ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Инфекционный эндокардит, определение Заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя (образование вегетаций) на клапанах сердца, на краях дефекта межжелудочковой перегородки, пристеночном эндокарде, ведущее к нарушению функции и деструкции клапанного аппарата и протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений

Классификация ИЭ 1. Левосторонний ИЭ естественных клапанов 2. Правосторонний ИЭ естественных клапанов 3. Левосторонний ИЭ искусственных клапанов n ранний - <1 года после операции n поздний - >1 года после операции 4. Искусственные устройства n электрокардиостимулятор n имплантируемый дефибриллятор

Классификация ИЭ n НОЗОКОМИМАЛЬНЫЙ Симптомы появляются >48 ч госпитализации n НЕНАЗОКОМИАЛЬНЫЙ Симптомы появляются <48 ч госпитализации при наличии медицинского контакта: 1) уход медицинской сестры на дому или в/в терапия, гемодиализ, в/в химиотерапия за 30 дней до возникновения ИЭ или 2) получение интенсивной терапии за 90 дней до возникновения ИЭ или 3) проживание в доме престарелых или длительное лечение ВНЕБОЛЬНИЧНЫЙ Симптомы появляются <48 ч госпитализации при отсутствии условий для медицинской инфекции АССОЦИИРОВАННЫЙ С НАРКОТИКАМИ ИЭ у пациента, употребляющего наркотики в/в, при отсутствии других источников инфекции

ИЭ. Этиология Преобладают : n Стрептококки 55% n Стафилококки 30% (золотистый стафилококк в 5 -10 раз чаще, чем эпидермальный) n Возможны: n Энтерококки 6% n Бактерии группы НАСЕК n Грибы

ИЭ. Эпидемиология Заболеваемость: n США, Зап. Европа – 16 -59 случаев на 1 млн. населения в год n Россия – 46 случаев на 1 млн. населения n Мужчины/женщины 1, 5 -3: 1, после 60 лет – 8: 1 n 80% случаев развивается в возрасте 20 -50 лет n 10 -33% развивается на фоне пролапса митрального клапана n 20 -40% поражает здоровое сердце

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ 1. ПРОФИЛАКТИКА 2. ДИАГНОСТИКА 3. ПРОГНОЗ 4. ЛЕЧЕНИЕ

Клинические проявления ИЭ ИЭ следует подозревать при развитии: n Нового сердечного шума регургитации n Эмболических осложнений n Сепсиса неизвестного происхождения n Лихорадки

Клинические проявления ИЭ (1) ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с: n Внутрисердечным искусственным материалом (протезированный клапан, кардиостимулятор, имплантированный дефибриллятор) n Перенесенным ИЭ в анамнезе n Перенесенной клапанной болезнью сердца или ИБС n Другими, предрасполагающими к ИЭ, состояниями (иммунодефицитные состояния, в/в введение лекарств) n Предрасполагающими и недавно перенесенными вмешательствами, связанными с бактериемией n Признаками НК

(2) ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с: n Новым нарушением проводимости n Положительными культурами крови с типичными возбудителями ИЭ (микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям) n Сосудистыми или иммунологическими проявлениями: эмболические события, пятна Рота, Лукина, узелки Ослера n Фокальными или неспецифическими неврологическими симптомами и признаками

(3) ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с: n Признаками легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ) n Периферическими абсцессами (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии

Клинические симптомы ИЭ Симптомы и признаки Частота, % Лихорадка Ø 95 Атралгия и/или миалгия 25 -45 Шум в сердце Ø 85 Спленомегалия 25 -60 Петехии 20 -40 Подногтевые кровоизлияния 10 -30 Пятна Лукина, узелки Ослера 20 -30 Симптом барабанных палочек 10 -20 Нефрит 25 -60 Эмболия 25 -45 Неврологические симптомы 20 -40

Неврологические осложнения ИЭ n Неврологические события развиваются у 20 -40% больных с ИЭ n Неврологические события включают: - ишемический и геморрагический инсульт - преходящие ишемические атаки - бессимптомные церебральные эмболии - симптоматические или бессимптомные инфекционные аневризмы - абсцессы мозга - менингит - токсические энцефалопатии - эпилепсию

Неврологические осложнения ИЭ n Инфаркт головного мозга 17 -26% n Острая энцефалопатия 20% n Интрацеребральная и субарахноидальная геморрагия 5 -9% n Микотическая аневризма 5 -12% n Внутримозговой абсцесс 4 -26% n Менингит, менингоэнцефалит 4%

При сочетании ИЭ и неврологических осложнений Неврологические осложнения Церебральная КТ Сердечная недостаточность Неконтролируемая инфекция Абсцессы Высокий эмболический риск ДА НЕТ Внутричерепное кровоизлияние Кома ДА Тяжелые сопутствующие заболевания Инсульт с тяжелыми повреждениями НЕТ Консервативное лечение Рассматривается операция и контроль

Особенности течения современного ИЭ n Увеличение (в 3 раза) числа больных с субфебрилитетом без озноба и пота n В 20 раз чаще ИЭ начинается с кардиалгий, в 4 раза чаще с тахикардии и одышки n Увеличилась частота дебюта с почечными симптомами: отеками, болями в пояснице, гематурией, болями в животе n Появились новые симптомы дебюта: аритмии, ОНМК, потеря сознания, диплопия, оссалгия, бактериальный дисцит или позвонковый остеомиелит и др.

ИЭ. Новые формы болезни n ИЭ у больных ХПН на гемодиализе n ИЭ оперированного сердца n Нозокомиальный ИЭ n Сочетание ИЭ с опухолями, лимфомами, миеломной болезнью n ИЭ пожилых, при идиопатическом кальцинозе клапанов, фиброзных колец n ИЭ при застойной, гипертрофической кардиомиопатии n Пристеночный ИЭ

Особенности течения ИЭ у наркоманов Основной возбудитель – золотистый стафилококк n Поражение клапанов правого сердца n Связь течения с наличием антигенов HLA-B 35, гаплотипа А 2 -В 35, вирусного гепатита С n Для ранней диагностики - проведение Эхо-КГ n Первое проявление – абсцедирующая, часто двухсторонняя пневмония с волнообразным течением n Повреждение клапанов долго не сопровождается шумами в области сердца и правожелудочковой НК n Неблагоприятный прогноз – через 1 год после операции погибает 55%, через 3 года – 89% наркоманов

Лабораторные признаки ИЭ Признаки Частота, % Анемия 70 -90 Лейкоцитоз 20 -30 Протеинурия 50 -65 Микрогематурия 30 -50 Повышение уровня креатинина 10 -20 Ускорение СОЭ Ø 90 Ревматоидный фактор 50 ЦИК/снижение комплемента 65/40

Значение Эхокардиографии n ТТЭ средство визуализации первой линии при вероятном ИЭ n ЧПЭ при высокой клинической вероятности ИЭ и нормальной ТТЭ n Повторная ТТЭ/ЧПЭ в течение 7 – 10 дней в случаях негативного первичного обследования, когда клиническая вероятность ИЭ остается высокой n ЧПЭ с вероятным ИЭ, даже в случаях позитивной ТТЭ, вследствие ее более высокой чувствительности и специфичности, особенно при диагностике абсцессов и измерении размеров вегетаций n ЧПЭ не показана пациентам с высоко качественной негативной ТТЭ и низкой вероятно

Модифицированные критерии Duke БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ Положительная культура крови при ИЭ: n Типичные микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из двух отдельно взятых проб крови: или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции; или n Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из стабильно положительной культуры крови: как минимум два одинаковых возбудителя из образцов, взятых с интервалом больше 12 часов или все три или больше из 4 -х отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом, полученным как минимум с интервалом в 1 час) Признаки вовлечения эндокарда n Позитивная для ИЭ ЭХОКГ n Вегетации, абсцесс, новая частичная несостоятельность протезированного клапана n Новая клапанная регургитация

Модифицированные критерии Duke МАЛЫЕ КРИТЕРИИ n Предрасположенность: предрасполагающие заболевания сердца, инъекционная наркомания n Лихорадка: температура выше 38°С n Эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, септические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния n Гломерулонефрит, узелки Ослера, Лукина, пятна Рота, Джейнуэя, ревматоидный фактор n Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем, соответствующем ИЭ

Диагноз ИЭ Диагноз определенный n 2 больших Диагноз возможен критерия n 1 большой + 1 или малый критерий n 1 большой + 3 или малых критерия, n 3 малых или критерия n 5 малых критериев

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ 1. ПРОФИЛАКТИКА 2. ДИАГНОСТИКА 3. ПРОГНОЗ 4. ЛЕЧЕНИЕ

Предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с ИЭ (1) Характеристики Возбудители Наличие пациентов осложнений ИЭ n. Пожилой n. S. aureus n. НК возраст n. Грибы n. ОПН/ХПН n. ИЭПК n. Грам- n. Инсульт n. Инсулинозави- отрицательные n. Септический симый СД микроорганиз- шок n. Сопутствующие мы n. Перианнуляр- заболевания ные осложнения

Предикторы неблагоприятного прогноза данные Эхо-КГ n Тяжелая левосторонняя клапанная регургитация n Низкая фракция выброса ЛЖ n Легочная гипертензия n Большие вегетации n Преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления n Тяжелая дисфункция протезированного клапана

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ 1. ПРОФИЛАКТИКА 2. ДИАГНОСТИКА 3. ПРОГНОЗ 4. ЛЕЧЕНИЕ

ИЭ. Изменение структуры микрофлоры n Основные возбудители: золотистый и эпидермальный стафилококки зеленящий стрептококк n Увеличился удельный вес грамотрицательных, анаэробных бактерий и грибов, резистентных к терапии

Трехкратно взятые независимо пробы крови, инкубированные на аэробных и анаэробных Микробиологическая средах диагностика ИЭ с Отрицательная положительной и Положительная гемокультура в культура течение 48 часов отрицательной гемокультурой Клиническая/Эхо. КГ Клиническая/ картина предполагает Эхо. КГ картина Да ИЭ? предполагает ИЭ? Начать АБТ с Обсудить с клинической учетом лабораторией выделенного возможность возбудителя дополнительных обследований Нет Начать АБТ как ИЭ с «-» гемокультурой в режиме, перекрывающем вероятные возбудители* (коррекция АБТ после идентификации микроорганизма) Нуждается в хирургическом лечении? Исключить Исключить другие другие заболевания Нет Да заболевания Микробиологическое, гистологическое исследование (при возможности – ПЦР- Медикаментозное диагностика) образцов патологически лечение измененных клапанов и эмболов

Эмпирическое лечение ИЭ (до или без идентификации возбудителя) Антибиотик Доза и кратность введения Продолжительность терапии (недели) НАТИВНЫЕ КЛАПАНЫ Ампициллин-сульбактам (12 г/24 ч) в/в в 4 приема 4– 6 или Амоксициллина- (12 г/24 ч) в/в в 4 приема 4– 6 клавуланат +Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м в 2 или 3 приема 4– 6 Для пациентов с аллергией на бета-лактамы Ванкомицин + 30 мг/кг /сутки в/в в 2 приема 4 – 6 Гентамицин + 3 мг/кг/сутки в/в или в/м, в 2 4 – 6 или 3 приема Ципрофлоксацин 1000 мг/сутки per os в 2 4– 6 приема или 800 мг/сутки в/в в 2 приема

Эмпирическая антимикробная терапия Препарат доза Путь Кратность Длительност введения ь терапии Нативные клапаны 2 -3 антибиотика из группы цефалоспоринов II-III поколения 6 -8 г/сут в/в 2 р/сут Цефалотин 6 -8 недель 6 -8 г/сут в/в 2 р/сут Цефазолин 6 -8 недель Цефотаксим 6 -8 г/сут в/в 2 р/сут 6 -8 недель Цефтриаксон 4 г/сут в/в 2 р/сут или Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 р/сут 4 -6 недель + Гентамицин 1 мг/кг в/в 3 р/сут 2 недели Протезированные клапаны или неэффективность предшествующей терапии Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 р/сут 4 -6 недель + Рифампицин 300 -450 мг п/о 3 р/сут 4 -6 недель +

Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного Staphylococcus aureus. Антибиотик Доза и способ введения Продолжительность терапии (недели) НАТИВНЫЕ КЛАПАНЫ Метициллинчувствительные стафилококки (MSSA) (флу)клоксациллин или 12 г/сутки в/в 4 - 6 раз в сутки 4 - 6 Оксациллин + гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м 2 - 3 раза в сутки 3 -5 дней Аллергия на пенициллины или метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) Ванкомицин 30 мг/кг /сутки в/в 2 раза в 4 - 6 + сутки гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м 2 - 3 3 -5 дней раза в сутки ванкомицин 40 мг/кг /сутки в/в 2 - 3 раза в сутки

ИЭ. Антимикробная терапия n Улучшение наступает через 3 -10 суток n Постоянная, рецидивирующая лихорадка бывает вызвана: - обширным инфекционным процессом в сердце - следствием септических эмболий - гиперчувствительностью к антибиотикам n Менять антибиотики при доказанной устойчивости/непереносимости

ИЭ. Летальность n Общая летальность 20 -25% n При консервативном лечении - 80% n Занимает 4 -е место по уровню смертности среди инфекционных синдромов (после уросепсиса, пневмонии, перитонита) n При развитии неврологических эмболий – 20 -80%

Причины смерти при ИЭ n Септикопиемия с формированием гнойных очагов в печени, почках, селезенке, головном мозгу n НК с разрушением клапанов сердца n Острый миокардит с дилятацией полостей сердца n Вторичная нефропатия с развитием ОПН, отек легких, головного мозга n Тяжелые неврологические осложнения

ИЭ. Показания к экстренному хирургическому лечению n Стойкая бактериемия n НК, устойчивая к лечению n Повторные системные эмболии n Прогрессирующее нарушение проводимости n Разрыв ход или папиллярных мышц n Грибковый эндокардит n Обструкция или смещение опорного кольца протезированного клапана

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ 1. ПРОФИЛАКТИКА 2. ДИАГНОСТИКА 3. ПРОГНОЗ 4. ЛЕЧЕНИЕ

Инвазивные вмешательства, требующие профилактики Все стоматологические процедуры, при которых вовлекаются ткани десны или периапикальной области зуба или повреждается слизистая рта Антибиотикопрофилактика НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ при местном обезболивании неинфицированных тканей, снятии швов, рентгенографии зубов, установке или коррекции съемных ортодонтических устройств или брэкитов. Профилактика не рекомендуется при потере молочных зубов, травмах губ и слизистой оболочки полости рта

Рекомендована антибиотикопрофилактика 1. Пациенты с протезированными клапанами или протезированным материалом, использованным для восстановления сердечного клапана 2. Инфекционный эндокардит в анамнезе 3. Пациенты с врожденными пороками сердца: n цианотические врожденные пороки сердца n врожденные пороки сердца с завершенной коррекцией, n при чрескожном вмешательстве до 6 месяцев после процедуры; n когда сохраняются остаточные дефекты в области имплантированного протезного материала или устройства при операции или чрескожном вмешательстве

ИЭ. Профилактическое лечение n В группах риска профилактическое парентеральное введение/применение внутрь антибиотиков обязательно при операциях на ЖКТ и мочеполовых путях и не обязательно при стоматологических вмешательствах

ИЭ. Измененные диагностические критерии DUKE (2009) n БОЛЬШИЕ: n МАЛЫЕ: 1. Выявление бактерий 1. Предшествующее в крови поражение клапанов, 2. Выявление при ЭХО- инъекционная КГ: наркомания Вегетаций на клапанах 2. Т ≥ 38ºС Абсцесса в толще 3. Кровоизлияния и тромбозы сердечной мышцы 4. Гломерулонефрит, кожная сыпь Впервые возникшего 5. Бактериемия нарушения функции 6. УЗИ-признаки, не естественного клапана соответствующие БК Нарушение функции искусственного клапана

Эмпиричекая антимикробная терапия ИЭ. n При остром течении ИЭ с внезапным повышением температуры тела от 39, 5ºС до 41, 5ºС начинают с применения 2 -3 АБ из группы цефалоспоринов 1 -3 поколения в течение 6 -8 нед цефалотин - 6 -8 г/сут, цефазолин - 6 -8 г/сут, цефотаксим - 6 -8 г/сут, цефтриаксон - 4 г/сут АБ резерва ванкомицин - 2 -4 г/сут, ципрофлоксацин - до 4 -5 г/сут В случае подострого ИЭ с повышением температуры тела от 38°С до 38, 8 -40ºС начинают с применения 2 АБ ампициллина (12 -16 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) или ванкомицина (2 -4 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) в течение 4 -6 недель. В случае отсутствия клинического эффекта в течение 3 -5 дней назначают 2 -3 АБ из группы цефалоспоринов 1 -3 поколения (цефалотин - 6 -8 г/сут, цефазолин - 6 -8 г/сут, цефотаксим - 6 -8 г/сут, цефтриаксон - 4 г/сут)

Антибиот Доза и Продолжительно Комментарии ик способ сть терапии Эмпирическое введения (недели) лечение ИЭ (до или без НАТИВНЫЕ КЛАПАНЫ идентификации Ампициллин (12 г/24 ч) в/в в 4 4– 6 возбудителя) -сульбактам приема или Амоксицилл (12 г/24 ч) в/в в 4 4– 6 ина- приема клавуланат + Гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или 4 – 6 в/м в 2 или 3 приема Для пациентов с аллергией на бета-лактамы Ванкомицин + 30 мг/кг /сутки в/в 4 – 6 Ципрофлоксац в 2 приема ин не активен Гентамицин + 3 мг/кг/сутки в/в 4 – 6 в отношении или в/м, в 2 или 3 Bartonella spp. приема Дополнительное

Антибиотик Доза и способ Продолжительн введения ость терапии Антибактериальная (недели) терапия ИЭ, НАТИВНЫЕ КЛАПАНЫ вызванного Staphylococcus Метициллинчувствительные стафилококки aureus. (MSSA) (флу)клоксаци 12 г/сутки в/в 4 - 6 4 - 6 ллин или раз в сутки оксациллин + гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в 3 -5 дней или в/м 2 - 3 раза в сутки Аллергия на пенициллины или метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) Ванкомицин 30 мг/кг /сутки в/в 2 4 - 6

Эмпиричекая антимикробная терапия ИЭ. n затяжной ИЭ начинают с применения двух АБ: ампициллина (12 -14 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) или пенициллина (18 -20 г/сут) с гентамицином (1 мг/кг веса) в течение 4 недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 3 -5 дней применяют цефалоспорины (цефтриаксон - 2 -4 г/сут, цефотаксим - 4 -6 г/сут) в течение 4 -6 недель

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется n при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию n при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии или ЧПЭ n при любых процедурах на коже и мягких тканях

Неврологические осложнения ИЭ n Неврологические события развиваются у 20 -40% больных с ИЭ n Неврологические события включают: - ишемический и геморрагический инсульт - преходящие ишемические атаки - бессимптомные церебральные эмболии - симптоматические или бессимптомные инфекционные аневризмы - абсцессы мозга - менингит - токсические энцефалопатии - эпилепсию

Терапевтическая тактика у пациентов с инфекционным эндокардитом и неврологическими осложнениями Неврологические осложнения Церебральная КТ Сердечная недостаточность Неконтролируемая инфекция Абсцессы Высокий эмболический риск ДА НЕТ Внутричерепное кровоизлияние Кома ДА Тяжелые сопутствующие заболевания Инсульт с тяжелыми повреждениями НЕТ Консервативное лечение Рассматривается операция и контроль

Ведение неврологических осложнений (1) n После бессимптомной церебральной эмболии или транзиторной ишемической атаки, если сохраняются показания, незамедлительно рекомендуется операция n После внутричерепного кровоизлияния хирургическое вмешательство должно быть отложено по меньшей мере на один месяц n Нейрохирургия или эндоваскулярная терапия показаны при очень больших, распространенных или разорванных внутричерепных аневризмах n После инсульта, операция показана при сердечной недостаточности, неконтролируемой инфекции, абсцессах, а при постоянном высоком эмболическом риске хирургическое лечение откладывать не следует. Операцию следует рассматривать пока отсутствует кома и по данным КТ исключено черепномозговое кровоизлияние.

Ведение неврологических осложнений (2) n Внутричерепные аневризмы следует искать у любого пациента с ИЭ или неврологическими симптомами – для диагностики следует рассматривать КТ или МР ангиографию n Общепринятую ангиографию следует рассматривать, когда неинвазивные методы негативны, а подозрение на внутричерепные аневризмы остаются

Особенности антитромботической терапии при инфекционном эндокардите n Прерывание антитромботической терапии рекомендовано только при наличии большого кровотечения n При ишемическом инсульте без церебрального кровотечения, показана замена терапии оральными антикаогулянтами нефракционированным гепарином на 2 недели с тщательным контролем АЧТВ n При внутричерепном кровоизлиянии рекомендуется прерывание всех антикоагулянтов n У пациентов с внутричерепными кровоизлияниями и механическими клапанами нефракционированный гепарин следует возобновить как можно скорее (с тщательным контролем АЧТВ) после междисциплинарного обсуждения n При отсутствии инсульта, замена терапии оральными антикоагулянтами нефракционированным гепарином в течение 2 недель возможна в случае ИЭ, вызванного S. aureus с тщательным контролем АЧТВ

Медикаментозная профилактика при стоматологических процедурах (Однократная доза за 30 -60 минут до процедуры ) Антибиотик Взрослые Дети Нет аллергии на Амоксициллин/ 2 г per os или 50 мг/кг per os пенициллин или ампициллин в/в или в/в ампициллин Как альтернатива Цефалексин 2 г в/в 50 мг/кг в/в 50 Амоксициллину/ цефазолин/ 1 г в/в мг/кг в/в ампициллину цефтриаксон При аллергии на Клиндамицин 600 мг per os 20 мг/кг per os пенициллин или или в/в ампициллин

Клиническое подозрение на ИЭ ТТ Эхо. КГ протезированные плохое положительный отрицательный клапаны, качество ТТ результат ТТ Эхо. КГ имплантированные Эхо. КГ внутрисердечные устройства клиническое подозрение на ИЭ высокое низкое ЧП Эхо. КГ Стоп При отрицательном результате ЧП Эхо. КГ и высоком подозрении на ИЭ повторная ЧП Эхо. КГ через 7 -10 дней

ИЭ. Измененные диагностические критерии DUKE (2009) n БОЛЬШИЕ: n МАЛЫЕ: 1. Выявление бактерий 1. Предшествующее в крови поражение клапанов, 2. Выявление при ЭХО- инъекционная КГ: наркомания Вегетаций на клапанах 2. Т ≥ 38ºС Абсцесса в толще 3. Кровоизлияния и тромбозы сердечной мышцы 4. Гломерулонефрит, кожная сыпь Впервые возникшего 5. Бактериемия нарушения функции 6. УЗИ-признаки, не естественного клапана соответствующие БК Нарушение функции искусственного клапана

Антибиотик Доза и способ Продолжитель введения ность терапии Антибактериальная (недели) терапия ИЭ, ПРОТЕЗИРОВАННЫЕ КЛАПАНЫ вызванного Staphylococcus spp. Метициллинчувствительные стафилококки (MSSA) (флу)клоксаци 12 г/сутки в/в 4 - 6 раз в ≥ 6 ллин или сутки оксациллин рифампицин 1200 мг/с в/в или внутрь 2 ≥ 6 р/с гентамицин 3 мг/кг/с в/в или в/м, 2 - 3 2 р/с Дозы в педиатрии: оксациллин или (флу)клоксациллин см. выше рифампицин 20 мг/кг/сутки в/в или внутрь 2 раза в сутки Аллергия на пенициллины или MRSA

Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного Staphylococcus spp. Антибиотик Доза и способ введения Продолжительность терапии (недели) ПРОТЕЗИРОВАННЫЕ КЛАПАНЫ (флу)клоксациллин или 12 г/сутки в/в 4 - 6 рс ≥ 6 оксациллин рифампицин 1200 мг/с в/в или внутрь 2 р/с ≥ 6 гентамицин 3 мг/кг/с в/в или в/м, 2 - 3 р/с 2 Дозы в педиатрии: оксациллин или (флу)клоксациллин см. выше рифампицин 20 мг/кг/сутки в/в или внутрь 2 раза в сутки Аллергия на пенициллины или MRSA Ванкомицин 30 мг/кг /сутки в/в 2 раза в сутки ≥ 6 Рифампицин 1200 мг/сут. в/в или внутрь 2 рс ≥ 6 гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в или в/м 2 - 3 2 раза в сутки

ИЭ. Антибиотикопрофилактика Профилактическое парентеральное лечение проводят при наличии факторов риска ИЭ: n ИЭ в анамнезе n Ревматическая болезнь сердца n Врожденные пороки сердца n Аортальный стеноз с кальцификацией клапана n Гипертрофическая обстуктивная кардиопатия n Протезы сосудов и клапанов сердца n Пролапс митрального клапана с регургитацией n При операциях и процедурах на половых органах, мочевых путях, органах ЖКТ

ИЭ. Антибиотикопофилактика При заболеваниях сердца, предрасполагающих к ИЭ: n Перед вмешательствами в полости рта, полости носа и глотки 1. Внутрь Амоксициллин 3 гр за 1 ч до процедуры + 1, 5 гр через 6 час после первой дозы 2. Внутрь Эритромицин 800 мг за 2 ч или Клиндамицин 300 мг за 1 ч до процедуры + через 6 час ½ дозы

Клинические проявления ИЭ ИЭ должен подозреваться в следующих ситуациях: n Новый сердечный шум регургитации n Эмболические осложнения клинической вероятностью ИЭ к n Сепсис неизвестного л происхождения и n Лихорадка н и ч е

ИЭ. Классификация n Эндокардит естественных клапанов n Эндокардит протезированных клапанов n Эндокардит у инъекционных наркоманов n Острый ИЭ n Подострый ИЭ

ИЭ. Лабораторные симптомы n Анемия нормохромная n Лейкоцитоз n Ускорение СОЭ, увеличение СРБ n Признаки вовлечения почек при исследовании мочи (нефритический синдром, гематурия) n Посевы крови

Классификация ИЭ 1. Левосторонний ИЭ естественных клапанов 2. Правосторонний ИЭ естественных клапанов 3. Левосторонний ИЭ искусственных клапанов n ранний - <1 года после операции n поздний - >1 года после операции 4. Искусственные устройства n электрокардиостимулятор n имплантируемый дефибриллятор

Классификация ИЭ АКТИВНЫЙ ИЭ n ИЭ с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови или n Морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции или n Пациент все еще получающий антибактериальную терапию или n Гистопатологические доказательства активного ИЭ ПОВТОРНЫЙ ИЭ n Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования n Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после первичного инфицирования

ИЭ. Методы верификации ЭХО-кардиография: n Трансторокальная Эхо-КГ (80 -83%) n Доплер. Эхо-КГ n Трансэзофагеальная (85 -98%) n Посевы крови 60 -минутный транскраниальный доплеровский мониторинг кровотока по средней мозговой артерии