Información reciente sobre la reanimación básica del recién

Información reciente sobre la reanimación básica del recién nacido. Dr. Magdalena Serpa (MCHIP - PATH) Reunión técnica regional sobre intervenciones prioritarias de salud neonatal. 27 y 28 de Junio, 2013, San Salvador, El Salvador 1

Reanimación Básica del Recién Nacido • Lineamientos de reanimación básica del RN - OMS 2012*. • Tanzania, India (Pediatrics). • Tanzania (adicional). • Kenia (en ejecución). * Fuentes: Dra. B. Daelman-OMS y Dra. S. Abwao-MCHIP

Lineamientos reanimación básica OMS 2012 • OMS revisa lineamientos 1998. ü 2009 (evaluación preguntas prioritarias). ü 2010 evaluaciones basadas en evidencia International Liaison Committee on Resuscitation como base para actualización. 2011 Publicación Lineamientos ILCOR de Reanimación. ü Junio 2011 – reunión de expertos para revisar lineamientos ; ü Dic. 2011 – Comité Revisión Lineamientos ü Julio 2012 – versión final en web OMS. http: //www. who. int/maternal_child_adolescent/documents/basic_newborn_ resuscitation/en

Objetivos reanimación básica del RN • Reanimación adecuada de los RN que la requieran. • Base para: materiales de capacitación y referencia; desarrollar/adaptar lineamientos nacionales o locales, estándares. • Dirigidos a profesionales de la salud que reciben partos o que atienden al RN inmediatamente después del nacimiento, en países de escasos o medianos recursos donde usualmente el parto es atendido por una sola persona calificada. 4

Recomendaciones 1 -2 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA RECOMENDACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ATENCION INMEDIATA POST-PARTO 1. 2. En recién nacidos a término o pre término que no requieran ventilación con presión positiva, no se debe clampear el cordón umbilical antes de un minuto después del nacimiento. Si requieren ventilación con presión positiva, el cordón umbilical debe camplearse y cortarse para permitir que se suministre ventilación efectiva. Fuerte Alta a moderada Débil Consenso Los recién nacidos que no respiren espontáneamente luego de secarlos bien, deben ser estimulados frotándoles la espalda 2 -3 veces, antes de clampear el cordón y de iniciar ventilación con presión positiva. Débil Consenso

Recomendación 3 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA de CALIDAD RECOMENDACIÓN EVIDENCIA ATENCION INMEDIATA POST-PARTO 3. No se debe succionar la boca ni la Fuerte nariz en aquellos neonatos que nacen con líquido amniótico claro y que respiran espontáneamente al nacer. Si nacen con líquido amniótico claro y Débil no empiezan a respirar después de secarlos completamente y de frotarles la espalda 2 -3 veces, no succionar de rutina la boca ni la nariz antes de iniciar la ventilación con presión positiva. Succionar solamente si hay secreciones. Alta Consenso

Recomendación 4 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA CALIDAD DE RECOMENDACIÓN DE EVIDENCIA ATENCION INMEDIATA POST-PARTO 4. Si hay liquido amniótico con Fuerte meconio, no se recomienda succionar la boca y la nariz intraparto cuando sale la cabeza. Baja

Recomendación 5 NO. RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE CALIDAD DE RECOMENDACIÓN EVIDENCIA ATENCION INMEDIATA POST-PARTO 5. No se debe efectuar aspiración traqueal en neonatos que nacen con líquido amniótico meconiado y empiezan a respirar espontaneamente. No se recomienda succionar la boca ni la nariz en neonatos que nacen con líquido amniótico meconiado y empiezan a respirar espontáneamente. Se debe efectuar aspiración traqueal antes de iniciar la ventilación con presión positiva, en neonatos que nacen con líquido amniótico meconiado y que no empiezan a respirar espontáneamente. Antes de iniciar la ventilación con presión positiva, se debe succionar la boca y la nariz en neonatos que nacen con líquido amniótico meconiado y no empiezan a respirar Fuerte Débil (en situaciones en las que la intubación endotraqueal es posible) Débil Moderada a baja Consenso GDL en ausencia de evidencia publicada Muy baja Consenso GDL en ausencia de evidencia publicada

Recomendaciones 6 y 7 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE CALIDAD DE RECOMENDACIÓN EVIDENCIA ATENCION INMEDIATA POST-PARTO 6. 7. En escenarios donde no se disponga de equipo mecánico para generar presión negativa para succión y el recién nacido requiere succión, es preferible utilizar una pera de succión (de uso único o facil de limpiar) En neonatos que no empiezan a respirar a pesar de haberlos secado completamente y de la estimulación adicional, se debe iniciar ventilación con presión positiva dentro del primer minuto después del nacimiento. Débil Muy baja Fuerte Muy baja

Recomendaciones 8 y 9 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE CALIDAD DE RECOMENDACIÓN EVIDENCIA VENTILACION CON PRESION POSITIVA 8. En recién nacidos a término o pre término ( Fuerte >32 semanas de gestación) que requieran ventilación con presión positiva, esta se debe iniciar con aire en vez de con oxigeno al 100%. Moderada 9. En recién nacidos que requieran ventilación Débil con presión positiva, la ventilación se debe hacer usando bolsa auto inflable y máscara. Muy baja

Recomendaciones 10 y 11 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE CALIDAD DE RECOMENDACIÓN EVIDENCIA Fuerte Basada en disponibilidad limitada y falta de experiencia con cánulas nasales, a pesar de baja calidad de evidencia para beneficio VENTILACION CON PRESION POSITIVA 10. En recién nacidos que requieran ventilación con presión positiva, esta se debe iniciar usando bolsa y máscara. 11. La determinación de si la ventilación es Fuerte adecuada en los recién nacidos que requieren ventilación con presión positiva, debe hacerse midiendo la frecuencia cardiaca después de ventilar por 60 segundos con movimientos de pecho visibles. Muy baja

Recomendación 12 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE CALIDAD RECOMENDACIÓN DE EVIDENCIA Fuerte Muy baja VENTILACION CON PRESION POSITIVA 12. En aquellos RN que no comienzan a respirar dentro del primer minuto, la prioridad es dar una ventilación adecuada en vez de compresiones torácicas.

Recomendación 13 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE CALIDAD DE RECOMENDACIÓN EVIDENCIA SUSPENDER RESUCITACION 13. Se debe suspender la reanimación en recién nacidos en los que no se detecte frecuencia cardiaca después de 10 minutos de ventilación efectiva. En recién nacidos que continúan teniendo frecuencia cardiaca por debajo de 60/minuto y que no tengan respiración espontánea después de 20 minutos de reanimación, debe suspenderse la reanimación. Fuerte Baja Débil (en escenarios con recursos limitados) Muy baja

• Mortalidad neonatal y tasas de mortinatos frescos en Tanzania post entrenamiento en Ayudando a los Bebés a Respirar (ABR). Georgina Msemo et al. • http: //pediatrics. aappublications. org/content/131/2/e 3 53. full. html • Primera evaluación rigurosa en documentar efectividad de currículo ABR y demostrar reducción significativa en tasa de mortalidad neonatal temprana (24 horas) y tasa de mortinatos frescos. 14

Tanzania • Tasa de mortalidad neonatal 32 /1000 NV o 40 000 muertes/año. • 25% - 30% de estas muertes son atribuibles a asfixia, con 13 000 muertes/año y un número similar de mortinatos frescos • Estudio en 8 hospitales, inicio: 2009. • MSP facilita puesta en marcha e integración ABR al sistema de salud y planean tener 10. 000 proveedores capacitados en Dic. 2014). 15

Objetivos • Determinar si la puesta en marcha del programa de entrenamiento en ABR mejora las habilidades básicas, incluyendo el uso de ventilación con bolsa y máscara en personas que atienden partos. • Determinar si por medio del ABR se reduce la tasa de mortalidad neonatal en las primeras 24 horas en un 50% y la tasa de mortinatos frescos en un 25%. 16 .

Tasa de mortalidad temprana y Tasa de mortinatos frescos Tasa mortinatos frescos 24% P=. 001 47 % Tasa mortalidad temprana P ≤. 0001 17 Fuente: Georgina Msemo et al.

Resultados Aumenta proporción de supervivientes con diagnóstico de asfixia. Efectividad del entrenamiento que refleja ventilación adecuada con bolsa y máscara en RN que no respiran y que eventualmente recuperan la respiración espontánea. 18

Resultados • Mortalidad por asfixia: Apnea secundaria prolongada (como resultado de complicaciones del parto) y sin respuesta a ventilación con bolsa y máscara. • Estrategias para mejorar monitoreo fetal durante el parto. P =. 0002 19

Resultados § 100% § 88% § 90% § 80% § 70% § 60% §Antes § 47% § 50% §Despues § 40% § 30% § 22% § 20% § 15% § 10% § 8% § 5% § 0% §Proveedores capacitados (P =. 0001) §Estimulación §Aspiración (P ≤. 0001) 20 §Uso bolsa y máscara (P ≤. 0001)

Lecciones aprendidas • Fortalecimiento de destrezas/monitoreo • Continuidad del entrenando y refrescamiento de conocimientos. • Empoderamiento de Parteras Profesionales (Instructoras y hacen seguimiento docente y recolección de datos). • Simulador o maniquí en la sala de partos y practicar habilidades básicas, incluyendo ventilación con bolsa y máscara antes de comenzar turno o guardia. • Computadora en o cerca a sala de partos. 21

• Mortalidad neonatal y tasas de mortinatos frescos en India post entrenamiento en Ayudando a los Bebés a Respirar (ABR). Shivaprasad S. et al. Pediatrics 2013; 131; e 353; • http: //pediatrics. aappublications. org/content/early/2013/01/15/pe ds. 2012 -2112 22

India • Tasa Mortalidad Neonatal: 34/100 NV y 717 000 muertes intra -parto/año • Tasa Mortinatos Frescos: 27/1000 NV • NHCID - iniciativa para entrenar trabajadores comunitarios de salud en reanimación neonatal para reducir MNT tuvo resultados mixtos. Estudio “antes y despues” de entrenamiento en ABR. 23

Objetivos • Evaluar efecto de ABR sobre la Tasa de mortalidad neonatal temprana (siete días), la TMN al alta y sobre la Tasa de mortinatos frescos. • Evaluar aceptabilidad del ABR (proveedores de instituciones de salud) y las repercuciones de esta capacitación en la salud y la educación. 24

Capacitación ABR • Instructores AAP entrenan 18 instructores. • Instructores (médicos, enfermeras auxiliares) entrenan 7 facilitadores ABR (2 días). • En 53 sesiones de un día, instructores + facilitadores entrenan 599 personas que atienden partos (áreas rurales, centros de atención primaria y hospitales) y conducen evaluación de estudiantes. • Segunda ronda de capacitación. • Insumos. 25

Resultados 26

Resultados Disminuye clasificación erronea de recién nacidos como mortinatos. Mortalidad al alta 0. 1% pre y post. No hay diferencia en tasa de mortalidad neonatal pre y post. P=. 035 27

Resultados Minuto de oro y reanimación con bolsa y máscara 28

Tanzania … y otro estudio en curso • Entrenamiento de un día de duración en ABR mejora el desempeño en un contexto de simulación pero no es suficiente para integrar las habilidades a la práctica clínica (sala de partos). Ersdal HL, et al. A one-day “Helping Babies Breathe” course improves simulated performance but not clinical management of neonates. Resuscitation (2013), http: //dx. doi. org/10. 1016/j. resuscitation. 2013. 04. 005 • Estudio de la Alianza Global de ABR (Global Network HBB study) en Kenia (se espera su publicación en la primavera 2014). Fuente: comunicación personal con la Dra. Linda Wright, Instituto de Salud Infantil y Desarrollo Humano del Instituto Nacional de Salud de E. U. 29