ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Инфильтративный туберкулез – клиническая форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся развитием казеозных фокусов в легких с выраженной перифокальной инфильтрацией и острым динамичным течением Assman (1924 г) первым описал округлый инфильтрат, являющийся по его мнению результатом экзогенной суперинфекции Redeker, описывая аналогичные инфильтраты, связал их с эндогенной инфекцией, обнаружив в зоне инфильтратов старые туберкулезные очаги Б. М. Хмельнитский (1936 г) в мокроте больных обнаружил не только МБТ, но и кристаллы холестерина, известь, обызвествленные эластические волокна (тетрада Эрлиха), что свидетельствовало о распаде старых очагов
Патогенетически инфильтративный туберкулез связан с прогрессирующим очаговым туберкулезом, в патоморфологической картине которого преобладает перифокальное воспаление ПРИЧИНЫ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА массивная туберкулезная инфекция с высокой степенью вирулентности, гиперсенсибилизация легочной ткани к туберкулезной инфекции В результате этого в легких развивается выраженное гиперергическое воспаление
Инфильтративный туберкулез развивается на фоне повышенной реактивности легочной ткани в ответ на большое количество вирулентных МБТ, но при более или менее сохраненном общем иммунитете Сенсибилизации легочной ткани фактор экзогенной суперинфекции (длительный постоянный контакт с больным туберкулезом) возрастной фактор (молодой возраст); гиперинсоляция неспецифические факторы: переохлаждение, интеркуррентные заболевания (грипп, пневмония)
В развитии инфильтративного туберкулеза ведущая роль принадлежит как экзогенной, так и эндогенной инфекции механизмы развития инфильтративного туберкулеза: 1. Прогрессирование своевременно не выявленного очагового туберкулеза с прогрессированием и слиянием очагов. 2. Активация L- форм МБТ в старых туберкулезных очагах и появление широкой зоны инфильтрации вокруг (очаги послепервичного отсева Симона, индурационные поля, заживший очаговый процесс вторичного периода инфекции, остаточные изменения после диссеминированного туберкулеза легких). 3. Лимфогематогенное рассеивание МБТ из внутригрудных лимфоузлов или экстраторакальных очагов с оседанием их в том числе в интактном легком и развитием гиперегического воспаления. 4. Из вновь возникших свежих очагов в результате экзогенной суперинфекции путем их слияния и перифокальной инфильтрации.
В развитии инфильтративного туберкулеза ведущая роль принадлежит как экзогенной, так и эндогенной инфекции Эндогенный генез подтверждает тетрада Эрлиха - нахождение в мокроте МБТ, обызвествленных коралловидных эластических волокон, аморфной извести и кристаллов холестерина. Экзогенный генез При свежих инфильтратах удается обнаружить первичную лекарственную устойчивость микобактерий, подтверждающую экзогенный генез инфильтрата.
Патоморфологическая картина инфильтративного туберкулеза проявляется казеозным фокусом с обширной зоной перифокального воспаления прогрессирование ацинозные, лобулярные очаги казеоза сливаются и занимают долю легкого, формируя лобарные или тотальные казеозные пневмонии казеозные центры увеличиваются, казеоз разжижается, расплавляется и прорывается в бронхи Пневмониогенная каверна
В зависимости от величины и формы перифокального воспаления выделяют следующие типы инфильтратов : бронхолобулярньй инфильтрат……………………. . размером 1, 5 – 2 см при котором поражается одна или несколько долек легкого круглый нфильтрат…………………………. и а)резко очерченными контурами разной величины; … ……………………… б) нерезко очерченный, величиной 2 -3 см. облаковидный инфильтрат - неоднородная тень значительно больших размеров (от 4 до 8 см в диаметре), неправильной разнообразной формы в виде облака, с неясными размытыми контурами, постепенно переходящими в тень окружающих тканей. лобит - разновидность облаковидного инфильтрата, занимающего почти всю долю, с подчеркнутым нижним контуром, образованным уплотненной междолевой плеврой, очертания верхней части инфильтрата размыты, неясны. перициссурит - лобит в самом начале своего развития, располагается по краю междолевой борозды.
По особенностям и характеру клинического течения, протяженности процесса все инфильтраты делятся на - граниченной ротяженности нфильтраты: ……………… о п и округлый, лобулярный, облаковидный инфильтраты - распространенные … инфильтраты: лобит, перицессурит. ……… Излюбленным местом локализации инфильтратов являются II, VI, затем I и редко другие сегменты По объему поражения инфильтративный туберкулез может быть: дольковый, субсегментарный, лобит, пульмонит
Развитие инфильтративных явлений в легких всегда связано с обострением процесса, поэтому начало и течение инфильтративного туберкулеза характеризуется относительной остротой, которая особенно выражена при распространенных формах заболевания клиника а) субфебрилитет или лихорадочное состояние…………… (несоответствие между высокой температурой и общим удовлетворительным состоянием больного); б) потливость во время сна; в) слабость, потеря аппетита, снижение массы тела; г) боли в груди; д) кровохаркание. Бронхолобулярный и округлый инфильтраты могут протекать малосимптомно и бессимптомно ( инаперцептно)
Ограниченные инфильтраты не удается отметить каких-либо перкуторных и аскультативных изменений Распространенные инфильтраты укороченный перкуторный звук над соответствующим отделом легкого, ослабленное бронхиальное дыхание и небольшое количество мелкопузырчатых хрипов при покашливании
Общим для всех типов инфильтратов является: локализация во 2. 6 и 1 сегментах, неоднородность тени за счет очаговой структуры, наличие очагов как по периферии инфильтрата, так и в отдаленных участках, «дорожка» оттока к неизмененному корню (за исключением перициссурита) за счет лимфангоита. Бронхолобулярный инфильтрат занимает часть доли, сегмента и характеризуется ограниченным негомогенным затемнением на фоне усиленного легочного рисунка и очагов
Округлый инфильтрат имеет чаще всего размер от 2 до 4 см с четкими или нечеткими наружными контурами. При экзогенном генезе он имеет нерезко гомогенную структуру, при эндогенном – негомогенную за счет наличия полиморфных очагов, окруженных зоной перифокального оспаления. ……………………………. . в В 50% случаев округлый инфильтрат имеет полость распада
Облаковидный инфильтрат занимает, как правило, 1 -2 сегмента. Имеет малую или среднюю интенсивно-гомогенную структуру за счет деструкций и нечеткие наружные контуры
Туберкулезный лобит занимает целую долю легкого. При поражении верхней доли справа негомогенное затемнение на прямой обзорной рентгенограмме простирается до переднего отрезка IV ребра, при локализации процесса в верхней доли слева – до VI ребра. В нижележащих отделах часто просматриваются очаги отсева. В 65% случаев лобит содержит полость распада
Перициссурит – туберкулезный инфильтрат, примыкающий к междолевой ели, аще сего лавной. ……………………. . щ ч в кг При локализации в верхних долях определяется негомогенное затемнение треугольной формы, основанием обращенное к наружным отделам грудной клетки. При локализации в VI сегменте негомогенное обширное затемнение с нечеткими наружными контурами примыкает к тени сердца. Как правило, хорошо прослеживаются полости распада и очаги отсева
лабораторные данные небольшой лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево умеренное или значительное ускорение СОЭ (до 30 -45 и выше при лобитах) МБТ в 80% при облаковидных инфильтратах Туберкулиновая проба с 2 ТЕ и диаскинтест - положительные Реакция торможения миграции лейкоцитов, иммуноферментный анализ – положительные В иммунограмме отмечается уменьшением Т- лимфоцитов
комплексное лечение I ежим ечения, ………… р л интенсивная фаза длительностью 2 -4 месяца этиотропное патогенетическое симптоматическое При формировании туберкулемы или каверны показано оперативное лечение При деструктивном процессе в верхних долях легких При ЛУ ормах БТ IБ ежим применяют искусственный ф М -I р при выявлении МЛУ- IV режим пневмоторакс, в нижних долях - пневмоперитонеум антиоксиданты, иммунностимуляторы, витамины, рассасывающие средства, ФТЛ (ингаляции, лазер, электрофорез, фонофорез)
Исход инфильтративного туберкулеза зависит от распространенности поражения, объема казеозного некроза, характера перифокального воспаления, очагов обсеменения, адекватности противотуберкулезной химиотерапии Исходы инфильтративного туберкулеза 1. Полное рассасывание при небольших свежих инфильтратах ( не более 3%). 2. Рассасывание с исходом в фиброз и очаги, туберкулёму (часто). 3. Индурирование – сморщивание и петрифицирование инфильтрата (редко). 4. Казеозное перерождение с распадом (переход в казеозную пневмонию). 5. Формирование кавернозного, а в дальнейшем фиброзно-кавернозного туберкулеза
ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ
Туберкулема легких - казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 12 мм, которое отграничено от прилежащей легочной ткани двуслойной капсулой. Туберкулемы развиваются преимущественно у взрослых в возрасте 25 -40 лет. Больные туберкулемой легких составляют 2 -10% от впервые выявленных больных туберкулезом легких Более чем у половины больных туберкулема является исходом других форм туберкулеза легких
очаговый Инфильтративный Возникновение инфильтрата с казеозом в центре Рассасывание перифокального воспаления, инкапсуляция казеозных масс инкапсуляция истинная кавернозный облитерация или стеноз дренирующего бронха и блокированиие каверны Псевдотуберкулома солитарная конгломератная состоит из одного казеозно-некротического фокуса (75 -80%) несколько очагов гомогенного или слоистого строения с общей капсулой. туберкулема легких гомогенная туберкулома представляет собой овальный или круглый казеозный фокус, содержащий иногда старые кальцинированные очаги слоистая туберкулома состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон.
Слоистая туберкулема Гомогенная туберкулема
строение туберкулемы легких Микропрепарат участка туберкулемы легкого 1 — гомогенные казеозные массы; 2 — фиброзная капсула окраска гематоксилином и эозином; × 25.
туберкулемы легких могут быть одиночными или множественными Располаг аются чаще в I, II и VI бронхолегочных сегментах, непосредственно под плеврой или в более глубоких отделах легкого По течению туберкулемы делятся на стабильные прогрессирующие и регрессирующие. Следует, однако, иметь в виду, что любое их этих состояний может оказаться только фазой течения процесса.
PR ST В подавляющем большинстве случаев ( 60— 70% ) туберкулемы в течение многих лет находится в стабильном лет находятся в стабильном • увеличивается в объеме, состоянии, без динамики и казеозные массы расплавляются, обычно не обнаруживают воспалительный инфильтрат с капсулы эффекта от медикаментозного переходит на прилегающие легочную лечения. Период стабильного ткань и бронхи состояния может длиться от нескольких месяцев до • Если казеозные массы выделяются в просвет бронха, на месте туберкулемы нескольких лет и закончиться обострением процесса с остается каверна распадом • развиваются очаги туберкулезного воспаления вблизи туберкулемы, а затем и в более отдаленных участках легкого • выделение из туберкулемы через бронхи казеозных масс может способствовать ее рубцеванию RE исчезают перифокальное воспаление и клеточная инфильтрация капсулы, усиливаются процессы фиброзирования в капсуле, казеозные массы частично замещаются соединительной тканью
! Клиническая картина при туберкулеме легкого определяется фазой туберкулезного процесса Вне обострения субъективные симптомы, физикальные изменения, патологические сдвиги в крови и бактериовыделение отсутствуют. Туберкулема легкого в этом случае может быть выявлена только при рентгенологическом исследовании Многолетняя стабильность процесса и отсутствие клинико-рентгенологических и лабораторных признаков его активности не исключают существования вегетирующих МБТ в казеозных массах туберкулемы, а также морфологических признаков активности специфического процесса в ее капсуле, а следовательно, и возможности его реактивации ( у 10% больных с длительной стабилизацией процесса) даже при отсутствии обострений на протяжении 5 и более лет следует с большой осторожностью говорить об излечении его считают возможным только у больных с туберкулемой, диаметр которой не превышает 1, 5— 2 см.
Рентгенологически туберкулема представляет собой участок затемнения более 1 см в диаметре с четкими контурами. Такую тень называют фокусной. У 75 % больных обнаруживаются единичные туберкулемы, у 25 % множественные По величине различают мелкие туберкулемы (1 -2 см в диаметре), средние (2 -4 см) и крупные (4 см и более). Располагаются они обычно в кортикальных слоях, субплеврально, чаще в правом (55 %), реже - в левом (45 %) легком. Обычно туберкулемы локализуются в I, II, VI сегментах. Форма туберкулем округлая или овальная. Структура тени может быть однородная, но чаще неоднородная за счет участков просветления, включения очагов, кальцинатов. Контуры туберкулемы четкие, гладкие, реже - фестончатые (при конгломератном типе). Вокруг туберкулемы обнаруживаются единичные или множественные очаговые тени, фиброзные изменения, плевропульмональные рубцы, апикальные или костальные плевральные наложения.
У 30— 40% больных наблюдается обострение процесса (инфильтрация и распад легочной ткани, диссеминация) При туберкулемах в фазе распада МБТ обнаруживается в 80 -90 % случаев, без распада - в 30 -45 %. отмечаются небольшой кашель с мокротой (иногда с примесью крови) непродолжительный субфебрилитет, ИНТОКСИКАЦИЯ нерезко выраженные лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Прогрессирующая фаза туберкулемы легких увеличение размеров туберкулемы за счет перифокального воспаления и аппозиционного роста, образование участка деструкции, новых очагов бронхогенной диссеминации (преимущественно в нижних отделах легких) и дочерних туберкулем, часто выявляется «дорожка» , соединяющая туберкулему с корнем легкого, обусловленная периваскулярной и перибронхиальной инфильтрацией В эту фазу наблюдается располагающийся эксцентрично распад. Чаще полость приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, нередко содержит секвестроподобные включения, а в бухтообразных выступах полости видны кальцинаты. Значительно реже полости носят множественный характер, но никогда в них не обнаруживается уровень жидкости
Варианты регрессирующего течения туберкулем легких 1) уменьшение в размере, 2) исчезновение туберкулем путем дробления (фрагментации) на очаги, 3) исчезновение туберкулем казеоз никогда в результате отторжения полностью не рассасываются, для казеозных масс через казеом возможен только бронх с последующим первый вариант регресса заживлением полости - уменьшение в размерах, в связи с чем больных казеомами оперируют через 2 -4 месяца от начала лечения. У больных с туберкулемами инфильтративнопневмонического типа и псевдотуберкулемами возможно рассасывание процесса, поэтому выход на операцию решается в более поздние сроки (до 6 месяцев лечения).
Диагноз туберкулемы легкого сложен, т. к. клинические симптомы скудны или отсутствуют, а округлая тень с четкими границами в легком может быть рентгенологическим проявлением других болезней Туберкулезную природу процесса подтверждает: обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, а также гиперергическая реакция на туберкулин, которая нередко наблюдается у впервые выявленных больных с прогрессирующим течением туберкулемы легкого (при неактивном процессе туберкулиновые пробы гипи нормергические большу ю помощь в диагностике оказывает бактериологическое и цитологическое исследование содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии, а также биопсия легкого в случае отсутствия бактериовыделения и гиперергических реакций на туберкулин проводится бронхологическое исследование.
Дифференциальный диагноз проводят с круглым инфильтратом — вариантом инфильтративного туберкулеза легких более острое начало с признаками интоксикации изменения крови (лейкоцитоз. левый сдвиг нейтрофилов, ускоренная СОЭ) , более выраженная динамика рентгенологической картины (тень инфильтрата негомогенная, контуры нечеткие, размытые, «симптом ракетки» ), склонностью к деструкции легочной ткани, регрессия процесса через 1, 5— 2 мес. после начала лечения противотуберкулезными средствами
Скрыто протекающую туберкулему легкого трудно отличить от периферического рака легкого - Постоянные боли в груди, - Выделение мокроты с примесью крови, - Частая локализация в S 3 и нижней доле, - Оухоль имеет неправильную полигональную, бугристую форму. Контуры тяжистые. Опухоль достигает 10 см в диаметре, - Метастатическое увеличение лимфоузлов корня легкого и средостения При распаде - полость толстостенная бугристая полициклическая с ландкартообразным внутренним контуром. Располагается в глубине сегментов При увеличение объема полости распада отмечается изменчивость толщины стенки, периодическая задержка жидкого содержимого, но без появления перифокальной инфильтрации и бронхогенных очагов. Окружающвя легочнвя ткань мало изменена В мокроте или в смывах из бронхов опухолевые клетки, МБТ отсутствуют. Специфический эндобронхит отсутствует
Скрыто протекающую туберкулему легкого трудно отличить от доброкачественных опухолей, локализующихся в I, II и VI сегментах, особенно у лиц, перенесших в прошлом туберкулез и имеющих кальцинированные очаги в легких и внутригрудных лимфатических узлах Структура тени однородная (95%) Контуры тени ровные (86%), четкие (89%) Форма тени почти всегда округлая (91%) Увеличение размеров образования медленное Полости распада нет, окружающая легочная ткань не изменена, дорожки к корню нет Плотные включения в виде обызвествления
Дифференциальная диагностика с аденомами бронха I стадия – бессимптомное течения II стадия – с начальными клиническими проявлениями III стадия – с выраженными клиническими проявлениями: кашель – 82% лихорадка – 75% одышка – 72% боли в груди – 63% кровохарканье – 47% изменения ногтей и фаланг – 25%
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С АВА
Динамика газов крови у больных с артериовенозными аневризмами легких АРТЕРИЯ ВЕНА
Направленная томография при АВА
Варианты артериовенозных аневризм легких Oдиночная АВА Множественная АВА «Капиллярная гемангиома» “
Дифференциальный диагноз проводят с бронхогенной кистой легкого Чаще бессимптомное течение. Локализация в S 1, средней и нижней долях. Структура кисты гомогенная, контуры четкие, прилежащая легочная ткань не изменена
Дифференциальный диагноз проводят с аспергиллемой легкого Аспергиллема легких представляет собой локализованную форму , при которой в легких обнаруживают полость, содержащую колонии грибков и сообщающуюся с просветом бронхов. Клинические признаки аспергиллемы - боли в грудной клетке, периодическое кровохарканье, может быть кашель. Эти признаки могут быть нерезко выражены для аспергиллемы характерны рентгенологические симптомы погремушки и поплавка. тельная кожная проба с аллергеном гриба рода Aspergillus. деление титра антител к грибам рода Aspergillus в реакциях преципитации (РП) и ИФА с аспергиллезным антигеном. Положит ельный результат микологического исследование мокроты и/или промывных вод бронхов (количество клеток гриба в исследуемом субстрате - не менее 1000 в 1 мл. )
в фазе обострения назначают комбинацию двухтрех противотуберкулезных средств, химиотерапию продолжают не менее 9— 12 мес. Выраженная перифокальная реакция служит показанием к применению глюкокортикостероидов. По мере рассасывания перифокального воспаления и отграничения процесса, а также в тех случаях, когда болезнь с самого начала протекает без отчетливого перифокального воспаления, отдают предпочтение противотуберкулезным средствам, хорошо проникающим через фиброзную капсулу: рифампицину, изониазиду, пиразинамиду Основными критериями эффективности лечения являются исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза, рассасывание перифокального воспаления и очагов лимфобронхогенной диссеминации.
Хирургическое лечение Прогрессирование болезни является Операция проводится абсолютным также при стабильном показанием для состоянии туберкулемы оперативного диаметром 3 см и более, вмешательства — если отсутствует клиновидной, выраженный эффект от сегментарной и долевой химиотерапии в течение 2 резекции легкого. 4 мес, т. к. в этих случаях высок риск реактивации туберкулезного процесса. отдельных больных с У небольшим фокусом допустимо наблюдение в течение 2 -3 мес с КТконтролем динамики тени в легком. Однако, подобная тактика должна быть исключением, а не правилом
Скачать презентацию ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Инфильтративный туберкулез клиническая форма
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.ppt