Инфекция мочевыводящих путей ИМП Urinary tract infection UTI

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) (Urinary tract infection, UTI) Доцент кафедры нефрологии Каз. НМУ им. С. Д. Асфендиярова, д. м. н. Наушабаева А. Е.

План • • Термины Эпидемиология Этиопатогенез Клиническая картина ИМП Диагностика Лечение Профилактика

Терминология • Острые инфекции нижних мочевых путей – Цистит – Уретрит • Острые инфекции верхних мочевых путей – Острый пиелонефрит • Хронический пиелонефрит – развитие нефросклероза с протеинурией, гипертонией и снижением функции почек при: – ПМР – Инфицированном камне – Обструкции мочевых путей

Терминология Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и ЧЛС, возникшее вследствие бактериальной инфекции Цистит– воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря Уретрит – воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала Рецидивирующая ИМС - рецидивирующий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции

Терминология Рефлюкс-нефропатия - сморщивание почек, ассоциированное с пузырно-мочеточниковым рефлюксом Значимая бактериурия - присутствие 105 микробных тел в 1 мл. мочи, полученной свободным сбором, 104 микробных тел в моче, полученной катетером и любое количество в моче, полученной путем надлобковой пункции Асимптоматическая (скрытая) бактериурия - значимая бактериурия без клинических симптомов воспалительного процесса

Распространенность ИМП • ИМП – самая частая бактериальная инфекция в популяции • У женщин бактериурия – 4 -5% и с возрастом увеличивается до 10 -12% • У мужчин моложе 50 лет - редко • У пожилых людей – 20 -50% • Женщины переносят ИМП по крайней мере 1 раз в жизни

Факторы риска развития ИМП Нарушения уродинамики (НДМП, обструкция) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) Нарушения эвакуаторной функции кишечника Ятрогенные факторы (катетеризация) Вирулентность бактерий - адгезивность (Рфимбрии), а/б-резистентность и т. д. ) • Иммунодефицит • • •

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Неосложненные Осложненные Внебольничные (амбулаторные) Нозокомиальные (госпитальные)

Классификация ИМП Неосложненные Нормальные мочевые пути Нормальная функция почек Осложненные Патологически измененные мочевые пути Нарушение защитных механизмов больного Нарушение функций почек Вирулентные организмы (уреазопродицирующие Proteus Spр. ) метастатическая стафилококковая инфекция Все лица мужского пола

Пути проникновения инфекции уриногенный гематогенный

Этиологическая структура ИМП (амбулаторные больные)

Этиологическая структура ИМП (стационарные больные)

ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Клинические симптомы ИМП Признаки Острый пиелонефрит Острый цистит Выше 38 С N Симптомы интоксикации +++ - Боли в животе (пояснице) +++ +/- +++ L-урия Умереннаявыраженная Чаще умеренная Er-урия +/- +/+++ +++ Температура тела Дизурические явл. Бактериурия истин.

Диагностика ИМП

Диагностика ИМП (основные принципы) • Подтвердить лейкоцитурию (ОАМ) • Подтвердить бактериурию (посев, дип-слайд) • ОАК: повышение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево • Идентифицировать аномалии развития и уродинамики (УЗИ, цистоуретерография, урография) • Определить очаги сморщивания почек (статическая нефросцинтиграфия с Tc 99 -DMSA через 6 мес. )

Пальпация почки (не всегда)

Диагностика бактериурии методом дипслайд

Лейкоцитурия • Более 5 -6 (муж), 7 -8 (жен) в п/з • Дифференцировать происхождение Lc !!! • При отсутствии роста – «стерильная лейкоцитурия» : дифференцировать туберкулез, атипичная инфекция (хламидии), интерстициальный нефрит. При необходимости – уроцитограмма.

Бактерии • Без лейкоцитурии в о. а. м. не имеют диагностического значения • При наличии лейкоцитурии бак посев

Микробиологическое исследование мочи 1. 2. 3. 4. До начала антибактериальной терапии Средняя порция утренней мочи Диагностический титр – 105 При наличии симптомов дизурии – даже 102 Асимптоматическая бактериурия - Отсутствие лейкоцитурии, клинических симптомов. Требует лечения при: 1. Аномалия развития мочевой системы (застой мочи) 2. Сахарный диабет 3. Иммуносупрессивной состоянии 4. Беременность 5. Атония мочевого пузыря

1 Что такое острый пиелонефрит? а) ураты сплошь в поле зрения б) «соли» в ЧЛС по УЗИ в) деформация ЧЛС на УЗИ г) увеличение размеров почек д) повышение числа лейкоцитов + бактерии в моче, температура и интоксикация

2. Что такое хронический пиелонефрит? а) лейкоциты в моче и «пиелонефрит» в анамнезе б) лейкоциты + бактерии в моче в) деформация ЧЛС на УЗИ г) пиелэктазия, гидронефроз на УЗИ, анализ мочи в норме д) лейкоциты + бактерии в моче, очаги склероза при нефросцинтиграфии

Острый пиелонефрит

Абсцесс почки

Билатеральный гидронефроз

Абсцесс левой почки

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Допплерография

Рефлюкс: Ретроградный ток мочи в 1 или 2 мочеточника с забросом в почку или без него Рефлюкс-нефропатия - сморщивание почек, ассоциированное с пузырно-мочеточниковым рефлюксом: АГ, протеинурия, почечная недостаточность

Факторы формирования рефлюкс-нефропатии • Инфекция • Негативные уродинамические воздействия- интраренальный рефлюкс • Протеинурия • Сосудистые нарушения • Вторичная артериальная гипертензия • Лекарственная токсичность ?

Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента

Степени ПМР

Градация паренхиматозного сморщивания почек при РН (Smellie, 1975)

Степени поражения почек при ПМР (DMSAсканирование) Goldraich et al. , 1984

ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ: признаки сморщивания почек на фоне ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Общие принципы антибактериальной терапии ИМП • При фебрильном течении- начало терапии с парентерального антибиотика широкого спектра (ЦФ II-III поколения, защищенные ампициллины) • Учет чувствительности микрофлоры мочи • Длительность лечения пиелонефрита – 7 -10 дней • цистита – 1 -3 -5 дней • При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия показана только у пациентов группы риска (СД, имммуносупрессия, обструкция и застой мочи, атония мочевого пузыря, беременные)

Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (1) • «Защищенные» Пиелонефрит, фаза пенициллины выраженной актив(аугментин, амоксиклав) ности (тяжелая и среднетяжелая форма) • ЦФ 2 поколения Парентеральное введение а/б препаратов (в/в, в/м) Возможна «ступенчатая» схема (зинацеф, мандол) • ЦФ 3 поколения (клафоран, фортум, роцефин, максипим) • АГ (гентамицин, нетромицин)

Эмпирическая (стартовая) а/б терапия ИМС (2) • «Защищенные» Пиелонефрит, фаза пенициллины (аугментин, стихания (тяжелая и амоксиклав) среднетяжелая форма) • ЦФ 2 поколения (цеклор, зиннат) Преимущественно пероральный путь введения • ЦФ 3 поколения (цедекс) • Нитрофураны (фурагин, фурамаг) • Триметоприм • Нефториров. хинолоны (палин)

Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия у взрослых фторхинолоны комбинация ß-лактамов и ингибиторов бета-лактамаз цефалоспорины (II и III генерации) аминогликозиды Неэффективная стартовая эмпирическая терапия или тяжелые случаи фторхинолоны (если не использовались при начальной терапии) ингибиторозащищённые уреидопенициллины (пиперациллин) цефалоспорины (III-IV генерации) ингибиторозащищенные цефалоспорины карбапенемы гликопептиды Комбинированная терапия: аминогликозид + ингибитор бета-лактамаз аминогликозид + фторхинолон Не рекомендуемая эмпирическая антибактериальная терапия аминопенициллины (например, амоксициллин, ампициллин) триметоприм-сульфаметоксазол фосфомицин трометамол (монурал)

Лечение неосложненных ИМП Терапия однократной дозой (single-доза): Небеременные женщины с бактериальным циститом Беременные женщины с первым документированным эпизодом ИМП Девочки и девушки с рецидивирующим ИМП без изменений в мочевых путях

Обязательно: Контроль за посевом мочи через 10 -14 дней, УЗИ – при рецидиве Цистоскопия – редко

Таким образом … • ИМП – встречается: – Часто ? – Редко ? – Зависит от возраста ? • Основной возбудитель: – Proteus ? – E. Coli ? – Streptococcus ? • В диагностике обязательна: – Лейкоцитурия ? – Гематурия ? – Цилиндрурия ? • Обязательным компонентом в лечении являются: – – Витамины ? Диета ? Травы ? Антибиотики ?