Инфекционный эндокардит Этиология Патогенез Клиника Диагностические критерии

Инфекционный эндокардит Этиология. Патогенез. Клиника

Диагностические критерии инфекционного эндокардита Определенный ИЭ Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные в культуре или гистологически из вегетаций эмболов или интракардиальных абсцессов или патологические изменения вегетации или интракардиальные абсцессы с гистологическими признаками активного эндокардита. Клинические критерии (описаны далее): два больших критерия или один большой и три малых критерия или пять малых критериев.

Возможный ИЭ Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются. Отвергнутый ИЭ Точный альтернативный диагноз, объясняющий клинические проявления или быстрое исчезновение симптомов болезни на фоне антибиотикотерапии за 4 дня и менее или в ходе операции не выявлено патоморфологических признаков ИЭ после курса антибиотикотерапии до 4 дней.

Клинические критерии Большие критерии Позитивная гемокультура • типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови зеленящие стрептококки. Streptococcus bovis. НАСЕК группа внебольничные Staphvlococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага. • персистирующая бактериемия любым другим микроорганизмом на фоне излечения крови от возбудителя типичного для ИЭ, определяемая в: а) 2 пробах крови, взятых с интервалом 12 часов; б) если положительны из 3 проб 3 или из 4 проб и более – большинство (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 час).

Доказательства вовлечения эндокарда положительные Эхо. КГ данные осциллирующие интракардиальные массы на клапанах или сопряженных структурах, по ходу регургитационных потоков на имплантированных материалах и при отсутствии других объяснений: • или абсцесс • или появление расхождений в протезе клапана • или новая регургитация клапана (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума недостаточно)

Малые критерии Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарственных наркотиков. Температура тела 38 С и выше. Сосудистые феномены, большие артериальные эмболы, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии конъюнктивы. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, выявление ревматоидного фактора. Микробиологические признаки: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ.

Малые критерии Эхо. КГ: данные согласуются с ИЭ, но не удовлетворяют большому критерию. Примечание: Критерии Duke в оригинале рекомендаций Европейского общества не приведены и имеют отличающуюся терминологию, однако они приводятся в связи с высокой диагностической ценностью и распространенностью в клинике. * - не исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков и микроорганизмов не являющихся причиной ИЭ.

Причины тромбоэмболии при ИЭ • при инфекционном эндокардите, вызванном золотистым стафилококком, по сравнению с другими этиологическими вариантами; по данным Ellis (2001), наибольшая частота тромбоэмболии на блюдаетсяпри грибковом эндокардите; • при вовлечении в инфекционный процесс двух клапанов одно временно по сравнению со случаями заболевания, протекающими с поражением лишь одного клапана;

Причины тромбоэмболии при ИЭ • при моноклапанном варианте инфекционного эндокардита в случае поражения митрального клапана по сравнению с поражением клапана аорты (это объясняется более рыхлыми вегетациями, локализованными на митральном клапане); • при размере вегетации более 10 мм; • при большой подвижности вегетации; • при отсутствии или неэффективности антибактериальной терапии.

Клинические проявления тромбоэмболии в селезеночную артерию: • интенсивная, внезапно возникающая боль в левом подреберье, нередко с иррадиацией в левую половину грудной клетки, иногда в левую подмышечную область или в левую поясничную область; • более выраженное повышение температуры тела; • увеличение селезенки и ее болезненность при пальпации; • появление шума трения над увеличенной селезенкой (на высоте глубокого вдоха) в связи с развитием периспленита. Может развиваться левосторонний содружественный фибринозный плеврит.

Основные клинические формы поражения легких при ИЭ: • пневмония; • инфаркт легкого; • абсцессы легких.

Основные признаки гепатита при ИЭ: • боль в области печени; сухость во рту, плохой аппетит; • кожный зуд (признак непостоянный); снижение массы тела; • иктеричность склер, реже - выраженная желтуха; увеличенная, болезненная печень; • лабораторные признаки нарушения функциональной способности печени (повышение содержания в крови билирубина, преимущественно конъюгарованного; высокая активность аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы; снижение содержания в крови альбумина и уровня протромбина). При ультразвуковом исследовании печени обнаруживается ее увеличение, возможно изменение эхогенности, акустическая неоднородность печени.

Клинико-морфологические варианты почечной патологии при инфекционном эндокардите: • очаговый нефрит (очаговый гломерулонефрит, очаговый интер стициальный нефрит); • диффузный (распространенный) интра и экстракапиллярный гломерулонефрит; • амилоидная дистрофия почек; • инфаркты почек; • инфекционно токсическая нефропатия.

Возможные виды церебральной патологии при ИЭ: • тромбоэмболии в артерии головного мозга и развитие инфаркта мозга. На долю ишемического инсульта приходится около 72% от всех видов церебральной патологии при инфекционном эндокардите (В. П. Тюрин и соавт. , 2002); • абсцессы мозга; • интракраниальные микотические аневризмы, которые могут разрываться и приводить, таким образом, к кровоизлияниям в мозг или субарахноидальным кровоизлияниям; • менингиты, менингоэнцефалиты.

Основные клинические симптомы, указывающие на поражение ЦНС при ИЭ. • головная боль, головокружение; • пошатывание в вертикальном положении, при ходьбе; • нарушение речи; • внезапно появляющаяся слабость и невозможность движений в • какой либо из конечностей; • внезапно появляющееся двоение в глазах; • судороги или мышечные подергивания; • нарушение сознания; • асимметрия носогубных складок; • ригидность мышц затылка; • нарушение сухожильных рефлексов; • нарушение тазовых функций (мочеиспускания, дефекации).

Иммунологические проявления инфекционного эндокардита (В. П. Тюрин 2001) • артралгаи (артриты); • миалгии; • васкулиты, проявляющиеся петехиальной кожной сыпью, узелками Ослера, пятнами Дженеуэя, пятнами Рота (округлые ретинальные кровоизлияния с центром белого цвета), симптомом Лукина; • миокардит; • гломерулонефрит;

Особенности присущие эндокардиту, вызванного Str. viridans: • часто медленное, постепенное начало; • развитие эндокардита преимущественно на предварительно измененных клапанах; • большая частота развития иммунокомплексной патологии (нефрит, васкулит, артрит, миокардит); • летальность около 10%.

Особенности присущие эндокардиту, вызванному Str. Bovis частое наличие у больных предшествующей патологии желудочно кишечного тракта (рак желудка или толстого кишечника, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, полипоз кишечника); • развитие сердечной недостаточности у большинства больных; • редкость тромбоэмболических осложнений; • высокая летальность (27%, по данным В. П. Тюрина, 2001).

Особенности ИЭ вызванной золотистым стафилококком (Staph. aureus) • как правило, имеет тяжелое течение с высокой активностью процесса и гектической лихорадкой с профузными потами, с появлением множественных очагов метастатической инфекции; • большей частью является нозокомиальным (т. е. возникает во время пребывания в стационаре при инфицировании сосудистых катетеров, артериовенозных шунтов и фистул); • часто развивается перфорация клапана с последующей сердечной недостаточностью; • геморрагическая кожная сыпь обширна, часто наблюдается некроз. и нагноение высыпаний; •

Особенности ИЭ вызванной золотистым стафилококком (Staph. aureus) • типично поражение головного мозга (эмболии церебральных артерий, абсцессы мозга, менингоэнцефалит); • селезенка прощупывается редко в связи с мягкой ее консистенцией и незначительным увеличением, однако часто наблюдаются септические инфаркты селезенки и ее разрывы; • эндокардит развивается как на поврежденных (ревматические, атеросклеротические, врожденные пороки сердца), так и на интактных клапанах, искусственных клапанах, причем эндокардит искусственных клапанов обычно вызвается коагулазонегативными стафилококками;

Особенности ИЭ вызванной золотистым стафилококком (Staph. aureus) • чаще развивается эндокардит левой половины сердца с одинаковой частотой поражения митрального и аортального клапанов; • развитию стафилококкового эндокардита часто предшествуют хирургические вмешательства на сердце, крупных сосудах, гемодиализ, внутривенная катетеризация; • стафилококковый эндокардит часто развивается у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, при этом обычно поражается трикуспидальный клапан.

Характерные клинические особенности грибковых эндокардитов • тромбоэмболии в крупные артерии (мозговые, коронарные, желудочно кишечного тракта, нижних конечностей), причем тромбоэмболии нередко являются первым клиническим проявлением заболевания; • признаки хориоретинита или эндофтальмита (выявляются при офтальмоскопическом исследовании); • симптомы грибкового поражения слизистых оболочек полости рта, пищевода, мочевыводящих путей, половых органов;

Характерные клинические особенности грибковых эндокардитов • большие размеры вегетации на клапанах, достигающих в диаметре 2 см и более (признак определяется при эхокардиографии), при аспергиллезном эндокардите вегетации могут располагаться не на клапанах, а пристеночно, поэтому могут не выявляться при ульт развуковом исследовании; • преимущественное поражение клапана аорты (аортальный клапан поражается в 44% случаев, митральный в 26%, трикуспидальный в 7% случаев), однако у лиц с протезированными клапанами поражение аортального клапана наблюдается в 4 раза чаще по сравнению с митральным клапаном; • формирование абсцессов миокарда (более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном эндокардите); • тяжелое течение и высокая потами и ознобами.