Инфекционный эндокардит Заведующий второго кардиологического отделения ГБУЗ «ВОККЦ» Волков П. И. 2017 г.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) это инфекционно-воспалительное заболевание, которое поражает эндокард (сердечные клапаны, внутреннюю оболочку ближайших сосудов). Может развиваться на поверхности инородных тел: протезы сердечных клапанов, центральные венозные катетеры, электроды кардиостимуляторов и т. д.
Вегетации митрального клапана при инфекционном эндокардите.
Факторы риска развития ИЭ. Приобретённые или врождённые пороки сердца (клапанные пороки, дефекты межжелудочковой перегородки и т. д. ). Наличие механических и биологических протезов клапанов сердца, искусственных водителей ритма. длительные внутривенные вливания, особенно у наркозависимых (в связи с в/в введением нестерильных растворов).
Этиология Почти все известные патогенные бактерии могут вызывать развитие ИЭ: Стафилококки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и др. ) Стрептококки Coxiella burnetii Энтерококки (Enterococcus faecalis и др. ) Грибы (чаще рода Candida) 85 % случаев ИЭ обусловлено стафилококками, стрептококками или энтерококками
Патогенез ИЭ На фоне повреждения эндокарда (при пороках сердца, операциях, проникновениях инородных тел) к повреждённому эндотелию прикрепляются тромбоциты, образуется стерильный тромб. Затем он инфицируется различными возбудителями, циркулирующими в крови. В следствии чего образуется вегетация состоящая из бактерий, тромба, лейкоцитов и тканевого детрита.
Патогенез ИЭ Сами бактерии способны напрямую повреждать клапаны сердца с образованием дефектов, фистул и абсцессов. Образование крупных и подвижных вегетаций может привести к эмболическому синдрому.
Классификация ИЭ I. По активности процесса. Активный эндокардит (по скорости развития заболевания) подразделяют: n Острый - до 2 месяцев; n Подострый > 2 месяцев; n Хронический, рецидивирующий >1, 5 лет; n Латентный - минимальная активность процесса, больные обращаются уже в фазе декомпенсации сформировавшегося порока сердца. неактивный эндокардит.
Классификация ИЭ В зависимости от клинических, лабораторных и морфологических показателей. Выделяют три степени активности воспалительного процесса: минимальную — I степень умеренную — II степень высокую — III степень Устранение выше обозначенных показателей позволяет диагностировать отсутствие активности процесса.
Клинические критерии активности инфекционного эндокардита Критерии активности Степень активности Третья Вторая Первая Функциональный класс СН III - IV II I Формирование порока Быстрое Медленное Динамика шумов сердца Быстрая Медленная Температура тела 39 -410 С 38 -390 С До 380 С Озноб ++ + +- Потливость ++ + +- Снижение массы тела +++ ++ + Увеличение печени +++ ++ +- Увеличение селезёнки +++ ++ +- Поражение почек ++ + +- Суставной синдром ++ + +- Эмболии ++ + +-
Лабораторные критерии активности ИЭ. Степень активности Первая Вторая Третья Количество гемоглобина (г/л) > 100 -80 < 80 Количество эритроцитов (1012/л) > 3, 7 -3 <3 Количество лейкоцитов (10 9/л) <9 9 -16 > 16 Количество лимфоцитов (%) > 25 15 -25 < 15 СОЭ (мм/час) < 20 20 -40 > 40 Иммуноглобулины А, M, G (г/л) + ++ +++ АСТ (ммоль/мл) < 50 50 -100 > 100 АЛТ (ммоль/мл) < 40 40 -100 > 100 Креатинин (мг/%) <1 1 -2 >2 Общий белок крови (г/л) > 80 60 -80 < 60 Альбумин крови (%) > 60 60 -40 < 40 Глобулин крови (%) < 40 40 -60 > 60 Протромбиновый индекс (%) > 90 90 -60 < 60 Фибриноген (г/л) <4 4 -7 >7 Тромбоциты (10 9/л) > 180 -100 < 100 Критерии активности А) Основные: Б) Дополнительные:
Классификация ИЭ II. Эндокардит нативных клапанов: 1) первичный (интактных клапанов) 2) вторичный (на фоне приобретенных, врожденных пороков сердца). По локализации: — аортальный клапан; — митральный клапан; — трехстворчатый клапан; — клапан легочной артерии;
Классификация ИЭ III. Эндокардит протезированного клапана: ранний протезный < 1 года после операции поздний протезный > 1 года после операции. IV. ИЭ связанный с имплантированным постоянным кардиостимулятором или кардиовертером-дефибриллятором. V. По возбудителю ИЭ (грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы, L-формы бактерий, риккетсии, грибы).
Классификация ИЭ Так же указывается: стадия порока сердца (как правило степень недостаточности клапана, при вторичном ИЭ выраженность комбинированного порока, при поражении нескольких клапанов необходимо отразить их сочетанное поражение). стадия сердечной недостаточности. наличие осложнений: вегетации на клапанах, тромбоэмболический синдром, формирование абсцессов, миелотоксической анемии, имунокомплексного гломерулонефрита.
ДИАГНОЗ: Основной: Поздний протезный эндокардит, подострое течение, активность 2. Крупная флотирующая вегетация на манжете протеза МК. ХРБС. Протезирование митрального (протезом ЛИКС-30) и аортального клапанов (протезом ЛИКС-24) от 15. 05. 2002 г. по поводу выраженной сочетанной недостаточности на фоне первичного инфекционного эндокардита. Осложнения: Миелотоксическая анемия средней степени тяжести. Имунокомплексный гломерулонефрит. ХБП 2. ХСН 2 А ст. ФК 3.
Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита Большие критерии 1. Положительные результаты посева крови А. Наличие в двух отдельных пробах крови возбудителя инфекционного эндокардита. Б. Стойкая бактериемия определяемая: в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами. На сегодняшний день нет разницы между посевом венозной или артериальной крови.
Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита Большие критерии 2. Эхокардиографические признаки А. Эхо. КГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита: · подвижные вегетации · абсцесс фиброзного кольца · новое повреждение искусственного клапана Б. Развитие недостаточности клапана
Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита Малые критерии: 1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или в/в введение наркотиков. 2. Лихорадка выше 38°С. 3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву) 4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор)
Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита Малые критерии 5. Микробиологические данные (положительный посев крови, не соответствующий основному критерию, или серологические признаки активной инфекции). 6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу, но не отвечающие основному критерию) ИЭ считается установленным, если присутствуют: 2 больших или 1 большой и 3 малых или 5 малых критериев.
Лечение ИЭ. 1. Лечение должно быть направленным на конкретного возбудителя, выявленного при бактериальном посеве крови с определением чувствительности к антибиотикам. 2. Использование максимальных суточных доз 2 -х или 3 -х бактерицидных АБ 3. Лечение должно создавать высокую концентрацию антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях – в/в введение антибиотиков!!!
Лечение ИЭ. 4. Критерии прекращения лечения полная нормализация клинических и лабораторных показателей активности инфекционного эндокардита. 5. Терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной, не менее 6 недель (не смотря на полное купирование признаков активности). 6. При неэффективности консервативного лечения (после 6 -ти недельного курса АБ) показано хирургическое лечение. Чем меньше степень активности ИЭ, тем лучше прогноз операции.
Эмпирическая терапия И. Э. с неустановленым возбудителем До получения или при отрицательных результатах бакпосева крови проводят эмпирическую АБТ. Наиболее актуальна схема: Ванкомицин + аминогликозид + рифампицин. Ванкомицин 1000 мг каждые 12 часов в/в 6 недель Гентамицин 80 мг в/в каждые 8 часов 14 дней под лабораторным контролем функции почек. Рифампицин 300 мг per os 3 раза в день 6 недель При отсутствии эффекта ванкомицин заменяют АБ резерва (имипенем - 4 г/сут. , карбапенем - 3 г/сут. в/в. ). Лечение продолжают 6 недель.
АБ в терапии ИЭ в зависимости от этиологии Стрептококки Ампициллин - 12 г/сут внутривенно в 4 введения +/гентамицин - 80 мг внутривенно 3 р/сут Цефазолин - 6 г/сут внутривенно в 3 введения + гентамицин - 80 мг внутривенно 3 р/сут 6 недель до 14 дней Цефтриаксон - 2 г/сут внутривенно однократно в сутки 6 недель Цефотаксим - 6 г/сут внутривенно 6 недель Ванкомицин - 1000 мг 2 р/сут внутривенно 6 недель
АБ в терапии ИЭ в зависимости от этиологии Метициллиночувствительные стафилококки Оксациллин - 12 г/сут внутривенно в 6 введений + гентамицин - 80 мг внутривенно 3 р/сут. Цефазолин - 6 -8 г/сут внутривенно в 3 введения + гентамицин - 80 мг внутривенно 3 р/сут Цефотаксим - 6 г/сут внутривенно в 3 введения +/гентамицин - 80 мг внутривенно 3 р/сут Ванкомицин - 1000 мг 2 р/сут внутривенно 6 недель до 14 дней 6 недель
АБ в терапии ИЭ в зависимости от этиологии. Метициллинорезистентные стафилококки Ванкомицин - 1000 мг 2 р/сут внутривенно 6 недель Энтерококки Ампициллин - 12 г/сут внутривенно в 6 введений + гентамицин - 80 мг внутривенно 3 р/сут Ванкомицин - 1000 мг 2 р/сут внутривенно + гентамицин - 80 мг внутривенно 3 р/сут 6 недель до 14 дней
Лечение ИЭ. Как видно большинство схем включают в себя: цефалоспорины 1 -3 поколения, аминогликозиды, ванкомицин, АБ резерва (имипинем, карбапенем). Целесообразно добавление в качестве третьего антибиотика рифампицина. В качестве комплексной терапии необходимо применение имуномодуляторов (Т- активин), противогрибковых препаратов и препаратов для профилактики дисбактериоза кишечника.
Профилактика ИЭ Пациентов, имеющих риск развития ИЭ, разделяют на две большие группы. 1. После стоматологических процедур и вмешательств на верхних дыхательных путях. При этом ИЭ чаще вызывается зеленящим стрептококком. Для профилактики применяют перорально: амоксициллин 2 г за 1 ч до процедуры или клиндамицин 600 мг за 1 ч до процедуры парентерально: ампициллин 2 г в/в за 30 мин или клиндамицин 600 мг в/в за 1 ч до процедуры.
Профилактика ИЭ. 2. После вмешательств на желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях, в области гениталий ИЭ чаще провоцируется энтерококками. Для профилактики в этих случаях применяют: перорально: амоксициллин 2 г за 1 ч до процедуры парентерально: ампициллин 2 г в/в или ванкомииин 1 г внутривенно капельно за 30 мин до процедуры.
Скачать презентацию Инфекционный эндокардит Заведующий второго кардиологического отделения ГБУЗ ВОККЦ
132eb0ae8929027f82f864cd749be153.ppt