ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Инфекционный эндокардит ИЭ заболевание

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание, характеризующееся воспалением в эндокарде клапанов сердца, пристеночном эндокарде, эндотелии больших внутригрудных сосудов, обусловленное внедрением инфекционного агента, циркулирующего в крови. Оно сопровождается эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти.

Классификация ИЭ 1. Этиология: Гр(+ ) флора – стрептококк зеленящий, гемолитический (снижение с 70% до 40 -20%) стафилококк золотистый , белый (увеличение с 710% до 30 -40%) энтерококк Гр (- ) флора – кишечная, синегнойная палочка, протей, клебсиелла бактериальные коалиции Грибы (кандиды, аспергиллы, др. ) Риккетсии Вирусы

2. клинико-морфологические формы: • первичный ИЭ - на интактных клапанах • вторичный – приобретенные пороки (ревматизм 50%, атеросклероз 25%, сифилис, коллагенозы, др. ) – врожденные пороки (Баталов проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и др. ) – артериовенозные аневризмы, постинфарктные аневризмы, гемодиализные шунты; после операции на сердце

Классификация ИЭ • ИЭ искусственных клапанов (ранний, поздний). • ИЭ наркоманов. • ИЭ правого сердца.

Классификация ИЭ 3. По течению – – Острый – длительность до 6 недель – Подострый – более 6 недель – Хронический – рецидивы болезни Острый - без адекватной терапии быстрое течение, рано осложнения и смерть больного. Подострый: менее агрессивно; если не лечить, больной умирает в течение 6 месяцев.

4. стадии болезни: – инфекционно-токсическая – иммунопатологическая – дистрофическая 5. степень активности: – высокая – умеренная – минимальная

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ • гнойный отит, гайморит, синусит • болезни уро-генитальной сферы (цистит, уретрит, сальпингоофорит) • операции в полости рта (экстракция зуба, тонзиллэктомия) при экстракции кариозного зуба - бактериемия сохраняется в течение 2 -х часов у 70% • операции и инструментальные обследования мочевой системы (цистоскопия, катетеризация) • малые кожные инфекции • длительная катетеризация вены; интубация, гемодиализ пункционная биопсия и др.

Частые варианты возбудителей ИЭ в зависимости от входных ворот инфекции Входные ворота Возбудители Кожа Стафилококк, грибы Зубы Стрептококк зеленящий, Энтерококк Мочевые пути Энтерококк, грамотрицательные микробы

Частые варианты возбудителей ИЭ в зависимости от входных ворот инфекции Входные ворота Возбудители Половые органы Стафилококк, энтерококк, анаэробы Интравенозные катетеры, шунты, фистулы Стафилококк, грамотрицательные микробы Кардиохирургические вмешательства (до 2 мес. после операции) Стафилококк, грамотрицательные микробы, грибы

Патогенез ИЭ Имеет значение наличие следующих факторов: - Состояние организма (предраспологаюшие факторы) - Бактериемия - Тропность и степень вирулентности инфекционного агента

Патогенез ИЭ • Предрасполагающие факторы: НАРУШЕНИЕ СВОЙСТВ эндокарда (пороки сердца, операции на сердце и сосудах , микротравмы эндокарда и др. ) – ослабление МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА • нарушения общего иммунитета, ИЗМЕНЕНИЕ РЕАКТИВНОСТИ, ослабление резистентности ОРГАНИЗМА (сахарный диабет, алкоголь, системные заболевания, прием кортикостероидов и др. )

Очаги инфекции: Бактериемия Тромбоэмболии: инфаркты в разных органах Метастазы инфекционного агента в разные органы: микроабсцессы и абсцессы (инфекционная фаза) Иммунопатологические реакции: нефрит, васкулиты, гепатиты, спленомегалия (иммуновоспалительная фаза) Вегетации на эндокарде (тромбоциты, фибрин, микроорганизмы, клетки воспаления) Эндокардит Деструкция створок клапана и подклапанных структур: обрыв сухожильных нитей, прободение створок клапанов Формирование клапанных пороков Прогрессирующая сердечная недостаточность Дистрофические изменения во внутренних органах (дистрофическая фаза)

Клиническая картина ИЭ • 1. Длительная бактериемия • 2. Местная инвазия микробов вокруг клапана • 3. Септическая или неинфицированная эмболизация любого органа • 4. Циркуляция иммунных комплексов с отложением их в тканях и развитием иммунокомплексных поражением органов

КЛИНИКА ИЭ Жалобы • • лихорадка, озноб 80 -90% - слабость, потливость, головная боль, миалгии похудание В анамнезе - ревматизм – приобретенные или врожденные пороки 70% – эпизоды лихорадки – врачебные манипуляции, экстракция зуба и др ВАЖНО! связать инфекционно-токсический синдром с поражением сердца

Клиника ИЭ • • Кожа и слизистые бледность кожи с желтоватым оттенком мелкоточечная петехиальная геморрагическая сыпь (на коже конечностей, боковых поверхностей туловища) 42% положительный симптом щипка, жгута (Кончаловского-Румпель-Лееде) пятна Лукина-Либмана, пятна Рота узелки Ослера 28% подногтевые кровоизлияния красные пятна на ладонях и стопах ( пятна Жаневье) барабанные палочки, часовые стекла

Клиника ИЭ • • Сердце изменение аускультативной картины существующего порока 70 -80% появление новых шумов (аортальной, митральной недостаточности и др. ) внезапное появление музыкального шума (перфорация створки) Крик чайки" - отрыв хорды сердечная недостаточность 60% абсцессы над- и подклапанные; прорыв в средостение инфаркт миокарда эмболического генеза 5% миокардит с нарушением ритма, проводимости токсико-аллергический перикардит 10%

Клиника ИЭ • спленомегалия 67% – инфаркт селезенки • увеличение печени 40% – сердечная недостаточность – иммунокомплексный гепатит – гепатолиенальный синдром с явлениями гиперспленизма • Почки -инфаркт почки -очаговый, диффузный гломерулонефрит - 38% (микро-макрогематурия, протеинурия), абсцесс почки вторичный амилоидоз почек АГ, ХПН

• Суставы артралгии, артриты, септический спондилодисцит, сакроилеит, остеомиелит позвонков • ЦНС (35%) - инсульт (ишемический, геморрагический, смешанный) - абсцесс мозга - субарахноидальное кровоизлияние - менингит - внутричерепная микротическая аневризма - артериит церебральных сосудов Легкие - инфаркт- пневмония; пульмониты вследствие васкулитов

Внесердечные проявления ИЭ Тромбоэмболические осложнения • тромбоэмболии в артерии головного мозга, коронарные артерии, почечные артерии, селезёночную артерию, артерии конечностей и другие артерии большого круга при ИЭ левых отделов сердца • тромбоэмболии лёгочной артерии при ИЭ трикуспидального клапана 21– 43

Инструментальные и лабораторные исследования • • • Рентгенография грудной клетки. ЭКГ. Эхокардиограмма Микробиологическое исследование крови. Серологические методики и ПЦР-исследования. Общий анализ крови. Биохимический анализ крови. Общий анализ мочи. Коагулограмма.

Инструментальные и лабораторные исследования • УЗИ селезёнки и почек (спленомегалия, инфаркт селезёнки, инфаркт почек). • КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости, головного мозга (по показаниям). • Колоноскопия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • термометрия каждые 3 часа • повторное 2 -3 кратное исследование посева крови на стерильную среду на высоте лихорадки, озноба (гемокультура + 60 -48% и менее)

Анализ крови – • анемия (у 100% во второй половине болезни) • повышение СОЭ до 50 мм/час и более • лейкоцитоз с последующей лейкопенией • токсическая зернистость нейтрофилов • Тромбоцитопения гистиоцитов (проба Битторфа. Тушинского - кровь из мочки уха)

Биохимические показатели α 2, позже γ-глобулины фибриногена • + тимоловая, формоловая пробы • трансаминаз • билирубина •

Анализ мочи (динамика) • гематурия • цилиндрурия • протеинурия R- графия ОГК, ЭКГ клапанные поражения (динамика размеров сердца), уточнение изменений миокарда

Эхокардиография (динамика ! ) • прямой признак ИЭ - обнаружение вегетаций на клапанах (78 -80%) - верификация диагноза • абсцессы, изменение сократительной функции миокарда, инфаркт и др. Может быть левосердечная и правосердечная локализация ИЭ (у наркоманов, при частых в/в введениях, при артерио-венозных шунтах и др. )

Бактериальный эндокардит

Иммунный статус • ЦИК, снижение титра комплемента • + ревматоидный фактор • реакция бласттрансформации лимфоцитов с бактериальными антигенами • Ig М • + противотканевые антитела к сосудистому эндотелию • не характерно изменение титров антигиалуронидазы и анти-0 -стрептолизина

ПОМНИТЬ • стертое и атипичное течение - 36 -40% • не всегда высокая лихорадка • все чаще митральная недостаточность, многоклапанное поражение, правосторонний или двух сторонний ИЭ • может быть только миокардит с нарушениями ритма и CH • могут преобладать венозные ТЭ, в том числе в систему легочной артерии • увеличивается первичный ИЭ • обращать внимание на отсутствие эффекта от обычных доз антибиотиков и НПВП

Клинические ситуации, позволяющие заподозрить ИЭ • Необъяснимая лихорадка более 1 недели + шум регургитации (особенно вновь появившийся) • + впервые развившиеся симптомы сердечной недостаточности • + типичные проявления на коже (узелки Ослера, пятна Жаневье) и конъюктиве (пятна Лукина) • + положительная гемокультура (с характерным для ИЭ возбудителем)

Клинические ситуации, позволяющие заподозрить ИЭ • Необъяснимая лихорадка более 1 недели у больных, относящихся к группе риска ИЭ (пороки сердца, протезы клапанов или других внутрисердечных структур, инъекционные наркоманы) • Необъяснимая лихорадка более 1 недели, связанная с недавно выполненными процедурами, способными вызвать бактериемию (интервал между процедурой и появлением лихорадки составляет менее 2 недель) • Сепсис неясного происхождения

Другие ситуации, позволяющие заподозрить ИЭ • Тромбоэмболии из неустановленного источника • Необъяснимые инсульты или субарахноидальное кровоизлияние у молодых • Множественные абцессы лёгких у наркоманов • Периферические абцессы неясной этиологии абсцессы почек, селезёнки, тел позвонков, эндогенный эндофтальмит • Необъяснимая лихорадка более 1 недели + впервые развившиеся нарушения атриовентрикулярной и желудочковой проводимости • Протез клапана + новая дисфункция протеза

• ОСНОВНАЯ ОШИБКА - принимают преобладающий в клинике синдром за болезнь. • Ошибочные диагнозы: – Ревматизм, активная фаза – Агрессивный гепатит – Гломерулонефрит – ИБС, инфаркт миокарда – Геморрагический диатез – Лейкоз – Лихорадка неясного генеза Вследствие этого – неадекватноеобследование, лечение, рост осложнений

Лечение инфекционного эндокардита 1. Этиотропная терапия: Ранняя • • • Антибактериальные препараты с бактерицидным действием дозы максимальные, предпочтительно в/венное введение для создания высокой концентрации антибиотика длительная – при стафилококковой этиологии – не менее 6 недель при стрептококковой этиологии – не менее 4 недель при грамотрицательной этиологии – не менее 8 нед до полного клинического и бактериологического выздоровления.

Лечение инфекционного эндокардита 2. • • • 3. 4. 5. При наличии иммунопатологических реакций целесообразно назначение: глюкокортикоидов (преднизолон 15– 20 мг/сут) антиагрегантов иммуноглобулина гипериммунной плазмы плазмафераза Лечение сердечной недостаточности Коррекция тромбоэмболических осложнений Хирургическое лечение

Препараты Этиология Выбора пенициллин 50– 80 млн/с либо оксациллин 6– 12 г/сут + гентамицин 3– 4, 0 г/сут Staph. aures либо оксациллин + рифампицин + гентамицин Резерва ванкомицин или цефало -спорины + гентамицин

Лечение ИЭ Streptococc Энтерококк бензилпенициллин 1, 2 г/ через 4 часа + гентамицин 80 мг/ 12 час, затем амоксициллин 1 г/ 8 час Ампициллин + аминогликозид при аллергии к пенициллину – ванкомицин или линизолид 2 недели

Лечение эндокардита, вызванного микроорганизмами группы НАСЕК (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae) Антибиотик Нед. Примечание Могут быть использованы другие цефалоспорин ы III поколения Цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в или в/м 4 Ампициллин + гентамицин 12 г/сут в/в непрерывно 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 ч 4

Немедикаментозные методы лечения: • Плазмаферез - детоксикация, иммунокоррекция • АУФОК - аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови – бактерицидный эффект, коррекция нарушений микроциркуляции, иммунокоррекция

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания: • ИЭ + нарастающая СН + рефрактерность к терапии • повторные ТЭ из разросшихся вегетаций • очень подвижные вегетации (ЭХО) • повторные ранние рецидивы ИЭ Операция – иссечение пораженных участков + протезирование клапана

ИСХОДЫ ИЭ • выздоровление чаще с формированием порока • переход в хроническое течение с рецидивами • смерть на ранних этапах при прогрессировании инфекции (10%) • смерть от ТЭ (10 -20%) - от СН - 60% - от гломерулонефрита с нарастающей ХПН (10 -15%).

ПРОФИЛАКТИКА тщательная санация очагов инфекции • упорное лечение любой интеркуррентной инфекции при наличии фоновых факторов ИЭ • все хирургические вмешательства по строгим показаниям - антибиотики до и после вмешательства: – по разработке Американской Ассоциации: пенициллин 20 млн или гентамицин 1, 7 мг/кг веса 2 дня до и 3 дня после вмешательства – или 2 -х недельные курсы известным антибиотиком (перед удалением зуба, гинекологической операцией и др. ) у больных, перенесших ИЭ