Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит p Инфекционное воспалительное

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит p Инфекционное воспалительное поражение клапанов сердца, пристеночного эндокарда, эндотелия в зоне врожденного порока магистральных сосудов (аорты), обусловленное прямым внедрением возбудителя, протекающее по типу сепсиса с циркуляцией возбудителя в крови, тромбоэмболическими и иммунопатологическими осложнениями

Эпидемиология ИЭ и региональные различия p p q q Заболеваемость ИЭ: Франция - 2, 4 на 100000 населения Филадельфия – 11, 6 на 100000 населения Швеция – 5, 9 на 100000 населения Ленинградская обл. – 4, 6 на 100000 Практика лечения(хирургическое): Швейцария – до 36% США - 27% Швеция - 15% Франция - 49%

Эпидемиология ИЭ p p - Чаще заболевают мужчины в 25 – 40 лет Предрасполагающие заболевания: протезы клапанов ВПС сложные, цианотического типа ИЭ в анамнезе ревматические приобретенные пороки коарктация аорты оперированные системные легочные шунты ГКМП, ДКМП ПМК с регургитацией и/или утолщением створок ОАП, ДМЖП, ДМПП…

Эпидемиология ИЭ (2) Предрасполагающие факторы: - Инвазивные манипуляции (КАГ, вентрикулография, аортоангиография, ЭФИ, гемодиализ, внутрисердечные устройства…) - пирсинг - внутривенная наркомания p

Этиология и патогенез ИЭ p p p Стрептококк зеленящий - в 20 – 25% возбудитель ИЭ, чаще – подострое течение; Другие стрептококки (bovis, pneumoniae…), чаще вызывают ИЭ естественных клапанов и поздний эндокардит протеза; Стафилококк золотистый (в 28%) и белый эпидермальный (в 10%) – острое и подострое течение. Предшествующие факторы: операции на сердце (протез), имплантация ЭКС, инвазивные методы исследований, длительное применение венозных катетеров, гемодиализ, наркомания, гнойные раны, пиодермия

Этиология и патогенез (2) Энтерококк в 10 – 12% возбудитель ИЭ предшествующие факторы: инвазивные манипуляции на ЖКТ, МПС; p Грамм(-) флора (синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, сальмонелла, бартонелла, бруцелла…(в 3 – 8 %) возбудители ИЭ, предшествующие события – операции на сердце, наркомания p

Этиология и патогенез (3) Бактерии группы HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella, Kindella (в 3%) p Грибковый ИЭ (в 1, 5 – 6%), чаще грибки рода Candida и Aspergilus. Развивается у больных с протезом клапана, у ослабленных больных на фоне лечения ГКС, цитостатиками и у наркоманов p

Патогенез ИЭ: p p p Повреждение эндотелия, адгезия тромбоцитов, отложение нитей фибрина(стерильные вегетации) Транзиторная бактериемия, колонизация циркулирующими бактериями Фиксация микроорганизмов на «чужеродных объектах» в сердце или аорте (измененные клапаны, протез, катетер, сужение аорты… Способствуют регургитация и турбулентное движение струи крови, повышенный градиент давления, сужение на уровне клапанов…

Патогенез ИЭ (2) p p Размножение микроорганизмов, оседание лейкоцитов, нитей фибрина Образование вегетаций формирование недостаточности клапанов, иногда – стенозов; Деструкция и изъязвление клапанов, развитие грубой недостаточности клапанов, эмболий; ДВС – синдром с тромботическими и геморрагическими осложнениями, тромбоэмболиями, чаще в сосуды большого круга

Классификация ИЭ (А. А. Демин, 2006 Этиология, терминология Микробиологически позитивный(стафило-, стрептококк, грам(-) бациллы, грибы, риккетсии, вирусы, микробные коалиции Микробиологически негативный Достоверность диагноза: - определенный - вероятный - возможный p

Классификация ИЭ (3) Клинико – морфологическая форма: - Первичный - Вторичный - ИЭ искусственных клапанов(ранний – до 1 года и поздний) - ИЭ «внутривенных» наркоманов - ИЭ правого сердца p

Классификация ИЭ (2) Активность ИЭ, исходы - активный(положительная гемокультура и лихорадка) - излеченный p

Классификация ИЭ (4) p p p p Органы - мишени поражения Сердце: ИМ, порок, абсцесс, миокардит, перикардит, аневризма, аритмии, СН Сосуды: васкулит, ТЭ, тромбоз, геморрагии Почки: очаговый, диффузный ГМН, инфаркт, нефротический с-м, почечная недостаточность Печень: токсический гепатит Селезенка: спленомегалия, инфаркт, абсцесс Легкие: пневмония, инфаркт, абсцесс Нервная система: МИ, абсцесс, менингоэнцефалит Кожа: абсцессы

Клиника ИЭ (основные симптомы) p p p Лихорадка гектическая или монотонно высокая при остром и хаотическая – при подостром течении; Ознобы Потливость Слабость, утомляемость, снижение аппетита и массы тела Тромбоэмболии (иногда первый признак) Геморрагии на коже, ЖКТ - кровотечения

Клиника ИЭ (2) p p p p Артралгии и миалгии Абсцессы в различных органах Токсический гепатит (гепатомегалия, желтуха…) Спленомегалия Сердце: инфаркт миокарда, абсцессы Легкие у 1/3 больных: пневмония, плеврит, инфаркт легкого Почки у 50%: ГМН, инфаркт, очаговый нефрит

Клиника и диагностика ИЭ Диастолический шум на аорте, систолический – на верхушке, тахикардия p Лейкоцитоз до 20. 000, сдвиг влево, анемия, ускоренная СОЭ p Диспротеинемия, СРБ, увеличение ФГ p Бактериологическое исследование крови: до начала лечения, на высоте лихорадки 3 порции через 1 час p

Диагностика ИЭ ЭХОКГ (ЧП ЭХОКГ): - вегетации в 50 – 80% - абсцессы - деформация полости ЛЖ - повреждение протеза - регургитация на АК, МК p

Лечение инфекционного эндокардита q Подострое течение (Стрептококковый) - амоксициллин 2 г в/в через 4 – 6 час. - цефтриаксон 1 -2 г в/в 1 раз в сутки 4 нед. + амикацин 0, 5 г 2 -3 раза в сутки в/м; - ванкомицин 1 г в/в 2 раза в сутки; - линезолид 600 мг 2 раза в сутки в/в; - имипенем 1 г через 8 часов в/в.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА p p p Острое течение (стафилококковый) оксациллин 2 г через 4 – 6 час. в/в + амикацин или тобрамицин ванкомицин + рифампицин 300 -600 мг ч/з 12 час внутрь или цефазолин даптомицин + рифампицин - линезолид; - имипенем 1 г через 8 часов в/в; - тиенам 0, 5 г 2 раза в сутки в/в или в/м.

Лечение инфекционного эндокарди (энтерококкового ) ампициллин 2 г через 4 - 6 час в/в + амикацин; p Ванкомицин 1 г через 12 час в/в + амикацин q ципрофлоксацин + амикацин; p линезолид p

Лечение инфекционного эндокардита у пациентов с протезом клапана p Оксациллин 2 г ч/з 4 – 6 час в/в + рифампицин + нетилмицин p ванкомицин + амикацин + рифампицин p имипенем p линезолид.

Лечение ИЭ наркоманов q ванкомицин + гентамицин или амикацин; q оксациллин + амикацин; q цефепим + амикацин; q имипенем; q линезолид.

Лечение грибкового эндокардита Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки 8 нед; p Флуцитозин 100 мг/кг; p Флуконазол 40 мг ч/з 12 часов внутрь p Оперативное вмешательство p

Профилактика ИЭ Стоматологические, респираторные и пищеводные вмешательства: q Амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры q Ампициллин 2 г в/м за 30 мин до процедуры q Клиндамицин 0, 6 г или азитромицин 0, 5 г или кларитромицин 0, 5 г за 1 час до процедуры

Профилактика ИЭ При желудочно–кишечных и урогенитальных вмешательствах q Ампициллин 2 г в/в + гентамицин 1, 5 мг/кг за 30 мин до вмешательства и чз 6 час после процедуры