Инфекция органов мочевой системы у детей Модуль нефрологии

Инфекция органов мочевой системы у детей Модуль нефрологии Каз НМУ им. С. Д. Асфендиярова

Термины • Острые инфекции нижних мочевых путей – Цистит – Уретрит • Острые инфекции верхних мочевых путей – Острый пиелонефрит • Хронический пиелонефрит – развитие нефросклероза с протеинурией, гипертонией и снижением функции почек при: – ПМР – Инфицированном камне – Обструкции мочевых путей

ИМП Терминология Цистит– воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря Уретрит – воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала Острый пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и ЧЛС, возникшее вследствие бактериальной инфекции Рецидивирующая ИМС - рецидивирующий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции

ИМП Терминология Рефлюкс-нефропатия - сморщивание почек, ассоциированное с пузырно-мочеточниковым рефлюксом Значимая бактериурия - присутствие 105 микробных тел в 1 мл. мочи, полученной свободным сбором, 104 микробных тел в моче, полученной катетером и любое количество в моче, полученной путем надлобковой пункции Асимптоматическая (скрытая) бактериурия - значимая бактериурия без клинических симптомов воспалительного процесса.

Классификация ИМП Неосложненные Нормальные мочевые пути Нормальная функция почек Осложненные Патологически измененные мочевые пути Нарушение защитных механизмов больного Нарушение функций почек Вирулентные организмы (уреазопродицирующий Proteus Spр. ) метастатическая стафилококковая инфекция Все лица мужского пола

Распространенность ИМП • ИМП – самая частая бактериальная инфекция в популяции • У детей: – Девочки - 1 -3%, мальчики <1% – До 20% девочек переносят ИМП по крайней мере 1 раз в жизни

пути проникновения инфекции уриногенный гематогенный

Заболеваемость детей с ИМС: Общие симптомы и признаки: a) лихорадка, потеря в весе b) гипертензия c) сепсис, менингит, желтуха Почечные проявления: клубочковые: снижение СКФ канальцевые: нарушения концентрационной функции метаболический ацидоз протеинурия низкомолекулярными белками постренальные симптомы и признаки: дизурия, поллакиурия, гематурия, энурез

Лейкоцитурия • Более 5 -7 в п/з • Дифференцировать происхождение Lc !!! • При отсутствии роста – «стерильная лейкоцитурия» : дифференцировать туберкулез, атипичная инфекция (хламидии), интерстициальный нефрит. При необходимости – уроцитограмма.

Бактерии • Без лейкоцитурии в о. а. м. не имеют диагностического значения • При наличии лейкоцитурии бак посев

Микробиологическое исследование мочи 1. 2. 3. 4. До начала антибактериальной терапии Средняя порция утренней мочи Диагностический титр – 105 При наличии симптомов дизурии – даже 102 Асимптоматическая бактериурия - Отсутствие лейкоцитурии, клинических симптомов. Требует лечения при: 1. Аномалия развития мочевой системы (застой мочи) 2. Сахарный диабет 3. Иммуносупрессивной состоянии 4. Беременность 5. Атония мочевого пузыря

Острый пиелонефрит

Риск наличия аномалий органов мочевой системы у детей с дебютом ИМС в первые 2 года жизни Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляется: у < 25% мальчиков и у 25 -49% девочек с дебютом ИМС. Обструктивная уропатия выявляется: у 10% мальчиков и 2% девочек с дебютом ИМС.

Анатомия пузырно-мочеточникового соустья

Степени ПМР

Градация паренхиматозного сморщивания почек при рефлюкс-нефропатии (Smellie, 1975)

Диагностика ИМП (основные принципы) • Подтвердить лейкоцитурию • Подтвердить бактериурию (посев, дип-слайд) • Идентифицировать аномалии развития и уродинамики (УЗИ, цистография, сцинтиграфия)

Диагностика ПМР микционная цистография • После первого эпизода ИМС у мальчиков и после 3 -го – у девочек • Детям старше 2 лет при наличии дилатации ЧЛС на УЗИ • В динамике ежегодно УЗИ и нефросцинтиграфия

Лечение памятка для педиатра 1. Золотой стандарт лечения - антибиотики. 2. Акупунктура и гомеопатия не показаны для лечения пиелонефрита у детей. 3. ИМС можно предупредить антибиотикопрофилактикой. 4. Грудное вскармливание является профилактикой ИМС. 5. Тренировка мочевого пузыря (мочеиспускание каждые 2 -3 часа является профилактикой ИМС. Этот метод не занимает много времени и денег. 6. Питьевой режим до 2– 3 л/сут (вымывание микроорганизмов из мочевого пузыря). 7. Эффективность „вакцинации“ против ИМС не доказана.

До применения антибактериальных препаратов провести забор материала для бактериологического исследования мочи (крови по показаниям) с идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Оценить функцию почек.

Эмпирическая стартовая терапия антибиотиками при пиелонефрите у детей (1) Пиелонефрит, фаза выраженной активности (тяжелая и среднетяжелая форма) • Парентеральное введение а/б препаратов (в/в, в/м) «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) • ЦФ 2 поколения (зинацеф, мандол) • ЦФ 3 поколения (клафоран, фортум, роцефин, максипим)

Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (2) Пиелонефрит, фаза стихания (тяжелая и среднетяжелая форма) Преимущественно пероральный путь введения • «Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) • ЦФ 2 поколения (цеклор, зиннат) • ЦФ 3 поколения (цедекс) • Нитрофураны (фурагин) • Триметоприм

Препараты резерва • Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) не применяются у детей из-за потенциальной хондротоксичности. Возможно использование только в старшем возрасте при резистентности к другим препаратам. • Карбапенемы (бета-лактамы: имипенем, меропенем). Применение ограничено гепато-, нефро- и нейротоксичностью. • Синегнойная палочка: Сочетание тобрамицина 5 мг/кг/с с цефтазидимом 150 мг/кг/с

Общие принципы антибактериальной терапии ИМП у детей • При фебрильном течении- начало терапии с парентерального антибиотика широкого спектра (ЦФ II-III поколения, защищенные ампициллины) • Учет чувствительности микрофлоры мочи • Длительность лечения пиелонефрита – 7 -10 дней, цистита – 3 -5 дней • Длительная антимикробная профилактика у детей с ПМР • При асимптоматической бактериурии антибактериальная терапия показана только у пациентов группы риска (СД, имммуносупрессия, обструкция и застой мочи, атония мочевого пузыря, беременные)

Препараты для длительной антимикробной профилактики при ПМР • Нитрофурантоин 1 мг/кг 1 раз в день на ночь • Триметоприм/котримоксазол 2 мг/кг 1 раз в день • Профилактика ИМС при ПМР проводится длительно до устранения рефлюкса (месяцы – годы)

Диспансерное наблюдение • Контроль ОАМ ежемесячно • Функциональные пробы при пиелонефрите ежегодно (креатинин, проба Зимницкого) • Посев мочи - по показаниям • Измерение АД • При ПМР - цистография и нефросцинтиграфия 1 раз в 1 -2 года • Санация очагов инфекции, профилактика запоров, коррекция дисбактериоза кишечника, регулярное опорожнение мочевого пузыря