Инфекционный эндокардит и почечная патология проф Резник И

Инфекционный эндокардит и почечная патология проф. Резник И. И. 12 декабря 2012 г.

Клапанный инфекционный эндокардит

Частота поражения клапанов сердца 80 -90 -е Аортальный клапан Митральный Сочетан. поражения Трикуспидальный 52% 26% 15% 3, 7% 2000 -е 40% 20% 31% 9%

Частота деструктивного процесса в общей популяции больных ИЭ (первичный и вторичный эндокардит) 90 -е Деструктивный процесс • перфорации • разрыв створок • разрушение створок • разрыв хорд • параклапанные абсцессы 2000 -е гг. 63% 77% 26% 22% 14% 24% 41% 15% 24% 3% 15%

Инфекционный эндокардит: кардиальные и экстракардиальные проявления

Клиника иммунного поражения • . Васкулит, артралгии (артриты), миалгии, гломерулонефрит. • Узелки Ослера представляют из себя мелкие болезненные, величиной с горошину узелки красноватого цвета (9 -12, 3%). • Пятна Рота - округлые ретинальные кровоизлияния с центром белого цвета (2, 5 -5, 5%) • Пятна Дженеуэя - красные или красно-фиолетовые безболезненные пятна диаметром до 5 мм на коже ладоней и ступней (2, 5 -13%) • Симптом Лукина - точечное кровоизлияние на конъюнктиве или переходной складке век (9, 3 -13, 7%). Петехиальная сыпь представлена мелкоточечными геморрагиями с преимущественной локализацией на боковых поверхностях туловища, предплечьях и голенях.

Экстракардиальные проявления ИЭ в эволюционном аспекте Клинические симптомы 80 -е гг n=73 90 -е гг n=294 2000 -е гг n=165 Р 26 (35, 6%) 58 (20%) 16 (9, 5%) 0, 0033 Артриты 15 (20%) 38 (13%) 20 (12%) 0, 6927 Очаговый гломерулонефрит 22 (30%) 147 (50%) 47 (28, 5%) <0, 0001 Диффузный гломерулонефрит 5 (6, 8%) 16 (5, 6%) 25 (15%) 0, 0009 Спленомегалия 20 (27, 4%) 78 (26, 8%) Геморрагический синдром 49 (29, 5%) 0, 5360

Этиологическая структура ИЭ 2000 -х гг. Собственные наблюдения

Экстракардиальные проявления ИЭ в эволюционном аспекте Клинические симптомы 80 -е гг n=73 90 -е гг n=294 2000 -е гг n=165 Р 26 (35, 6%) 58 (20%) 16 (9, 5%) 0, 0033 Артриты 15 (20%) 38 (13%) 20 (12%) 0, 6927 Очаговый гломерулонефрит 22 (30%) 147 (50%) 47 (28, 5%) <0, 0001 Диффузный гломерулонефрит 5 (6, 8%) 16 (5, 6%) 25 (15%) 0, 0009 Спленомегалия 20 (27, 4%) 78 (26, 8%) Геморрагический синдром 49 (29, 5%) 0, 5360

Диагностические критерии инфекционного эндокардита Лихорадка Положительная гемокультура Тромбоэмболический синдром Данные синдром Эхо. КГ Изменения периферической крови Спленомегалия

Тромбоэмболический синдром при ИЭ %

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита ESС (обновленная версия 2009 г. ) ü Наиболее частой мишенью ТЭ при левостороннем ИЭ являются головной мозг и селезенка ü Наиболее серьезное осложнение, ассоциирующееся с высокой смертностью, – ТЭ в головной мозг

Локализация ТЭ, по данным аутопсий, в 90 -е и 2000 -е годы

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита ESС (обновленная версия 2009 г. ) Предикторы тромбоэмболических эпизодов ü Увеличение размера вегетаций на фоне антибактериальной терапии ü Локализация вегетаций на митральном клапане ü Этиология ИЭ: Staphylococci, Streptococcus bovis, Candida spp. ü Вовлечение нескольких клапанов ü Размер и подвижность вегетаций

Частота ТЭ. Клинические данные 12, 5% 20% 33% 11% 16, 6% 1 1

Частота ТЭ. Данные аутопсий 24% 7% 11% 31% 11% 1 1

Сроки диагностики ИЭ: возвращение на круги своя

Средние сроки диагностики подострого ИЭ в 2000 -е годы 4, 25± 0, 38 мес. (от 2 -х недель до 2 -х лет)

Причины запоздалой диагностики • Пациенты длительно не обращаются за мед. помощью • Атипичное течение заболевания • В сознании врачей до настоящего времени понятия «сердце и лихорадка» редко выстраиваются в причинно-следственную связь

«Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти» W. Osler (1885)

Особенности ИЭ инъекционных наркоманов • Молодой возраст (90%), первичная форма ИЭ (97%) и тяжесть болезни. • Этиология: S. aureus - 51%, S. epidermidis - 10%, стрепт. , вкл. энтеро- 15%, gram- bacilli - 10%, грибы – 7, полимикробная - 7%. • Острое течение - 77%, высокая активность - 80%. • Полиорганность поражения (69%): лёгкие, почки, печень. • Поражение трёхстворчатого клапана (50%) и др. комбинации (32%). • Ассоциация с вирусным гепатитами (70%) - В (14%), С (53%), В+С (33%) , ВИЧ-инфекцией и вензаболеваниями. • Тромбогеморрагические осложнения, гипокоагуляция - у 70% б-х. ü

Клиническая характеристика ИЭ инъекционных наркоманов (n – 300) Признак I. Клинические проявления: повышение температуры лихорадка субфебрилитет ознобы поты Увеличение печени Увеличение селезенки Поражение легких: пневмония плеврит гидроторакс отек легких абсцесс легкого дыхательная недостаточность % 93 84 9 67 51 85 80 74 74 21 12 8 4 56

Клиническая характеристика ИЭ инъекционных наркоманов (продолжение) Признак % Сердечная недостаточность Анемия 72 70 Поражение почек: нефрит абсцессы почек 69 69 4 Поражение ЦНС: токсическая энцефалопатия отек мозга ОНМК менингит 36 36 9 4 3 2 абсцессы мозга II. Течение: острое подострое рецидивирующее 75 19

Поражение почек при ИЭ правых и левых отделов сердца у инъекционных наркоманов

Частота нефрита и сопутствующий вирусный гепатит у 300 больных ИЭ наркоманов Признак Нефрит ИЭ с ВГ (n- ИЭ без ВГ (n 213) % 87) % 72 62

Распространенность вирусных гепатитов у больных ИЭ инъекционных наркоманов

Этиология инфекционного эндокардита наркоманов

Клиническая характеристика больных с положительной гемокультурой золотистого стафилококка

Успешность антибактериальной терапии • Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК) • Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек • Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3 -5 -ти дней

Антибиотикотерапия инфекционных эндокардитов, вызванных стрептококками руппы D Антибиотик Дозировки/ путь введения Длитель ность (недели) Примечания Штаммы с полной чувствительностью к пенициллинам Пенициллин G или Амоксициллин или Цефтриаксон моно или + гентамицин или нетилмицин 12 -18 млн. ЕД в/в 6 р/сут 100 -200 мг/кг/сут в/в 4 -6 р/сут 2 г/сут в/в в/м 1 р/сут 3 мг/кг/сут в/в в/м 1 р/сут 4 -5 мг/кг/сут в/в 1 р/сут 2 -6 нед 2 нед >65 лет, с нарушениями почек Или ампициллин Предпочтение для амбулаторий Мониторинг почечной функции Пациентам с аллергией к бета-лактамам Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 4 -6 нед

Антибиотикотерапия инфекционных эндокардитов, вызванных стафилококками Антибиотик Дозировки/ путь введения Длительно сть (недели) Примечания Нативные клапаны Метициллин-чувствительные стафилококки Оксациллин + гентамицин 12 г/сут в/в 4 -6 р/сут 3 мг/кг/сут в/в в/м 23 р/сут 4 -6 нед 3 -5 дней Клинический эффект добавления сомнителен Метициллин-резистентные стафилококки/ при аллергии к беталактамам Ванкомицин + гентамицин 30 мг/кг/сут в/в 2 4 -6 нед р/сут 3 -5 дней Клинический эффект 3 мг/кг/сут в/в в/м 2 добавления 3 on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis сомнителен G. Habib et al. Guidelines р/сут (new version 2009). European Heart Journal (2009) 30, 2369– 2413

Недостатки ванкомицина • Бактериостатический эффект • Аллергогенность, нефротоксичность (особенно в сочетании с аминогликозидами) – ИЭ и почки • Только парентеральный путь • Низкое проникновение в вегетации (Perry J. et al, 1999) • Нарастание числа VRE (экспрессия оперона Van. D) (Lefort A. et al. , 2003)

К большей доказательности лечебного процесса! Новая угроза: новое в лечении (ESC-AHA) • Стафилококовый и энтерококковый ИЭ нативных и искусственных клапанов, пейсмейкерный ИЭ, коморбидные пациенты (ванкомицинрезистентные - 40%) - Даптомицин, 6 мг/кг/сут, в течение 4 нед + хирургическое удаление инфицированного клапана • при стафилококковом ИЭ эффективность - 84% при энтерококковом ИЭ эффективность - 82%. • D. Levine, R. Lamp, Daptomycin for IE & CVI, Int. J. Antimicrobial Agents, v. 33/s 2, 2009 • Двойное-слепое, рандомизированное исследование при MRSA-бактериемии/ИЭ (даптомицин, 10 мг/кг vs ванкомицин, 25 мг/кг) • Miro, 49 th ACAAC, Sep 2009

Рекомендации по Staph. spp. ИЭ (Brit. SAMT, 2012) • ИЭ нативных клапанов, мет. чувст. – Флуклоксациллин, 2 г каждые 4 -6 ч. – 4 нед. - мет. резист, ванкочувствит. (МИК<2 мг/Л), рифампицин-чувст. или пен. аллергия Ванкомицин, 1 г в/в ч-з 12 ч. – 4 нед. и рифампицин, 300 мг ч-з 12 ч. внутрь – 4 нед. - мет. резист, ванкорезист. (МИК>2 мг/Л), даптомицинчувст. (МИК < 1 мг/Л) Даптомицин, 6 мг/кг/сут вв - 4 нед и рифампицин, 600 мг ч-з 12 ч. внутрь – 4 нед. или гентамицин, 1 мг/кг, в/в, ч-з 12 ч. – 4 нед.

Оптимальная химиотерапия бактериемий, включая ИЭ • Нарастающая роль MRSA и высокий уровень летальности у б-х с бактериемией при неадекватной терапии говорят о необходимости стартовой эмпирической АБтерапии, действующей как на MSSA, так и на MRSA и полирезистент. грам+ кокки. • Сегодня оптимальным химиотерапевтическим режимом тяжёлой грамположительной инфекции является новый АБ - даптомицин (Кубицин). • • Новые риск- ф-ры, кроме в/в наркотиков, пожилой возраст, искусств. клапаны, иммуносупрессия, водители ритма.

Что нам Циклические известно сегодня? липопептиды Полимиксины: полирезистентная гр (-) флора Даптомицин: полирезистентная гр (+) флора Необратимое повреждение клеток миокарда Снижение сократительной функции сердца

Фармакокинетические параметры • Период полувыведения 8 -9 часов при дозировании 6 мг/кг в сутки + длительный постантибиотический эффект • Это позволяет применять препарат один раз в сутки • Основной путь выведения – через почки, печеночный метаболизм практически отсутствует. При КК креатинина<30 мл/мин применять каждые 48 часов • Проникновение через гематоэнцефалический барьер минимальное

Даптомицин: механизм бактерицидного действия • • Нарушение функции циоплазматической мембраны с Са-зависимым проникновением в мембрану, образованием пор и ионных каналов Быстрая деполяризация мембраны с ингибицией синтеза ДНК, РНК и белка приводит клетку к гибели - Cotroneo N et al. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52: 2223– 22.

Не вызывает лизиса бактерий • Компоненты цитоплазмы не высвобождаются во внешнюю среду. • В итоге – при наличии быстрого бактерицидного эффекта нет массивного выброса бактериальных токсинов

До заключительной главы в книге об инфекционном эндокардите еще далеко « Это еще не конец, и даже не начало конца, это лишь окончание начала» У. Черчиль