Инфекционный эндокардит Определение Инфекционный эндокардит это

Инфекционный эндокардит

Определение Инфекционный эндокардит – это микробная инфекция внутрисердечных структур (клапанов сердца и пристеночного эндокарда), больших грудных сосудов или сердечных инородных тел, которая сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти 1646 – Лозар Ривьер 1884 – Ланговой А. П. 1885 – Вильям Ослер EHJ, 2004

Эпидемиология инфекционного эндокардита В последнее время наблюдается рост заболеваемости ИЭ Заболеваемость составляет от 1, 7 до 6, 5 случаев на 100000 населения в год Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины, а в возрастной группе старше 60 лет – в 8 раз чаще Когда-то болезнь молодых, ИЭ в последние десятилетия стал поражать людей пожилого возраста В отличие от концепции W. Osler (1849 -1919), согласно которой ИЭ всегда развивается на поврежденном эндокарде, все чаще болезнь развивается на непораженных клапанах В последние десятилетия меняется микробный спектр возбудителей ИЭ и растет их АБ-резистентность, вызывая высокую летальность Возрастает число больных ИЭ среди внутривенных

Причины роста заболеваемости инфекционным эндокардитом • Рост числа диагностических и лечебных процедур с применением сосудистых катетеров, эндоскопических инструментов, учащение оперативных вмешательств на сердце (40%) • наркомания • Увеличение продолжительности жизни больных с тяжелой соматической патологией (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, врожденные и приобретенные пороки сердца) • ИЭ часто развивается на дегенеративно измененных клапанах

Этиология инфекционного эндокардита • Staphylococcus aureus 15 -56% • Streptococcus viridans, sanguis, bovis, mutans, mitis 31 -45% • Энтерококки (E. faecalis, E. faecium) 6 -10% • Культуро-негативные и HACEK организмы • Грам-отрицательные палочки 3 -8% • Грибы 2 -3% • Коагулазаотрицательные стафилококки (St. epidermalis, St. Saprophyticus и т. д. ) • Дифтероиды • Смешанная инфекция A. W. Karchmer, 2005

Условия развития инфекционного эндокардита • Исходное повреждение эндокарда • Бактериемия • Снижение иммунной резистентности организма

Патогенез инфекционного эндокардита Врожденные или приобретенные дефекты сердечного клапана Увеличение клапанного градиента давления и турбулентности потока крови Экзогенные токсины(амфетамин) ЛПНП, ЦИК Повреждение эндотелия сердечного клапана и пристеночного эндокарда Отложение фибрина и тромбоцитов на поверхности сердечного клапана Появление тромботических вегетаций Неинфекционный эндокардит Бактериемия Изменение реактивности организма Колонизация фибрино-тромбоцитарных вегетаций бактериями Воспаление и дальнейшее тромбообразование Инфекционный эндокардит Вторичные иммунологические нарушения (выработка антител, ЦИК): васкулит, нефрит, артрит, синовиит

Патогенетические стадии инфекционного эндокардита • Инфекционно-токсическая транзиторная бактериемия, колонизация микроорганизмов на эндокарде, формирование вегетаций • Иммуновоспалительная повреждение внутренних органов, системность поражениягломерулонефрит, васкулит, миокардит, перикардит и т. д. • Дистрофическая тяжелые и необратимые изменения внутренних органов, неэффективность лечения

Классификация инфекционного эндокардита (1) • Первичный и вторичный • По течению: • Острый и подострый • По анатомическому субстрату: • ИЭ естественного клапана • ИЭ протезированного клапана: • Ранний (до 12 месяцев после операции) • Поздний (более чем через 12 месяцев после операции, проявляется дисфункцией протеза) • При оперативном лечении: • Активный (положительная гемокультура, положительный • высев с клапана, морфология клапана, лихорадка, операция до полного курса АБ-терапии) Излеченный

Классификация инфекционного эндокардита (2) • По этиологии • ИЭ известной этиологии (с указанием возбудителя) • культуро-негативный ИЭ • По локализации • с поражением правых камер сердца • с поражением левых камер сердца • с указанием пораженного клапана (аортальный, • • • митральный, трикуспидальный, пульмональный) пристеночный эндокардит Внутрибольничный (нозокомиальный) ИЭ естественных клапанов (29% от всех ИЭ и летальность достигает 56%) ИЭ у пациентов, длительно получающих в/в терапию European Society of Cardiology, 2004

Структура клапанных поражений при первичном инфекционном энокардите Трёхстворчатый клапан – 23, 7% Митральный клапан – 50, 3% Правое предсердие Вегетации на клапане Аортальный клапан – 21, 7% Левое предсердие Клапан легочной артерии – 4, 3%

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИОННОГO ЭНДОКАРДИТА • • • ИНФЕКЦИЯ С ЕЕ ПРИЗНАКАМИ лихорадка (от субфебрилитета до гектической) признаки интоксикации ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА Тахикардия и гипотония шумы митральной, аортальной или трикуспидальной недостаточности изменчивость аускультации развитие сердечной недостаточности ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ узелки Ослера геморрагический диатез (петехии, пятна Рота, пятна Джейнуэя, подногтевые кровоизлияния) спленомегалия барабанные пальцы АРТЕРИАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ макро- и микроэмболии, в том числе, и септические ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА

Периферические признаки инфекционного эндокардита Узелки Ослера

Периферические признаки инфекционного эндокардита Геморрагии Джейнуэя Кровоизлияния в коньюнктиву нижнего века (Синдром Лукина-Либмана) Подногтевые кровоизлияния

Периферические признаки инфекционного эндокардита булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИОННОГO ЭНДОКАРДИТА • • • ИНФЕКЦИЯ С ЕЕ ПРИЗНАКАМИ лихорадка (от субфебрилитета до гектической) признаки интоксикации ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЦА тахикардия изменчивость аускультации развитие сердечной недостаточности ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ узелки Ослера геморрагический диатез (петехии, пятна Рота, пятна Джейнуэя, подногтевые кровоизлияния) спленомегалия барабанные пальцы АРТЕРИАЛЬНЫЕ ЭМБОЛИИ макро- и микроэмболии, в том числе, и септические ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА

Лабораторная и инструментальная диагностика инфекционного эндокардита • ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЕВА • • • КРОВИ (на высоте лихорадки, получение роста, по крайней мере в 2 -х посевах) Нормохромная анемия Лейкоцитоз (почти всегда сдвиг влево), токсическая зернистость нейтрофилов Ускорение СОЭ Гипергаммаглобулинемия, ревматоидный фактор, ЦИК, СРБ, фибриноген, гипопротеинемия Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, пиурия Эхо. КГ, признаки наличия вегетаций

Вегетации на митральном клапане Вегетации на трикуспидальном клапане

Вегетации в области аортального клапана

Диагностические критерии ИЭ (DUKE-1994) Основные критерии • Повторно выделяемая • • • Малые критерии • Факторы, предраспологающие к ИЭ Лихорадка выше 380 С Сосудистые проявления (артериальные эмболии и септические эмболии легких, геморрагии Дженуэя и т. д. ) Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор, пятна Рота) Позитивная гемокультура, не относящаяся к основным Диагноз ставится на основании 2 основных критериев критериям или 1 основного + 3 малых или 5 малых критериев гемокультура, характерная для ИЭ Постоянная бактериемия Очевидность поражения эндокарда (вегетации, перфорация клапана), абсцесс миокарда и т. д. Новая клапанная регургитация • •

Дополнительные критерии • При ИЭ имплантированного кардиостимулятора (ТЭЛА, признаки местного инфицирования) • Для больных, находящихся на гемодиализе – увеличение селезенки

Критерии диагноза инфекционногo эндокардита I. ДОСТОВЕРНЫЙ ДИАГНОЗ - лихорадка § шум в сердце § эмболии § бактериемия § вегетации по данным Эхо. КГ II. ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ § лихорадка § шум в сердце § эмболии § бактериемия III. ВОЗМОЖНЫЙ ДИАГНОЗ § лихорадка

Осложнения инфекционного эндокардита Сердечная недостаточность прогрессирующее разрушение клапана, перфорация и деструкция клапанов с быстрым развитием аортальной или митральной недостаточности, дисфункция протеза, абсцесс миокарда Эмболии нарушение мозгового кровообращения, ишемический инфаркт почки с гематурией, инфаркт селезенки, инфаркт миокарда, эмболии в сосуды конечностей Диссеминация инфекции абсцессы различной локализации, гнойный перикардит, гнойный менингит

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА 1. ПЕРВИЧНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА, ВЫЗВАННЫЙ ЗЕЛЕНЯЩИМ СТРЕПТОКОККОМ, АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2 СТ 2. ВТОРИЧНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. СЛОЖНЫЙ МИТРАЛЬНОАОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ. ЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. СН III (NYHA)

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита • Инфекции (милиарный туберкулез, брюшной тиф и т. д. ) • ДЗСТ (системная красная волчанка) • Ревматизм • Тяжелый вирусный миокардит • Опухоли • Лимфомы • Миксома левого предсердия • Антифосфолипидный синдром

Причины диагностических ошибок при инфекционном эндокардите • Учащение ИЭ у людей пожилого возраста с вялым • • клиническим течением Редкая встречаемость классических периферических симптомов ИЭ Раннее назначение антибиотиков при любой лихорадке, проведение коротких курсов антибактериальной терапии – изменение клинической картины заболевания Низкая высеваемость микроорганизмов из кровяного русла Неправильная трактовка клинико-лабораторных данных у больного с ревматическим пороком сердца

Особенности современного инфекционного эндокардита • Чаще, чем раньше встречается поражение трикуспидального клапана • Поражение легких (пневмония, плеврит) • Возрастает поражение почек и центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, абсцессы)

Особенности инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов • Преобладающая инфекция: Staph. Aureus, грамотрицательные микробы (синегнойная палочка), псевдомонады, смешанные инфекции, стрептококки группы В, дрожжевые грибы Высокая лихорадка, боль в спине и миалгии Септические флебиты, септическая эмболия в легкие с кровохарканием, развитием инфаркт-пневмонии ИЭ чаще всего правосторонний Первичная форма и тяжесть заболевания, полиорганность поражения (лёгкие, почки, печень), высокая частота сочетания с вирусными гепатитами В и С (70%) Особенностью сочетанного клинического течения ИЭ и вирусного гепатита наркоманов является высокая частота тромбогеморрагических осложнений на фоне гипокоагуляции, утяжеление заболевания и ухудшение прогноза Диагностика ИЭ наркоманов на ранних этапах затруднена картиной • • •

ЧПЭхо. КГ. Визуализация вегетаций в проекции трикуспидального клапана

Полисегментарная двусторонняя пневмония вследствие повторных эпизодов ТЭЛА

Особенности инфекционного эндокардита у пожилых людей • Чаще болеют мужчины, чем женщины (8: 1) • Чаще вторичный эндокардит (склеродегенеративные изменения клапанов, реже ревматизм) • Раннее развитие сердечной недостаточности • Нередко безлихорадочное течение • Более частое развитие неврологических осложнений

Критерии диагноза инфекционного эндокардита у больных пожилого и старческого возраста (N. Gantz, 1991) • Лихорадка с необъяснимой сердечной • • • недостаточностью, с цереброваскулярными расстройствами, с почечной недостаточностью Лихорадка и боль в спине Анемия неясного происхождения и потеря массы тела Вновь появившийся шум над областью сердца Внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами Артериальная гипотония Спутанность сознания

Инфекционный эндокардит протезированных клапанов ранний • Стафилококки, грамотрицательные палочки, грибы • Острое течение и яркая клиническая картина • Быстрое развитие и декомпенсация сердечной недостаточности • Частое развитие осложнений поздний • Стрептококки • Подострое течение и стертая клиническая картина

Принципы лечения инфекционного эндокардита 1. Госпитализация даже при подозрении на инфекционный эндокардит 2. Применение бактерицидных антимикробных препаратов в максимально высоких дозах 3. Раннее начало эмпирического лечения (после забора крови на посев), выбор препарата зависит от течения заболевания, от того естественные или протезированные клапаны поражены 4. Учет фармакокинетики препаратов 5. Длительные сроки лечения (4 -6 -8 недель) 6. Комплексная терапия (витамины, поливалентные глобулины, дезинтоксикация) 7. Хирургическое лечение должно проводится своевременно

Лечение инфекционного эндокардита естественных клапанов до получения результатов посева Доказанный ИЭ (клиника+ЧПЭХОКГ) антибактериальная терапия в течение предшествующих 8 дней Посевы крови + лечение АБ можно отложить, посевы крови в течение 24 -48 часов Клиническая стабильность Начать АБ терапию - + Повторить посевы крови в течение следующих 24 -48 часов

Лечение инфекционного эндокардита до получения результатов посева естественные клапаны ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4 -6 недель гентамицин 1, 0 мг/кг каждые 8 часов 2 недели протезированные клапаны ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов 4 -6 недель рифампицин 300 -450 мг р. о. каждые 8 часов 4 -6 недель гентамицин 1, 0 мг/кг каждые 8 часов 2 недели

Лечение инфекционного эндокардита естественных клапанов у больных находящихся на гемодиализе, с постоянным венозным катетером и инъекционных наркоманов до получения результатов посева (Staph. aureus, псевдомонады, смешанные инфекции, стрептококки группы В, дрожжевые грибы) Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов гентамицин 1, 7 мг/кг каждые 8 -12 часов пиперациллин 3 г каждые 4 часа

Антибактериальное лечение стрептококкового эндокардита естественных и искусственных клапанов Режим А (естественные клапаны, высокая чувствительность к пенициллину) Пациенты моложе 65 лет, с Пенициллин 12 -20 миллиона единиц в нормальным уровнем креатинина сутки в/в 4 недели сыворотки + гентамицин 3 мг/кг в сутки 2 недели Пациенты старше 65 лет и/или с Пенициллин (доза зависит от уровня повышенным уровнем креатинина) в/в 4 недели сыворотки Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки 4 или аллергией на пенициллин недели Пациенты с аллергией на пенициллин и Ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в 4 цефалоспорины недели

Антибактериальное лечение стрептококкового эндокардита естественных и искусственных клапанов Режим В (не высокая чувствительность к пенициллину, ИЭ искусственного клапана) пенициллин 20 -24 миллиона единиц в/в в сутки или цефтриаксон 2 г/сутки 4 недели + гентамицин 3 мг/кг в сутки 2 недели Режим С (резистентность к пенициллину) Ванкомицин 30 мг/кг в/в + гентамицин 3 мг/кг в сутки до 6 недель

После 2 -недельной терапии пенициллином с гентамицином в стационаре можно проводить 2 недельный курс терапии цефтриаксоном (2 г в сутки в/в) амбулаторно в следующей ситуации: • Стрептококковый (не энтерококковый) ИЭ естественного клапана, с высокой чувствительностью возбудителя к пенициллину, быстрым (менее 7 дней) ответом на терапию • Размер вегетаций менее 10 мм по данным ЧПЭХОКГ • Нет сердечно-сосудистых осложнений (значительная клапанная регургитация, нарушения проводимости, СН), сепсис, эмболии • Соответствующие домашние условия для амбулаторного лечения

Антибактериальное лечение стафилококкового эндокардита Режим А (стафилококковый ИЭ естественного клапана) Метициллин-чувствительный Оксациллин 8 -12 г/сутки (каждые 6 часов) золотистый стафилококк, нет в/в до 4 -х недель+ гентамицин 3 мг/кг/сутки аллергии на пенициллин в/в (каждые 8 часов) первые 5 дней лечения Метициллин-чувствительный Ванкомицин 30 мг/кг в/в (каждые 12 часов) золотистый стафилококк, есть до 6 недель + гентамицин 3 мг/кг/сутки аллергия на пенициллин первые 5 дней лечения Метициллин-резистентный Ванкомицин 30 мг/кг в/в (каждые 12 часов) золотистый стафилококк 6 недель

Антибактериальное лечение стафилококкового эндокардита Режим В (стафилококковый ИЭ протезированного клапана) Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк, нет аллергии на пенициллин Метициллин-резистентный золотистый стафилококк, коагулазо-отрицательные стафилококки Оксациллин 8 -12 г/сутки (каждые 6 часов) в/в + рифампицин 900 мг/сутки, в/в (каждые 8 часов), оба препарата 6 -8 недель+ гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в (каждые 8 часов) первые 2 недели лечения Ванкомицин 30 мг/кг в/в (каждые 12 часов) + рифампицин 300 мг/сутки, в/в (каждые 8 часов) + гентамицин 3 мг/кг/сутки в/в (каждые 8 часов) 6 -8 недель

Эндокардит следует считать излеченным, если: В течение 2 месяцев после отмены антибиотиков у пациентов сохраняются стойко нормальная температура, СОЭ, стерильные посевы крови Заболевание считается не излеченным, если: У пациентов в течение этого периода наблюдается возврат лихорадки, озноба, бактериемии и других лабораторных признаков инфекционного процесса Если же это происходит в более поздние сроки, следует говорить о рецидиве процесса. При полном излечении ИЭ, при развитии ИЭ, вызванного другим возбудителем следует говорить о повторном эндокардите

Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита • Устойчивая к лечению сердечная недостаточность, вызванная разрушением клапана или хорд (при острой аортальной недостаточности и терапевтическом лечении смертность превышает 50%) • Клапанная обструкция • Рецедивирующая эмболия крупных артерий • Стойкая бактериемия, несмотря на антимикробную терапию в течение 8 суток • Неэффективность терапии (грибковый эндокардит) • Распространение гнойной инфекции в миокард (вовлечение клапанного кольца, абсцесс межжелудочковой перегородки) или перикард • Рецидив ИЭ • Ранний ИЭ протезированных клапанов

ПРОГНОЗ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА I. В ОТСУТСТВИИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИВОДИТ К СМЕРТИ II. ПРИ ПРАВИЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ 5 -ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ СОСТАВЛЯЕТ 70%

Предикторы неблагоприятного прогноза при инфекционном эндокардите • Низкий альбумин сыворотки крови • Возбудитель S. aureus • Сердечная недостаточность • Сахарный диабет • Околоклапанные абсцессы • Эмболические эпизоды

Риск развития инфекционного эндокардита высокий • Протезированные клапаны • ИЭ в анамнезе • Открытый артериальный • • проток ДМЖП Тетрада Фалло Коарктация аорты Аортальный/митральный стеноз или недостаточность Синдром Марфана Артериовенозная фистула Операции на сердце с применением постороннего материала (протез, шунт, швы) средний • Пролапс митрального клапана с регургитацией • Поражение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии • ГКМП • Бикуспидальный аортальный клапан с минимальными гемодинамическими низкий нарушениями • Митральный пролапс без регургитации • Изолированный ДМПП

Вмешательства, требующие профилактики инфекционного эндокардита в группах высокого и среднего риска: 1. Стоматологические вмешательства, при которых возможно кровотечение 2. Тонзиллэктомия, аденоидэктомия, бронхоскопия жестким бронхоскопом 3. Хирургические вмешательства на ЖКТ (ФГДС с биопсией, бужирование пищевода, операции на желчном пузыре, склеротерапия при варикозном расширении вен пищевода) и мочеполовой системе (цистоскопия, простатэктомия, искусственный аборт, установка мочевого катетера при наличии инфекции и т. д. ) 4. Рассечение и дренирование инфицированных тканей (антимикробная терапия 7 -10 суток после вмешательства)

Критерии выбора режима антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита (Международный консенсус, 1998) режим критерии максимальный Группа высокого риска развития ИЭ Манипуляции на ЖКТ или мочевыводящих путях Многократные вмешательства Госпитализированные пациенты Общая анестезия минимальный Группа среднего риска развития ИЭ Стоматологические процедуры Однократное вмешательство Амбулаторные больные Местная анестезия

Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита (1998) Режим Антибиотикопрофилактика 1 час до процедуры 6 часов после процедуры Нет аллергии на пенициллин Амоксициллин - 3 г внутрь Нет Аллергия на пенициллин Клиндамицин 300 -600 мг внутрь Нет Минимальный Азитромицин или кларитромицин 600 мг внутрь Максимальный Нет аллергии на пенициллин Амоксициллин (ампициллин) 2 г в/в Аллергия на пенициллин Ванкомицин 1 г в/в в течение 1 часа 1 -1, 5 г внутрь + гентамицин 1, 5 мг/кг в/м или в/в +гентамицин 1, 5 мг/кг в/м или в/в 1 г в/в капельно

Первый случай ИЭ после пирсинга при хирургически коррегированном в 3 -летнем возрасте врожденном пороке сердца. Возбудитель: S. aureus. После хирургической замены клапана и антибиотикотерапии - излечение. Больная Е. , 15 А. А. Дёмин, 2003

Морфология инфекционного эндокардита Полипозно язвенный поражение клапана с последующим его разрушением и перфорацией

Лечение инфекционного эндокардита естественных клапанов у больных на гемодиализе или с постоянным венозным катетером до получения результатов посева Staph. aureus, псевдомонады ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов гентамицин 1, 7 мг/кг каждые 8 -12 часов пиперациллин 3 г каждые 4 часа Дрожжевые грибы Амфотерицин В 0, 3 -0, 7 мг/кг/сут в/в в течение 4 -6 часов

Определение • Инфекционный эндокардит - тяжёлое инфекционное, чаще бактериальное, системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, реже – с поражением эндотелия аорты и крупных артерий, которое сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти • Инфекционный эндокардит – это микробная инфекция внутрисердечных структур, больших грудных сосудов или сердечных инородных тел …

Sir William Osler (1849 -1919) « У человечества три главных врага: лихорадка, голод и война. Из них самый великий, самый ужасный - это ЛИХОРАДКА.