Inflammatoriese Dermkanaal Siekte Dr WM Simmonds Internal Medicine

Inflammatoriese Dermkanaal Siekte Dr. WM Simmonds Internal Medicine Gastroenterology 29/08/2011

Inflammatoriese Dermkanaal Siekte Doelwitte l l l Die verskille tussen Chrohn se siekte en ulseratiewe kolietis. Die benadering tot bloederige diarree Die differiensiële diagnose van infammatoriese dermkanaal siekte. Die ekstra-intestinale manifestasies van inflammatoriese dermkanaal siekte. Die beginsels van behandeling van inflammatoriese dermkanaal siekte.

Inflammatoriese Dermkanaal Siekte Inleiding l Inflammatoriese dermsiekte (IDS) is ‘n immuungedrewe heterogene sindroom wat in 2 hoof fenotipes verdeel word: – – l l Crohn se siekte (CS) Ulseratiewe Kolitis (UK) Daar is geen patogomomiese toets vir CS of UK Diagnose word gemaak op grond van ‘n kombinasie van kliniese, radiologiese, endoskopiese en histologiese bevindinge.

Inflammatoriese Dermkanaal Siekte Epidemiologie l l l IDS is ‘n toestand van ontwikkelde lande en buite Europa, die Verenigde Koningryk en Noord Amerika word dit ook in Australië, Suid-Afrika en Israel tot ‘n noemenswaardige mate gesien. IDS is meer algemeen in stedelike areas en in hoë sosioekonomiese gebiede. Dit is meer algemeen in Kaukasieërs, veral die van Joodse afkoms. Dit kom minder voor in ander ras groepe. Rokers se risiko om CS te ontwikkel is dubbel so groot as die van nie-rokers. In kontras, is rook beskermend teen UK. Eerste geslag gesinslede van mense met IDS het ‘n verhoogde risiko om IDS te ontwikkel.

Inflammatoriese Dermkanaal Siekte Etiologie en Patogenese l l Die huidig denke is dat IDS deur ‘n wangereguleerde immuun respons teen ‘n tot nou toe ongeïdentifiseerde omgewings-antigeen (moontlik ‘n enteriese mikroob) veroorsaak word Die abnormale immuun respons ontwikkel in mense met `n genetiese predisposisie, en word gemodifiseer deur faktore soos rook. Die huidige hipotese is dat die immuun respons in mense met IDS teen normale dermflora ontwikkel wat verkeerdelik as patogenies geinterpreteer word.

Inflammatoriese Dermkanaal Siekte Etiologie en Patogenese l l l Baie genetiese polimorfismes is al tot nou toe geïdentifiseer wat op `n risiko dui, en in sommige gevalle siekte gedrag voorspel (bv. NOD 2/CARD 15 op kromosoom 16 wat geassosieer word met CS van die terminale ileum) Sommige genetiese polimorfismes is spesifiek vir CS of UK en sommige is gedeel. Die gene wat impliseer word is betrokke by regulering van die aangebore(inate) immuun sisteem, die aanpasbare (adaptive) immuun sisteem en autofagie. ‘n Alternatiewe hipotese is dat pasiënte met IDS abnormaliteite in mukosale weerstand het (defensin produksie).

Ulseratiewe Kolitis l l l Siekte beperk tot die dikderm (behalwe vir die ekstraintestinale manifistasies) Die siekte word gekenmerk deur ontsteking van die dikderm mukosa. Perianale siekte, fistels en dunderm vernouings vorm nie deel van die kliniese beeld nie en is suggestief van CS

Ulseratiewe Kolitis Kliniese beeld l l l l Bloed per rektum Bloederige diarree (ook snags). Bloed is makroskopies sigbaar in 95% van aktiewe siekte Krampe (veral voor ontlasting) Drang en soms inkontinensie Tenesmus Teerheid oor die ontsteekte kolon Ekstra-intestinale manifestasies

Ulseratiewe Kolitis Endoskopiese eienskappe l l l Rektum feitlik altyd betrokke Strek aaneenlopend oor varieërende afstande proksimaal 20% het pan-kolitis Pan-kolitis lyers mag “terugspoel ileitis”(“backwash ileitis”) hê Langdurende kolitis mag as ‘n nou en verkorte kolon, met verlies aan slymvlies kenmerke, manifesteer Pseudopoliepe is ‘n manifestasie van voorafgaande erge inflammasie

Ulseratiewe Kolitis

Graad van Ulseratiewe Kolitis Truelove en Witt’s klasifikasie Ligte Ernstige l 4 stoel gange per dag l > 6 waterige stoelgange per dag l Minimale of geen bloeding l Bloederig l Geen koors l T⁰>37. 5⁰C l Geen tagikardie l Pols >90 slae per minuut l Ligte of geen anemia l Hb <10. 5(<75%) l ESR <30 mm/H l ESR >30 mm? H

Ulseratiewe Kolitis Endoskopiese gradering van UK l Mayo gradering: 1. 2. 3. Verlies van vaskulêre patroon Broosheid Spontane bloeding

Ulseratiewe Kolitis Mikroskopiese eienskappe l l Inflammasie is beperk tot mukosa en oppervlakkige submukosa, behalwe in fulminerende kolitis wanneer dit die volle wanddikte kan betrek Aanduiding van kronisiteit – – l Afwykende kript argitektuur (vertakking en uitvalle) Basale plasma selle en lymphoide aggregate Aktiewe siekte – Neutrofiel infiltrasie van die epiteel en kript absesse

Ulseratiewe Kolitis

Ulseratiewe Kolitis Radiologiese eienskappe l Oorsigs abdominale x-straal l l Ba enema (nie meer dikwels gebruik nie) l l l Betrokke segment platgeval Verdikking van haustrasies(“thumb printing”) Gedilateerde kolon (>6 cm dilatasie van die caecum of transverse dui op megakolon) Ulserasie Verkorte kolon sonder enige mukosale kenmerke (kroniese eienskappe), “lood pyp” RT skandering l l Gedilateerde kolon lusse Kontras verskerping van die kolon wand

Ulseratiewe Kolitis

Ulseratiewe Kolitis Komplikasies l l Kolon bloeding Toksiese megakolon Perforasie Landurige siekte (> 10 jaar) vergroot die kanse op kolon Ca.

Crohn se siekte l l Transmurale inflammasie van die derm, wat enige deel van die dermkanaal kan affekteer, van die mond tot die anus, maar neig om individuele pasiënte op ‘n spesifieke plek, wat stabiel bly met verloop van tyd, te affekteer. Dit volg dus dat geresekteerde Crohn se siekte, neig om weer op die reseksie plek terug te keer.

Crohn se siekte l Siekte gedrag mag in een van drie patrone of kombinasies daarvan voorkom, bv. l l l Luminale inflammatoriese siekte Vernouende siekte met strikture of Fistulerende/penetrerende siekte.

Crohn se siekte l Siekte patroon/gedrag/uiteiendelike fenotipe mag nie onmiddellik duidelik wees nie maar ontwikkel oor ‘n aantal jare. – – – l l 30% van pasiënte het geisoleerde ileale siekte, 30% het ileo-kolitis 30% het geisoleerde kolitis. Peri-anale siekte met fisure en fistels is algemeen Boonste gastrointestinale betrekking kom minder algemeen voor.

Crohn se siekte Kliniese beeld l l l l Gewigsverlies Diarree (bloederig in slegs 50% van pasiënte met kolon siekte) Abdominale pyn Simptome van obstruksie (In vernouende siekte) Peri-anale simtome en siekte Tasbare abdominale massa Hoë koors dui op abses vorming (Intra-abdominaal, ischiorektaal) Algemene eienskappe van kroniese inflammasie met bleekheid en kageksie in ernstige onbeheerde siekte

Crohn se siekte Endoskopiese eienskappe • Hang af van verspreiding • Ileitis, • Kolitis • Rektum betrokke in 50% van pasiënte met kolitis • Ulserasie: • • Aphthous Stellate Serpigenous ‘Skip’ letsels

Crohn se siekte

Crohn se siekte Mikroskopiese eienskappe l l Transmurale inflammasie Granulome (onverkaasde) l Word slegs in 20% van mukosale biopsies en in 50% van vol dikte biopsies waargeneem

Crohn se siekte Radiologiese eienskappe l Ba dunderm beelding l l l Ultraklank/CT skandering l l Vernouings (“string sign”) Spasie tussen lusse (inflammasie met verdikking van die dermwand) Mukosale ulserasie Fistel traktusse Absesse Vog kolleksies Verdikte derm MRI l l Veral goed in peri-anale siekte Fistels

Crohn se siekte

Crohn se siekte Komplikasies l l Vernouings/strikture Fistels l l l l Entero-enteries Entero-vaginaal(gewoonlik slegs na historektomie) Entero-kutaan Rekto-vaginaal Peri-anaal Abses vorming Galstene Nier stene(Oxalaat)

Ekstra–intestinale manifestasies Ge-assosieër met siekte aktiwiteit l Arthropatie Onafhanklik van siekte aktiwiteit l Paukiartikulêr (tipe 1), groot periferale gewrigte Arthropatie Klein gewrig periferale arthropatie (tipe 2) Aksiale arthropatie (HLA B 27) l. Sacro-ileitis l. Ankyloserende l Okulêre manifistasies l -Episkleritis l Vel -Erythema nodosum spondilitis Okulêre manifistasies -Uveitis l Vel -Pyoderma gangrenosum l Hepato-biliary -PSC

Uveitis

Erythema nodosum

Pyoderma gangrenosum

Gedifferensieërde diagnose van IDS Aansteeklik -Bakterieel – – – Salmonella Shigella Campylobacter Yersinia (Ileitis) E. coli (enteroadherent, enteroinvasive, enterohemorrhagic) Clostridium difficile Nie-aansteeklik nie -Inflammatories – – – Divertikulêre kolitis Ischemiese kolitis Bestralings kolitis Solitêre rektale ulcus Appendisitis Behcet se siekte -Mycobakteries – Tuberkulose (Ileo-sekale siekte) -Parasities – – Entamoeba histolytica Trichuris trichura (whipwurm) Necator americanus (hakwurm) Strongyloides stercoralis Viraal – – – -Neoplasties – – Lymphoma (terminale ileum) karsinoom -Medikasie CMV HSV HIV – – – NSAID’s Chemoterapie Derm voorbereiding

Kliniese benadering tot bloederige diarree l l Geskiedenis en kliniese ondersoek Stoelgang monster -Mikroskopie, Kweking en sensitiwieteit -Clostridium difficile toksien bepaling l l Sigmoidoskopie en biopsie (indien biopsie beskikbaar is) Vol lengte kolonoskopie in die awesigheid van ‘n diagnose, persisterende siekte of alarm kenmerke. – – – Gewigsverlies Bloedarmoede Ouderdom >50 jaar

Truelove en Witt’s klasifikasie Ligte Ernstige l 4 stoel gange per dag l > 6 waterige stoelgange per dag l Minimale of geen bloeding l Bloederig l Geen koors l T⁰>37. 5⁰C l Geen tagikardie l Pols >90 slae per minuut l Ligte of geen anemia l Hb <10. 5(<75%) l ESR <30 mm/H l ESR >30 mm? H

Terapie/behandeling l Induksie van remissie met kortikosteroiede – – Hydrokortisoon 100 mg q 6 uurliks IVI vir drie dae Daarna: - - Prednisoloon 40 mg per dag po 1 week Prednisoloon 30 mg per dag po 1 week Prednisoloon 20 mg per dag po 1 maand (begin instandhouding terapie) Prednisoloon 15 mg per dag po 1 week Prednisoloon 10 mg per dag po 1 week Prednisoloon 5 mg per dag po 1 week Stop.

Terapie/behandeling Instandhouding van remissie (UK) • Ligte tot matige UK • • Ernstige of steroid afhanklike UK • • 5 -ASA preperate (Sulphsalazine, Mesalazine, Balsalazide) Thiopurines Azathioprine 2 -2. 5 mg per kg per dag 6 mercaptopurine 1 -1. 5 mg per kg per dag Steroid refraktere UK met ernstige kolitis • • • Cyclosporine Biologiese middels, bv. Anti-TNFα Kolektomie

Terapie/behandeling Instandhouding van remissie (CS) l l l Crohn se siekte (5 ASA werk waarskynlik nie) Baie ligte siekte (niks) Matige tot ernstige siekte – – l Primêre profalakse – l Azathrioprine of 6 MP Methotrexate Azathioprine of 6 MP Ernstige siekte wat nie op immuunmoduleerders reageer nie – Biologiese middels l l Infliximab Adalimumab Vedolizumab ? “Top down” terapie – Biologiese middels eerste.

Algemene matreels l l Hou op rook (veral CS pasiënte) Vermy NSAID’s Hou by medikasie Onthou die komplikasies van die behandeling – – l l Steroide: osteoporose, diabetes, katerakte, osteonekrose, Cushingoid habitus, hipertensie, wisselende gemoedstoestand 5 -ASA: beenmurg onderdrukking, infertiliteit Thiopurine: hepatitis, pankreatitis, beenmurg onderdrukking MTX: teratogenies, lewer fibrose Medikasie mag gedurende swangerskap en voor konsepsie (volgens indikasie) gebruik word behalwe Methotrexate wat totaal gekontraindikeerd is. Indien u ‘n algemene praktisyn is, onthou die korrekte diagnose en terapie moet gevolg word deur betydse verwysing na ‘n spesialis.

Indikasie vir chirurgie l Ulseratiewe kolitis – – l Behandeling van refraktere siekte Toksies megakolon Kolon bloeding Displasie/kanker Crohn se siekte – – Vernouings/obstruksie Behandeling van penetrerende siekte (Fistels end Absesse) Displasie/kanker Massiewe bloeding (raar)