ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ НГМУ Кафедра пропедевтики

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ НГМУ Кафедра пропедевтики детских болезней доцент к. м. н. Тимофеева Е. П.

ТЕРМИНОЛОГИЯ § Инфекция мочевой системы воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию. § Пиелонефрит неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов. § Цистит микробно воспалительный процесс в слизистой мочевого пузыря и подслизистом слое, сопровождающийся нарушением его функций. § Бессимптомная бактериурия свыше 105 колоний § микроорга низмов в 1 мл мочи, полученной при свободном мочеиспускании из «средней» струи. § Пузырно-мочеточниковыйрефлюкс ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник. § Рефлюкс нефропатия заболевание, характеризующееся формированием очагов склероза в почечной паренхиме (в одной или обеих почках) и обусловленное пузырно мочеточниковым рефлюксом и инфекцией мочевой системы. § Обструкция мочевых путей нарушение нормального оттока мочи из чашечно лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря, уретры.

ТЕРМИНОЛОГИЯ § ▪ § § § § ▪ ▪ Вульвит воспаление вульвы различной этиологии. Вульвовагинит воспаление вульвы и влагалища. Гематурия наличие крови в моче или присутствие эритроцитов в мочевом осадке. Детрузор мышца мочевого пузыря. Дизурия учащенное и болезненное мочеиспускание. Инфекция мочевой системы воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания на локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера. Инфекция мочевыводящих путей воспалительный процесс в мочевыводящих путях без вовлечения в патологический процесс почечной ткани. Поллакиурия учащенное мочеиспускание. Треугольник Льето (мочепузырный треугольник) анатомическое образование в виде равнобедренного треугольника между отверстиями мочеточников и мочеиспускательным каналом. Уродинамика процесс активного выведения мочи из организма в результате синхронной деятельности нервно мышечного аппарата чашечек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Урофлуометрия метод графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания для определения тонуса, сократительной активности детрузора и проходимости мочеиспускательного канала. Энурез стойкое непроизвольное мочеиспускание ночью.

Анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани Анамнестические особенности: § 1. 1. Отягощенный акушерский анамнез у матери (выкидыши, аборты, преждевременные роды) § 1. 2. Отягощенный гинекологический анамнез у матери (хронические неспецифические и специфические воспалительные заболевания гениталий; гормональные нарушения, эндометриоз и т. д. )

Анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани § § § § 1. 3. Патологическое течение беременности: гестозы; угроза прерывания; вирусные и бактериальные инфекции; артериальная гипертония и гипотония; анемия; обострение хронической соматической патологии, в том числе гестационный пиелонефрит и цистит § 1. 4. Наличие профессиональных рисков у отца и матери § физические факторы (вибрация, радиация); § химические факторы (лаки, краски, нефтепродукты, соли тяже лых металлов); § биологические факторы (работа в инфекционных отделениях, виру сологических и бактериологических лабораториях и т. д. )

Анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани § § § 1. 5. Вредные привычки отца и матери: курение алкоголизм токсикомания наркомания § 1. 6. Неблагоприятные экологические факторы места проживания (радиация, загрязнение почвы, воды солями тяжелых металлов) § 1. 7. Осложненное течение родов (преждевременные, стремительные, быстрые, запоздалые, инфицированные; кровотечение во время родов)

Анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани § 1. 8. Отягощенная наследственность по: § заболеваниям мочевой системы § в семье (аномалии развития, пиелонефрит, цистит, недержание мочи); § обменным нарушениям (МКБ, ЖКБ, остеохондроз, артрозы, подагра, ожирение, сахарный диабет); § иммунодефицитным состояниям; § генетическим синдромам § 1. 9. Группа крови III (В); IV (АВ) § 1. 10. Особенности НLА-антигенов в семье (В 13; сочетаний А 2 А 10; АII А 19; В 13 В 15; А 2 В 16; А 9 В 13) § 1. 11. Типы конституции: лимфатический; экссудативно катаральный; нервно артритический; аллергический диатез

Анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани § 1. 12. Перинатальная энцефалопатия в анамнезе (синдром повышенной нервно рефлекторной возбудимости, внутричерепной гипертензии) § 1. 13. Особенности вскармливания ребенка на первом году жизни: § короткий период грудного вскармливания; § искусственное вскармливание неадаптированными смесями; § вскармливание продуктами, содержащими большое количество белка (коровье молоко, кефир) § 1. 14. Наличие у ребенка в анамнезе вульвита, вульвовагинита, баланопостита § 1. 15. Частые острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции

Анамнестические факторы риска развития микробно-воспалительного процесса в почечной ткани § 1. 16. Наличие хронических очагов инфекции (тонзиллит, аденоидит; синусит, отит; кариозные зубы) § § § 1. 17. Железодефицитная анемия 1. 18. Функциональные и органические нарушения со стороны ЖКТ (запоры, дисбиоз, синдром мальабсорбции) 1. 19. Рецидивирующие кишечные инфекции 1. 20. Глистные инвазии (энтеробиоз) 1. 21. Малоподвижный образ жизни 1. 22. Рахит и рахитоподобные заболевания 1. 23. Гипервитаминоз Д 1. 24. Травма аногенитальной зоны, позвоночника 1. 25. Сахарный диабет 1. 26. Переохлаждение

РИСК РАЗВИТИЯ ▪ ▪ § § аномалии развития мочевой системы; синдромальной патологии внутриутробного и постнатального инфицирования; мембранной патологии нейрогенной дисфункции мочевой системы; энуреза;

РИСК РАЗВИТИЯ § § пузырно мочеточникового рефлюкса дисплазии почечной ткани; хронической внутриутробной гипоксии; преждевременных родов; внутриутробного инфицирования; § морфофункциональной незрелости; § тератогенного воздействия на плод;

РИСК РАЗВИТИЯ § наследственных синдромов с поражением мочевой системы § микробно воспалительного процесса в мочевой системе § обострения хронической патологии мочевой системы § гипоксии почечной ткани; § дисфункции иммунитета § дискинезии мочевыводящих путей; § бессимптомной бактериурии;

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА Признаки 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Пол Дебют заболевания Симптомы интоксикации Менингеальные симптомы Лихорадка Срыгивание, рвота Цвет кожных покровов Аппетит 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Дети до 3 х лет Половых различий практически нет Преобладание симптомов общеинфекционного характер Выражены, вплоть до нейротоксикоза Возможны Фебрильная (в дебюте), реже субфебрильная. Возможны «беспричин ные» подъемы 1° Частые срыгивания, возможна рвота Бледно серый колорит кожи (при выраженной интоксикации), периор битальный цианоз, возможна субиктеричность Слабое сосание, возможен полный отказ от еды

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА Признаки 9. Масса тела 10. Боли в животе, поясничной области 11. Нарушение мочеиспускания 12. Кишечный синдром 13. Вульвит, вульвовагинит 14. Баланит, баланопостит 15. Гепатолиенальный синдром 16. Тахикардия Дети до 3 х лет 9. Отсутствие прибавки в массе, развитие гипотрофии 10. Эквивалент боли беспокойство 11. Учащенное или редкое, вплоть до острой задержки мочи, натуживание, «прерывистое» мочеиспускание 12. Нередко, чаще в дебюте заболевания, диарея 13. Часто, иногда синехии 14. Часто 15. У 1/3 детей 16. Характерна при интоксикации

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА Признаки 1. Пол 2. Дебют заболевания 3. Симптомы интоксикации 4. Менингеальные симптомы 5. Лихорадка 6. Срыгивание, рвота 7. Цвет кожных покровов 8. Аппетит Дети старше 3 х лет 1. Чаще девочки 2. Сочетание симптомов общеинфекционного характера и «местных» (боли в пояснице, животе, дизурия и т. д. ) 3. Зависят от характера течения пиелонефрита, наличия обструкции 4. Крайне редки 5. Фебрильная, субфебрильная, часто «беспричинные» подъемы 1° 6. Рвота при выраженной интоксикации 7. Бледность кожных покровов; периорби тальные тени; симптомы зависят от выраженности синдрома эндогенной интоксикации; при тяжелом течении серо ватый оттенок кожных покровов 8. Чаще снижен

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА Признаки 9. Масса тела 10. Боли в животе, поясничной области 11. Нарушение мочеиспускания 12. Кишечный синдром 13. Вульвит, вульвовагинит 14. Баланит, баланопостит 15. Гепатолиенальный синдром 16. Тахикардия Дети старше 3 х лет 9. Снижение массы тела при тяжелом течении пиелонефрита 10. Боли в пояснице, околопупочной области; иногда иррадиация по ходу мочеточников 11. Учащенное, редкое мочеиспускание, недержание мочи, безболезненное 12. Редко 13. Нередко 14. Редко 15. Редко 16. Соответствует температурной реакции

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА § У новорожденных в первые дни заболевания мочевой синдром может отсутствовать. § У детей раннего возраста отличительной особенностью является преобладание общих симптомов интоксикации над локальными симптомами, а также более раннее выявление бактериурии, возможны умеренная лейкоцитурия, микрогематурия и микропротеинурия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА Форма пиелонефрита: § Первичный § Вторичный / обструктивный, дисметаболический, обструктивный и дисметаболический/ Течение /Острое, Хроническое/ Активность /Разгар, Стихание, Ремиссия/ Функция почек /Сохранна, Нарушена, ОПН, ХПН/

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА § Острый пиелонефрит первое манифестное проявление микробно воспа лительногопроцесса в интерстиции и чашечно лоханочной системе почки, имеющего циклическое течение с обратным развитием симптомов и клинико лабораторной ремиссией. § Хронический пиелонефрит микробно воспалительный процесс в интерстиции и чашечно лоханочной системе почки, характеризующийся затяжным и рецидивирующим течением. § Первичный пиелонефрит микробно воспалительный процесс в интерстиции и чашечно лоханочной системе почки, при котором в современных условиях не выявляются причины, способствующие его развитию. § Вторичный пиелонефрит микробно воспалительный процесс в интерстиции и чашечно лоханочной системе почки, развивающийся на фоне аномалии развития органов мочевой системы, функциональных и органических уродинамических нарушений, метаболических нарушений, дисплазии почечной ткани. § Вторичный обструктивный пиелонефрит микробно воспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики. § Вторичный необструктивный пиелонефрит – микробно воспалительный процесс в почечной ткани, возникающий на фоне обменных нарушений (оксалурии, уратурии, фосфатурии, цистинурии и т. д. ), врожденных иммунодефицитных состояний, эндокринных

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ § § § Диагностические процедуры Клинический анализ крови период максимальной активности период стихания период ремиссии при интеркуррентных заболева ниях § § § § Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, СРБ) период максимальной активности период стихания (при наличии изменений) период ремиссии (при наличии изменений) Кратность обследования § § 1 раз в 6 10 дней 1 раз в 14 дней раза в год однократно в начале и конце болезни § § 1 раз в 2 недели 1 раз в 2 4 недели § 1 раз в 6 12 месяцев

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ § § Общий анализ мочи период максимальной активности период стихания период ремиссии § при интеркуррентных заболеваниях § § § Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже) период максимальной активности период стихания период ремиссии при интеркуррентных заболеваниях § § 1 раз в 3 5 дней § § 1 раз в 7 14 дней 1 раз в 3 месяца в течение 1 года болезни, далее 1 раз в квартал в течение 1 года болезни, затем 2 раза в год однократно в начале и после болезни § § § при отсутствии выраженной лейкоцитурии 1 раз в 10 дней 1 раз в месяц 1 раз в 6 месяцев однократно

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ § § Посев мочи на флору до назначения этиотропного лечения через 5 дней от начала этиотропной терапии § через 14 дней от начала этиотропной терапии § в ремиссии § Антибиотикограмма мочи § до назначения этиотропного лечения § период стихания § период ремиссии § однократно, в первые часы заболевания и пребывания в стационаре § однократно § 2 раза в год § oднократно § однократно (при наличии изменений) § При сохранении бактериурии

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ § Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция; показатели нестабильности цитомембран этаноламин, перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи) § период максимальной активности § период стихания § период ремиссии § однократно при наличии метаболических нарушений § по показаниям

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ Дополнительные методы исследования для уточнения активности и этиологического фактора микробновоспалительного процесса: § Исследование крови на содержание Р белков, средних молекул. § При затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от «традиционной» терапии, отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микст инфекцию проводятся исследования мочи на: § хламидии, микоплазмы, уреаплазмы методами полимеразной цепной реакции (ПЦР); культуральным; цитологическим; серологическим; § грибы (на среду обогащения Сабуро); § вирусы (методами ПЦР; серологическими, вирусологическими); § микобактерии туберкулеза (посев мочи; методы экспресс диагностики) § Определение лизоцима в моче. § Исследование иммунного статуса (уровень секреторного Ig. А, состояние фагоцитоза) у детей с дисфункцией иммунитета.

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек: § Уровень креатинина, мочевины в крови. § Проба Зимницкого (у детей до 4 5 лет «свободная» проба Зимницкого): § в период активности 1 раз в 1 месяц; § в период ремиссии 1 раз в 12 месяцев. § Клиренс эндогенного креатинина. § Исследование р. Н, титруемой кислотности, экскреции аммиака – в период активности, при стихании микробно воспалительного процесса, далее 1 раз в 6 месяцев. § Контроль диуреза с уточнением количества выпитой жидкости. § Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ Дополнительные лабораторные исследования для Уточнения функционального состояния почек: § § § экскреция с мочой β 2 микроглобулина; осмолярность мочи; ферменты мочи (мембраносвязанные, лизосомальные, митохондриальные); § проба с хлористым аммонием; § проба Зимницкого с сухоядением; § проба с фуросемидом.

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ Обязательные инструментальные исследования при микробно-воспалительных заболеваниях органов мочевой системы: § Измерение артериального давления (в период максимальной активности ежедневно, при стихании 1 раз в неделю, в ремиссии 1 раз в 3 6 месяцев). При наличии повышенного артериального давления – суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии. § Ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки и мочевой пузырь) в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем до и после микции. Повторные исследования по показаниям 1 раз в 3 6 месяцев.

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ Рентгеноконтрастные исследования: § § Микционная цистография (при стихании микробно воспалительного про цесса или в период ремиссии); в последующем по показаниям. Экскреторная урография (в период ремиссии). У детей раннего возраста инфузионная урография. При остром обструктивном пиелонефрите вопрос о срочной экскреторной урографии решается совместно с уроло гом, детским хирургом. При пузырно мочеточниковом рефлюксе (ПМР) или при подозрении на него экскреторная урография проводится на фоне уретрального катетера. Рентгеноконтрастные исследования должны про водиться с использованием современных рентгеноконтрастных средств (типа Омнипака, Ультрависта); в случае подозрения на порок развития органов мочевой системы необходимо использовать изоосмолярное рентгеноконтрастное средство Визипак, не обладающее нефротоксично стью. В течение 5 7 10 дней после проведения экскреторной урографии необходимо контролировать диурез, обеспечивать остаточный питьевой режим пациенту. У детей, особенно раннего возраста, не должны исполь зоваться высокоосмолярные Рентгеноконтрастные средства 1 го поколе ния типа Верографина, Урографина, обладающие высокой нефротоксич ностью.

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ Дополнительные инструментальные исследования при микробновоспалительных заболеваниях органов мочевой системы: § § § § § Ультразвуковое исследование почечного кровотока с импульсной допплерометрией (при хроническом течении процесса, наличии артериальной гипертензии). Экскреторная урография с фуросемидовым тестом (для проведения дифференциального диагноза между органической и функционаьной обструкцией). Цистоуретероскопия (при наличии рефлюксов, для исключения цистита, пороков развития мочевого пузыря, уретры). Радионуклидные исследования (непрямая ангиография, динамическая нефросцинтиграфия с тубулотропными (99 т. Тс МАG 3) и гломерулотропными (99 т. Тс Пентатех) радиофармпрепаратами) по показаниям. Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлуометрия, цистометрия) по показаниям. Электроэнцефалография по показаниям (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), энурезе). Ритм и объем мочеиспусканий. Эхоэнцефалография (при НДМП, энурезе). Компьютерная томография (по показаниям). Ядерно-магнитный резонанс (по показаниям).

СТАНДАРТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ Консультации специалистов (по показаниям): § § § § § уролога (детского хирурга); гинеколога; невролога; оториноларинголога; стоматолога; окулиста; физиотерапевта; генетика; андролога; фтизиатра.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НЕОБСТРУКТИВНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕУ ДЕТЕЙ § Общие лечебные мероприятия в стационаре или на дому § Антибактериальная терапия при пиелонефрите § Инфузионная терапия § Антиоксидантная терапия § Коррекция вторичной митохондриалъной дисфункции § Иммуномодулирующоя терапия § Коррекция дисбиоза кишечника § Фитотерапия

Общие лечебные мероприятия в стационаре или на дому § § § § Режим постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно воспалительного процесса). Общие принципы диетотерапии при пиелонефрите, в активную фазу: ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ; исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты; ограничение продуктов, содержащих избыток натрия. При остром пиелонефрите и обострении хронического на 7 10 дней применяется молочно растительная диета с умеренным ограничением белка (1, 5 2, 0 г/кг массы тела), соли (до 2 3 г в сутки). При вскармливании детей ран него возраста, страдающихпиелонефритом, необходимо использование молочных смесей с уровнем белка, приближенным к таковому в женском молоке /1, 2 г/100 мл/. Лечебное питание при хроническом пиелонефрите должно быть направлено на «щажение» тубулярного аппарата почек. Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде некрепкого чая, компотов, соков. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской и т. д. ) из расчета 3 мл/кг массы тела на прием в течение 20 дней, 2 курса в год. Хороший эффект отмечен от приема минеральной воды Донат Мд.

Общие лечебные мероприятия в стационаре или на дому § Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2 3 часа в зависимости от возраста). § Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирание в зависимости от состояния). § Лечебная физкультура (лежа, сидя), особенно при мышечной гипотонии.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ § § Этиотропная терапия пиелонефрита Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия § Этиотпропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи) § Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

Этиотропная терапия пиелонефрита § § § § § Успех терапии пиелонефрита зависит от: активности бактериального воспаления; выраженности синдрома эндогенной интоксикации; сохранности диуреза и других функций почек; возраста ребенка; длительности заболевания к моменту лечения; характера бактериальной флоры мочи; р. Н мочи ; характера предшествующей антибактериальной терапии; сопутствующей патологии

Этиотропная терапия пиелонефрита § При выборе препарата предпочтение следует отдавать бактерицидным антибиотикам. § Способ введения антибиотика зависит от: § формы пиелонефрита; § возраста пациента; § активности процесса; § состояния функции почек. § Доза антибактериального препарата зависит от: § возраста пациента; § выраженности воспалительного процесса; § диуреза; § состояния функции почек и печени. § Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром пиелонефрите и обострении хронического в условиях стационара антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно, на срок не менее 3 х недель со сменой препарата каждые 10 14 дней).

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия § Пиелонефрит, активная фаза /парентеральное введение препаратов – внутривенно, внутримышечно в течение 3 – 7 дней с переходжом на «ступенчатую» терапию/ ▪ «Защищенные» пенициллины (Ко амоксиклав) ▪ Цефалоспорины 3 -го поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим/ ▪ Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин)

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия § Пиелонефрит, период стихания активности /преимущественно пероральный путь введения/ § «Защищенные» пенициллины (Ко амоксиклав) ▪ Цефалоспорины 3 го поколения (цефтибутен)

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия § «Ступенчатая» терапия предусматривает при максимальной активности воспалительного про цесса в течение 3 -7 дней парентеральное введение препаратов одной группы (в/в или в/м) с последующим переходом на прием внутрь. При этом возможно использование препаратов одной группы, например амоксиклава в/в, амоксиклава рег оs.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия § Парентеральный путь введения антибиотика используется при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита с последующим переводом на пероральный путь ( «ступенчатая» терапия). При стихании процесса может быть использован пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм антибиотиков (сироп, суспензия), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами. § При тяжелом течении пиелонефрита, развившемся на фоне анатомической или функциональной обструкции, при гнойном пиелонефрите на фоне апостематоза, карбункула, абсцесса почки, при пиелонефрите, вызванном полирезистентными «госпитальными» штаммами микробов, часто проводится комбинированная антибиотикотерапия

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия Комбинированная антибактериальная терапия пиелонефрита используется по следующим показаниям: § при тяжелом, септическом течении микробно воспалительного процесса в почечной ткани с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов § при тяжелом течении пиелонефрита, обусловленного микробными ассоциациями; § для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиоти кам (особенно при терапии «проблемных» инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др. ); § для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). § Чаще всего комбинация антибиотиков используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе. § У больных с тяжелым течением пиелонефрита непрерывная антибактериальная терапия проводится до полного подавления возбудителя со сменой антибиотика в случае эффективности каждые 10 14 дней.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия Нозология § Пиелонефрит § § § § Препараты выбора «Защищенные» пенициллины + аминогликозиды Цефалоспорины 3 -4 поколения + аминогликозиды Карбапенемы Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Фторхинолоны* Ванкомицин** + цефалоспорины 3 -4 поколения Ванкомицин** + амикацин

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия § Фторхинолоны используются по жизненным показаниям. § Ванкомицин применяется при подтвержденной стафилококковой или энтерококковой этиологии заболевания

Этиотпропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи) Микроорганизмы § Е. со li § Ргоtеиs sрр. Препараты выбора «Защищенные» пенициллины (Коамоксиклав) ЦФ 3 4 поколения Аминогликозиды Карбапенемы Фторхинолоны* ЦФ 3 4 поколения Аминогликозиды Фторхинолоны* Карбапенемы Уреидопенициллины Карбенициллин «Защищенные» пенициллины (Ко амоксиклав)

Этиотпропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи) § Кlе. Ьsiеllа sрр. § Епtего. Ьасtег sрр. § «Защищенные» пенициллины (Ко амоксиклав) § ЦФ 3 4 поколения Аминогликозиды § Фторхинолоны* § Карбапенемы § Уреидопенициллины § § § Карбапенемы Уреидопенициллиы ЦФ 3 4 поколения

Этиотпропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи) § Рsеudomonas sрр. § Еnteгососсиs sрр. § Цефалоспорины (цефтазидим, цефтриаксон) § Фторхинолоны* § Уреидопенициллины § Аминогликозиды (амикацин, нетромицин) § Карбапенемы § Карбенициллин § «Защищенные» пенициллины (Ко амоксиклав) § 8 оксихинолины § Ванкомицин

Этиотпропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи) § Streptococcus sрр. § Staphylococcus sрр. § Chlamydia spp. § Mycoplasma sрр. § Саndida sрр. § «Защищенные» пенициллины (Ко амоксиклав) § Ванкомицин § Аминогликозиды § «Защищенные» пенициллины § Ванкомицин § Макролиды § Фторхинолы § Флуконазол § Амфотерицин В § Кетоконазол

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях § В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому» . § Применяются «защищенные» пенициллины (Ко амоксиклав), цефалоспори ны 3 го поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) непрерывно в течение 3 х недель со сменой антибиотика каждые 10 14 дней ( «ступенчатая» терапия). Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не следует. § В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4 6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии: § Фурагин из расчета 6 8 мг/кг массы тела (полная доза) в течение 2 3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2 1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2 4 8 недель. § Ко тримоксазол (Бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму +10 мг по сульфаметоксазолу на килограмм массы тела внутрь 1 раз в сутки в течение 4 х недель. § Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон); пипемидовой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др. ); 8 оксихинолина (нитроксолин, 5 НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3 4 месяцев в возрастных дозировках. § Канефрон (растительный препарат, состоящий из золототысячника, любистока, розмарина), обладающий противовоспалительным, антими кробным, диуретическим, антиоксидантным, спазмолитическим, нефро протекторным действием

Инфузионная терапия § В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек.

Антиоксидантная терапия § § Как правило, в остром периоде пиелонефрита терапия антиоксидантами не рекомендуется. По мере стихания микробно воспалительного процесса в почечной ткани, через 3 5 дней от начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксиданты на срок до 3 4 недель: витамин Е из расчета 1 2 мг /кг массы тела в сутки в зависимости от возраста; бета каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста (максимально 9 капель в сутки) ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней); аскорбиновая кислота (при отсутствии оксалурии и других противопоказаний); препараты, содержащие селен (триовит, селцинк и др. ).

Коррекция вторичной митохондриалъной дисфункции Клинические и лабораторные маркеры, свидетельствующие о возможной вторичной митохондриальной недостаточности: § § § § § Отставание ребенка в физическом развитии Мышечная гипотония Системная соединительнотканная дисплазия Активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне снижения антиокислительной системы организма (гаммаглютамилтрансферазы, супероксиддисмутазы) Выявление маркеров нестабильности клеточных мембран в моче (этаноламин, повышение экскреции липоперекиси, липидурия) Активация кристаллообразования (снижение антикристаллообразующей способности мочи, оксалатно кальциевая кристаллурия) Метаболический ацидоз Повышение в крови уровня молочной и пировиноградной кислот и их соотношения (лактат/пируват >20) Изменение ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназы, цитохро моксидазы).

Коррекция вторичной митохондриалъной дисфункции Медикаментозная коррекция вторичной митохондриальной дисфункции предусматривает применение: § Переносчиков электронов в дыхательной цепи митохондрий (препараты коэнзима Q 10 типа Кудесана из расчета 1 капля на год жизни; цитохрома С) § Переносчика полиненасыщенных жирных кислот (L карнитин) § Кофакторов ферментных реакций энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота) § Антиоксидантов (витамины А, Е, С) § Димефосфона (улучшает функционирование митохондрий, снижая лактат ацидоз).

Иммуномодулирующоя терапия Показания к назначению иммунокорригирующей терапии: § Дети раннего возраста § Тяжелые варианты микробно воспалительного процесса в почечной ткани (включая гнойные варианты) на фоне полиорганной недостаточности и пороков развития § Затяжное течение уроренальной нфекции в послеоперационном периоде § Длительное (более 1 месяца) и рецидивирующее течение пиелонефрита у детей с дисфункцией иммунитета § Пиелонефрит у детей, часто болеющих ОРВИ и ОРЗ § Пиелонефрит, вызванный «госпитальными» , полирезистентными штаммами (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter и др. ) § Пиелонефрит, вызванный микст инфекцией

Иммуномодулирующоя терапия § Иммуномодулирующая терапия, как правило, в фазе максимальной активности не назначается, показана при стихании микробно воспалительного процесса. § Применение иммуномодулирующей терапии при пиелонефрите у детей способствует: § Сокращению продолжительности активного периода заболевания и сроков пребывания больного в стационаре § Снижению риска рецидивов пиелонефрита, повторных ОРВИ и ОРЗ у больных

Иммуномодулирующоя терапия Препараты рекомбинантного интерферона § ВИФЕРОН-1 (150 МЕ) назначается детям младше Улет ректально по 1 свече § § дважды в день в течение 7 10 дней, затем прерывисто 2 3 раза в неделю в течение 4 6 недель. ВИФЕРОН-2 (500 МЕ) назначается детям старше 7 лет по 1 свече ректально дважды в день (курсовое лечение как у детей раннего возраста). РЕАФЕРОН применяется внутримышечно 2 раза в сутки у детей до года из расчета 200 000 МЕ/кг, старше года 40 000 МЕ/кг, но не более 2 млн. МЕ в сутки. Препарат вводится ежедневно в течение 5 7 дней. § ЛИЗОЦИМ назначается перорально из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки § § (не более 100 200 мг в сутки) в течение 10 20 дней или внутримышечно из рас чета 2 5 мг/кг массы. ЛИКОПИД назначается детям начиная с периода новорожденности 1 таблетке (1 мг) 1 раз в день в течение 10 дней. Детям старше 14 лет можнс использовать дозу взрослых (таблетки по 10 мг) по 1 таблетке 10 мг 1 раз в день 10 дней. На фоне приема ЛИКОПИДА может быть повышение температуры в пределах 37, 1 37, 5 °С. ИММУНАЛ назначается внутрь 3 раза в день в течение 4 х недель. Детям от 1 до 6 лет препарат назначается в разовой дозе 15 30 капель, детям старше 7 лет по 30 45 капель на прием.

Коррекция дисбиоза кишечника Длительная и повторная антибиотикотерапия оказывает существенное влияние на микробиоценоз кишечника. Поддержание нормального кишечного микробиоценоза кишечника, с учетом возможного лимфогенного пути распространения инфекции, является профилактикой рецидивирования уроренальной инфекции. Коррекция дисбиоза кишечника проводится по двум направлениям: § Организация функционального питания § Медикаментозное лечение.

Коррекция дисбиоза кишечника Функциональное питание предусматривает систематическое употребление продуктов естественного происхождения, оказывающих регулирующее воздействие на организм человека. К основным компонентам функционального питания относятся: § Пищевые волокна (морковь, свекла, яблочное пюре и т. д. ) § Олигосахариды (пребиотики), стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника § Продукты, содержащие живые микроорганизмы

Коррекция дисбиоза кишечника Медикаментозная коррекция § § дисбиоза кишечника предусматривает элиминацию условно патогенной (УПФ) и патогенной флоры с последующим восстановлением микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков. Элиминация УПФ и патогенной микрофлоры кишечника осуществляется путем: «биологических нормализаторов» сапрофитной флоры (бактисубтил, споробактерин, биоспорин, энтерол); микробов антагонистов (препараты на основе лактобактерий линекс, аципол, биобактон, хилак и др. ); иммунокорректоров (Виферон, ликопид и др. ). После элиминации УПФ и патогенной микрофлоры кишечника назначаются препараты на основе бифидобактерий (бифидумбактерин и т. д. ).

Фитотерапия § Фитотерапия назначается больным пиелонефритом в периоде ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием.

Фитотерапия ▪ § Название растения Арбуз обыкновенный) Брусничный лист § § Брусника (плоды) § Василек полевой (лист) § § Дуб обыкновенный (кора) Зверобой продырявленный Механизм действия Диуретическое Регенерирующее, противовоспалительное, диуретическое, антисептическое Антисептическое, противовоспалительное, мочегонное Золототысячник зонтичный § § Противовоспалительное Антибактериальное, спазмолитическое Седативное, мочегонное, коррекция обменных нарушений, желчегонное § Тонизирующее, мочегонное, стимуляция секреции желудка и кишечника Антибактериальное, седативное, гипотензивное Земляника лесная (плоды, листья) § Антисептическое, противовоспалительное, мочегонное § § § Календула лекарственная § Клевер пашенный § Антисептическое, мочегонное, вяжущее

Фитотерапия § Клюква болотная § § Крапива двудомная § Кукуруза обыкновенная § § Кубышка желтая § Ламинария сахаристая § Лапчатка гусиная § Лен посевной § Бактерицидное, противовоспалительное, жаропонижающее, мочегонное § Противовоспалительное, кровоостанавливающее, регенерирующее, мочегонное § Мочегонное, кровоостанавливающее, нормализующее обмен § Антисептическое, противогрибковое § Нормализующее обмен, общеукрепляющее, слабительное § Антисептическое, обезболивающее, мочегонное, вяжущее § Противовоспалительное, слабительное, обволакивающее

Фитотерапия § Липа сердцевидная § Малина обыкновенная § Мать – и мачеха § Овес посевной § Противовоспалительное, жаропонижающее, седативное, спазмолитическое, диуретическое § Противовоспалительное, мочегонное, вяжущее, спазмолитическое § Корригирующее обменные нарушения

Фитотерапия § Петрушка огородная § Подорожник большой § Почечный чай § Пырей ползучий § Мочегонное, общеукрепляющее, противовоспалительное § Противовоспалительное, бактериостатическое, мочегонное, кровоостанавливающее, ранозаживляющее, гипотензивное § Сильное мочегонное, гипотензивное, выводит из организма соли мочевой кислоты, хлориды, мочевину, спазмолитическое § Мочегонное, нормализующее обмен, слабительное

Фитотерапия § Ромашка аптечная § Рябина обыкновенная § Солодка голая § Сосна обыкновенная § Стальник полевой § Противовоспалительное, седативное, обезболивающее, кровоостанавливающее, вяжущее, потогонное, слабительное, антисептическое § Мочегонное, кровоостанавливающее, слабительное, нормализующее обмен § Противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое, слабительное § Мочегонное, дезинфицирующее, потогонное § Противовоспалительное, мочегонное, кровоостанавливающее, гипотензивное

Фитотерапия § Спорыш (горец птичий) § Татарник колючий § Толокнянка обыкновенная (медвежье ушко § Мочегонное, противовоспалительное, вяжущее, кровоостанавливающее, гипотензивное, нефролитическое, антисептическое § Бактерицидное, мочегонное, кровоостанавливающее, гипотензивное, тонизирующее § Сильное мочегонное, антисеп тическое, противовоспалитель ное, кровоостанавливающее

Фитотерапия § Тополь черный § Туя западная § Тысячелистник обыкновенный § Укроп огородный § Фасоль обыкновенная § Противовоспалительное, анальгетическое, антисептическое § Мочегонное, нормализующее обмен § Вяжущее, кровоостанавливающее, тонизирующее, противовоспалительное, местно анестезирующее § Мочегонное, гипотензивное, спазмолитическое, слабительное § Диуретическое

Фитотерапия § Фиалка трехцветная (анютины глазки, иван да марья) § Хвощ полевой § Хмель обыкновенный § Черника обыкновенная § Мочегонное, противовоспалительное, снижение сосудистой проницаемости § Противовоспалительное, мочегонное, кровоостанавливающее, выведение токсических веществ § Противовоспалительное, противогрибковое, спазмолитическое, регенераторное § Противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое, кровоостанавливающее, нормализующее обмен

Фитотерапия § Чеснок посевной § Шалфей лекарственный § Шиповник коричный § Яснотка белая § Ячмень обыкновенный § Противовоспалительное, антисептическое, противогрибковое, дезагрегантное, гипотензивное, спазмолитическое, нормализующее обмен § Противовоспалительное, антисептическое, кровоостанавливающее § Антимикробное, седативное, вяжущее, противовоспалительное, кровоостанавливающее, мочегонное § Вяжущее, противовоспалительное § Регенерирующее

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОБСТРУКТИВНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ § § Лечение проводится с детским урологом или детским хирургом. Решается вопрос о показаниях к оперативному лечению, катетеризации мочевого пузыря и др. Выбирая антибактериальные препараты у детей с обструктивным пиелонефритом, необходимо учитывать состояние функции почек и нефротоксичность антибиотиков. Использование аминогликозидов при выраженной обструкции не показано. В случае назначения этих препаратов при небольшой обструкции лечение должно проводиться с индивидуальным подбором дозы и мониторингом суточной концентрации препарата в крови. У больных с незна чительным снижением клубочковой фильтрации дозы «защищенных» пенициллинов, цефалоспоринов могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации более чем на 50% по пробе Реберга дозы этих препа ратов должны быть уменьшены на 25 75%. При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации, наряду с этиотропным лечением, важное значение имеют инфузионно корригирующая терапия и нормализация уродина мики. Урологом проводится катетеризация мочевого пузыря на несколько дней (2 4). При отсутствии острой задержки мочи возможно проведение «почечного дренажа» (назначается в утренние часы водная нагрузка на 50% больше возрастной нормы и через 1 час дается фуросемид из расчета 1 мг/кг массы тела вме сте с препаратами калия). При выявлении артериальной гипертензии решается вопрос о назначении гипотензивных препаратов

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Принципы лечения метаболических нарушений органов мочевой системы: § Ограничение поступления с пищей литогонных веществ в соответствии с типом нарушения обмена § Воздействие на эндогенный синтез литогонных метаболитов (витамины В 6, В 15, В 1, и др. ) § Воздействие на мочу с целью уменьшения кристаллизации (изменение р. Н мочи, увеличение диуреза, применение препаратов магния, ксидифона, витаминов А, Е и др. ). § Ведущую роль имеет правильное питание больных.

Особенности диетотерапии больных с оксалурией Разрешаются Продукты, содержащие не более 0, 9 г/кг: : брюссельская, белокочанная, цветная капуста, абрикосы, бананы, бахчевые, груши, виноград, тыква, огурцы, горох. Рекомендуются все виды круп. Периодически картофельно капустная диета. Слабощелочные минеральные воды (2 курса в год). Белый хлеб растительное масло. Молочные продукты и мясо в первую половину дня. Ограничиваются Продукты, содержащие оксалаты от 1 до 0, 3 г/кг: морковь, зеленая фасоль, цикорий, лук, помидоры, крепкий чай. Продукты, содержащие кальций. Говядина, курица, заливное, печень, треска. Продукты, содержащие большое количество витамина С: смородина, антоновские яблоки, редис. Исключаются Продукты, содержащие оксалаты от 10 до 1 г/кг: какао, шоколад, свекла, сельдерей, шпинат, щавель, ревень, лист петрушки. Экстрактивные вещества (бульоны).

Особенности диетотерапии больных с уратурией Разрешаются Молочные продукты в первую половину дня. Картофельно капустная диета. Цветная и белокочанная капуста, крупы (гречневая, овсяная, пшенная, рисовая), фрукты. Продукты, богатые магнием (кура га, чернослив, морская капуста, пшеничные отруби). Сливочное и растительное масло. Хлеб пшеничный, ржаной из муки грубого помола. Нежирное мясо и рыбу дают 3 раза в неделю по 150, 0 г детям старшего возраста в отварном виде в первую половину дня. Слабощелочные минеральные воды (2 курса в год). Отвары овса, ячменя. Ограничиваются Продукты, содержащие пурины от 30 до 50 мг/100 г: горох, бобы, говядина, курица, кролик. Исключаются Продукты, содержащие пурины свыше 50 мг/100 г: крепкий чай, какао, кофе, шоколад, сардины, печень животных, чечевица, свинина, субпродукты, жирная рыба. Мясные и рыбные бульоны.

Особенности диетотерапии больных с кальциурией Разрешаются Мясо и мясные продукты в первую половину дня, масло сливочное, скумбрия, окунь, судак, пшено, манная, перловая крупы, макароны, картофель, капуста, зеленый горошек, арбузы, абрикосы, вишня, яблоки, виноград, груши. Ограничиваются Продукты, содержащие кальций от 50 до 100 мг /100 г: сметана, яйца, гречневая и овсяная крупа, горох, морковь, сельдь, сазан, ставрида, икра. Исключаются Продукты, содержащие кальций более 100 мг/ 100 г: сыры, моло ко, кефир, творог исключаются в период выраженной гиперкальци урии, до начала терапии. Фасоль, петрушку, зеленый лук необходимо исключить.

Особенности диетотерапии больных с фосфатурией Разрешаются Масло сливочное, растительное, рис, манная крупа, макароны, мука высшего и 1 -го сорта, картофель, капуста, морковь, огурцы, свекла, томаты, абрикосы, арбузы, груши, слива, клубника, вишня. Ограничиваются Продукты, содержащие фосфор от 50 до 200 мг/ 100 г: говядина, свинина, колбаса вареная, яйца, крупа кукурузная, мука 2 го сорта, молоко, сметана. Слабощелочные минеральные воды. Исключаются Продукты, содержащие фосфор более 200 мг / 1 00 г: сыр, творог, печень говяжья, мясо куриное, рыба, икра, фасоль, горох, шоколад; овсяная, перловая, гречневая, пшенная крупы. Щелочные минеральные воды.

Особенности диетотерапии больных с цистинурией Разрешаются Повышенный питьевой режим (детям старшего возраста до 2 л в сутки), особенно в вечерние и ночные часы. Слабощелочные минеральные воды. Картофельно капустная диета. Животный белок в первую половину дня. Ограничиваются --Исключаются Творог, рыба, яйца, сыр, грибы.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРОКСАЛУРИИ § § § § Витамин В 6 в первую половину дня от 10 до 60 мг в сутки (в зависимости от выраженности оксалурии) в течение 3 4 недель. В случае применения боль ших доз необходимо использовать лекарственную форму в виде порошка. Повторные курсы ежеквартально. Витамин Е (альфа-токоферол) 1 3 мг/кг в сутки в течение 3 4 недель, повторные курсы ежеквартально. Витамин А (ретинол) после еды из расчета 1 капля на год жизни 3, 44% раствора 1 раз в день в течение 2 х недель. Ксидифон 2% раствор 3 мг/кг массы в день (чайная, десертная, столовая ложка в зависимости от возраста), курс 3 4 недели. Препарат противопоказан при гиперкальциемии. Назначение его необходимо в сочетании с витамином Е. Препараты магния (окись магния, магне В 6 ). Окись магния назначается в дозе 50 100 200 мг/сут 1 раз в день на 2 3 недели курсами 3 4 раза в год. Отвар овса, настой семени льна курсами по 1 месяцу, 4 курса в год

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УРАТУРИИ § § § § Витамин В 6 в первую половину дня от 10 до 60 мг в сутки (в зависимости от выраженности уратурии) в течение 3 4 недель. В случае применения боль ших доз необходимо использовать лекарственную форму в виде порошка. Повторные курсы ежеквартально. Препараты оротовой кислоты (обладает урикозурическим действием): оротат калия 0, 3 0, 5 г 2 3 раза в день, курс лечения 2 4 недели. Антиоксиданты (витамины А, Е, С). Уролесан (масло пихтовое, мяты перечной, касторовое, экстракты семян моркови, шишек хмеля, душицы) по 8 10 капель на сахар до еды 3 раза в день, курс 2 4 недели. Солуран, Блемарен (лимонная кислота, калия гидрокарбонат, натрия цитрат) доза подбирается под контролем р. Н мочи. Магурлит (цитрат натрия, калия и магния, лимонная кислота, витамин В 6) доза подбирается под контролем р. Н мочи. Уралит У (цитрат калия, натрия, лимонная кислота) уменьшает уровень ура тов и цистина. Гранулы растворяются в воде, принимаются 4 раза в день под контролем р. Н мочи. Аллопуринол угнетает ксантиноксидазу, превращающую ксантин в моче вую кислоту. Учитывая высокую частоту побочных явлений (гепатит, поражение костного мозга, дерматит, лихорадка, эозинофилия), в детской практике его применение ограничивают только случаями крайней необходимости.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НА ФОНЕ НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ § § § Наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря диктует необходимость назначения: препаратов, улучшающих метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга: ноотропов (пикамилон детям 3 10 лет по 0, 02 г 2 раза в сутки, старше 10 лет по 0, 02 г. З раза вдень; ноотропил, перидитол и др. ) в течение 2 4 месяцев; по показаниям повторные курсы; глютаминовой кислоты (в дозе детям 5 6 лет 0, 4 г; 7 9 лет 0, 5 1, 0 г; старше 10 лет 1, 0 г на прием) по 1 месяцу с интервалом 2 3 месяца; седативной терапии (сибазон, мебикар и др. ); фитотерапии (отвары трав с седативным действием); средств, улучшающих обменные процессы в тканях, в том числе и в моче вом пузыре: витаминов группы В В 2, В 6, В, 15 в возрастных дозировках в течение 30 дне, по 3 4 курса в год; анаболических препаратов (оротат калия, карнитин и др. ) в течение 1 месяца; повторные курсы по показаниям; массажа; лечебной физкультуры (рекомендованы упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса, промежности).

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НА ФОНЕ НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу терапия включает: § Антихолинергические и холинолитические препараты (уменьшают спазм детрузора) атропин; препараты красавки (беллатаминал, беллоид и др. ) на 3 4 недели § Дриптан (оксибутинин) внутрь (для уменьшения спазма детрузора), назначается детям старше 5 лет (начать с 1/2 таблетки (табл. 5 мг), затем давать по 1 таблетке (5 мг) 2 3 раза в сутки) § Спазмекс (троспиум хлорид) назначается детям после 5 лет начать по 1/2 таблетки (табл. 5 мг), затем по 5 мг 2 3 раза в день (суточная доза 10 20 мг/сут) § Детрузитол (толтеродин) назначается детям старшего возраста (таблетки по 1 2 мг) § Инстилляции мочевого пузыря с новокаином, дроперидолом, димедролом

Физиотерапия при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу § Электрофорез на область мочевого пузыря (атропин, платифиллин, папаверин, эуфиллин) § Электрофорез с раствором, содержащим ацетилсалициловую кислоту 0, 33% и димексид 70% в соотношении 1: 3 § Аппликации парафина или озокерита на область мочевого пузыря (или на пояснично крестцовую область) 12 15 процедур § Электростимуляция мочевого пузыря накожно (ректально) по специальной «расслабляющей» методике § Магнитотерапия § Лазеротерапия § Ультразвук на область мочевого пузыря.

Терапия при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу § § § Регулярное мочеиспускание (каждые 3 часа) Адаптогены (препараты женьшень, элеутерококк, лимонник, заманиха, родиола розовая, аралия и др. ) Ванны с морской солью (общетонизирующее воздействие) Физиотерапию: электрофорез с прозерином, галантомином, хлористым кальцием; магнитотерапию; электростимуляцию мочевого пузыря (накожно, ректально) по стимулирующей методике; лазеротерапию; ультразвук на область мочевого пузыря. Лечение проводится совместно с неврологом и урологом

ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ § ЦИСТИТ воспалительное заболевание слизистой и подслизистого слоя мочевого пузыря. Цистит является одним из наиболее частых проявлений инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у детей. Точной статистики острого и хронического цистита в нашей стране нет, так как нередко заболевание остается нераспознанным, а больные наблюдаются по поводу либо ИМВП, либо инфекции мочевой системы.

ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ § Циститы встречаются у детей любого пола и возраста, но девочки дошкольного и младшего школьного возраста болеют им в 5 6 раз чаще. Средний возраст детей к моменту манифестации хронического цистита составляет 4 5 лет. Частота цистита у мальчиков и девочек грудного возраста приблизительно одинакова. В старшем возрасте девочки болеют циститом значительно чаще, чем мальчики.

ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ Сравнительно высокая частота цистита у девочек обусловлена: § анатомо физиологическими особенностями мочеиспускательного канала [близость к естественным резервуарам инфекции (анус, влагалище), короткая уретра у девочек]: § наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (вульвитов, вульвовагинитов), обусловленных гормональными и иммунологическими нарушениями растущего женского организма (имеются данные, свидетельствующие о том, что при вульвитах и вульвовагинитах существенно снижено количество иммуноглобулина класса А, как в моче, так и в самом влагалище); § эндокринными дисфункциями растущего организма

ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ Возбудители инфекции проникают в мочевой пузырь различными путями: § восходящим из мочеиспускательного канала и аногенитальной зоны; § нисходящим из почки и верхних мочевых путей; § лимфогенным из соседних тазовых органов; § гематогенным при септическом процессе; § контактным при попадании микроорганизмов через стенку мочевого пузыря из расположенных рядом очагов воспаления.

ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ Условия, предохраняющие мочевой пузырь от микробно воспалительного процесса: § «регулярное» и полное опорожнение мочевого пузыря; § анатомическая и функциональная сохранность детрузора; § целостность эпителиального покрова мочевого пузыря; § достаточная местная иммунологическая защита (нормальный уровень секреторного иммуноглобулина А, лизоцим, интерферон и др. ).

ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ Основные возбудители при цистите у детей: § Кишечная палочка (до 80%) § Фекальный стрептококк и другие энтерококки § Сапрофитный стафилококк § Клебсиелла § Протей § Синегнойная палочка (чаще у «госпитальных» больных) § Грибы (у детей с ожирением, сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями)

ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ Эндогенныефакторы Экзогенные факторы ▪ врожденные пороки развития мочевой системы, включая пузырно мочеточниковый рефлюкс, стриктуры и т. д. ; ▪ первичные и вторичные иммуно дефицитные состояния; ▪ хронические соматические заболевания (колиты, патология пилородуоденальной зоны); ▪ гиповитаминоз (А, С, Е, группы В); ▪ метаболические нарушения (ок салатно кальциевая кристаллурия, уратурия, цистинурия и т. д. ); ▪ мочекаменная болезнь; ▪ сахарный диабет; ▪ опухоли различной локализации ▪ нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (чаще по гиперрефлекторному типу); ▪ изменения р. Н мочи § § § прием лекарственных препаратов (уротропин, сульфаниламиды, цитостатики и др. ); инвазивные методы исследова ния (рентгеноурологические и уродинамические); хирургические вмешательства; воздействие радиации, токсических, физических (переохлаждение, травма) факторов; инородные тела в мочевом пузыре; средства, уменьшающие поверхностное натяжение воды (пены для ванн могут способствовать развитию цистита у девочек

Классификация циститов у детей По форме: § § Первичный Вторичный По течению: § § Острый Хронический: латентный рецидивирующий

Классификация циститов у детей § § § По характеру изменений слизистой: Катаральный Буллезный Гранулярный Буллезно фибринозный Геморрагический Флегмонозный Гангренозный Некротический Инкрустирующий Интерстициальный Полипозный По распространенности: § 1. Очаговый шеечный тригонит § 2. Диффузный

Классификация циститов у детей Наличие осложнений: § 1. Без осложнений § 2. С осложнениями: ПМР пиелонефрит стеноз уретры склероз шейки мочевого пузыря уретрит парацистит перитонит

ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ Для диагностики цистита у детей имеет значение: § уточнение жалоб больного; § изучение анамнеза заболевания и жизни, включая данные родословной; § анализ характера клинических проявлений; § характеристика мочевого синдрома; § данные ультразвукового и рентгеноурологического обследований; § результаты цистоскопического исследования.

КЛИНИКА ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ § § § § Снижение аппетита Общая слабость Субфебрильная температура Боли в животе неопределенной локализации Боли в надлобковой области Боли в поясничной области Жалоб нет Задержка мочеиспускания Недержание мочи Поллакиурия (частое мочеиспускание) Олакизурия (редкое мочеиспускание) Дизурия (болезненное мочеиспускание) Странгурия (затрудненное мочеиспускание) Императивные позывы Энурез Мочевой синдром /лейкоцитурия нейтрофильного характера, эритроцитурия до гематурии, бактериурия/

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА И ЦИСТИТА Симптомы § § § § § Пиелонефрит Цистит Интоксикация Температура Боли в поясничной области Боли над лобком Дизурия «Неуправляемая» лейкоцитурия «Бактерии, покрытые антителами» Канальцевые нарушения Ферментурия СОЭ + + + ± ± + + + + может в норме

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НА ФОНЕ ЦИСТИТА У детей, особенно старшего возраста, нередко наблюдается сочетание пиелонефрита с острым и хроническим циститом. При этом лечение пиелонефрита проводится по общепринятым стандартам. Наличие сочетания пиелонефрита с острым циститом диктует необходимость назначения: § Обильного питьевого режима (слабощелочные минеральные воды, морсы, (компоты) слабой концентрации) § Антибактериальных препаратов, преимущественно выводящихся почками. § При остром цистите или обострении хронического, с целью предупрежде ния восходящей инфекции и активизациипиелонефрита, антибактериальная терапия назначается так же, как и при пиелонефрите, то есть эмпирически, на основании знаний о наиболее вероятных возбудителях при данном заболевании. Необходимо подчеркнуть важность использования пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. При выборе антибактериальных препаратов нужно учитывать тяжесть состояния больного, его возраст и возможный риск развития нежелательных проявлений

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НА ФОНЕ ЦИСТИТА § Исследования последних лет свидетельствуют о низкой чувствительности микрофлоры мочи к амоксициллину и ко тримоксазолу. Ципрофлоксацин и норфлоксацин относятся к фторхинолонам, и применение их в детской практике при цистите не оправдано § Для лечения острого или обострения хронического цистита у больного с пиелонефритом может быть рекомендован Монурал (фосфомицина трометамол), обладающий бактерицидным свойством, активно действующий приеме внутрь. Фосфомицина трометамол обладает широким антимикробным спектром действия в отношении почти всех грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. Препарат активен также в отношении грамположительных бактерий: стафилококков (золотистого, эпидермального) и стрептококков (сапрофитного, фекального). Высока эффективность Монурала в отношении бактерий, продуцирующих бета лактамазу и устойчивых к другим антибиотикам. Важным свойством Монурала является его антиадгезивная способность.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НА ФОНЕ ЦИСТИТА § Монурал принимается только внутрь за 3 часа до еды или через 3 часа после еды (лучше перед сном, после опорожнения мочевого пузыря). Препарат рекомендуется детям с 6 месяцев до 1 года по 1 г однократно, детям старше годовалого возраста по 2 г, детям старше 14 лет по 3 г 1 раз в сутки в течение 1 2 дней. Противопоказанием к назначению Монурала является почечная недостаточность и повышенная чувствительность к фосфомицину. Побочные явления приеме Монурала встречаются нечасто в виде слабых гастроинтестинальных нарушений (тошнота, изжога, диарея) и сыпи, проходящих обычно без терапии при отмене препарата.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НА ФОНЕ ЦИСТИТА Лечение пиелонефрита на фоне хронического цистита комплексное, длительное, индивидуальное. Антибактериальная терапия проводится длительно, до полной нормализации мочевого синдрома и исчезновения бактериурии. В ряде случаев целесообраз но продолжительное назначениефурагина в поддерживающей дозе (1/2, 1/3, 1/4 от среднесуточной дозы равномерно по 2 4 6 недель 1 раз на ночь). Поскольку для метаболизма фурагина требуется повышенное количество витамина В 6, целесообразно его применение в течение 2 4 недель. В ряде зарубежных клиник рекомендуется длительное, в течение нескольких месяцев, применение ко тримоксазола из расчета 2 мг/кг массы тела по триметоприму

Местное лечение хронического цистита 1. Инстилляции § При гранулярных циститах нецелесообразно начинать с инстилляций антибиотиков, учитывая чувствительность флоры к ним (аминогликозиды, димексид, салафур, 0, 02% водный раствор хлоргексидина и др. ). Обычно проводится 4 5 инстилляций антибиотиков. Объем инстилляций чаще всего не превышает 15 20 мл, длительность курса лечения составляет 8 10 процедур. Инстилляций лучше проводить утром, после акта мочеиспускания. Ребенок должен после этой процедуры лежать в течение 1 часа с приподнятым ножным концом крова ти и не мочиться в течение 1 2 часов 2. Местная иммуномодулирующая терапия (при упорном рецидивировании хронического цистита) инстилляций томицида (повышает содержание секреторного иммуноглобулина А в слизистой оболочке мочевого пузыря). Препарат нетоксичен. Вводится по 20 40 мл внутрипузырно, в зависимости от возраста, на курс 10 12 инстилляций 3. Микроклизмы антисептиков в прямую кишку § (теплые растворы эвкалипта или ромашки) одновременно с инстилляциями, через день, это способствует улучшению микроциркуляции в органах малого таза.

Местное лечение хронического цистита Физиотерапия: § § § § токи надтональной частоты (ТНЧ) при очаговом цистите; электрофорез 2% хлористого кальция, лидазы, террилитина (при грану лярных и буллезных циститах); электрическое поле сверхвысокой частоты, проникающее на глубину 2 3 см (при гранулярном цистите с 3 4 летнего возраста); одновременное проведение инстилляций антибактериальных препара тов с ТНЧ; пеллоид терапия (аппликации озокерита или парафина в виде трусов; 8 10 процедур, чередующихся с инстилляциями); цинк электрофорез, электрофорез с 1% фурагином или фурадонином; сочетание инстилляций лечебных препаратов и применения гальванического тока или ультразвука при буллезном цистите; метод внутритканевого электрофореза антибиотика на фоне улучшения микроциркуляции стенки мочевого пузыря, а также внутрипузырного введения растворов антисептиков (азотнокислого серебра, эктерицида колларгола Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3 4 месяца. После комплексного лечения, включающего 3 4 курса инстилляций и физио терапии, показано проведение цистоскопии.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ НА ФОНЕ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ § У больных с пиелонефритом на фоне единственной почки необходимо обратить внимание на вероятность более раннего развития артериальной гипертензии. При инструментальном обследовании (ультразвуковое исследование почки, экскреторная урография, радионуклидные исследования) выявляется викарная гиперплазия единственной почки. § Контроль за функциональным состоянием почки осуществляется ежеквартально (контроль диуреза, проба Зимницкого), биохимический контроль уровня креатинина проводится дважды в год, анализы мочи ежемесячно. § Лечение пиелонефрита единственной почки проводится по общепринятой методике. Особенно тщательно учитывается нефротоксичность препаратов (необходимо избегать назначения аминогликозидов, цефалоспоринов 1 й генерации, карбапенемов, монобактамов. При назначении антибактериальных препаратов целесообразно использовать их средние дозы. При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. Лечение больных с пиелонефритом единственной почки осуществляется совместно с урологом, детским гинекологом, специалистом по гемодиализу и трансплантации. При развитии почечной недостаточности лечение проводится в условиях диализного центра

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ § В активную фазу болезни проведение профилактических прививок противопоказано. Вакцинация детей с пиелонефритом проводится только после достижения клинико лабораторной ремиссии, с обязательным контролем анализов крови и мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. § Вакцинация осуществляется по индивидуальному графику. По специальным показаниям вакцинация больных пиелонефритом может проводиться в периоде стихания микробно воспалительного процесса.

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ Подготовка к вакцинации больных пиелонефритом § Необходимо уточнить семейный анамнез и анамнез жизни ребенка. Перед вакцинацией ребенок с отягощенным аллергологическим анамнезом, имеющий судорожный синдром в анамнезе, должен быть осмотрен аллергологом и невропатологом. § Показано проведение следующих лабораторных и инструментальных методов исследования: § общий анализ крови § общий анализ мочи (или анализ мочи по Нечипоренко) § проба Зимницкого § УЗИ органов брюшной полости, почек.

ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ § § § Вакцинация С первого дня вакцинации назначаются антигистаминные препараты (в течение 5 7 10 дней). При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5 7 дней назначается фурагин в возрастной дозировке, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе 2 мг/кг/сут (однократно на ночь втечение 2 3 недель). Поствакцинальное наблюдение Проводится в течение первых 2 х дней после вакцинации, затем с 6 го по 18 й день (в период возможных поствакцинальных реакций). На 2 й, 6 й и 18 й дни поствакцинального наблюдения назначаются анализы мочи (общие или по Нечипоренко). Все дни поствакцинального периода измеряется температура

ПОКАЗАНИЯ К САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПИЕЛОНЕФРИТОМ § Период стихания острого пиелонефрита (через 3 месяца от начала активности заболевания). § Первичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии. § Вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ § Пиелонефрит является важной проблемой в детском возрасте. Сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в основе пиелонефрита у детей, высокий риск хронизации заболевания, связанный с особенностями макро и микроорганизмов, требуют не только своевременного выявления микробно воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях с применением достаточно интенсивной антибактериальной терапии, но и целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на нормализацию метаболи ческих нарушений, функционального состояния почек, восстановление гемо и уродинамики, стимуляцию регенераторных процессов и уменьшение склеротических изменений в интерстиции почек. Лечебный комплекс должен предусматривать правильную организацию лечебно охранительного режима, диетотерапию, направленную на коррекцию обменных нарушений и уменьшение нагрузки на транспортные системы тубулярного аппарата почек.