ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ И ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ КАФЕДРА

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ И ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ДОЦЕНТ ЕРЕМЕЕВА АЛИНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Инфекция мочевой системы – инфекционновоспалительный процесс в различных отделах мочевыделительной системы

Инфекция мочевой системы Отсутствие лабораторных и клинических признаков поражения тубулоинтерстициальной ткани и четких клинических признаках локального процесса в мочевыделительной системе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пиелонефрит – неспецифический инфекционновоспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ■ В первые 2 года жизни частота возникновения ИМП у мальчиков и девочек одинаковая ■ В возрасте от 3 до 5 лет инфицирование мочевыводящих путей происходит чаще у девочек

Инфекции мочевых путей (ИМП) Средний темп прироста заболеваемости ИМП – 6, 1% Данные Росгосстата (http: //www. gks. ru/wps/wcm/connect/rosstatsite/main/population/healthcare/#). Эрман М. В. Лечение инфекций мочевой системы у детей (клиническая лекция). 2011 г. Клиническая нефрология. № 4. Стр. 33 -36

Пиелонефрит у детей • Заболеваемость пиелонефритом у детей в РФ ~ 18, 0 на 1000 населения • Рецидивирующее течение пиелонефрита, особенно на фоне урологических аномалий, нередко приводит к ХПН Козлова В. В. Клинико-этиопатогенетические особенности пиелонефрита у детей и пути повышения эффективности лечения. Автореф. дисс. на соиск. степ. канд. мед. наук, 2007

ЭТИОЛОГИЯ Ø 50 -80% эпизодов ИМП и пиелонефритов при отсутствии обструкции и мочевых камней вызывает Escherichia coli Ø 10 -15% – грамположительная флора: энтерококки и стафилококки Ø Рецидивирующая ИМП нередко обусловлена Klebsiella, Pseudomonas, Proteus Ø Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis также могут вызывать дизурию, пиурию и индуцировать пиелонефрит

Свойства E. coli-штаммов: вирулентность микроорганизмов ФИМБРИИИ (пили) обеспечивают прилипание микробов к эпителию мочевых путей и распространению против тока мочи даже при скорости 25 млмин Фимбрии I типа (маннозочувствительные): реагируют с рецепторами клеток слизистой оболочки нижних мочевых путей наличие фимбрий I типа чаще ассоциируется с развитием цистита Р-фимбрии (маннозорезистентные): q q реагируют с гликозидом эпителия мочевых путей и аналогичной субстанцией на поверхности эритроцитов (Р 1) наличие Р-фимбрий чаще ассоциируется с развитием пиелонефрита

Механизмы защиты от инфицирования мочевых путей • Удаление при мочеиспускании инфицированной мочи и смыв микробов со стенки мочевого пузыря • Низкий p. H мочи и колебания её осмолярности • Присутствие в моче Ig A, G и уромукоида (белок Тамма-Хорсфолла) богатого остатками маннозы с которой реагируют фибриллы E. coli • Cлой мукополисахаридов, выстилающих слизистую мочевого пузыря и присутствие в подслизистом слое макрофагов • Вагинальный секрет и секрет простаты ингибируют размножение микробов

ФАКТОРЫ РИСКА • Анатомо-физиологические особенности мочевыводящих путей у детей • Нарушения уродинамики нижних мочевых путей • Органическая и функциональная обструкция • Нарушение барьерной функции уротелия мочевого тракта (кристаллурия, лекарства, гиповитаминоз) • Генетические факторы • Состав мочи • Запоры и кишечные дисфункции • Снижение реактивности организма

СХЕМА РЕФЛЮКСОВ Лоханочно-почечный Мочеточниково-лоханочный Пузырно-мочеточниковый

Пути инфицирования: • ГЕМАТОГЕННЫЙ • ЛИМФАТИЧЕСКИЙ • ВОСХОДЯЩИЙ

Клиническая картина острого пиелонефрита Интоксикация, слабость, головная боль Гипертермия без катаральных явлений Боли в животе иили пояснице Болезненность при пальпации области почек, поколачивании по пояснице • Нарушения мочеиспускания • •

Особенности клинической картины в грудном возрасте • Анорексия, плохая прибавка массы тела, диспепсические расстройства (срыгивания рвота, учащение или урежение стула) • Сухость кожи, сниженный тургор • При манифестном течении проявляются признаки расстройство функций ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени, почек

Диагностика пиелонефрита • Данные анамнеза • Клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЕ. • Клинический анализ – протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, циллиндрурия • Посев мочи – бактериурия более 10 в 4 ст. И более

Факторы, предрасполагающие к хроническому течению § Функциональные и органические нарушения уродинамики § Метаболические нарушения § Дискинезия кишечника, дисбиоз кишечника § Вирусно-бактериальные инфекции (очаги хронической инфекции, персистенция герпес-вирусной инфекции)

ПИЕЛОНЕФРИТ ФОРМА • Первичный • Вторичный -обструктивный -на фоне метаболических нарушений, дисплазии, тубулопатии. ФАЗА • Активная -разгар -стихание • Ремиссия -клиническая -клинико-лабораторная ТЕЧЕНИЕ • Острое • Хроническое -с редкими рецидивами -с частыми -латентное ФУНКЦИЯ ПОЧЕК -ФПС -ФПН -ХПН

План обследования больного пиелонефритом Клинический осмотр Измерение артериального давления Клинический анализ крови Клинический анализ мочи Посев мочи Биохимический анализ мочи (СРБ, мочевина, креатинин, цистатин С) • Проба Зимницкого • Биохимический анализ мочи (оксалаты, ураты, фосфор, кальций) • • •

Общие принципы лечения § Режим § Диета (ограничение белка, экстрактивных веществ, избытка натрия) § Питьевой режим (на 50% выше возрастной нормы) § Режим регулярных мочеиспусканий § Ежедневные гигиенические мероприятия

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия Ø «Защищенные» пенициллины - по амоксициллину 40 -50 мгкгсут Ø Цефалоспорины 2 -3 поколения 2 -го поколения: цеклор 20 -40 мг/кг/сут в 3 приема, зиннат 30 - 40 мг/кг/сут. 3 -го поколения: супракс 8 мг/кг/сут. в 1 -2 приема, цедекс 9 мк/кг/сут

Антибактериальная терапия при остром ПН и обострении хронического ПН Курс антибактериальной до достижения полной клинико-лабораторной ремиссии, но не менее 14 дней!

При хронического ПН и вторичном ПН Общий курс антимикробных препаратов не менее 6 недель!

Антибактериальные препараты для противорецидивной терапии § Нитрофурановые препараты – фурамаг, фурагин § Препараты группы нефторированных хинолонов (препараты пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 4 и 8 оксихинолина) § Ко-тримоксазол Курс антибактериальной противорецидивной терапии – от 4 -6 недель до 6 мес. (Коровина Н. А. и др. , 2000)

ФУРАМАГ § препарат нитрофуранового ряда, лекарственная композиция фуразидина калиевой соли и магния карбоната основного в соотношении 1: 1 § Форма выпуска – капсулы по 50 мг и 25 мг

Фурамаг • от 2 -х лет до 6 лет назначают в дозе 5 мг/кг/сут. • с 6 до 12 лет 50 мг х 2 р. д. • старше 12 лет 50 мг х 3 р. д. на 10 -14 дней. • Возможны повторные курсы через 10 -14 дней, № 3, или переход на ночную дозу 50 мг н/ночь на 1 мес. у детей старше 6 лет.

Препараты нитрофуранового ряда • Фурагин - по 5 -7 -8 мг/кг/сут по схеме: 2 -3 недели полная доза, затем 1/2 дозы 2 недели с переходом на ночную дозу 1 -2 мг/кг/сут. в течение 1 -3 -6 месяцев

Препараты группы нефторированных хинолонов • Производные 8 -оксихинолина - 5 -НОК (нитроксолин) Для детей до 5 лет — 0, 2 г/сут, старше 5 лет — 0, 2– 0, 4 г/сут, . Курс — 2– 3 нед. Повторные курсы проводят с двухнедельным перерывом. Для профилактики инфекции после операций на почке или мочевых путях — по 0, 1 г 4 раза в день в течение 2– 3 нед. мг/кг/сут. Преимуществом препарата является его антисклеротический эффект и эффективность в отношении грибов рода Кандида. • Производное 4 -оксихинолина – Грамурин - детям старше 12 лет — по 2 табл. 3 раза в день, детям от 3 мес до 1 года — по 0, 5– 1 табл. 3– 4 раза в день, 1– 3 года — 1– 1, 25 табл. , 4– 5 лет — 1, 5– 1, 75 табл. , 6 лет — 2– 2, 25 табл. , 7– 12 лет — 2, 25– 3 табл. Курс детей — 7– 10 дней. эффективен в отношении протея, стафилококка.

Сульфаниламиды • Бисептол – комбинированный препарат, содержащий сульфаметоксазол и триметоприм. • Препарат обладает бактериоцидным действием, хорошей биодоступностью. • Но, резистентентность м/флоры к нему достаточно высока по данным АРМИД. • Бисептол широко используется в Европе. При его применении рекомендуется высокожидкостный питьевой режим, включение щелочного питья, т. к. при метаболизме бисептола в канальцах почек образуется большое количество кристаллов, что может вызвать метаболический блок.

Сульфаниламиды • • • Доза: бисептол-120 по 1 т. х 2 р. д 1 -2 года, 2 т. х 2 р. д. 3 -5 лет, бисептол-480 1 т. х 2 р. д. 6 -12 лет, старше 12 лет 1 -2 т. х 2 р. д. Продолжительность 5 -10 дней. Существует схема комбинированного применения нитроксолина и бисептола: утром нитроксолин 2 мг/кг, вечером бисептол 2 -10 мг/кг по триметоприму на 1 мес.

Фитотерапия:

Канефрон® Н Способ применения: Детям школьного возраста по 25 капель или по 1 драже 3 раза в день Детям старше 1 года по 15 капель 3 раза в день

Канефрон® Н Противопоказания и побочные действия Противопоказания • Общие для обеих лекарственных форм: - гиперчувствительность. • Для раствора для приема внутрь: С осторожностью: заболевания печени (применение возможно только после консультации с врачом). • Для драже: детский возраст (до 6 лет). • Для раствора: детский возраст (до 1 года) Побочное действие: -возможны аллергические реакции

Энерготропные препараты • Кудесан (1 г. -5 лет - 5 кап. х 1 р. д. , 5 -10 - лет 8 кап. х 1 р. д. , старше 10 лет – 10 -15 кап. х 1 р. д. ) на 1 мес. • Элькар, карнитин (новорожденные – 4 -10 кап. 2 р. д. , до 1 г. ж. – по 10 кап. х 3 р. д. , 1 -6 лет – по 14 кап. х 3 р. д. , 6 -14 лет – по 1/4 чайной ложки х 2 -3 раза/день). Курс 30 дней. • Свечи «Корилип» (сочетание ККБ и липоевой кислоты) у детей от 2 -х лет до 7 лет – 1/2 св. х 2 р. д. , старше 7 лет – 1 св. х 2 р. д. по 10 дней ежемесячно на 3 мес.

Минеральная вода: • • «Донат Магния» «Славяновская» «Смирновская» Расчет минеральной воды 5 -10 мл/кг в 3 приема на 1 мес.

Диспансеризация больных ИМП • Осмотр педиатра 1 раз в 1 -2 месяца • Осмотра нефролога через 6 месяцев после эпизода ИМП • Анализ мочи 1 раз в месяц и при всех интеркуррентных заболеваниях • Нечипоренко 1 раз в 3 месяца • Посев мочи 1 раз в 3 месяца

Диспансеризация больных ИМП • • Длительность наблюдения 6 месяцев При отсутствии рецидивов снятие с учета При рецидивах – дообследование Вакцинация – через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии и констатации клинического и лабораторного выздоровления!

Диспансеризация больных с острым ПН • Осмотр педиатра 1 -й год: 1 раз в 1 месяц первые 3 мес, затем 1 раз в 2 мес; 2 -й год: 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 мес • Анализ мочи в первые 6 мес – 1 раз в 10 -14 дней, затем 1 раз в месяц и при всех интеркуррентных заболеваниях • Нечипоренко 1 раз в 2 -3 месяца • Зимницкий 1 раз в 6 мес • Посев мочи 1 -й год: 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 мес

Диспансеризация больных с ПН Соблюдение диеты и режима питания. Ограничение физических нагрузок. Лечение хронических очагов инфекции Решение вопроса о показаниях и сроках вакцинопрофилактики. • При вторичном ПН наблюдается до перевода больного во взрослую сеть. • При первичном ПН снимается с учета после 5 – летней клинико-лабораторной ремиссии (все эти годы больной не должен быть на направленной терапии). • •

Первичная профилактика ИМВП • Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника • Достаточное потребление жидкости • Гигиена наружных половых органов

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!