Инфекционный эндокардит – заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде (реже - на эндотелии аорты и крупных артерий), протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений. Белов Б. С. РМЖ, 2003, Том 11, N 15
Актуальность проблемы Рост заболеваемости ИЭ В США и странах Западной Европы заболеваемость ИЭ колеблется от 25 до 93 на 1 млн. населения l Высокая летальность - от 18 до 36% l Сложность ранней диагностики ИЭ, даже с применением чреспищеводной эхокардиографии l Патогенетическая терапия ИЭ находится на стадии дискуссии в связи с недостаточно изученным патогенезом l Виноградова Т. Л. , Сердце, 2003: Т 2, N 5
Классификация ИЭ ü ü ü • • ИЭ естественных клапанов ИЭ у наркоманов, использующих внутривенный путь введения наркотиков ИЭ искусственных клапанов ранний – в течение 60 суток после операции поздний – более, чем через 60 суток после операции В зависимости от характера течения заболевания: острый подострый Beers M. H. , Berkow R. In: The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 1998: 380 -3
Этиология ИЭ Зеленящие стрептококки ИЭ после вмешательства в полости рта, дыхательных путях и пищеводе; основной возбудитель подострого ИЭ естественных клапанов у пациентов с пороками сердца Staphylococcus aureus “Внутривенные” наркоманы, операции на открытом сердце Enterococcus spp. После вмешательств на ЖКТ и мочевыводящих путях, при злокачественных опухолях КНС, дифтероиды Ранний ИЭ искусственных клапанов сердца Грибы Пациенты с иммунодефицитами, с искусственными клапанами сердца, “внутривенные” наркоманы Группа НАСЕК Около 10% случаев ИЭ естественных клапанов сердца Petzsch M. et al. J Clin Basic Cardiol
Микроорганизмы группы НАСЕК Н А С Е К Haemophilus aphrophilus Haemophilus parainfluenzae Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Являются Грам(-) палочками Eikenella corrodens Для них характерен медленный рост и высокие требования к питательным средам Kingella kingae Являются этиологической причиной 5 -10% случаев ИЭ Petzsch M. et al. J Clin Basic Cardiol
Редкие возбудители ИЭ • Coxiella burnetii наиболее • Bartonella spp. часто • Legionella spp. • Chlamydia spp. • Brucella spp. • Neisseria gonorrhoea • Listeria spp. • Aeromonas spp. • Erysipelothrix spp. Brouqui P. , Raoult D. Clin Microbiol Rev
Особенности современного ИЭ В настоящее время значительно возросло число случаев ИЭ у таких категорий пациентов, как: • “внутривенные” наркоманы • пациенты с искусственными клапанами сердца • больные СПИДом • возрастание роли S. aureus и Грам(-) флоры в качестве этиологической причины ИЭ • относительное снижение числа случаев острого ИЭ, вызванного стрептококками • преобладание мужского пола над женским по числу развития ИЭ Mac. Murdo C. , Sande M. A. Clin Updates Infect
ИЭ неустановленной этиологии Причинами, препятствующими установлению этиологии ИЭ, могут быть: • предшествующая АБ-терапия • грибковая этиология ИЭ • медленнорастущие или труднокультивируемые микроорганизмы • нарушение методик бактериологического исследования Petzsch M. et al. J Clin Basic Cardiol
? Когда следует заподозрить грибковую этиологию ИЭ • пациенты с иммунодефицитами • “внутривенные” наркоманы • пациенты с искусственными клапанами сердца • большие вегетации по данным эхокардиографии • отрицательные данные бактериологического исследования крови Petzsch M. et al. J Clin Basic Cardiol • эмболизация крупных сосудов
Нозокомиальный ИЭ От 7, 5% до 29% случаев ИЭ являются нозокомиальными в/в катетеры Процедуры, сопровождающиеся повреждением эндокарда хирургические вмешательства ИЭ • Staphylococcus aureus • Enterococcus spp. • Коагулазонегативн ые стафилококки (КНС) • 75% случаев связано с катетер-ассоциированной инфекцией • 2/3 пациентов не относятся к группам риска по Mac. Murdo C. , Sande M. A. Clin Updates Infect развитию ИЭ
Диагностические критерии ИЭ “Большие” критерии 1. Положительные культуры крови a) наличие типичных возбудителей ИЭ в 2 пробах крови b) стойкая бактериемия • > 2 положительных культур крови, взятых с интервалом более 12 ч или • > 3 положительных культур крови (интервал времени между заборами Durack D. T. et al. Am J Med 1994 первой и последней пробы должен
Диагностические критерии ИЭ “Большие” критерии 2. Признаки поражения эндокарда a) Эхокардиографические изменения, характерные для ИЭ • подвижные вегетации на клапане или поддерживающих структурах, имплантированных материалах в отсутствие других анатомических причин или • абсцесс или • новое повреждение искусственного клапана b) Новая клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося ранее шума Durack D. T. et al. Am J Med 1994 диагноза) недостаточно для
Диагностические критерии ИЭ “Малые” критерии 1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или в/в введение лекарственных препаратов 2. Лихорадка: температура тела > 38ºC 3. Сосудистые осложнения (эмболия крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэля) 4. Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор) 5. Микробиологические данные (положительные культуры крови, не соответствующие “большим” критериям, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ) 6. Эхокардиологические данные (соответствующие диагнозу ИЭ, но не Durack D. T. et al. Am J Med 1994 отвечающие “большому” критерию)
Постановка диагноза ИЭ Для постановки диагноза ИЭ необходимо наличие: 1) 2 “больших” критериев 2) или 2) 1 “большого” и 3 “малых” критериев 3) или 3) 5 “малых” критериев Durack D. T. et al. Am J Med 1994
Постановка диагноза ИЭ Для постановки возможного диагноза ИЭ необходимо наличие: 1) 1 “большого” и 1 “малого” критерия или 2) 3 малых критериев Durack D. T. et al. Am J Med 1994
Осложнения ИЭ • застойная сердечная недостаточность (8 -29% случаев) • неврологические осложнения (до 40% случаев) • системная эмболия (от 22% до 50% случаев) • распространение инфекции за пределы клапанного кольца (от 10% до 100% случаев – у пациентов с искусственными клапанами сердца) • абсцесс селезенки (от 5% до 40% случаев) • интра- и экстракраниальные микотические аневризмы (от 20% до 40% случаев) • нарушения ритма и проводимости Bayer A. S. et al. Circulation
Основные принципы лечения ИЭ l l l Этиотропная антимикробная терапия Выбор бактерицидных антибиотиков Длительное лечение для обеспечения полной эрадикации возбудителя в клапанах сердца и вегетациях Высокие концентрации антибиотиков в крови (в/в капельное введение) При неэффективности антибактериальной терапии в течение 4 х недель показано хирургическое лечение
Основные принципы лечения ИЭ При выборе антибиотиков следует учитывать: l Результаты микробиологического исследования l Выделенный возбудитель l Его чувствительность к антибиотикам
Показания к АБ-профилактике ИЭ и основные режимы Рекомендации Американской Ассоциации Сердца (АНА)
Показания для антибиотикопрофилактики ИЭ Заболевания сердца 1. Группа высокого риска • искусственные клапаны сердца • ИЭ в анамнезе • сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло и др. ) • системные легочные шунты Dajani A. et al. JAMA 1997
Показания для антибиотикопрофилактики ИЭ Заболевания сердца 2. Группа среднего риска • другие врожденные пороки сердца • приобретенные пороки/дисфункции клапанов сердца • гипертрофическая кардиомиопатия • пролапс митрального клапана с регургитацией и/или утолщением створок Dajani A. et al. JAMA 1997
Показания для антибиотикопрофилактики ИЭ Вмешательства Стоматологические Любые процедуры, сопровождающиеся кровотечением из слизистых оболочек или десен (включая профессиональную чистку) Дыхательные пути • тонзиллэктомия или аденоидэктомия • операции с нарушением целостности слизистой оболочки Dajani A. et al. JAMA 1997 • бронхоскопия жестким фиброскопом
Показания для антибиотикопрофилактики ИЭ Вмешательства Желудочно-кишечный тракт • склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода • дилатация стриктуры пищевода • эндоскопическая ретроградная холецистография • операция на желчных протоках • операция с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника Мочеполовые пути • операции на простате • цистоскопия • дилатация уретры • присутствие инфекционного процесса – при любых процедурах Dajani A. et al. JAMA 1997
Заболевания сердца, не требующие антибиотикопрофилактики ИЭ • аорто-коронарное шунтирование в анамнезе • пролапс митрального клапана без регургитации • физиологические или функциональные шумы в сердце • искусственный водитель ритма или имплантируемый дефибриллятор • изолированный дефект межпредсердной перегородки • оперированный дефект межпредсердной/межжедудочковой перегородки и открытый артериальный проток • болезнь Кавасаки или ревматизм в анамнезе без порока/клапанной дисфункции Dajani A. et al. JAMA 1997
Процедуры, не требующие антибиотикопрофилактики ИЭ Стоматологические Процедуры, не сопровождающиеся кровотечением из слизистых оболочек или десен Дыхательная система • эндотрахеальная интубация • бронхоскопия гибким фиброскопом (в том числе с биопсией) • тимпаностомия Желудочно-кишечный тракт • чреспищеводная эхокардиография • эндоскопия (в том Dajani A. et al. JAMA 1997 числе с биопсией)
Процедуры, не требующие антибиотикопрофилактики ИЭ Мочеполовые пути • трансвагинальная гистерэктомия • физиологические роды или кесарево сечение • при отсутствии инфекционного процесса: катетеризация уретры, медицинский аборт, стерилизация, установка/удаление внутриматочных средств Другие • катетеризация сердца • установка искусственного водителя ритма, дефибриллятора и стентов • разрез/биопсия хирургически обработанной кожи • циркумцизия Dajani A. et al. JAMA 1997
Режимы антибиотикопрофилактики ИЭ при вмешательствах в полости рта, дыхательных путях и пищеводе I. Стандартная схема II. Амоксициллин: 2, 0 г внутрь за 1 ч до процедуры II. Отсутствие возможности приема препаратов внутрь III. Ампициллин: 2, 0 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры Dajani A. et al. JAMA 1997
Режимы антибиотикопрофилактики ИЭ при вмешательствах в полости рта, дыхательных путях и пищеводе III. Пациенты с аллергией на пенициллины IV. Клиндамицин: 0, 6 г внутрь за 1 ч до процедуры V. Азитромицин или кларитромицин: 0, 5 г внутрь за 1 ч до процедуры IV. Отсутствие возможности приема препаратов внутрь у пациентов с аллергией на пенициллины V. A. et al. JAMA 1997 Клиндамицин: Dajani
Режимы антибиотикопрофилактики ИЭ при вмешательствах на мочеполовых путях и желудочно-кишечном тракте I. Пациенты высокой степени риска II. Ампициллин + гентамицин: III. Ампициллин 2, 0 г + гентамицин 1 -1, 5 мг/кг (не превышать 0, 12 г) в/м или в/в за 30 мин до процедуры IV. Через 6 ч – ампициллин 1, 0 г в/м или в/в, или амоксициллин 1, 0 внутрь II. Пациенты высокой степени риска с аллергией на пенициллины III. Ванкомицин + гентамицин IV. Ванкомицин 1, 0 г в/в в течение 1 -2 ч + гентамицин 11, 5 мг/кг (не превышать 0, 12 г) в/м или в/в за 30 мин до Dajani процедуры A. et al. JAMA 1997
Режимы антибиотикопрофилактики ИЭ при вмешательствах на мочеполовых путях и желудочно-кишечном тракте III. Пациенты средней степени риска IV. Амоксициллин: 2, 0 г внутрь за 1 ч до процедуры V. Ампициллин: 2, 0 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры IV. Пациенты средней степени риска с аллергией на пенициллины V. Ванкомицин: 1, 0 г в/в инфузия в течение 1 -2 ч за 30 мин до процедуры Dajani A. et al. JAMA 1997
Подострый ИЭ: эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия Возбудитель Рекомендуемая Альтернативная Пероральная Нет определённого источника, до получения микробиологических данных. Минимальная продолжительность лечения – 2 недели S. aureus, Стрептококки групп B, C, G Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч + гентамицин 80 мг в/в через 8 ч Пенициллин 3 Амоксицилмлн ед в/в через лин 1 г внутрь 4 ч + гентамицин через 8 ч 80 мг в/в через 8 ч Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч
Подострый ИЭ: эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия Возбудитель Рекомендуемая Альтернативная Пероральная Предполагаемый источник – органы ЖКТ или мочеполовой системы, в ожидании микробиологических данных, продолжительность лечения – 4 -6 недель E. faecalis Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч + гентамицин 80 мг в/в через 8 ч Имипенем 1 г в/в через 6 ч Амоксициллин 1 г внутрь через 8 ч Ампициллин 2 г в/в через 4 ч Линезолид 600 мг в/в через 12 ч Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч E. faecium Линезолид 600 мг в/в через 12 ч нет Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч S. bovis Как ИЭ без определённого возбудителя (см. выше) Меропенем 1 г в/в через 8 ч
Подострый ИЭ: эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия Возбудитель Рекомендуемая Альтернативная Пероральная Предполагаемый источник – лёгкие. Обычно возбудители не выделяются классическими микробиологическими методами. Продолжительность лечения – 4 -6 недель Legionella Coxiella burnetii Chlamidia psitaci Brucella Левофлоксацин 500 мг в/в через 24 ч Доксициклин 200 Левофлоксацин 500 мг в/в через 12 ч 3 мг внутрь через 24 ч дня, затем 100 мг в/в через 12 ч Моксифлоксацин 400 мг в/в через 24 ч мг внутрь через 24 ч Доксициклин 200 мг внутрь через 12 ч 3 дня, затем 100 мг внутрь через 12 ч
Острый ИЭ: эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия Возбудитель Рекомендуемая Альтернативная Пероральная Пациенты без иммунологических нарушений. Стартовая терапия направлена на S. aureus, чувствительный к метициллину (MSSA). При выявлении S. aureus, резистентного к метициллину (MRSA), антибактериальная терапия по представленной схеме. Продолжительность лечения – 4 -6 недель MSSA Оксациллин 2 г в/в через 4 ч Имипенем 1 г в/в через 8 ч Меропенем 1 г в/в через 8 ч MRSA Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч Линезолид 600 мг в/в через 12 ч Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч
Острый ИЭ: эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия До получения культуры После получения культуры В/в наркоманы. До бактериологического подтверждения лечатся, как MSSA MRSA Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч + Гентамицин 80 мг в/в через 8 ч или Амикацин 500 мг в/в через 24 ч Оксациллин 2 г в/в через 4 ч Как MSSA Линезолид 600 мг в/в через 12 ч Имипенем 1 г в/в через 8 ч Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч Линезолид 600 мг в/в через 12 ч Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч Линезолид 600 мг внутрь через 12 ч
Острый ИЭ: эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия До получения культуры После получения культуры В/в наркоманы. До бактериологического подтверждения лечатся, как MSSA Ципрофлоксацин Pseudo. Как MSSA Комбинация А+Б: 750 мг внутрь monas А: Цефепим 2 г в/в через 12 ч aerugiчерез 8 ч nosa А: Меропенем 1 г в/в через 8 ч Б: Амикацин 500 мг в/в через 24 ч
ИЭ искусственных клапанов: эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия Возбудитель До получения культуры После получения культуры Ранний ИЭ (<60 суток после операции). Продолжительность лечения 4 -6 недель S. aureus (MSSA/ MRSA) Enterobacteriasea Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч + Амикацин 500 мг в/в через 24 ч MSSA/Enterobacteriasea: Цефотаксим 3 г в/в через 6 ч Цефтизоксим 4 г в/в через 8 ч Цефепим 2 г в/в через 8 -12 ч Имипенем 1 г в/в через 8 ч Меропенем 1 г в/в через 8 ч MRSA: Линезолид 600 мг в/в или внутрь через 12 ч Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч
ИЭ искусственных клапанов: эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия Возбудитель До получения культуры После получения культуры Поздний ИЭ (>60 суток после операции). Продолжительность лечения 4 -6 недель Str. viridans Staph. epidermidis (MSSE/ MRSE) Линезолид 600 мг в/в или внутрь через 12 ч Линезолид 600 мг в/в через 12 ч Str. viridans: Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч + Гентамицин Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч Цефотаксим 3 г в/в через 6 ч 120 мг в/в через 24 ч Цефтизоксим 4 г в/в через 8 ч MSSE/ MRSE: Линезолид 600 мг в/в или внутрь через 12 ч Ванкомицин 1 г в/в через 12 ч
ИЭ у пациентов с ВИЧ-инфекцией В/в наркоманы Катетерссоциированная инфекция ИЭ трехстворчатого клапана ИЭ трех- или двухстворчатого клапана S. aureus Нет указаний на внутривенные манипуляции • терапия длительностью от 6 нед и более • продолжительность терапии зависит от уровня CD 4 • опасность лекарственных взаимодействий АБ и антиретровирусных препаратов Petzsch M. et al. J Clin Basic Cardiol
«Малоинвазивные» режимы АБ-терапии ИЭ Кратность введения препаратов – 1 раз в сутки • Основа терапии – цефтриаксон (Цефтриабол) • В случае монотерапии длительность лечения составляет 4 недели • В сочетании с гентамицином – 2 недели Sexton D. J. et al. Clin Infect Dis
Показания к оперативному лечению ИЭ: ИЭ естественных клапанов сердца • острая аортальная или митральная недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью • острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся тахикардией и ранним закрытием митрального клапана • грибковая этиология ИЭ • абсцесс, аневризма синуса или аорты • нарушение функции клапана и персистирование инфекции после адекватной 7 -10 -дневной АБ-терапии • инфицирование Грам(-) бактериями или другими микроорганизмами, плохо поддающимися лечению • подвижные вегетации размером больше 10 Mac. Murdo C. , Sande M. A. Clin Updates Infect
Показания к оперативному лечению ИЭ: ИЭ искусственных клапанов сердца • ранний послеоперационный эндокардит • сердечная недостаточность на фоне дисфункции клапана • грибковая этиология ИЭ • стафилококковый эндокардит, не поддающийся терапии • абсцессы, аневризмы синуса или аорты, образование фистул, появление нарушений проводимости • рецидивирующие эмболии после адекватной АБтерапии • инфицирование Грам(-) бактериями или др. микроорганизмами, плохо поддающимися лечению • нарушения функции клапана и персистирование лихорадки после адекватной 7 -10 -дневной АБ-терапии Mac. Murdo C. , Sande M. A. Clin Updates Infect
Скачать презентацию Инфекционный эндокардит заболевание инфекционной природы с первичной
Инфекционный эндокардит.ppt