Инфекционный (септический) эндокардит (ИЭ) – это

Инфекционный (септический) эндокардит (ИЭ) – это бактериальная инфекция клапанов сердца или эндокарда, развившаяся в связи с наличием врожденного или приобретенного порока сер дца, реже на интактных клапанах. Закономерно выявляется бактериемия. При отсутствии лечения всегда заканчивается летально.

Ключевые позиции по современному ИЭ 1. Смертность при ИЭ остается высокой (10 -20% госпитальной смертности) 2. Изменился контингент пациентов с повышенным риском, в первую очередь риском нозокомиальной инфекции, - это пациенты на гемодиализе, пациенты старших возрастных групп, в/в наркоманы, пациенты с различного рода внутрисердечными устройствами (искусствнные клапаны, электроды кардиостимулятора) 3. Эхокардиография и гемокультура остаются двумя наиболее важными тестами для диагностики ИЭ, при этом оба исследования могут быть негативными у определенной части больных с ИЭ 4. Новые диагностические технологии, включая полимеразную цепную реакцию и гистологическое исследование иссеченных клапанов, могут быть полезными у больных с ИЭ 5. Эхо. КГ играет ключевую роль в ведении больного с ИЭ: для диагностики, выявления осложнений, контроля проводимого лечения и определении прогноза Gilbert Habib Heart 2006; 92: 124 -130;

ESC Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology Task Force Members, Dieter Horstkotte, Chairperson, (Germany)*, Ferenc Follath, (Switzerland), Erno Gutschik, (Denmark), Maria Lengyel, (Hungary), Ali Oto, (Turkey), Alain Pavie, (France), Jordi Soler-Soler, (Spain), Gaetano Thiene, (Italy) and Alexander von Graevenitz, (Switzerland) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Silvia G. Priori, (Chairperson) (Italy), Maria Angeles Alonso Garcia, (Spain), Jean-Jacques Blanc, (France), Andrzej Budaj, (Poland), Martin Cowie, (UK), Veronica Dean, (Greeve), Jaap Deckers, (The Netherlands), Enrique Fernбndez Burgos, (Spain), John Lekakis, (Greece), Bertil Lindahl, (Sweden), Gianfranco Mazzotta, (Italy), Joгo Morais, (Portugal), Ali Oto, (Turkey) and Otto A. Smiseth, (Norway) Document Reviewers, John Lekakis, CPG Review Coordinator (Greece), Alec Vahanian, (France), Franзois Delahaye, (France), Alexander Parkhomenko, (Ukraine), Gerasimos Filipatos, (Greece), Jan Aldershvile, (Denmark) and Panos Vardas, (Greece) European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276;

Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy T. S. J. Elliott 1, J. Foweraker 2, F. K. Gould 3, *, J. D. Perry 3 and J. A. T. Sandoe 4 1 Department of Microbiology, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham; 2 Department of Microbiology, Papworth Hospital, Cambridge; 3 Department of Microbiology, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne; 4 Department of Medical Microbiology, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, UK Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004 54(6): 971 -981

Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group Walter Wilson, MD, Kathryn A. Taubert, Ph. D, FAHA, Michael Gewitz, MD, FAHA, Peter B. Lockhart, DDS, Larry M. Baddour, MD, Matthew Levison, MD, Ann Bolger, MD, FAHA, Christopher H. Cabell, MD, MHS, Masato Takahashi, MD, FAHA, Robert S. Baltimore, MD, Jane W. Newburger, MD, MPH, FAHA, Brian L. Strom, MD, Lloyd Y. Tani, MD, Michael Gerber, MD, Robert O. Bonow, MD, FAHA, Thomas Pallasch, DDS, MS, Stanford T. Shulman, MD, FAHA, Anne H. Rowley, MD, Jane C. Burns, MD, Patricia Ferrieri, MD, Timothy Gardner, MD, FAHA, David Goff, MD, Ph. D, FAHA and David T. Durack, MD, Ph. D J Am Dent Assoc 2008 139(1): 3 S-24 S

Главный тезис: Без лечения ИЭ всегда заканчивается летально! Важно: 1. ИЭ следует предполагать у каждого пациента с лихорадкой/септицемией и сердечными шумами 2. Эхо. КГ необходимо выполнять без промедления при подозрении на ИЭ 3. В лечении больного с ИЭ кооперируются три специалиста – кардиолог, микробиолог и сердечно-сосудистый хирург European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276;

Этиология ИЭ • Стрептококковый ИЭ ~ 60% • Стафилококковый ИЭ ~ 10 -25% • Энтерококковый ИЭ ~ 5 -20% • НАСЕК ИЭ (Haemophilis, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp. ) 5% • Грибковый ИЭ ~ 2 -4% • ИЭ неустановленной этиологии ~ 5 -20% Л. С. Страчунский и соавт. , 2003

Этиология ИЭ • Staphylococcus sp. 33% • Coagulase Staphylococcus 22% • Staphylococcus aureus 11% • Streptococcus sp. 15% • Enterococcus sp. 7% • Gram negative 3% • Propionibacyerium acnes 1, 5% • Возбудитель не обнаружен до 40%

Микроорганизмы, ответственные за ИЭ естественных клапанов и искусственных клапанах в современных Европейских рекомендациях (Reproduced courtesy of P Tornos and the Euro heart survey) Естественные клапаны (n=77) Искусственные клапаны (т=27) Beynon, R. P et al. BMJ 2006; 333: 334 -339 Copyright © 2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Результаты 10 -летнего наблюдения за больными ИЭ (Испания) Всего под наблюдением находилось 138 больных ИЭ с января 1987 по март 1997. Средний возраст 44± 20 лет 95 больных (69%) с ИЭ естественных клапанов сердца 43 больных (31%) с ИЭ искусственных клапанов сердца Стафилококк был причиной ИЭ в 34% случаев Стрептококк был причиной ИЭ в 33% случаев Выживаемость за 10 лет составила 71% J C Castillo et al. Heart 2000; 83: 525– 530

Клиническое наблюдение, прогноз и лечение больных с ИЭ: 14 -летнее исследование (Польша) R. Krecki et al. , Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (11 -12): 512 -519

Микроорганизмы, полученные из гемокультуры или тканей сердца у 40 детей с ИЭ (Канада) Isolate n (%) Staphylococci Staphylococcus aureus 16 (40) Coagulase-negative staphylococci 3 (7. 5) Streptococci Viridans 5 (12. 5) Enterococci 3 (7. 5) Pneumococci 3 (7. 5) Beta-hemolytic (group A [n=2]; group B 3 (7. 5) [n=1]) Other streptococci* 2 (5) Gram-negative organisms Enterobacter cloacae 1 (2. 5) Stenotrophomonas maltophilia 1 (2. 5) Other Culture negative 3 (7. 5) Aisha Alshammary et al. , Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008 January; 19(1): 63– 68.

Микроорганизмы, полученные из гемокультуры или тканей сердца у 40 детей с ИЭ (Канада) Isolate n (%) Staphylococci Staphylococcus aureus 16 (40) Coagulase-negative staphylococci 3 (7. 5) 47, 5% Streptococci Viridans 5 (12. 5) Enterococci 3 (7. 5) Pneumococci 3 (7. 5) Beta-hemolytic (group A [n=2]; group B 40% 3 (7. 5) [n=1]) Other streptococci* 2 (5) Gram-negative organisms Enterobacter cloacae 1 (2. 5) Stenotrophomonas maltophilia 1 (2. 5) Other Culture negative 3 (7. 5) Aisha Alshammary et al. , Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008 January; 19(1): 63– 68.

Этиология ИЭ Положительная гемокультура в 16, 7% случаев ИЭ 75% стафилококк 25% стрептококк Собственные данные, 2008

Предикторы смертности и роль хирургического лечения при ИЭ стафилококковой этиологии (Франция) Всего изучено 116 больных с ИЭ, вызванным Staphylococcus aureus Прооперировано 47% больных ИЭ Период наблюдения – 36 месяцев Remadi JP et al. Ann Thorac Surg. 2007 Apr; 83(4): 1295 -302

Предикторы смертности и роль хирургического лечения при ИЭ стафилококковой этиологии (Франция) 36% 16% Remadi JP et al. Ann Thorac Surg. 2007 Apr; 83(4): 1295 -302

Предикторы смертности и роль хирургического лечения при ИЭ стафилококковой этиологии (Франция) 77% 39% Remadi JP et al. Ann Thorac Surg. 2007 Apr; 83(4): 1295 -302

Предикторы смертности и роль хирургического лечения при ИЭ стафилококковой этиологии (Франция) Заключение: 1. Прогноз стафилококкового ИЭ остается неблагоприятным, его ухудшает: - застойная сердечная недостаточность, - проявления сепсиса, - выраженные неврологические нарушения - искусственный клапан. 2. Раннее хирургическое лечение снижает смертность и улучшает прогноз. Remadi JP et al. Ann Thorac Surg. 2007 Apr; 83(4): 1295 -302

Особенности инфекционного эндокардита, вызванного S. aureus, по сравнению с другими инфекционными эндокардитами (Франция, США) Всего обследовано 194 больных с ИЭ 1 -я группа больных с ИЭ, вызванным S. aureus (n = 61) 2 -я группа больных с ИЭ, вызванным другими микроорганизмами (n=133) Заключение: Эндокардиты, вызванные S. aureus, характеризуются: • более высокой частотой возникновения тяжёлого сепсиса, • выраженными неврологическими нарушениями, • полиорганной недостаточностью, • более высокой летальности. Для достижения максимального терапевтического эффекта необходимо: • максимально раннее начало лечения инфекционного эндокардита • по возможности, проведение хирургического вмешательства Nadji G. et al. Heart 2005; 91: 932 7

Коагулазонегативные стафилококки как причина инфекционного эндокардита естественных клапанов сердца В исследование включались пациенты в 61 центре из 21 страны за период с июня 2000 г. по август 2006 г. Из 1635 пациентов, у которых в анамнезе не было указаний на внутривенное введение наркотиков и диагноз эндокардита естественных клапанов сердца был определённым, у 128 человек в качестве этиологического агента был выделен КНС (7, 8%). Хирургическое лечение эндокардита проводилось чаще в группе пациентов с эндокардитом, вызванным КНС (76 пациентов, 60%), чем в группах, где этиологическими факторами явились S. aureus (150 человек, 33%, р=0, 01) или зеленящие стрептококки (149 пациентов, 44%, р=0, 01). Заключение: При назначении эмпирической терапии необходимо учитывать возможную резистентность к метициллину штаммов КНС. Также клиницистам следует помнить, что эндокардиты, вызванные КНС, не являются таким уж редкими случаями и не характеризуются, в целом, доброкачественным течением. International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study Group. Clin Infect Dis. 2008; 46(2): 232 42.

ИЭ у больных сахарным диабетом (Франция) Xavier Duval et al. European Heart Journal 2007 28(1): 59 -64

ИЭ у больных сахарным диабетом (Франция) Xavier Duval et al. European Heart Journal 2007 28(1): 59 -64

Table 1 Investigation and management of rare causes of culture negative endocarditis Pathogen Diagnostic procedure Proposed treatment Brucella spp Blood cultures; serology; culture, Doxycycline plus rifampin or immunohistology, and PCR of cotrimoxazole (>3 months’ treatment) surgical material Coxiella burnetti Serology (Ig. G phase l, 1 in 800); Doxycycline plus hydroxychloroquine or tissue culture, immunohistology, and doxycycline plus quinolone (>18 months’ PCR of surgical material treatment) Bartonella spp Blood cultures; serology; culture, ß lactams or doxycycline plus immunohistology, and PCR of aminoglycoside (>6 weeks’ treatment) surgical material Chlamydia spp Serology; culture, immunohistology, Doxycycline or new fluoroquinolones and PCR of surgical material (long term treatment, optimum duration unknown) Mycoplasma spp Serology; culture, immunohistology, Doxycycline or new fluoroquinolones and PCR of surgical material (>12 weeks’ treatment) Legionella spp Blood cultures; serology; culture, Macrolides plus rifampicin or new immunohistology, and PCR of fluoroquinolones (>6 months’ treatment) surgical material Tropheryma Histology and PCR of surgical Cotrimoxazole or ß lactam plus whipplei material aminoglycoside (long term treatment, optimum duration unknown) B D Prendergast Heart 2006; 92: 879 -885

Диагностика и лечение редких случаев культурально-негативного ИЭ Возбудитель Диагностические процедуры Лечение Brucella spp Гемокультура; серология; Доксициклин + рифампин или ко- культура, иммуногистология, и тримоксазол (лечить >3 месяцев) ПЦР хирургического материала Coxiella burnetti Серология; культура тканей, Доксициклин + гидроксихлороквин иммуногистология, и ПЦР Или хирургического материала Доксициклин + фторхинолон (лечить >18 месяцев) Bartonella spp Гемокультура; серология; β-лактамы или доксициклин + культура, иммуногистология, и аминогликозиды (лечение >6 недель) ПЦР хирургического материала Chlamydia spp Серология; культура, Доксициклин или новый фторхинолон иммуногистология, и ПЦР (терапия длительная) хирургического материала Mycoplasma spp Серология; культура, Доксициклин или новый фторхинолон иммуногистология, и ПЦР (терапия >12 недель) хирургического материала Legionella spp Гемокультура; серология; Макролиды + рифампицин или новый культура, иммуногистология, и фторхинолон (лечение > 6 недель) ПЦР хирургического материала Tropheryma Гистология, и ПЦР хирургического Ко-тримоксазол или β-лактамы + whipplei материала аминогликозиды (лечение длительное) B D Prendergast Heart 2006; 92: 879 -885

Copyright © 2006 BMJ Publishing Group Ltd. Prendergast, B D Heart 2006; 92: 879 -885

Критерии постановки диагноза по Duke Патологоанатомические критерии 1. Микроорганизмы доказаны культуральным или гистологическим исследованием. 2. Активный эндокардит доказан гистологическим исследованием. Большие критерии 1. Позитивная гемокультура: – типичные для ИЭ возбудители, выделенные из 2 раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis, НАСЕК-группа, внебольничные Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага – персистирующая бактериемия любым другим микроорганизмом на фоне “излечения” крови от возбудителя, типичного для ИЭ 2. Доказательства вовлечения эндокарда – положительные Эхо. КГ-данные: осциллирующие интракардиальные массы на клапанах или сопряженных структурах; или абсцесс; или появление расхождений в протезе клапана; или новая регургитация клапана Малые критерии 1. Предрасположенность: предрасполагающие заболевания сердца 2. Температура тела 38°С и выше 3. Сосудистые феномены: большие артериальные эмболы, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии конъюнктивы, повреждения Джейнуэя 4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, выявление ревматоидного фактора 5. Микробиологические признаки: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию*, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ 6. Эхо. КГ: данные согласуются с ИЭ, но не удовлетворяют большому критерию B D Prendergast Heart 2006; 92: 879 -885

Критерии постановки диагноза по Duke Определенный ИЭ • Имеются патологоанатомические критерии • Или 2 больших критерия • Или 1 большой критерий и 2 малых критерия • Или 5 малых критериев Возможный ИЭ • Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются • Или 1 большой критерий и 1 малый критерий • Или 3 малых критерия Отвергнутый ИЭ • Альтернативный диагноз • Прекращение инфекционного воспаления на фоне антимикробной терапии за 4 дня • Отсутствие гистологического подтверждения эндокардита B D Prendergast Heart 2006; 92: 879 -885

Алгоритм использования трансэзофагеальной Эхо. КГ (ТЭ-Эхо. КГ) Подозрение на ИЭ Безотлагательно Эхо. КГ Искусственный клапан нет да Сканирование хорошего качества да нет Положительная Эхо. КГ ТЭ-Эхо. КГ да нет Подозрения или доказательства Сомнения осложнений активного ИЭ маленькие большие нет да Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Лечение ИЭ При антибактериальной терапии ИЭ необходимо придерживаться следующих принципов: 1. Антибиотикотерапия должна быть этиотропной, что требует выделения возбудителя; 2. Обязательно исследовать in vitro чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам с определением минимальной подавляющей концентрации (МПК) и минимальной бактерицидной концентрации (МБК); 3. Применять бактерицидные антибиотики в достаточно высоких дозах для уменьшения вероятности развития резистентности микрофлоры; 4. Антибиотикотерапия должна быть длительной для достижения эрадикации микроорганизмов и предупреждения рецидивов болезни.

Риск тромбэмболии после назначения антибиотикотерапии у больных ИЭ (Испания) Всего обследовано 217 больных ИЭ, период наблюдения 151 день 28 больных (12, 9%) имели томбэмболии после начала антибиотикотерапии Наиболее частыми были тромбэмболии в ЦНС (52%) Большинство тромбэмболий (65%) случилось в первые 2 недели от начала антибиотикотерапии. Заключение: А. Тромбэмболии перед началом антибиотикотерапии являются фактором риска новых тромбэмболий. Б. В первые 2 недели от начала антибиотикотерапии риск тромбэмболий повышается у больных ИЭ при наличии трех факторов: 1. Большой размер вегетаций 2. Митральная локализация эндокардита 3. Стафилококковая этиология эндокардита Vilacosta I et al. J Am Coll Cardiol. 2002 May 1; 39(9): 1489 -95.

Длительный прием аспирина при ИЭ (Канада) Всего обследовано 139 больных ИЭ 1 -я группа (n=84) получала долговременную терапию аспирином в дозе 325 мг/сут до возникновения и на ранних стадиях развития инфекционного процесса 2 -я группа (n=55) получала плацебо Заключение: Длительный прием аспирина не сопровождается снижением риска развития тромбэмболических осложнений у больных ИЭ, и может приводить к повышенной кровоточивости. Авторы рекомендуют с осторожностью использовать аспирин в острой фазе ИЭ Chan K. L. et al. Clin Infect Dis 2008; 46: 37 41.

Длительная антитромбоцитарная терапия и смертность пациентов с инфекционным эндокардитом (Канада) Всего обследовано 241 больной ИЭ (с 1991 по 2006 годы) 1 -я группа – 75 больных получали антитромбоцитарную терапию 2 -я группа – контроль Длительность наблюдения – 90 дней Умерло 29, 5% больных Заключение – длительная антитромбоцитарная терапия ассоциировалась с низким риском смертности (AOR 0. 27, 95% CI 0. 11 -0. 64). При этом антитромбоцитарная терапия никак не влияла на риск тромбэмболий. Оптимальная доза для аспирина 80 -325 мг/день Pepin J et al. , Clin Microbiol Infect. 2009 Jan 22.

Лечение ИЭ стафилококковой этиологии Режим А. Естественные клапаны сердца MSSA, нет Оксациллин 8 -12 гр/сут в/в 3 -4 раза на протяжении 4(2) недель аллергии к + Гентамицин 3 мг/кг/сут (макс 240 мг/сут) в/в 2 -3 раза в первые пенициллину 3 -5 дней терапии MSSA, аллергия Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 4 -6 недель к пенициллину + Гентамицин 3 мг/кг/сут (макс 240 мг/сут) в/в 2 -3 раза в первые 3 -5 дней терапии MRSA Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 6 недель Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Лечение ИЭ стафилококковой этиологии Режим Б. Искусственные клапаны сердца MSSA Оксациллин 8 -12 гр/сут в/в 3 -4 раза на протяжении 6 -8 недель + Рифампицин 900 мг/сут в/в в 3 приема 6 -8 недель + Гентамицин 3 мг/кг/сут (макс 240 мг/сут) в/в 2 -3 раза в первые 2 недели терапии MRSA, CONS Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 6 недель + Рифампицин 900 мг/сут в/в в 3 приема 6 -8 недель + Гентамицин 3 мг/кг/сут (макс 240 мг/сут) в/в 2 -3 раза 6 -8 недель Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Лечение ИЭ стафилококковой этиологии Режим А. Естественные клапаны сердца MSSA, нет Оксациллин 8 -12 гр/сут в/в 3 -4 раза на протяжении 4(2) недель аллергии к + Гентамицин 3 мг/кг/сут (макс 240 мг/сут) в/в 2 -3 раза в первые пенициллину 3 -5 дней терапии MSSA, аллергия Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 4 -6 недель к пенициллину + Гентамицин 3 мг/кг/сут (макс 240 мг/сут) в/в 2 -3 раза в первые 3 -5 дней терапии MRSA Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 6 недель Режим Б. Искусственные клапаны сердца MSSA Оксациллин 8 -12 гр/сут в/в 3 -4 раза на протяжении 6 -8 недель + Рифампицин 900 мг/сут в/в в 3 приема 6 -8 недель + Гентамицин 3 мг/кг/сут (макс 240 мг/сут) в/в 2 -3 раза в первые 2 недели терапии MRSA, CONS Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 6 недель + Рифампицин 900 мг/сут в/в в 3 приема 6 -8 недель + Гентамицин 3 мг/кг/сут (макс 240 мг/сут) в/в 2 -3 раза 6 -8 недель Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Рекомендации по лечению стафилококкового эндокардита Метициллин-чувствительные Флюклоксациллин (или оксациллин) (2 гр каждые 4– 6 часов в/в) Ванкомицин (1 гр в/в каждые 12 часов), Метициллин- плюс резистентные/аллергия на Рифампицин (300– 600 мг каждые 12 часов per os) пенициллин или Гентамицин (1 мг/кг массы тела каждые 8 часов) или Фузидиевая кислота (500 мг каждые 8 часов per os) Флюклоксациллин (или оксациллин) (2 гр каждые 4– 6 часов в/в) Эндокардит искусственных или клапанов Ванкомицин (1 гр в/в каждые 12 часов), плюс Рифампицин (300– 600 мг каждые 12 часов per os) и/или Гентамицин (1 мг/кг массы тела каждые 8 часов) и/или Фузидиевая кислота (500 мг каждые 8 часов per os) P. S. Длительность терапии 4 -6 недель Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004 54(6): 971 -981

Лечение ИЭ стрептококковой этиологии Режим А. ИЭ естественных клапанов, высокая чувствительность к пенициллину (MIC≤ 0. 1 mg/l) Больные ≤ 65 лет, креатинин Пеницилин G 12– 20 млн/сут в/в 4– 6 раз в течение 4 недель в норме плюс Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в (максимум 240 мг/сут), 2 -3 раза в день 2 недели Не осложненное течение Пеницилин G 12– 20 млн/сут в/в 4– 6 раз в течение 2 или 4 эндокардита с быстрым недель с амбулаторным лечением после 7 дней лечения в клиническим ответом на стационаре терапию Больные >65 лет и/или Пеницилин G 12– 20 млн/сут в/в 4– 6 раз в течение 4 недель высоким уровнем или Цефтриаксон 2 гр/сут в/в 4 недели креатинина или аллергией на пенициллин Больные с аллергией на Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в 4 недели пенициллин и цефалоспорины Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Лечение ИЭ стрептококковой этиологии Режим В. Средняя чувствительность к пенициллину (MIC 0. 1 mg/l– 0. 5 mg/l) или ИЭ искусственных клапанов Пенициллин G 20– 24 млн/сут в/в 4– 6 раз или Цефтриаксон 2 гр/сут в/в 4 недели плюс Гентамицин 3 мг/кг/24 часа в/в 2– 3 раза в день 2 недели, с последующим назначением Цефтриаксона 2 гр/сут еще 2 недели Ванкомицин 1 гр через 12 часов в/в 4 недели Режим С. Пенициллин-резистентные стрептококки Ванкомицин 1 гр через 12 часов в/в плюс Гентамицин 1 мг/кг через 8– 12 часов в/в 6 недель Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Лечение энтерококкового эндокардита, вызванного ампициллин-чувствительными микроорганизмами Препарат Доза и способ введения Длительность терапии (недель) 1. Ампициллин (или 2 гр через 4 часа в/в ≥ 4 пенициллин) плюс 1 мг/кг через 8– 12 часов в/в ≥ 4 Гентамицин Для больных с аллергией на пенициллин/ампициллин-резистентными энтерококками 2. Ванкомицин 1 гр через 12 часов в/в ≥ 4 плюс Гентамицин 1 мг/кг через 8– 12 часов в/в ≥ 4 3. Тейкопланин (в РФ нет) 10 мг/кг через 24 часа в/в ≥ 4 плюс Гентамицин 1 мг/кг через 8– 12 часов в/в ≥ 4 Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004 54(6): 971 -981

Лечение энтерококкового эндокардита, вызванного гентамицин-резистентными микроорганизмами Антибиотик Дозировка Длительность (недели) 1. Ампициллин (или 2 гр через 4 часа в/в ≥ 4 пенициллин) плюс 7. 5 мг/кг через 12 часов в/м ≥ 4 Стрептомицин Для больных с аллергией на пенициллин/ампициллин-резистентными энтерококками 2. Ванкомицин 1 гр через 12 часов в/в ≥ 4 плюс Стрептомицин 7. 5 мг/кг через 12 часов в/м ≥ 4 3. Тейкопланин (в РФ нет) 10 мг/кг через 24 часов в/в ≥ 4 плюс Стрептомицин 7. 5 мг/кг через 12 часов в/м ≥ 4 Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004 54(6): 971 -981

Лечение эндокардита, вызванного микроорганизмами из группы НЕСЕК Группа НАСЕК включает в себя: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens and Kingella spp. ИЭ естественных клапанов – лечение 4 недели ИЭ искусственных клапанов – лечение 6 недель Препараты 1. Амоксициллин/ампициллин 2 гр в/в каждые 4– 6 часов, плюс гентамицин 1 мг/кг веса тела (первые 2 недели). 2. Цефтриаксон 2 г (максимум 4 г) в/в (один раз в день) плюс гентамицин 1 мг/кг веса тела (первые 2 недели). . Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004 54(6): 971 -981

Другие Грам(-) бактерии Препарат выбора - меропенем

Диагностика и лечение редких случаев культурально-негативного ИЭ Возбудитель Диагностические процедуры Лечение Brucella spp Гемокультура; серология; Доксициклин + рифампин или ко- культура, иммуногистология, и тримоксазол (лечить >3 месяцев) ПЦР хирургического материала Coxiella burnetti Серология; культура тканей, Доксициклин + гидроксихлороквин иммуногистология, и ПЦР Или хирургического материала Доксициклин + фторхинолон (лечить >18 месяцев) Bartonella spp Гемокультура; серология; β-лактамы или доксициклин + культура, иммуногистология, и аминогликозиды (лечение >6 недель) ПЦР хирургического материала Chlamydia spp Серология; культура, Доксициклин или новый фторхинолон иммуногистология, и ПЦР (терапия длительная) хирургического материала Mycoplasma spp Серология; культура, Доксициклин или новый фторхинолон иммуногистология, и ПЦР (терапия >12 недель) хирургического материала Legionella spp Гемокультура; серология; Макролиды + рифампицин или новый культура, иммуногистология, и фторхинолон (лечение > 6 недель) ПЦР хирургического материала Tropheryma Гистология, и ПЦР хирургического Ко-тримоксазол или β-лактамы + whipplei материала аминогликозиды (лечение длительное) B D Prendergast Heart 2006; 92: 879 -885

Особенности лактобактериального эндокардита • Пациенты молодого возраста, злоупотребляющие алкоголем, с иммунодефицитными состояниями • Попадает в кровь после лечения заболеваний уха, со слизистой оболочки носа, после стоматологических манипуляций либо из влагалища • Течение подострое, напоминает клинику ИЭ вследствие Pseudomonas aeruginosa • Лечение: пенициллин G ≥ 20 млн/сут + гентамицин Shusuke Yagi et al. , Inter Med 47: 1113 -1116, 2008

Эмпирическая терапия ИЭ Препарат Доза Длитель- ность ИЭ Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4– 6 недель естественных + Гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов 2 недели клапанов ИЭ Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4– 6 недель искусственных + Рифампицин 300 -450 мг per os каждые 8 часов 4– 6 недель клапанов + Гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов 2 недели Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Эмпирическая терапия ИЭ Флюклоксациллин (или оксациллин) (8– 12 г в/в в 4 -6 Острый ИЭ приемов) плюс Гентамицин (1 мг/кг веса тела в/в каждые 8 часов) Пенициллин (7, 2 г в/в в 6 равных дозах) Подострый ИЭ или Ампициллин/амоксициллин (2 г в/в каждые 6 часов) плюс Гентамицин (1 мг/кг веса тела в/в каждые 8 часов) Ванкомицин (1 г в/в каждые 12 часов) Аллергия на пенициллин плюс Искусственный клапан Рифампицин (300– 600 мг per os каждые 12 часов) Подозрение на MRSA плюс Гентамицин (1 мг/кг веса тела в/в каждые 8 часов, доза корректируется в зависимости от состояния функции почек) Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004 54(6): 971 -981

Результаты 10 -летнего наблюдения за больными ИЭ (Испания) Нет различий J C Castillo et al. Heart 2000; 83: 525– 530

Длительное наблюдение за больными с ИЭ искусственных клапанов: характеристика больных, которые могут быть успешно пролечены только антибиотиками (Швейцария) K Truninger et al. Heart 1999; 82: 714– 720

Клиническое наблюдение, прогноз и лечение больных с ИЭ: 14 -летнее исследование (Польша) R. Krecki et al. , Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (11 -12): 512 -519

Эффективность хирургического лечения с позиции краткосрочной и отдаленной смертности у больных с ИЭ левых отделов сердца: различные методологические подходы объясняют ли предварительные противоречивые результаты? (Франция) Всего обследовано 449 больных с ИЭ Длительность наблюдения 5 лет Прооперировано 240 больных (53%) Оперативное вмешательство сопровождалось повышением краткосрочной смертности (первые 14 дней после операции), риск составил 3, 69; 95% CI 2, 17 -6, 25. Отдаленная смертность прооперированных больных ИЭ снижалась, риск составил 0, 55; 95% CI 0, 35 -0, 87, Заключение: Хирургическое лечение ИЭ левых отделов сердца ассоциируется со снижением отдаленной смертности. Bfnnay A et al. , Eur Heart J. 2009 Feb 9.

Показания для экстренного хирургического лечения ИЭ естественных клапанов 1. Сердечная недостаточность вследствие острой аортальной регургитации 2. Сердечная недостаточность вследствие острой митральной регургитации 3. Сохраняющаяся лихорадка и доказательство бактериемии на протяжении более 8 дней несмотря на адекватную антимикробную терапию 4. Наличие внутрисердечного абсцесса, псевдоаневризмы, фистулы или отрыва створки клапана, миокардита 5. Поражение микроорганизмами, которые зачастую не поддаются антимикробной терапии (например, грибы, Brucella and Coxiella), или микрорганизмами, которые имеют высокий потенциал быстрой деструкции структур сердца (например, S. lugdunensis), или S. aureus. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Показания для раннего хирургического лечения ИЭ естественных клапанов Раннее хирургическое лечение показано в случае, если вегетации более 10 мм на митральном клапане, или вегетации увеличиваются в размере несмотря на адекватную антимикробную терапию, или «целующиеся» вегетации на митральном клапане Прогноз при ИЭ правых отделов сердца более благоприятный, хирургическое лечение показано при вегетациях трикуспидального клапана более 20 мм после повторных эмболий легочной артерии Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Показания к хирургическому лечению ИЭ искусственных клапанов 1. ИЭ искусственных клапанов в сроки до 12 месяцев после операции 2. Выраженная дисфункция протеза, персистенция положительной гемокультуры, формирование абсцесса, большие вегетации, особенно при стафилококковой этиологии ИЭ Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Послеоперационная антибиотикотерапия После проведения хирургического вмешательства больному с ИЭ должна быть продолжена антимикробная терапия, назначенная до операции, на срок минимум 7 -15 дней Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary European Heart Journal 2004 25(3): 267 -276

Профилактика ИЭ «Вечная трагедия науки: уродливые факты убивают красивые гипотезы» Томас Гексли (1825 -1895) британский биолог

Профилактика ИЭ 1. Крайне мапенькое количество случаев ИЭ может быть предотвращено с помощью антибиотикопрофилактики при зубоврачебных манипуляциях, даже если такую профилактическую терапию будут получать 100% пациентов 2. Профилактика ИЭ при зубоврачебных манипуляциях может быть рекомендована только пациентам с таким состоянием сердца, при котором имеется высокий риск неблагоприятного прогноза при ИЭ 3. Для пациентов с таким состоянием сердца профилактика рекомендована при всех зубоврачебных манипуляциях, которые включают в себя манипуляции на слизистой десны, или околозубной зоне, или перфорации слизистой полости рта 4. Профилактика не рекомендуется в случае, если она основана исключительно на восприимчивости к ИЭ 5. Назначение антибиотиков с целью профилактики ИЭ не рекомендуется для пациентов, которые подвергаются процедурам на урогенитальном тракте или гастроинтестинальном тракте Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association J Am Dent Assoc, 2008. 139(1), 3 S-24 S

Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association J Am Dent Assoc, 2008. 139(1), 3 S-24 S

Состояния сердца, при которых имеется высокий риск неблагоприятного прогноза от ИЭ для его профилактики при стоматологических манипуляциях 1. Искусственный клапан 2. ИЭ в анамнезе 3. Застойная сердечная недостаточность 4. Реципиент трансплантации сердца Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association J Am Dent Assoc, 2008. 139(1), 3 S-24 S

Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association J Am Dent Assoc, 2008. 139(1), 3 S-24 S

Режимы антибиотикопрофилактики ИЭ при стоматологических манипуляциях Антибиотик Режим: одна доза за 30 -60 мин до процедуры Взрослые Дети Перорально Амоксициллин 2 грамма 50 мг/кг Нет возможности Ампициллин 2 г в/м или в/в 50 мг/кг в/м или принять внутрь Или в/в Цефазолин или 1 г в/м или в/в цефтриаксон 50 мг/кг в/м или в/в Аллергия на Цефалексин 2 г 50 мг/кг пенициллин или Или ампициллин Клиндамицин 600 мг 20 мг/кг Или Азитромицин или 500 мг 15 мг/кг кларитромицин Аллергия на Цефазолин или 1 г в/м или в/в 50 мг/кг в/м или пенициллин или цефтриаксон в/в ампициллин и нет Или возможности Клиндамицин 600 мг в/м или в/в принять внутрь 20 мг/кг в/м или Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association в/в J Am Dent Assoc, 2008. 139(1), 3 S-24 S

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Попушой А. А. , Сергиенко Е. И. , Усольцева А. В. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Кафедра факультетской терапии Научный руководитель ассистент Зыбина Н. В.

Цель работы Изучить современные особенности течения ИЭ и оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии по данным городской больницы.

Дизайн исследования 24 истории болезни 2005 -2008 гг. Преморбидный фон Этиология Клинические особенности Диагноз при поступлении «маски» ИЭ Диагноз по DUKE Лечение исход

Встречаемость ИЭ Госпитализи- Установлен Встречаемос ровано диагноз ИЭ ть ИЭ в больных в острого или городской терапевтиче подострого больнице ские течения отделения 2005 -2008 гг. 12171 24 0, 2%

Этиология ИЭ Положительная гемокультура в 16, 7% случаев ИЭ 75% стафилококк 25% стрептококк

Возраст больных ИЭ

Варианты течения ИЭ 24 клинические истории болезни больных ИЭ Острое течение Подострое течение N=7 (29, 2%) N=17 (70, 8%)

Диагноз при поступлении

Сроки постановки диагноза

Диагноз в соответствии с критериями DUKE

Лечение ИЭ Препарат Суточная доза Случаев (%) цефотаксим 4, 9 гр 15 (62, 5%) цефтриаксон 2 гр 8 (33, 3%) амикацин 1, 5 гр 8 (33, 3%) ципрофлоксацин 1 гр 8 (33, 3%) амоксиклав 3, 6 гр 6 (25%) гентамицин 0, 25 гр 3 (12, 5%) эритромицин 3 гр 3 (12, 5%) ванкомицин 1 гр 2 (8, 3%) линкомицин 1, 8 гр 1 (4, 2%) рифампицин 0, 45 гр 1 (4, 2%) метрогил 0, 3 гр 1 (4, 2%) канамицин 2 гр 1 (4, 2%)

Исходы ИЭ

Выводы. 1. Встречаемость ИЭ по данным терапевтических отделений Тюменской больницы ЗСМЦ Росздрава составила 0, 2%; 2. Подтвердились литературные данные о стафилококково- стрептококковой природе ИЭ; 3. Основными «масками» ИЭ явились декомпенсация СН и пневмония. Характерно малосимптомное течение, отсутствие патогномоничных симптомов; 4. Диагноз ИЭ был поставлен в короткие сроки, в большинстве случаев, являлся «вероятным» ; 5. Положительная динамика наблюдалась у 62, 5% больных, что свидетельствует об адекватном лечении ИЭ.

Новые шансы: • Своевременная диагностика и агрессивная антибактериальная терапия • Хирургическое лечение в первую очередь больных со стафилококковыми эндокардитами • Учет факторов неблагоприятного прогноза (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, искусственный клапан, фибрилляция предсердий, стафилоккковая этиология) • Антибиотикопрофилактика в группе очень высокого риска

Предложения: • Изучение региональных особенностей эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения больных ИЭ • Мониторинг возбудителей ИЭ в Тюменском регионе, определение их антибиотикорезистентности • Создание Центра по лечению и профилактике ИЭ в Тюменском регионе

Спасибо за внимание!