Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз полиэтиологическое заболевание вызываемое

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз полиэтиологическое заболевание, вызываемое вирусами из семейства Herpesviridae (ВЭБ ЦМВ, ВГЧ 6 типа), протекающее с лихорадкой, ангиной, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови.

Этиология: - γ-герпетический вирус (Эпштейна. Барр-вирус); - содержит ДНК; - специфические антигены: VCA - вирусный капсидный (поздний) EBNA - ядерный (ранний) ЕА - ранний МА - мембранный (ранний и поздний)

ЭБВ-инфекция • Инфекционный мононуклеоз • Лимфома Беркитта • Назофарингеальная карцинома Вирус коканцерогенен

ВЭБ • относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesvirinae, роду Lymphocriptoviruses и является вирусом герпеса 4 типа. • возбудитель ИМ по всем биологическим свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса и вируса ветряной оспы (вирус герпеса 3 типа)

Специфические антигены ВЭБ ДНК- 2 -х спиральная – имеет антигены - VCA – вирусный капсидный антиген (поздний) - EBNA – ядерный антиген (ранний) - EA – ранний поверхностный антиген - MA – мембранный антиген (комплекс продуктов ранних и поздних генов), выявляемый на лимфоцитах (LYDMA)

Эпидемиология Источник инфекции - больные бессимптомными или манифестными формами, вирусовыделители. Путь передачи - воздушнокапельный (нередко - слюна). Возраст: дошкольники. Сезонность: весна, осень.

Схема патогенеза ВЭБ Инкубационный период 2 -7 недель Стадия лимфогенного распространения Первичная репликация вируса в лимфоидных образованиях и рото-носоглотке Вирусемия Разгар болезни Клинический симптомокомплекс острой ВЭБ-инфекции Иммунный ответ Нормальный иммунный ответ Гуморальный Клеточный Выздоровление (маркеры пастинфекции) Дефект иммунного ответа Снижение cинтеза IFN-γ Клеточный иммунодефицит (CD 3, CD 4, CD 8, CD 16) и дефицит В-лимфоцитов (CD 19)

ВЭБ – болезнь иммунной системы (Пфейффер Д. Ж. , 1998 г. ) Иммунопатогенез ВЭБ Антигены ВЭБ Фиксация на В-лимфоцитах (через рецептор СД 21) Активация Т-супрессоров и Т-киллеров Включение механизмов антителозависимого клеточного лизиса Пролиферация В-лимфоцитов сменяется пролиферацией Т-лимфоцитов СD 8 и CD 16, оказывающих цитотоксическое действие на зараженные лимфоциты. Препятствуют их дальнейшей пролиферации, а также вызывают лизис инфицированных В-лимфоцитов, способствуя выходу вируса

• Элиминация антигенов ВЭБ происходит в течение 1 -3 месяцев после острого периода, но может иметь незавершенный характер с повторным выходом антигенов ВЭБ в свободную циркуляцию в более поздние сроки Клинические проявления персистирующей ВЭБ-инфекции

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Первичная ВЭБ-инфекция инфекционный мононуклеоз синдром Джанотти-Крости папуллезный акродерматит (папуллы на щеках, предплечьях, бедрах, без тенденции к слиянию) гемофагоцитарный синдром

Клинические симптомы ЭБВ-инфекции Симптомы заболевания Дети раннего возраста (%) Дети старшего возраста (%) 91, 5 91, 4 Увеличение шейных ЛУ 98 96 Поражение носоглотки 95 88 Ангина с осложнениями 75 82 Увеличение печени 97 99 Увеличение селезенки 80 86 Атипичные мононуклеары 77 71 Сыпь 25 16 Боли в животе 4 7 Жидкий стул 3 1 Субиктеричность склер 1 5 Лихорадка

Характерные симптомы мононуклеоза Лихорадка Вялость Ангина Лимфаденопатия

Воспаленный лимфатический узел Нормальный лимфоузел

Персистирующая форма ВЭБ-инфекции • Длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость (астения, синдром хронической усталости), лимфопролифератив-ный синдром, миалгии, артралгии

Хроническая ВЭБ-инфекция, активная фаза • Лимфопролиферативная, рецидивирующая (слабость, потливость, субфебрилитет, ЛАП, артралгии, миалгии, цефалгии, папуловезикулезная экзантема, кашель, заложенность носа, абдоминальный синдром, гепатомегалия, эмоциональная лабильность, депрессия, ухудшение сна, памяти, внимания, интеллекта) • Присоединение бактериальной и грибковой инфекции, ИДС • Дефицит цитотоксического иммунитета • В крови- относительный или абсолютный лимфомоноцитоз, анемия, атипичные мононуклеары, тромбоцитопения, лейкопения

Хроническая генерализованная форма ВЭБ-инфекции • При наличии иммунодефицита – поражение нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре), развитие миокардита, гломерулонефрита, интерстициальной пневмонии, гепатита

Хроническая ВЭБ-инфекция • ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром (гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз) - интерметтирующая лихорадка, гепатоспленомегалия, желтуха, лимфаденопатия, панцитопения или анемия, ДВС-синдром (коаулопатия), повышение ЛДГ, ферритина, β 2 – глобулина, Ht 35% - маркеры активации ВЭБ.

Классификация инфекционного мононуклеоза По типу: 1. Типичные 2. Атипичные: - стертая. По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести: - выраженность синдрома интоксикации; - выраженность местных изменений. По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: - с осложнениями; - с наслоением вторичной инфекции; - с обострением хронических заболеваний.

Диагностика Маркеры ЭБВ-инфекции Анти EA к раннему 70 -90% Циркулируют в течение 2 -3 месяцев только АГ при ЭБВ-инфекции Не встречаются у инфицированных ВЭБ Анти EBNA к ядерному АГ Появляются через 1 -2 месяца после первичного инфицирования и персистируют в низких титрах в течение всей жизни Ig. M Анти VCA к капсидному АГ 100% 87, 5100% В острый период первичной инфекции пик 34 нед и через 3 мес не определяются Персистенция в высоких титрах предполагает длительное течение инфекции, хронической почечной недостаточности, лейкоза, ВИЧ-инфекции, ревматоидного артрита, ИДС Ig. G 100% В острый период пик – 3 -4 нед, затем снижаются и циркулируют пожизнено

Ранний антиген Гетерофильные АТ Ядерный антиген Недели Время Месяц Годы

Лабораторный алгоритм ЭБВ-инфекции Стадии болезни Анти ЕА Ig. G к раннему АГ Анти VCA EBNA Ig. G (капсидные) к ядерному Ig. M Ig. G АГ ПЦР Острая инфекция + - + +/- +++ Хроническая персистирующая инфекция - + ++ Хроническая инфекция реактивация + ++ +++ Латентная инфекция - + + в локусе Постинфекционный период (паст-инфекция) ранний+ ++ + в локусе Поздний - + - Стадия реконвалесценции +/- - ++ - Здоровое носительство - - _ - + в локусе

Лечение ЭБВ-инфекции ОСТРЫЙ ПЕРИОД: 1. Симптоматическая терапия - жаропонижающие (панадол, нурофен) - антигистаминные препараты 2. При наличии бактериальных осложнений: - антибактериальные препараты: цефалоспорины, макролиды, курс 7 -10 дней ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: v Аминопенициллины (токсико-аллергический синдром) v Хлорамфеникол и сульфаниламиды (угнетают кроветворение) 3. Пробиотики (лактосодержащие: «Бифиформ-Малыш» ), поливитамины

Лечение ЭБВ-инфекции 4. Кортикостероиды (преднизолон 1 -2 мг/кг/сут per os 5 дней) Ø Удушье (отек лимфоидной ткани носо- и ротоглотки) Ø Гипертермия более 5 дней Ø Токсико-аллергический синдром Ø Гемофагоцитарный синдром Ø Неврологические осложнения (синдром Гийена. Барре, менингоэнцефалит) Ø Острая печеночная недостаточность Ø Тромбоцитопения Ø Геморрагический синдром Ø Миокардит

Патогенетически-обоснованные рекомендации по специфической терапии ЭБВ-инфекции (Малашенкова И. К. , 2003 г. в модификации Мазанковой Л. Н. ) I. Подавление размножения вируса, стимуляция естественных киллеров и фагоцитов, создание антивирусного состояния незараженных клеток: сочетание - препараты интерферона (виферон-свечи) - индукторы интерфероногенеза - (циклоферон в табл. 6 мг/кг/сут)

Патогенетически-обоснованные рекомендации по специфической терапии ЭБВ-инфекции (Малашенкова И. К. , 2003 г. в модификации Мазанковой Л. Н. ) II. Уменьшение репликации вируса, блокада провоспалительных цитокинов и повреждения органов, снижение активности аутоиммунных реакций - Глюкокортикоиды (преднизолон 1 -2 мг/кг/сут 5 дней) - Цитостатики – циклоспорин (сандоглобулин) III. Стимуляция Т-клеточного звена иммунитета, фагоцитоза - Пробиотики (Бифиформ-Малыш 3 нед. )

Патогенетически-обоснованные рекомендации по специфической терапии ЭБВ-инфекции (Малашенкова И. К. , 2003 г. в модификации Мазанковой Л. Н. ) IV. Подавление размножения вируса в клетках: - Аномальные нуклеотиды (валцикловир (валтрекс), цимивен, фамвир – возрастные ограничения) V. Блокада «свободных» вирусов, находящихся в межклеточной жидкости, лимфе и крови: - Иммуноглобулины для в/в введения (октагам, интраглобин)

Лечение ЭБВ-инфекции в периоде реконвалесценции - Виферон в поддерживающей дозе (2 раза в неделю, в течение 1 -3 мес) - Поливитамины, пробиотики - В течение 6 мес. – противопоказано назначение аминопенициллинов и сульфаниламидов - Коррекция нейтропении (по показаниям) - Ограничение контактов с острыми инфекционными заболеваниями (профилактика вифероном, ИРС, рибомунилом и пр. ) - Противопоказана солнечная инсоляция, поездки на юг, облучение - Отвод от профилактических прививок на 1 мес

Иммунореабилитация: - Восстановление «мукозальной» системы иммунитета: бактериальные лизаты (ИРС-19, имудон, рибомунил, бронхомунал «П» ) - Поливитамины - Иммунологические препараты: «Иммунал» , «Лимфомиозот» - Пробиотики ( «Бифиформ-Малыш» ) - Длительность диспансеризации – 1 год (1, 3, 6, 9, 12 мес) Через 3 мес – обследование на ВИЧ + иммунограмма