Инфекция мочевой системы вопросы ответы

Инфекция мочевой системы вопросы (!) – ответы (? ) МУРАТОВА Н. Г. д. м. н, профессор, зав. кафедрой педиатрии ИПО Кировской ГМА

Терминология и классификация (? ) Инфекция мочевой системы инфекционный воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию

Терминология и классификация (? ) Формы Течение пиелонефрита Активность Функция почек болезни Первичный Острый 1. Активная 1. Сохранные Вторичный: Хронический: стадия функции почек -обструктивный -рецидивирующий 2. Период 2. Нарушение обратного функций почек развития 3. Хроническая -метаболический а) редко -обструктивно- б) часто метаболический - латентный симптомов 3. Полная клиниколабораторная ремиссия почечная недостаточность

Терминология и классификация (? ) Пиелонефрит острый Цистит Асимптоматическая бактериурия Фебрильная инфекция мочевой системы Афебрильная инфекция мочевой системы Асимптоматическая бактериурия Интоксикация + Лихорадка > 38ºС СОЭ > 20 мм/ч СРБ > 10 мг/л Лейкоцитурия Бактериурия Интоксикация Дизурия + СОЭ < 10 мм/ч СРБ < 20 мг/л Лейкоцитурия Бактериурия + (в диагностическом титре в двух последовательных пробах мочи ) Лейкоцитурия -

Эпидемиология мальчики возраст девочки возраст

Правильный диагноз (? ) o Лейкоцитурия n Анализ мочи o o (пиурия - более 10 лейкоцитов в 1 мл мочи) общий по Нечипоренко (? !? ) при заборе мочи через мочеприемник 80% ложноположительных результатов (!!!) Бактериурия n Посев мочи o o o средняя порция катетером пункция пузыря

Какой микроб (? ) острый пиелонефрит рецидивирующая ИМС

Абактериальная лейкоцитурия o хламидии, микоплазмы, кампилобактер, шигеллы, грибы, микобактерии o почечный абсцесс без дренажа в мочевые пути, полная обструкция мочеточников, туберкулез и паразитоз мочевой системы o бактериостатические свойства мочи: сбор мочи на фоне антимикробной терапии, очень кислая p. H мочи o короткое время инкубации мочи в мочевом пузыре: высокий диурез на фоне повышенного питьевого режима, снижения концентрационной способности почек o опухоли, инородные тела мочевого пузыря и другие урологические заболевания

Пиелонефрит или цистит (? ) Пиелонефрит острый Цистит Асимптоматическая бактериурия Фебрильная инфекция мочевой системы Афебрильная инфекция мочевой системы Асимптоматическая бактериурия Интоксикация + Лихорадка > 38ºС СОЭ > 20 мм/ч СРБ > 10 мг/л Лейкоцитурия Бактериурия Интоксикация Дизурия + СОЭ < 10 мм/ч СРБ < 20 мг/л Лейкоцитурия Бактериурия + (в диагностическом титре в двух последовательных пробах мочи ) Лейкоцитурия -

С чего начать (? ) o Режим o Диета n o Обильное питье (на 50% > возрастной нормы): «некрепкий» чай, соки, компоты n o o Ограничение экстрактивных веществ, продуктов, содержащих избыток натрия Прием слабощелочных минеральных вод (Славяновская, Смирновская и т. д. ) 2 -3 мл/кг массы на прием. Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2 -3 часа в зависимости от возраста) Ежедневные гигиенические мероприятия n (душ, ванны, обтирания)

Что лечить (!!? !!) o Дезинтоксикационная o Гипотензивная o Гипосенсебилизирующая o Седативная o Антигипертермическая o Антиспастическая и противоболевая

Антибиотик или уросептик (? ) Пиелонефрит острый Цистит Асимптоматическая бактериурия Фебрильная инфекция мочевой системы Афебрильная инфекция мочевой системы Асимптоматическая бактериурия Интоксикация + Лихорадка > 38ºС СОЭ > 20 мм/ч СРБ > 10 мг/л Интоксикация Дизурия + СОЭ < 10 мм/ч СРБ < 20 мг/л Бактериурия + Лейкоцитурия - Антибиотик Уросептик Не лечить!

Как лечить (? ) o 1 этап n o 2 этап n o антибиотикотерапия – 14 дней уросептическая терапия – 14 -28 дней 3 этап n профилактическая противорецидивная уросептическая терапия.

Как лечить (? ) o 1 этап n антибиотикотерапия – 14 дней

Пероральные антибактериальные препараты для детей Группа Аминопенициллины Защищенные аминопенициллины Цефалоспорины 1 поколения 2 поколения 3 поколения Макролиды 14 -членные Международное название Амоксициллин Ампициллин Амоксициллин/клавуланат Цефалексин Цефуроксим аксетил, цефаклор Цефиксим Тетрациклины Эритромицин, Кларитромицин, рокситромицин Азитромицин Спирамицин Джозамицин Мидекамицин Доксициклин Сульфаниламиды Триметоприм/сульфаметоксазол 15 -членные (азалиды) 16 -членные Торговое название препарата Амоксициллин Ампициллин Флемоксин Флемоклав Аугментин Амоксиклав Цефалексин Зиннат, Цеклор Супракс, Цедекс Эритромицин Клацид, Рулид Сумамед Ровамицин Вильпрафен Макропен Вибрамицин Бисептол

Парентерально или per os (? ) Per os Нетяжелое течение лихорадка до 39°C dозможен прием жидкости per os высокая комплаентность Парентерально Тяжелое течение лихорадка >39°C выраженная дегидратация низкая комплаентность *защищенные *цефалоспорины аминопенициллины III-IV поколения *цефалоспорины *аминогликозиды *карбапинемы III поколения Младенцы до 3 -го месяца жизни *аминогликозиды *цефалоспорины III-IV поколения *карбапинемы

Варианты антибиотикотерапии острого пиелонефрита по данным мультицентровых исследований Вариант антибиотикотерапии Название исследования 14 дней парентерального введения + 10 -21 дней перорального приема Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2005 14 дней парентерального введения (цефалоспорины III) Oral Versus Initial Intravenous Therapy for Urinary Tract Infections in Young Febrile Children, USA, 1999 Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2005 3 -4 дня парентерального введения + 10 дней перорального приема (цефалоспорины III + амоксициллина клавуланат) Oral Versus Initial Intravenous Therapy for Urinary Tract Infections in Young Febrile Children, USA, 1999 Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomised controlled noninferiority trial, Italy, 2007 14 дней перорального приема (амоксициллина клавуланат) Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomised controlled noninferiority trial, Italy, 2007

Сравнительное рандомизированное исследование эффективности различных вариантов антибиотикотерапии (Италия, 2007) o o o Сроки проведения 2000 -2005 гг. 28 педиатрических центров 502 ребенка с острым пиелонефритом Режимы антибиотикотерапии: 3 дня парентерального введения (цефтриаксон 50 мг/кг/день) + 10 дней перорального приема (амоксициллина клавуланат) 14 дней перорального приема (амоксициллина клавуланат) Не выявлено значимой разницы купирования клинических симптомов нормализации анализов мочи антимикробного эффекта рубцевания почечной паренхимы по данным сцинтиграфии (DMSA) через 12 месяцев

Альтернативные (неантимикробные) эффекты антибиотиков Влияние на апоптоз Образование конкрементов Нефротоксичность Ототоксичность Пинициллиновая кислота – – Цефалоспорины III + – Аминогликозиды – – +

Оценка эффективности лечения o Что такое хорошо (? ) n n n клиническое улучшение в течение 24– 48 часов с момента начала лечения эрадикация микрофлоры (при правильно подобранном лечении моча становится стерильной через 24– 48 часов) уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2– 3 сут от начала лечения

Как лечить (? ) o 1 этап n o 2 этап n o антибиотикотерапия – 14 дней уросептическая терапия – 14 -28 дней 3 этап n профилактическая противорецидивная уросептическая терапия.

Как лечить (? ) o 2 этап n уросептическая терапия – 14 -28 дней

Препараты для уросептической терапии ИМС o Нитрофураны (нитрофурантоин, фурагин, фурамаг) o Нефторированные хинолоны: n производные налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) n производные пипеминовой кислоты (палин, пимидель, пипегал, пипем) n производные 8 -оксихинолина (5 -НОК, нироксалин) o Комбинированные сульфаниламиды (бисептол)

Характеристика производных 5 -нитрофурана Препарат Кристалическая форма Всасываемость в ЖКТ Переносимость Токсичность LД 50 Фурамаг микро +++ 1400 мг/кг Фурагин микро ++ + 400 мг/кг Фурадонин макро + ++ 166, 7 мг/кг

Концентрация фурагина и фурамага в моче после однократного приема 100 мг препарата

Как лечить (? ) o 1 этап n o 2 этап n o антибиотикотерапия – 14 дней уросептическая терапия – 14 -28 дней 3 этап n профилактическая противорецидивная уросептическая терапия.

Как лечить (? ) o 3 этап n профилактическая противорецидивная уросептическая терапия

Кому (? ) нужна профилактика (? ) o 3 -и и более эпизодов ИМС в течение года (ПМР, аномалии ОМС, тяжелая НДМП) o Дети младшего возраста, которые уже имели эпизод пиелонефрита (при наличии рубцов в почке, МКБ, дизурических явлениях и всем девочкам с эпизодом ИМС в анамнезе) o o o Сексуально активные девочки-подростки с рецидивами инфекции нижних мочевых путей Длительность: от 1 месяца до 5 лет и более

Препараты для противорецидивной терапии ИМС o Нитрофураны (нитрофурантоин, фурагин, фурамаг) o Нефторированные хинолоны: n производные налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) n производные пипеминовой кислоты (палин, пимидель, пипегал, пипем) n производные 8 -оксихинолина (5 -НОК, нироксалин) o Комбинированные сульфаниламиды (бисептол)

Исследования эффективности противоцидивной терапии ИМС Urinary tract infections: to prophylaxis or not to prophylaxis? Giovanni Montini & Ian Hewitt Pediatr Nephrol (2009) 24: 1605– 1609

Пациенты o 37 детей с ИМС (7 из них после хирургической коррекции аномалий ОМС, ПМР) : n Вторичный обструктивный пиелонефрит на фоне (n=26): o o ПМР 3 степени (n=1) o n ПМР 1 -2 степени (n=13) o n Аномалий ОМС (n=10) Гидронефроза (n=2) Калькулезный пиелонефрит (n=4) Цистит на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (n=7)

Терапия предыдущих эпизодов ИМС o Антибиотикотерапия 7 -10 дней – 100 % o Уросептическая терапия 14 -28 дней – 73, 8 % o Профилактика рецидивов ИМС: n уросептическая терапия 14 -28 дней - 13% n фитотерапия – 68 % n не проводилась – 19 %

Характер бактериурии У детей, получавших фурамаг У детей, получавших фурагин

Частота рецидивов ИМС у детей в период наблюдения Частота рецидивов в группах Частота рецидивов на 1 ребенка

Мочевой дневник дата цвет, прозрачность р. Н удельный вес белок лейкоциты эритроциты 12. 03. 2010 полная желтый кис-лая 1018 abs 0 -1 -2 0 -1 -0 17. 03. 2010 мутная желтая нейтральная 1021 0, 066 сплошь 2 -5 соли, слизь, бактерии примечание Лечение оксалаты контроль фурамаг бактерии много t до 38, 5 парацетамол

Длительность профилактической уросептической терапии o o фурамаг 5 мг/кг 28 дней фурамаг 2 мг/кг а/б терапия 14 дней фурамаг 5 мг/кг 28 дней 3 дня – 3 недели – 1 год 3 неледи – 3 месяца – 6 месяцев 3 месяца и больше – 3 месяца и менее 3 -ий рецидив ИМС а/б терапия 14 дней фурамаг 2 мг/кг фурамаг 5 мг/кг 28 дней 4 -ый рецидив ИМС а/б терапия 14 дней o 2 -ой рецидив ИМС дебют ИМС o Ремиссия ИМС – нормальный анализы мочи при удовлетворительном состоянии и самочувствии пациента Рецидив ИМС – появление патологической лейкоцитурии 1 -ый рецидив ИМС o фурамаг 2 мг/кг а/б терапия 14 дней фурамаг 5 мг/кг 28 дней

Персистенция или рецинфекция (? ) Возможна ли хроническая (постоянная) инфекция мочевой системы ? нет да каждый новый у пациентов: рецидив- это с мочекаменной болезнью реинфекция с постоянным мочевым катетером (стентом)

Какой будет прогноз (? ) Взаимоотношения между риском формирования рубцов в почках и количеством эпизодов инфекции мочевых путей (Bergman et al. , 1999) o o o Инфекция нижних мочевых путей - 5– 25% (Deshpande P. V. , Verrier J. K. , 2001) Острый пиелонефрит – 57% детей (Kuang-Yen Lin et al. , 2003) Факторы риска формирования рубцов в почках являются : n n ранний возраст ребенка в момент возникновения заболевания, рецидивирующее течение, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (особенно 3– 5 степени), позднее начало лечения и неадекватная антибактериальная терапия (Berg U. B. , Johansson S. B. , 1983; Smellie J. M. et al. , 1985; Kuang-Yen Lin et al. , 2003).

Уролог или Нефролог (? ) Renal scars and parenchymal thinning in children with vesicoureteral reflux: a 5 year report of the International Reflux Study in Children (European branch). Olbing H. et al. J. Urol. , 1992; 148: 1653 -6 Уролог + Нефролог = Ремиссиия ИМС

Почему это важно (? ) o Хроническая почечная недостаточность o Артериальная гипертензия o Осложненное течение беременности

Среди 4 млн. новорожденных детей: o o o у 50 тыс. - манифестная форма ИМС у 20 тыс. – причиной являеся пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 4 тыс. - сформируется нефросклероз у 2 тыс. - человек, не достигших 30 -летнего возраста, присоединится артериальная гипертензия у 200 больных исходом ИМС будет хроническая почечная недостаточность Dayan PS et al. , 2004