Инфекционный эндокардит Кафедра внутренних болезней № 1 Профессор, д. м. н. Терентьев В. П.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой самостоятельное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением клапанных структур сердца, пристеночного эндокарда, эндотелия в зоне врожденного порока, магистральных сосудов, обусловленное прямым внедрением инфекционного агента в ткани и протекающее с клиническими признаками острого или подострого сепсиса с циркуляцией возбудителя в крови, иммунопатологическими изменениями и развитием тромбоэмболических и др. осложнений.
Частота возникновения бактериемии (в %) после различных диагностических и лечебных процедур Процедура Частота возникновения Экстракция зуба 60 (18 85) Вмешательство на периодонте 88 (60 90) Тонзиллэктомия 35 (33 38) Трахеальная интубация <10 (0 16) Катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера 13 (0 26) Аденомэктомия (стерильная моча) 12 (11 13) Аденомэктомия (нестерильная моча) 60 (58 82) Бужирование стриктуры уретры 28 (19 86) Гастродуоденоскопия 4 (0 8) Чреспищеводная эхокардиография 1 (0 17) Ирригоскопия 10 (5 11) Колоноскопия 5 (0 5) Бужирование пищевода 45 Катетеризация сердца 2 (0 5)
Этиология современного ИЭ Возбудители Частота выявления, % (n=955) Стрептококк зеленящий 25, 1 (17, 0 32, 8) Стрептококки прочие 18, 9 (6, 6 23, 2) Стафилококк золотистый 24, 8 (16, 8 56, 6) Стафилококк коагулазонегативный 5, 9 (3, 2 9, 6) Энтерококк 9. 0 (6, 6 18, 0) Пневмококк 0, 7 (0 2, 6) НАСЕК группа 1, 9 (1, 1 2, 9) Синегнойная палочка 0, 7 (0 2, 7) Гонококк 0, 3 (0 1, 6) Другие грамотрицательные возбудители 1, 2 (0 3, 4) Хламидия 0, 2 (0 0, 5) Риккетсия (Coxiella burneti) 0, 6 (0 1, 0) Грибы 0, 6 (0 5, 0) Прочие 1, 9 (0 2, 6) Не установлен 8. 1 (3, 8 14, 0) Примечание. В скобках — разброс данных.
Инфицирование эндокарда происходит, как правило, в результате бактериемии, однако необходимы также такие факторы, как: 1) готовность клапанов к бактериальной инвазии (т. н. небактериальный тромбоэндокардит) 2) достаточно высокая вирулентность вызывающих заболевание микроорганизмов и длительность бактериемии 3) Бактериальная инвазия – размножение микробов – рост микробных вегетаций.
Современные оценки функционального состояния системы противоинфекционной защиты при ИЭ неоднозначны, описываются различные, иногда противоположно направленные изменения средних показателей и результатов у отдельных больных: 1) Различий в состоянии иммунной системы до заболевания ИЭ, например, на фоне ревматических и врожденных пороков сердца, хр. Алкоголизма, онкозаболеваний, ВИЧ инфекции у наркоманов, а также в зависимости от возраста. 2) Особенностей ответа на конкретный возбудитель 3) изменений, возникших в результате повреждения органов и тканей и нарушений метаболизма в процессе болезни 4) Супрессивного действия некоторых антибиотиков в высоких дозах
Классификация инфекционного эндокардита Этиология ● Зеленящий стрептококк ● Стафилококк Золотистый ● Стафилококк белый ● Энтерококк ● Грамотрицательные микрооганизмы ● Патогенные грибы ● Другие возбудители ● Т. н. "абактериальные" формы Клинико морфол. вариант 1) Первич ный 2) Вторич ный на измененных клапанах Клинический вариант течения Особые формы ИЭ 1) Острое 2) Подострое 3) Затяжное а) с относительно благоприятным прогнозом б) с неблаго приятным прог нозом в) иммунологичес кий вариант течения (миокардит, васку лит, артрит) ● Эндокардит протезов клапанов ● Эндокардит при гемодиализе ● Эндокардит наркоманов ● Пристеночный эндокардит ● Эндокардит при кардиомиопатиях ● ИЭ при проляпсе митрального клапана
Критерии диагноза подострого инфекционного эндокардита Основные клинические Дополнительные Параклинические 1) Лихорадка с Т 1) Гломерулонеф выше 38 град С. рит 2) Появление шума 2) Тромбоэмболии регургитации 3) Спленомегалия 4) Кожные васкулиты 5) Ознобы 1) Положительная гемокультура 2) Вегетации и клапанная деструк ция, формирование регургитации, абсцессы клапанов по данным ЭХОКГ 3) СОЭ >30 мм/ч 4) Анемия
Общие принципы лечения современного ИЭ 1) При лечении ИЭ необходимо, в первую очередь, применять антибиотики, обладающие бактерицидным действием. Бактериостатические препараты могут применяться только в конце лечения, если возникает необходимость частой смены антибиотиков 2) Необходимо максимально раннее назначение антибактериальной терапии 3) Лечение ИЭ должно быть длительным. Средние сроки применения антибиотиков – 4 6 нед. От момента получения первоначального эффекта. 4) После отмены антибиотиков больной наблюдается в клинике без антибактериального лечения и при отсутствии признаков раннего рецидива может быть выписан 5) В случае необходимости хирургической коррекции порока больной переводится в кардиохирургическое учрежение
Схемы антибактериальной терапии стрептококкового ИЭ Антибиотик, суточная доза, способ введения Продолжитель ность лечения, нед Бензилпенициллина натриевая соль 18 млн ЕД внутривенно или внутри мышечно постоянно или равными до зами через 4 ч изолированно или в сочетании с гентамицином 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно или равными дозами через 12 ч 4 Ампициллин 8 12 г внутривенно или внутримышечно равными дозами через 6 ч, изолированно или в сочетании с гентамицином 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно или равными дозами через 12 ч 4 Цефазолин или цефалотин 6 г внутри венно или внутримышечно равными дозами через 8 ч 4 Цефтриаксон 2 г внутривенно или внутримышечно однократно в сутки 4 Цефотаксим 4 6 г внутривенно или внутримышечно равными дозами через 6 ч 4 Рифампицин 0, 6 0, 9 г внутрь равными дозами через 6 8 ч 4 Ванкомицин 2 г внутривенно равными дозами через 12 ч медленно в течение 1 ч 4 2 2
Схемы антибактериальной терапии стафилококкового ИЭ (1) Антибиотик, суточная доза, способ введения Продолжительность лечения Метициллинчувствительный стафилококк: Оксациллин 12 г внутривенно или внутри мышечно равными дозами каждые 4 ч 4 6 нед с гентамицином 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно или равными дозами через 12 ч по усмотрению 3 5 дней Цефазолин или цефалотин 6 8 г внутривенно или внутримышечно равными дозами через 6 8 ч 4 6 нед с гентамицином 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно или равными дозами через 12 ч по усмотрению 3 5 дней
Схемы антибактериальной терапии стафилококкового ИЭ (2) Цефотаксим 6 г внутривенно или внутримышечно равными дозами через 8 ч 4 6 нед с гентамицином 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно или равными дозами через 12 ч по усмотрению 3 5 дней Карбапенемы: имепенем 2 г внутривенно равными дозами через 6 ч или меронем 3 г внутривенно равными дозами через 8 ч 4 6 нед Ванкомицин* 30 мг/кг внутривенно равными дозами через 12 ч медленно в течение 1 ч 4 6 нед Метициллинрезистентный стафилококк: Ванкомицин* 30 мг/кг внутривенно равными дозами через 12 ч медленно в течение часа 6 нед
Схемы антибактериальной терапии энтерококкового ИЭ Антибиотик, суточная доза, способ введения Продолжительность лечения, нед Бензилпенициллина натриевая соль 30 млн ЕД внутримышечно или внутривенно постоянно или равными дозами через 4 ч изолированно или в сочетании 4 6 с гентамицином 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно или равными дозами через 12 ч 4 6 Ампициллин 12 г внутривенно или внутримышечно равными дозами через 6 ч изолированно или в сочетании 4 6 с гентамицином 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно или равными дозами через 12 ч 4 6 Ванкомицин 2 г внутривенно равными дозами через 12 ч медленно в течение 1 ч 4 6 с гентамицином 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно или равными дозами через 12 ч 4 6
Схемы антибактериальной терапии ИЭ, вызванного некоторыми грамотрицательными возбудителями Антибиотики, доза, способ введения Группа НАСЕК Цефтриаксон 2 г однократно в сутки внутривенно или внутримышечно Ампициллин 12 г в сутки внутривенно или внутримышечно равными дозами через 4 ч в сочетании с гентамицином 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно однократно или равными дозами через 12 ч Pseudomonas aeruginosa Цефтазидим 4 6 г в сутки внутривенно или внутримышечно равными дозами через 8 12 ч в качестве монотерапии или в сочетании с амикацином 1 г в сутки внутривенно или внутримышечно равными дозами через 12 ч Цефоперазон 4 6 г в сутки внутривенно или внутримышечно равными дозами через 8 ч в качестве монотерапии или в сочетании с амикацином 1 г в сутки внутривенно или внутримышечно равными дозами через 12 ч Цефепим 4 г в сутки внутривенно равными дозами через 12 ч Salmonella Карбапенемы: имепенем 2 г в сутки внутривенно равными дозами через 6 ч или меропенем 3 г в сутки внутривенно равными дозами через 8 ч Ципрофлоксацин 0, 4 0, 8 г в сутки внутривенно равными дозами через 1 2 ч Продолжитель ност ь лечения, нед 4 4 2 4 6 4 4
Профилактика ИЭ I. При стоматологических процедурах и операциях, операциях в полости рта, верхней части ЖКТ и респираторного тракта: 1. Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры, или 2. Ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры, или 3. Клиндамицин 600 мг внутрь за 1 час до процедуры, или 4. Цефалексин 2 г внутрь за 1 час до процедуры, или 5. Азитромицин или кларитромицин 500 мг за 1 час до процедуры. II. При процедурах и операциях на органах мочеполовой системы и нижней части ЖКТ: 1. Ампициллин 2 г + гентамицин 1, 5 мг на 1 кг массы тела в/м или в/в в пределах 30 мин от начала процедуры и через 6 часов после первой инъекции, или 2. Ванкомицин 1 г в течение 1 2 часов в/в + гентамицин 1, 5 мг/кг массы тела в/в, окончание инфузии в пределах 30 мин после начала процедуры.
Стратификация риска ИЭ в зависимости от характера патологии ССС Наиболее выраженный риск развития ИЭ Ранее перенесенный ИЭ Протезы клапанов сердца Пороки аортального клапана Коарктация аорты Ревматические пороки сердца Сложные врожденные пороки «синего типа» Умеренно выраженный риск развития ИЭ Пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок митрального клапана Изолированный митральный стеноз Стеноз легочной артерии Пороки трикуспидального клапана Гипертрофическая кардиомиопатия Низкий риск развития ИЭ или его отсутствие Вторичный дефект межпредсердной перегородки Ишемическая болезнь Пролапс митрального клапана при наличии тонких створок митрального клапана и отсутствии регургитации на клапане Ранее перенесенная операция коронарного шунтирования
При подостром ИЭ основные показания к хирургическому лечению следующие: 1) Устойчивость к антибактериальной терапии, подбор антибиотика не удается в течение 3 х недель, хотя были использованы все основные группы антибиотиков 2) Прогрессирующая сердечная недостаточность, обусловленная быстро развивающейся клапанной деструкцией 3) Возбудители, изначально устойчивые к антимикробной терапии – патогенные грибы, синегнойная палочка и др. 4) Эндокардит протеза. В некоторых случаях может быть излечен антибиотиками без применения хирургического лечения. Двух подобных больных, категорически отказавшихся от повторного хирургического лечения, и успешно, с получение мтойкой ремиссии излеченных антибиотиками, удалось наблюдать нам. Подобные случаи описаны также в зарубежной литературе. 5) Абсцессы миокарда, клапанного кольца; внутрисердечные гнойные фистулы (данные чреспищеводной ЭХОКГ) 6) Крупные, рыхлые, подвижные вегетации на клапанах, иногда на хордах – угроза тромбоэмболии (данные ЭХОКГ)
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Инфекционный эндокардит Кафедра внутренних болезней 1 Профессор
Инфекционный эндокардит.ppt