизменные уровни): 1 —соцэкосистемный, 2 — экосистемный, 3 — паразитарной системы, 4 — популяционный; Б — иерархия инфекционного процесса: 5 — организменный, 6— 8 — суборганизменные уровни: 6 — тканево-органный, 7 — клеточный, 8 — молекулярный (субклеточный).

Объект и предмет эпидемиологии (Игорь Петрович Палтышев) «В реальном мире существует сложнейший процесс - процесс возникновения и распространения болезней в обществе. Именно этот процесс является объектом изучения большинства медицинских наук, включая эпидемиологию, которые добывают знания, необходимые для познания причин этого явления. Основным предметом эпидемиологических исследований, а следовательно, и эпидемиологии, в отличие от других наук является патология, проявляющаяся на надорганизменном уровне (популяционном уровне), то есть заболеваемость. При этом эпидемиология изучает заболеваемость населения любыми болезням независимо от их происхождения, тем более что для многих болезней оно еще далеко не расшифровано. • Кроме заболеваемости, к не менее значимым предметам эпидемиологии относятся явления, отражающие исходы болезни – смертность, летальность, инвалидизация, временная утрата трудоспособности и даже выздоровление» (И. П. Палтышев)

Объект науки, предмет науки и их эпидемиологическая интерпретация Объект науки - та сторона действительности, на изучение коей направлена данная наука. Часто объект фиксируется в самом названии науки Предмет науки - это то, что исследует, изучает та или иная наука Объект эпидемиологии – как единой науки является эпидемический процесс Предмет эпидемиологии – заболеваемость (Е. Б. Брусина и соавт. , 2008) • (Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин • Класс XX - Внешние причины заболеваемости и смертности – например, случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств; действия, предусмотренные законом, и военные операции)

Основные цели эпидемиологических исследований 1. Описать заболеваемость населения; 2. Объяснить заболеваемость, т. е. выявить причины возникновения и распространения отдельных болезней и групп болезней 3. Составить прогноз заболеваемости населения на ближайшую и отдаленную перспективу 4. Разработать концепцию (основные направления, профилактические программы и др. ) борьбы с распространением отдельных и групп болезней 5. Оценить потенциальную эффективность традиционных и предлагаемых мер профилактики болезней, а также диагностических тестов, профилактических, диагностических и лечебных препаратов, аппаратуры, способов лечения и ухода за больными и др. (всего, что используется в лечебной практике) Первые результаты выполнения этих целей послужили основанием для формирования так называемой научно обоснованной медицинской практики (доказательной медицины)

Факторы риска Предрасполагающие факторы ( возраст, пол и перенесенные в прошлом заболевания) могут привести к состоянию восприимчивости к возбудителю болезни; Способствующие факторы (низкий доход, плохое питание, неблагоприятные жилищные условия и неадекватность медицинской помощи) могут содействовать развитию болезни. Ускоряющие факторы (как контакт со специфическим возбудителем, или вредным для здоровья агентом) могут ассоциироваться с наступлением той или иной болезни или состояния. Усиливающие факторы (повторный контакт или чрезмерно тяжелая работа) могут усугубить уже начавшееся заболевание

Схема временной связи причины и следствия и вариантов поиска причины

Данило Самойлович (Данила Самойлович Сущинский, Сушковский 1744 -1805 г. г. ) 171

Становление эпидемиологии как науки • Основоположниками эпидемиологии как науки считают итальянского врача Джироламо Фракасторо (XVI в. ), создавшего учение о контагиозных (заразных) болезнях, в России - Д. С. Самойловича (XVIII в. ). • В конце XIX - начале XX в. исследования Л. Пастера, Р. Коха, И. И. Мечникова и др. : открытие возбудителей многих инфекционных болезней создали возможности для объективного изучения предмета Э. и обусловили ее формирование как научной дисциплины. • Первая кафедра эпидемиологии была организована в 1920 г. в Одессе Д. К. Заболотным

Причины и факторы риска, определяющие развитие болезни Причины развития болезни Необходимые причины составляющие причины Факторы риска Достаточные причины Добавочный риск Относительный риск Индивидуальный Популяционный риск

Причины и факторы риска Причина - явление, вызывающее, обусловливающее возникновение другого явления Необходимая причина – условие, которое не всегда ведет к болезни (возбудитель), но без нее патологии не бывает Достаточная причина – условие, при наличии которого болезнь неотвратимо развивается Дополнительная (составляющая) причина – условие, при котором следствие развивается в зависимости от особенностей субъекта, его поведения, питания, состояний окружающей среды. Фактор риска – общее название факторов, не являющихся непосредственной причиной определенной болезни, но увеличивающей вероятность ее возникновения Добавочный риск – во всех категориях относительный риск выше, чем средний Относительный риск – отношение частоты изучаемого исхода среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию. Индивидуальный риск – частота поражения отдельного человека в результате воздействия данного фактора Популяционный риск - отношение частоты изучаемого исхода среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся определенному воздействию.

Kennet J. Rothman «Modern Epidemiology» Second edition, 1998 · Некоторые авторы считают, что эпидемиология - практически сводится к применению статистических методов к проблемам распространенности болезни и причин ее возникновения. · В действительности, эпидемиология намного больше, чем хорошо преподнесенная статистика. Это - научная дисциплина, берущая начало в биологии, логике и в философии научной деятельности.

Э п и д е м и о л о г и я Э п и д. м е т о д Доказательная медицина Общественное здравоохранение Управление службами здравоохранения Принятие политических решений в здравоохранении на основе фактических данных Больной Клинические исследования Использование опти- мальных доказательных данных принятии решений относительно ведения больного с учетом индивидуального клинического опыта

Основные цели эпидемиологических исследований • 1) направлять развитие служб здравоохранения путем установления размера и распределения, связанных с болезнями проблем; • 2) выявлять этиологические (причинные) и другие факторы, которые могут позволить вести борьбу с этими заболеваниями или воздействовать на них; • 3) выработать метод определения эффективности мероприятий, проводимых в целях борьбы с болезнями и улучшения здоровья общества.

Типы исследования Вмешательство - экспериментальные и наблюдательные. Подходы (способ) проведения - рутинные и специальные Время проведения - Одномоментное (поперечное, скрининг). Динамическое - продольное, мониторинг. Ретроспективное. Проспективное. Объем - Сплошное (генеральное). Выборочное (часть). Место проведения - Полевое и клиническое Организация проведения - случай - контроль (чаще клиническое) когортное (чаще полевое) Методы проведения - общенаучные и специальные. Общенаучные методы - наблюдение, эксперимент, логические. Приемы - анализ, синтез, индукция, дедукция.

Клинические рекомендации для практических врачей позволяют оптимизировать: определение задач, стоящих перед врачом; описание заболевания (этиология, распространенность, клиническая картина и т. д. ); Ввести алгоритмы диагностических процедур (программа обследования, показания и противопоказания к назначению диагностических манипуляций); лечение (тактика, описание конкретных ЛС и лечебных мероприятий, критерии эффективности и прекращения лечения); показания к госпитализации, диспансерное наблюдение и др.

• Научно обоснованная практика (НОП) (научно обоснованная доказательная медицина) - это методика (протокол) лечения или оказания медицинской помощи, основанная только на самых современных и достоверных научных фактах. • С этой целью НОП приводит стандарты качества информации с тем, чтобы результаты клинического исследования могли быть оценены по беспристрастным, воспроизводимым, систематизированным критериям. • Эти принципы могут быть применены на любой стадии лечения, начиная от постановки диагноза до прогноза. • НОП применяет эти принципы в широкой сфере охраны здоровья (медицинское образование, практическое руководство и экономику здравоохранения).

Области внедрения систем стандартизации в здравоохранении: сфера обращения ЛС; разработка и применение медицинской техники; разработка протоколов ведения и лечения больных; разработка и использование протоколов в страховой медицине; определение ценности различных источников информации применительно к поиску ответа на клинические вопросы.

Формула специальности 14. 02 – эпидемиология (утвержден ВАК, 2010) • Эпидемиология располагает универсальным научным методом, позволяющим изучать любую (инфекционную и неинфекционную) патологию человека на популяционном уровне ее организации и здоровья человека. • Эпидемиология изучает заболеваемость населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп населения и во времени для выявления причин и условий и механизмов ее развития и использует эти знания для снижения уровня заболеваемости и улучшения здоровья населения. • Эпидемиология разрабатывает комплекс средств и мероприятий, а также систему организации профилактической и противоэпидемической помощи населению

Особенности развития медицины на современном этапе • Резкий рост научных исследований и публикаций (врачи не в силах в полной мере поспевать за всеми изменениями в своей области) • Появление широкого спектра новых лекарственных средств (ЛС) на фармацевтических рынках • Появление разнообразной новейшей диагностической аппаратуры • Научно обоснованная (доказательная) медицина систематизирует этот поток информации и делает ее достоянием современной практики

Принципы ДМ обеспечивают лучшее лечение пациента и делают здравоохранение более рентабельным. Выгоды от реализации НОП сводятся к следующему: • необходимые ресурсы не тратятся на лечение, которое не дает эффекта; • лечение, которое приносит больше вреда, чем пользы, становится достоянием гласности и прекращается; • быстрее внедряются в практику новые успешные методы лечения; • пациенты чувствуют себя спокойнее и увереннее, когда им известен четкий прогноз данного метода лечения.

Систематические обзоры (systematic reviews) • научные исследования, в которых синтезируются результаты оригинальных клинических исследований

Классификация болезней человека по этиологическому фактору: • • • вызванные механически физическими химическими биологическими психогенными

Паспорт научной специальности включает: • Формулу науки • Основные направления исследований