ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Инфекционный эндокардит ИЭ -полипозноязвенное

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Инфекционный эндокардит (ИЭ) -полипозноязвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда, вызванное различными патогенными микроорганизмами и сопровождающееся тромбоэмболиями, а также системным поражением сосудов и внутренних органов

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Заболеваемость в мире составляет 5 -9 случаев на 100 000 населения в год (в России 5 -15) и неуклонно возрастает • Мужчины болеют в 2 -3 раза чаще женщин • Возраст больных - 20 -50 лет

ОСОБЕННОСТИ «СОВРЕМЕННОГО» ЭНДОКАРДИТА • Нарастание частоты заболевания в пожилом и старческом возрасте (более 20% случаев) • Увеличение частоты первичной (на интактных клапанах) формы ИЭ • Новые формы болезни – эндокардит наркоманов, эндокардит протезированного клапана, ятрогенный (нозокомиальный) вследствие гемодиализа, инфицирования в/в катетеров, терапия ГКС и терапия химиопрепаратами

ЭТИОЛОГИЯ 1. Кокковая флора: стрептококки, стафилококки, энтерококки 2. Грамотрицательная флора: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла. Группа «НАСЕК» - медленно растущие микроорганизмы 3. Патогенные грибы: кандиды, аспергиллы 4. Реже: хламидии, риккетсии, вирусы и др.

ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ИЭ • При первичном ИЭ – кокковая, чаще стрептококковая (50 -70%) флора • При ИЭ у наркоманов – золотистый стафилококк (50 -60%), грамотрицательная флора (10 -15%), грибы (5%) • При ИЭ протезированных клапанов: при раннем (в первые 60 дней) – стафилококк (50%), грамотрицательная флора (20%), грибы (10 -20%) при позднем – сходна с первичным ИЭ

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ • Операции в полости рта • Операции и процедуры в мочеполовой сфере • Операции на сердце, в том числе протезирование клапанов, АКШ • Длительное пребывание катетера в вене • Частые в/в вливания • Хронический гемодиализ • Наркомания

ФОРМЫ ЭНДОКАРДИТА 1. Первичный – развивающийся на интактных клапанах – в 30 -40% случаев 2. Вторичный – развивающийся на фоне изменений сердца и его клапанов: • Приобретенные (у 30%) и врожденные (у 10 - 20%) пороки сердца • протезированные клапаны • пролапс митрального клапана • постинфарктные аневризмы • искусственные сосудистые шунты и т. д.

ПАТОГЕНЕЗ 1. Преходящая бактериемия при удалении зубов, операциях на ЛОР-органах и др. 2. Первичное повреждение эндотелия (в результате турбулентного потока крови и др. ) 3. Адгезия тромбоцитов на эндокарде с отложением фибрина 4. Осаждение циркулирующих бактерий в области тромбов и их размножение 5. Формирование вегетаций из тромбов и колоний бактерий

ПАТОГЕНЕЗ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 6. Инфекционная деструкция соединительной ткани сердца, приводящая к разрушению клапанов 7. Иммунная генерализация процесса с развитием васкулитов, воспалительных и дистрофических изменений внутренних органов (миокарда, почек) 8. Тромболические осложнения (метастазы, инфекции с развитием микроабсцессов) 9. Развитие сердечной и почечной недостаточности

ПАТАНАТОМИЯ • Чаще поражаются левые отделы сердца – аортальный и митральный клапаны, у наркоманов – преимущественно трехстворчатый клапан • Вегетации эндокарда – организованный фибрин + тромбоциты + колонии микроорганизмов • Деструкция клапана – перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд • Характерны микроаневризмы сосудов, абсцессы и инфаркты в сердце и других органах

ОСОБЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ КЛАПАНОВ НА ФОНЕ ПОРОКОВ • Вегетации чаще возникают при наличии недостаточности клапана, чем стеноза • Вегетации располагаются преимущественно на предсердной стороне митрального клапана или желудочковой стороне - аортального

ИЭ митрального клапана

Вегетации на клапанах при ИЭ

СТАДИИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИКА 1. Инфекционно-токсического характера (интоксикация, лихорадка, развитие пороков сердца, инфекционные тромбоэмболии, инфаркты органов) 2. Иммуновоспалительного характера (васкулиты, иммунокомплексный гломерулонефрит, миокардит, гепатит) 3. Дистрофическая (СН, ХПН)

КЛАССИФИКАЦИЯ Клинико-морфологическая: • Первичный ИЭ • Вторичный ИЭ По этиологии: стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый, грибковый и т. д. По течению: • острый, длительностью менее 2 мес • подострый, длительностью более 2 мес • хроническое рецидивирующее течение

КЛАССИФИКАЦИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Особые формы ИЭ: 1. Больничный (нозокомиальный) ИЭ: • ИЭ протезированного клапана • ИЭ у лиц с кардиостимулятором (ЭКС) • ИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализе 2. ИЭ у наркоманов 3. ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы появляются через 1 -2 недели после эпизода бактериемии Общие проявления: лихорадка, озноб, ночная потливость, повышенная утомляемость, похудание на 15 -20 кг, артралгии, миалгии

СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Шумы недостаточности клапанов в результате деструкции створок или сухожильных нитей • Шумы стеноза из-за обструкции отверстий клапанов вегетациями больших размеров • Появление новых или изменение имевшихся ранее шумов в сердце

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 1. Поражение кожи и слизистых оболочек: • цвет кожи «кофе с молоком» , геморрагии • положительные симптомы Гехта (щипка) Кончаловского-Румпеля-Лееде (жгута) • узелки Ослера – болезненные гиперемированные уплотнения на ладонях и кончиках пальцев • пятна Лукина (геморрагии) на переходной складке конъюнктивы • пятна Джейнуэя – безболезненные красные пятна на подошвах и ладонях диаметром 1 -4 мм

Тромбоэмболия мелких артерий пальца руки

Бактериальный эмбол в конъюнктиве

Симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде

2. 3. 4. 5. Увеличение селезенки и печени Пальцы в виде барабанных палочек Лимфаденопатия Тромбоэмболии, приводящие к инфарктам различных органов (головного мозга, почек, селезенки - при левосторонних ИЭ, легких – при правосторонних ИЭ) 6. Нагноительные осложнения в виде абсцессов(мозга, легких) 7. Гломерулонефрит, миокардит, васкулиты 8. Микотические аневризмы сосудов

Барабанные пальцы у больного с ИЭ

Микотическая аневризма подколенной артерии

Тромбоэмболия с некрозом стопы при грибковом ИЭ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 1. ОАК – Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нормохромная анемия, увеличение СОЭ до 60 -70 мм/час. СОЭ сохраняется 3 -6 мес. 2. ОАМ – микрогематурия, протеинурия 3. Положительная гемокультура в трех заборах крови с интервалом 1 час (на высоте лихорадки). Кол-во бактерий составляет от 1 до 200 в 1 мл крови. Определяется их чувствительность к а/б 4. Б/х крови – увеличение фибриногена, α 2 - и γглобулинов, + формоловая и тимоловая пробы, ревматоидный фактор, высокие титры антител

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 1. ЭКГ – Возможны нарушения проводимости вследствие развития миокардита, инфаркты миокарда вследствие тромбоэмболии 2. Эхо. КГ (особенно чрезпищеводная) – Вегетации на клапанах сердца (при размере не менее 4 -5 мм), перфорация створок, клапанные пороки, наличие перикардита

ИЭ трехстворчатого клапана с крупной вегетацией

ИЭ аортального клапана с абсцессом кольца клапана

ИЭ аортального клапана

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИЭ Служба эндокардита Университета Дюка (США), 2000 Большие критерии: 1. Положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители в 2 -3 пробах крови 2. Признаки поражения эндокарда при Эхо. КГ – вегетации на створках, прилегающих участках или на имплантированных клапанах, абсцесс фиброзного кольца, появление клапанной регургитации или при гистологическом исследовании вегетаций, эмболов

Малые критерии: 1. Предшествующее поражение клапанов или инъекционная наркомания 2. Лихорадка более 380 С 3. Сосудистые симптомы: эмболии, инфаркты легких, аневризмы, геморрагии 4. Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор, пятна Рота на глазном дне 5. Положительная гемокультура, не соответствующая большому критерию 6. Эхо. КГ изменения, не соответствующие большому критерию (утолщение клапанных створок и т. д. ) 7. Характерные изменения общего и биохимического анализов крови

• Определенный ИЭ: Наличие 2 больших критериев или 1 большого и 3 малых или 5 малых • Возможный ИЭ: Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в исключенный ИЭ - не укладываются • Исключенный ИЭ: Исчезновение симптомов через 4 дня антибактериальной терапии, отсутствие признаков ИЭ при оперативном вмешательстве или по данным аутопсии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Проводится с: • Острой ревматической лихорадкой • Диффузными болезнями соединительной ткани (СКВ) • Системными васкулитами У пожилых больных частой «маской» ИЭ являются: • Злокачественные новообразования • Инфекция мочевых путей

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ • Госпитализация со строгим соблюдением постельного режима • Лечение в стационаре проводят до полной нормализации температуры тела, лабораторных показателей, (-) результатов гемокультуры и исчезновения клинических проявлений активности ИЭ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Начинается сразу после взятия крови для бактериологического исследования: Антибиотики должны быть: • • • бактерицидными вводиться в/в длительно (4 -6 недель) в высоких дозах с учетом чувствительности выявленного возбудителя

До выявления возбудителя проводится эмпирическая антибактериальная терапия: • Комбинация бензилпенициллина по 3 -4 млн ЕД в/в через 4 часа + гентамицин по 80 мг 3 -4 р/сут в течение 8 дней или • Ампиокс по 2 г в/в через 4 часа + гентамицин

1. ПРИ СТРЕПТОКОККОВОМ ИЭ: • Бензилпенициллин – 18 -24 млн ЕД/сутки • Цефазолин – 8 -10 г/ сутки • Цефтриаксон 2 г /сутки (однократно) • Ванкомицин (при аллергии к пенициллину) 15 мг/кг веса через 12 часов Продолжительность лечения – 4 недели При пенициллиноустойчивой гемокультуре: К вышеуказанным препаратам + гентамицин - по 80 мг 3 -4 р/сут в течение 8 дней или Амоксиклав по 1, 2 -2, 4 г 3 -4 р/сутки 4 недели

2. ПРИ ЭНТЕРОКОККОВОМ ИЭ: • Бензилпенициллин по 4 -5 млн 6 р/ сут. (4 -6 недель) + гентамицин по 80 мг 3/сутки • Ванкомицин по 1 г 2 р /сутки (4 -6 недель) + гентамицин • Ампициллин по 2 г 6 р/сутки + гентамицин В тяжелых случаях: новый антибиотик • Линезолид – в/в по 0, 6 г 2 р/сутки 4 -6 недель

3. ПРИ СТАФИЛОКОККОВОМ ИЭ: • Оксациллин по 2 г 6 р /сутки (4 -6 недель) + гентамицин (на 3 -5 суток) или • Цефазолин по 2 г 3 -4 р /сутки (4 -6 недель) + гентамицин или • Цефотаксим по 2 г 3 р /сутки (4 -6 недель) + гентамицин или • Тиенам по 0, 5 г 4 р/сутки 4 -6 недель или • Ванкомицин по 1 г 2 р/сутки 4 -6 недель

4. ПРИ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ФЛОРЕ: • Цефалоспорины III поколения +амикацин по 0, 5 г 2 р/сутки 4 -6 недель или • Тиенам + амикацин – 4 -6 недель 5. ПРИ ИЭ, ВЫЗВАННОМ ГРИБАМИ: • Амфотерицин В 0, 5 мг/ кг сутки – на курс 2 -3 г препарата • Раннее хирургическое лечение

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГКС - назначают при быстропрогрессирующем нефрите, аллергической реакции на а/б, инфекционно-токсическом шоке НПВС - при миокардите Антистафилококковая плазма - при стафилококковом ИЭ 125 -250 мл через день, на курс 4 -6 вливаний Иммуноглобулин нормальный человека в/в Коррекция ДВС-синдрома Лечебный плазмаферез, УФО крови СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Проводится у 1/3 больных после 4 недельной антибактериальной подготовки: • Протезирование клапанов, в т. ч. с примененением криосохраненных аллотрансплантантов • Удаление вегетаций

Абсолютные показания: • Крупные вегетации (более 10 мм) • Нарастание СН или ее рефрактерность к лечению • Устойчивость к а/б терапии в течение 3 недель • Абсцессы миокарда, фиброзного кольца • Грибковый ИЭ • ИЭ протезированного клапана Относительные показания: • Повторные тромбоэмболии • Увеличение размеров вегетаций в ходе лечения

ОСЛОЖНЕНИЯ • Разрушение фиброзного кольца вследствие абсцесса • Диффузный миокардит • Сердечная недостаточность, в том числе острая СН при деструкции клапана • Тромбоэмболии (у 35 -65%) • Абсцесс миокарда (септический инфаркт), легких, селезенки, мозга • Гломерулонефрит и ХПН

Перфорация створок аортального клапана при ИЭ

ПРОГНОЗ • Зависит от возбудителя: летальность при стрептококковом ИЭ – 10 - 20%, при других – до 70 -90% • Возможны рецидивы болезни (ранние в 2 -3 месяца после лечения) и поздние в срок от 2 -3 до 12 месяцев • Выздоровление констатируется через 1 год после лечения, если То тела и СОЭ были N, гемокультура отрицательной. В среднем у более 70% больных • Повторное развитие ИЭ через 1 год и более

ПРОФИЛАКТИКА проводится при наличии факторов риска ИЭ Высокий риск: • пациенты с протезами клапанов сердца, в т. ч. биологическими • инфекционный эндокардит в анамнезе • сложные врожденные ПС (тетрада Фалло) • наложенные хирургическим путем шунты или протезы сосудов • Умеренный риск: приобретенные ПС, ПМК, гипертрофическая кардиомиопатия

Профилактика стрептококкового ИЭ: • При стоматологических и ЛОР – манипуляциях с кровотечением – применяют амоксиллин внутрь в дозе 2 г внутрь за 1 час до начала процедуры • При аллергии на пенициллин – 0, 6 г клиндамицина за 1 час до начала процедуры

Профилактика энтерококкового ИЭ: При желудочно-кишечных и урологических вмешательствах назначают: • ампициллин 2 г в/м или в/в + гентамицин 80 мг в/м за 30 минут до начала вмешательства и • ампициллин в/м или в/в через 6 часов после вмешательства или амоксициллин 1 г внутрь При аллергии к пенициллину: • ванкомицин в/в 1 г за 30 минут до начала вмешательства

Профилактика энтерококкового ИЭ: При желудочно-кишечных и урологических вмешательствах назначают: ампициллин 2 г в/м или в/в в сочетании с гентамицином 80 мг в/м и амоксициллином 1, 5 г внутрь