Инфекционный эндокардит доцент

Инфекционный эндокардит доцент Ягур В. Е. 2 -ая кафедра внутренних болезней БГМУ

Болезни эндокарда I. Эндокардиты: инфекционные, при ОРЛ, при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах, при коагулопатиях (небактериальный тромботический эндокардит) II. Поражения эндокарда при: атеросклерозе, амилоидозе, рестриктивной кардиомиопатии, фиброэластозе, карциноидном синдроме

Инфекционный эндокардит (ИЭ) ИЭ – воспалительное поражение клапанов сердца, пристеночного и хордального эндокарда, обусловленное прямым внедрением инфекционного агента и ведущее к формированию вегетаций, представляющих собой конгломерат микробных тел, фибрина и тромбоцитов ИЭ обычно развивается на фоне депрессии системы иммунитета, протекает чаще всего остро или подостро по типу сепсиса с септицемией, септикопиемией, тромбогеморрагическими и иммунными осложнениями

Первое описание симптомов, течения и патоморфологии ИЭ было сделано американским врачом W. Osler в 1885 году

Сначала болезнь называли «бактериальный эндокардит» , т. к. основной причиной его был зеленящий стрептококк Позже использовали термин «затяжной септический эндокардит» , а с 1966 года - «инфекционный эндокардит» в связи с расширением спектра возбудителей вплоть до грибов, риккетсий и вирусов

До появления антибиотиков чаще всего больные умирали от неконтролируемой инфекции и гораздо реже - от ОСН В 1944 году A. Loewe впервые применил внутривенное введение пенициллина у 7 больных ИЭ - все они выздоровели Наступила эра антибиотикотерапии ИЭ!

В настоящее время у 80% больных ИЭ рациональная и своевременная антибиотикотерапия дает положительный эффект – инфекция подавляется, гемодинамически выраженный порок сердца не формируется

Но у 20% больных антибиотики мало эффективны – клапаны сердца разрушаются Изменилась структура летальности – основными причинами смерти стали ОСН и тромбоэмболические осложнения

Появилась потребность в хирургическом лечении ИЭ В 1963 году первую успешную операцию по протезированию аортального клапана в неактивной фазе ИЭ провел A. Wallace В 1965 году он же выполнил протезирование митрального клапана при активном ИЭ

На современном этапе изучения ИЭ считается доказанным, что при активном ИЭ с остро развившимся пороком сердца оперативное лечение является более эффективным, нежели консервативная терапия

Актуальность проблемы обусловлена: 1. Высокой летальностью – 20 -40% Без адекватного лечения острая форма ИЭ заканчивается смертью через 1 -2 месяца, при подостром течении – через 6 месяцев; у лиц пожилого и старческого возраста летальность достигает 35 -45% Одной из причин высокой летальности при ИЭ является поздняя диагностика - средний срок постановки диагноза ИЭ составляет 2 -3 месяца, а при поражении правых отделов сердца 3 -4 месяца С ошибочным диагнозом в стационар поступает около 90% пациентов, имеющих ИЭ

Актуальность проблемы обусловлена: 2. Длительной временной нетрудоспособностью и значительной инвалидизацией 3. Большой стоимостью лечения; необходимость хирургического лечения возникает у 50 -60% больных 4. Увеличением удельного веса ИЭ в структуре приобретенных пороков сердца в течение последних 20 лет в 10 раз – с 2 до 20%

Эпидемиология ИЭ Заболеваемость 3 -12 случаев на 100000: США – 3, 8 -9, 3; Канада- 2, 0 -2, 5; Швеция – 5, 9; Англия – 2, 3 -2, 5; Россия – 4, 6; РБ – 3, 9 ИЭ среди госпитализированных больных - 0, 2 -0, 3% ♂ : ♀ = 2 -3 : 1, в возрастной группе >60 лет – 8 : 1 Отмечается тенденция к «постарению» ИЭ - средний возраст больных около 50 лет

Патоморфоз ИЭ удельный вес стафилококкового ИЭ; роль стрептококков; количество первичных форм ИЭ; заболеваемости нозокомиальным ИЭ среди лиц пожилого и старческого возраста количества ИЭ протезированных клапанов: * «протезный» ИЭ 7 -25% всех случаев болезни; * риск ИЭ на протезах клапанов - 1 -3% в течение 1 года после операции, 3 -6% - в течение 5 лет После установки ИВР ИЭ развивается у 0, 5% больных

Этиология ИЭ – могут вызвать более 120 микроорганизмов Чаще всего это: • грам+ бактерии (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus) • грам- бактерии (Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiellaa) • грам- бактерии группы НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) Редкие возбудители ИЭ: грибы (Candida, Aspergillus), риккетсии, вирусы Возможен смешанный по этиологии ИЭ

Этиология В XXI веке чаще всего ИЭ вызывают стафилококк золотистый и эпидермальный – их выделяют у 75 -80% лиц с +гемокультурой Растет количество случаев ИЭ, вызванного: - анаэробной микрофлорой (8 -12%). - бактериями группы НАСЕК (4 -21%) - грибами (4 -7%)

Этиология Золотистый стафилококк поражает нативные и поврежденные клапаны; процесс имеет быстрое и даже молниеносное течение (смерть наступает через 2 -3 суток от сепсиса); нередко образуются абсцессы в почках, легких, головном мозге Эпидермальный стафилококк обычно поражает протезированные клапаны – ИЭ протекает подостро Бактерии группы HACEK вызвают подострый ИЭ, протекающий с образованием обильных вегетации; из крови эти бактерии выделить трудно

Патогенез Основные патогенетические факторы: * транзиторная бактериемия * повреждение эндокарда * нарушение тромбоцитарного звена гемостаза * адгезия и размножение бактерий на клапанах * нарушение внутрисердечной гемодинамики * развитие сердечной недостаточности * ослабление противоинфекционной защиты * формирование системной воспалительной реакции организма

Патогенез Различают 2 механизма повреждения эндокарда: первый механизм - механическое повреждение эндокарда турбулентным потоком крови при пороках сердца, а также электродами и катетерами фибрин + тромбоциты небактериальный тромбэндокардит адгезия бактерий вторичный ИЭ второй механизм - эндокардит без предварительного повреждения клапана; его могут вызвать высоковирулентные микроорганизмы: золотистый стафилококк, грибы, обладающие повышенной адгезией к эндотелию первичный ИЭ

Патогенез Транзиторная бактериемия возможна при: * наличии очагов хронической инфекции * инвазивных медицинских манипуляциях * хирургических вмешательствах * внутривенном введении наркотиков Частота +гемокультуры после экстракции зуба достигает 25%, а при хирургических вмешательствах на пародонте 30 -90%. Транзиторная бактериемия возникает через 10 -15 минут после чистки зубови и сохраняется в течение 1 -1, 5 частов! Стоматологические манипуляции - наиболее частая причина транзиторной бактериемии и последующего развития ИЭ

Патогенез Развитие ИЭ обусловлено вирулентностью микроорганизма и массивностью бактериемии Наибольшей вирулентностью обладает золотистый стафилококк, гораздо меньшей – эпидермальный стафилококк и стрептококки Важное зачение имеют нарушения иммунитета, возникающие при лечении ИД и ГКС, тяжелых соматических заболеваниях, наркомании, алкоголизме. Эти патологические состояния, а также пожилой возраст, способствуют развитию бактериемии и адгезии микробов на клапанах при менее вирулентной инфекции

Патогенез Развитию сердечной недостаточности при ИЭ способствуют: * формирование недостаточности клапанов * воспаление миокарда и перикарда * нарушение ритма и проводимости * задержка жидкости из-за поражения почек * постнагрузки при длительном ОПСС

Патогенез Формирование системной воспалительной реакции организма: защитной функции локального воспаления и генерализация воспалительной реакции: наличие микробных антигенов в кровотоке активизирует макрофаги и нейтрофилы синтеза и выделение большого количества медиаторов острой фазы воспаления повреждение эндотелия сосудов и проницаемости капилляров активация сосудистого звена гемостаза формирование микротромбов тромбогеморрагический синдром

Патогенез Иммунные нарушения: * гипофункция Т-лимфоцитов * гиперфункция В-лимфоцитов * нарушение механизмов активации комплемента * формирование ЦИК иммунокомплексное поражение внутренних органов и тканей

Патологическая анатомия Частота поражения клапанов: * аортальный (АК) - 40 -50% * митральный (МК) - 20 -30% * трикуспидальный (ТК) - 5 -10% * легочной артерии (КЛА) - 1 -2% * аортальный и митральный - 20% * АК + МК + КЛА – 0, 5 -1% У 20% больных ИЭ развивается вне клапанов на пристеночном эндокарде, что затрудняет диагностику

Патологическая анатомия Полипозно-язвенные вегетации на клапанах сердца

Патологическая анатомия Острый ИЭ, вызванный золотистым стафилококком: перфорация одной из створок аортального клапана и вегетации

Патологическая анатомия Острый ИЭ, вызванный золотистым стафилококком: абсцесс кольца митрального клапана с распространением инфекции на миокард

Клиническая картина ИЭ Клиника разнообразна и зависит от вида возбудителя, стадии, активности болезни, наличия сердечных и др. сопутствующих заболеваний, нарушений иммунитета Основные синдромы: * инфекционно-токсический * сердечной недостаточности * тромбоэмболический * поражения внутренних органов, из-за иммунных нарушений

Клиническая картина ИЭ С клинической точки зрения наиболее важным является разделение ИЭ на острый, подострый и подострый с затяжным течением Принимают во внимание не только давность процесса (<2 мес или >2 мес), но и его тяжесть, скорость и частоту развития основных проявлений и осложнений, прогноз

Клиническая картина острого ИЭ ОИЭ - чаще первичный; высоковирулентные микробы; протекает в виде сепсиса с первичной локализацией инфекции на клапанах сердца

Клиническая картина острого ИЭ Особенности ОИЭ: * в 100% случаев выраженный ИТ синдром ИТШ * быстрая деструкция клапанов сердца пороки ОСН, аритмии срочная операция * часто тромбоэмболические осложнения * часто септикопиемия (легкие, печень, почки, ЦНС) * иммунные осложнения редко (быстрая смерть) * высокая летальность * ИЭ у инъекционных наркоманов и ранний протезный эндокардит чаще всего имеют острое течение

Особенности подострого ИЭ * процесс обычно вторичный * возбудители - маловирулентная микрофлора (стрептококк, эпидермальный стафилококк), грам- бактерии группы HACEK * сепсис и септикопиемия редко * постепенное развитие в течение 2 -6 недель * высокая частота иммунных проявлений (васкулит, артрит, миокардит, нефрит, серозит) * значительное похудание

Клинические проявления ИЭ Частота встречаемости, % Симптомы ОИЭ ПИЭ инфекционно-токсический синдром 100 69 -73 лихорадка 92 -100 89 сердечная недостаточность 90 -100 90 -92 тромбоэмболические осложнения 59 -85 33 ДВС-синдром 46 - менингит, энцефалит, НМК 40 -50 20 -45 гепатомегалия 81 28 спленомегалия 84 13 миокардит 41 -51 43 пневмония 44 15 поражение почек 41 67 поражение суставов 37 56 поражение кожи и слизистых 34 25 плеврит 22 17 перикардит 19 15

Затяжное течение подострого ИЭ Развернутая картина ПИЭ с затяжным течением возникает не сразу. Дебют болезни протекает под различными «масками» Варианты начала ( «маски» ) затяжного ПИЭ: коронарный, тромбоэмболический, церебральный, анемический, почечный, спленомегалический, артропатический, СЛНГ, безлихорадочный

Особые формы ИЭ 1. Протезированных клапанов 2. У лиц с электрокардиостимулятором 3. У лиц на программном гемодиализе 4. У лиц после трансплантации органов 5. ИЭ у наркоманов 6. ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (марантический)

Особые формы ИЭ протеза клапана: * ранний – менее 1 года после операции * поздний - более 1 года после операции Ранний ИЭ протеза клапана: * острое течение с быстрым нарушением функции протеза * абсцессы миокарда и фиброзного кольца, множественные эмболии, инфаркты и абсцессы органов * быстрое нарастание СН, приступы ОСН * развитие фатальных осложнений Поздний ИЭ протеза клапана: * подострое течение, «стертая» клиническая картина * отсутствие выраженной СН и фатальных осложнений

Особые формы ИЭ у наркоманов: * острое течение в виде сепсиса (90%) * возбудители – обычно белый и золотистый стафилококк, реже грам- бактерии * наиболее часто поражается интактный трехстворчатый клапан (ТК) с формированием его недостаточности * полисиндромность: - инфекционно-токсический синдром с ИТШ (92%) - ТЭЛА и абсцедирующая инфаркт-пневмония (до 70%) - прогрессирующая правожелудочковая СН - ДВС-синдром (75%) - полиорганная недостаточность (45%) - рецидивирующее течение * трудности диагностики из-за плохой визуализации ТК

Клинические проявления ИЭ Инфекционно-токсический синдром: * лихорадка * ознобы * потливость * головная боль * повышенная утомляемость * слабость * анорексия * потеря массы тела

«Периферические» симптомы при ПИЭ Кожа бледная или «кофе с молоком, либо землистая Петехии на коже и слизистых оболочках, положительная манжетная проба

«Периферические» симптомы при ПИЭ Симптом Лукина-Либмана – петехии с белым центром на конъюнктиве нижнего века (переходная складка); давление на веко делает петехии более заметными; признак лабильный – появляется на 2 -3 дня, затем исчезает; так повторяется несколько раз; отмечается у 30 -50% больных

«Периферические» симптомы при ПИЭ Подногтевые геморрагии, занозоподобные, не бледнеющие при надавливании

«Периферические» симптомы при ПИЭ При затяжном течении ПИЭ возможно формирование гипертрофической остеоартропатии - пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол»

«Периферические» симптомы при ИЭ Более специфичны болезненные красные узелки Ослера (септические микроэмболы) на ладонях и стопах

«Периферические» симптомы при ИЭ Безболезненные пятна Дженеуэя - геморрагии 1 -4 мм на ладонях и стопах

«Периферические» симптомы при ИЭ Пятна Рота - ретинальные кровоизлияния и септические эмболы на глазном дне

Основные клинические проявления ИЭ Поражение эндокарда: * выявление шума регургитации, характер которого изменяется с течением времени (важный признак!) * зона выслушивания шума, его особенности (тембр, проведение, максимум, положение тела) зависят от локализации эндокардита * наибольшие трудности вызывает аускультативная диагностика ИЭ с изолированным поражением МК, ТК, клапанов ЛА

Основные клинические проявления ИЭ Поражение миокарда и перикарда: * миокардит встречается у 30 -40% пациентов с ИЭ * морфологически - ограниченный инфекционный или диффузный инфекционно-аллергический миокардит * он проявляется увеличением размеров сердца, тотальной или правожелудочковой СН * на ЭКГ – различные нарушения ритма и проводимости, изменения конечной части QRST

Основные клинические проявления ИЭ Поражение миокарда и перикарда: * эмболия коронарных сосудов ЭКГ-признаки ИМ не всегда с наличием ангинозных болей * межмышечные абсцессы, не выявляются с помощью Эхо-КГ - нужна спиральная КТ * перикардит развивается у 15 -20% больных: сухой (фибринозный), экссудативный, гнойный

Осложнения ИЭ Сердечные осложнения: * внутрисердечный абсцесс * гнойный перикардит * диссеминация инфекции по эндокарду (стафилококк) * инфаркт миокарда (эмболия коронарных артерий) * нарушения ритма и проводимости * острая СН: отек легких, кардиогенный шок Внесердечные осложнения: * тромбоэмболии и инфаркты внутренних органов * абсцессы внутренних органов * аневризмы артерий головного мозга, аорты, мезентериальных сосудов (при грибковой инфекции) * геморрагический синдром

Диагностика ИЭ Зиждется на трех «китах» : * клиническая картина * гемокультура * эхокардиография

Микробиологическая диагностика ИЭ 1. Наличие положительной гемокультуры является ключевым критерием диагностике ИЭ. 2. Данные антибиотикограммы определяют лечебную тактику и прогноз заболевания 3. В зависимости от используемой методики частота высеваемости возбудителя ИЭ от 30 -40% до 65 -70% при исследовании крови и от 52 -56% до 85 -90% при исследовании операционного материала

Микробиологическое исследование крови 1. Кровь берут до назначения анти биотиков 2. Необходимый минимум - 3 пробы из вен разных конечно стей с интервалом 30 мин 3. Объем крови - не менее 15 -20 мл (для взрослого). 4. Если пациент получал короткий курс АТ, взятие кро ви следует выполнять через 3 дня после прекращения лечения; при длительной АТ - через 6 -7 дней 5. В случае отрицательной гемокультуры рекомендуется проведение 2 -х или более исследований через 48 ч 6. Посев крови производят одновременно в два флакона - на аэробные и анаэробные среды 7. При необходимости флаконы хранят в термостате Выявление одного и того же возбудителя в двух или трех пробах является доказательством причины ИЭ

Другие методы диагностики При -гемокультуре применяют специальные питательные среды для стрептококков с повышенной питательной потребностью, L-форм бактерий, бактерий группы НАСЕК Иммунологические методы используют для индикации Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Brucellа, Coxiella, Rickettsia, Mycobacterium Полимеразная цепная реакция – позволяет обнаружить возбудителя на раннем этапе ИЭ; недостатки ПЦР-теста – невозможно получить антибиотикограмму, ложно(-) результаты Оптимальное сочетание методов – гемокультура и ПЦР

Эхокардиография Эхо. КГ, наряду с микробиологическим исследованием крови, является основным методом верификации ИЭ При подозрении на ИЭ Эхо. КГ должна быть выполнена незамедлительно

Эхокардиография Большими Эхо. КГ критериями ИЭ являются: вегетации, абсцессы, парапротезные фистулы. Используют два метода Эхо. КГ: * Трансторакальный (ТТ) * Чреспищеводный (ЧП) ЧП Эхо. КГ имеет значительные преимущества по сравнению с ТТ Эхо. КГ

Эхокардиография Специфичность ТТ Эхо. КГ для выявления вегетаций - 90%, чувствительность – 80%, диагностическая ценность - 70%; Недостатки: низкая чувствительность в выявлении вегетаций малых размеров (менее 5 мм), при вторичном ИЭ, нередки ложноположительные заключения при фиброзе клапанов Для ранней диагностики ИЭ используют ЧП Эхо. КГ – ее диагностическая ценность при ИЭ искусственных клапанов около 100%, а прогностическая ценность от рицательного результата ЧП Эхо. КГ более 90% Вегетации имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение: при диаметре вегетаций <5 мм вероятность эмболий составляет 10%, при диаметре >15 мм - почти 100%); риск ТЭ выше при наличии подвижных или осциллирующих вегетаций

Эхокардиография Чреспищеводная Эхо. КГ (камерное сечение), вегетация на МК – MV.

Другие методы диагностики ИЭ 1. Общий развернутый анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови 4. Гемостазиограмма 5. Иммунограмма 6. Рентгенологические методы исследования 7. Ультразвуковые методы исследования 8. Консультации узких специалистов

Варианты активности ИЭ Клиническое течение и прогноз ИЭ во многом определяются его активностью Различают 3 степени активности ИЭ: * Низкая или I степень активности * Умеренная или II степень активности * Высокая или III степень активности

Низкая степень активности (I степень) * субфебриллитет, умеренное похудание, непостоянная потливость, транзиторный суставной синдром * обычно нет эмболий, гепатомегалии, спленомегалии, нефропатии * порок сердца формируется медленно ОАК: незначительный лейкоцитоз, возможна лейкопения, легкая гипохромная анемия, СОЭ 20 -25 мм/час БАК: ↑СРБ, ↑ACT (<50 ммоль/л) и АЛТ (<40 ммоль/л) Коагулограмма: ↑ПТИ (>90%), ↓фибриногена (<4 г/л)

Умеренная степень активности (II степень) * повышение температуры тела до 38 -39° С, отчетливые похудание, потливость, суставной синдром, миопатия * тромбоэмболии, поражение печени, селезенки, почек * пороки сердца формируются медленно ОАК: лейкоцитоз до 15*109, возможна лейкопения, гипохромная анемия 80 -100 г/л, СОЭ до 40 -45 мм/час; БАК: ↑СРБ, ↑ACT и АЛТ 40 -100 ммоль/л, диспротеинемия Коагулограмма: ПТИ 60 -90%, фибриноген 4 -7 г/л. Иммунограмма: ↑γ-глобулинов, ↑Ig. M, Ig. G, Ig. A, РФ, появление антител к миокардиоцитам, НСТ-тест+

Высокая степень активности (III степень) * повышение температуры тела до 39 -41°С, с обильными потами и ознобами, выражены похудание, артропатия * частые тромбоэмболии, гепатоспленомегалия, нефропатия * быстрое формирование пороков сердца с ОСН ОАК: гиперлейкоцитоз >15 -20*109, тяжелая гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ >40 -45 мм/час; БАК: ↑↑ СРБ, ↑ACT и АЛТ >100 ммоль/л, диспротеинемия Коагулограмма: ПТИ <60%, фибриноген >7 г/л. Иммунограмма: ↑γ-глобулинов, ↑Ig. M, Ig. G, Ig. A, РФ, антитела к миокардиоцитам, НСТ-тест++

Критерии университета Duke (Duke University Medical Center) Durack D. T. et al. , 1994 Большие критерии Малые критерии

Модифицированные Duke-критерии ИЭ (В. П. Тюрин, 2001) Большие критерии: * положительная гемокультура, характерная для ИЭ и полученная из 2 раздельных проб крови * эхокардиографические признаки: - вегетации на клапанах сердца, подклапанных структурах - абсцесс или дисфункция протезированного клапана - измененные искусственные клапаны - впервые возникшая клапанная недостаточность

Модифицированные Duke-критерии ИЭ (В. П. Тюрин, 2001) Малые критерии: 1. Предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания 2. Лихорадка выше 38 о С 3. Сосудистые симптомы: эмболии и инфаркты внутренних органов, НМК 4. Иммунные проявления: васкулит, нефрит, артрит, полисерозит, РФ 5. Спленомегалия 6. Анемия

Модифицированные Duke-критерии ИЭ (В. П. Тюрин, 2001) Достоверный ИЭ: * 2 больших критерия * или 1 большой и 3 малых критерия * или 5 малых критериев Возможный ИЭ: * нет достоверного ИЭ, но есть признаки, не позволяющие его исключить, например, 3 малых критерия Исключенный ИЭ: * доказан альтернативный диагноз * симптомы, возможные при ИЭ, исчезли после 3 -4 дней антибиотикотерапии (АТ) * отсутствовали морфологические признаки ИЭ на операции или вскрытии при АТ <4 дн

Классификация ИЭ По этиологии: * бактериальный * грибковый * риккетсиозный и вирусный * смешанный По клиническому течению: * острый * подострый (затяжной) По морфологическому субстрату: * первичный * вторичный Особые формы ИЭ

Классификация ИЭ Европейское общество кардиологов (ЕОК), 2009 По локализации: * ИЭ левых отделов сердца: - ИЭ нативных клапанов; - ИЭ протезированных клапанов: ранний и поздний протезный * ИЭ правых отделов сердца * Электродный ИЭ - ассоциирован с имплантацией электрокардиостимулятора или кардиовертера- дефибриллятора

Классификация ИЭ Европейское общество кардиологов (ЕОК), 2009 По происхождению: * ИЭ, связанный с медицинскими манипуляциями: внутрибольничный - признаки ИЭ, развившиеся позднее 48 часов после госпитализации внебольничный - развился ранее 48 часов после выполнения в домашних условиях: в/в инъекций; или госпитализация в стационар менее чем за 90 дней до развития ИЭ; или постоянное пребывание в хосписе; или длительное лечение на дому * Общий приобретенный ИЭ – развился ранее 48 часов с момента поступления больного в стационар и не соответствующий критериям внебольничного ИЭ * ИЭ, ассоциированный с в/в введением наркотиков – регулярное в/в введение без другого источника инфекции

Классификация ИЭ Европейское общество кардиологов (ЕОК), 2009 Активный ИЭ ИЭ с устойчивой лихорадкой и + гемокультурой; или наличие морфологических признаков активного ИЭ, подтвержденных интраоперационно; или пациент нуждается в антибиотикотерапии; или гистологическое подтверждение активности ИЭ Возвратный ИЭ Рецидив ИЭ - повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после первого эпизода, вызванные тем же возбудителем. Повторный ИЭ (реинфекция) - повторные эпизоды ИЭ позднее 6 месяцев после первого эпизода, или вызванные другим возбудителем

Формулировка диагноза ИЭ В развернутом клиническом диагнозе важно указать: * форму * этиологический фактор * локализацию * течение заболевания * активность процесса * осложнения

Примеры формулировки диагнозов 1. Первичный стафилококковый ИЭ левых отделов сердца, острое течение, активность 3 степени, недостаточность АК и МК с регургитацией III-IV степени. Н III (NYHA IV) Осложнение: левосторонняя полисегментарная пневмония 2. Вторичный стрептококковый ИЭ левых отделов сердца (микробные вегетации на МК), подострое течение, активность 2 степени. ХРБС: комбинированный МА порок сердца, недостаточностьсть АК с регургитацией III ст, сочетанный порок МК с преобладанием недостаточности. Н 2 Б (NYHA III) Осложнение: Инфаркт мозга в левом каротидном бассейне с правосторонним гемипарезом, эмболического генеза

Программа лечения ИЭ 1. Режим 2. Лечебное питание 3. Этиотропная терапия 4. Патогенетическая терапия 5. Симптоматическая терапия 6. Хирургическое лечение

Режим и диета Госпитализация в отделение кардиологии или ревматологии Строгий постельный режим на весь период фебрильной лихорадки/тяжелого состояния Диета в пределах 10 стола с ограничением поваренной соли до 5 г (сейчас это диета Н)

Принципы этиотропной терапии ИЭ Для излечения ИЭ нужна эрадикация микробов из вегетаций, что возможно только при соблюдении следующих основных положений: 1. Использовать антибиотики, активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей 2. Назначать бактерицидные антибиотики, т. к. в вегетациях возбудители находятся в состоянии низкой метаболической активности 3. Использовать комбинации антибиотиков, обладающих синергизмом 4. Вводить антибиотики парентерально для получения более высоких сывороточных концентраций 5. Антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения эрадикации вегетаций клапанов: 4 -6 нед

Принципы этиотропной терапии ИЭ При остром ИЭ эмпирическая АТ должна быть начата немедленно; при подстром – отсрочена 24 -48 часов до установления этиологического диагноза Сроки АТ весьма индивидуальны - средняя длительность лечения при стрептококковом ИЭ около 4 недель, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ - 6 -8 недель, протезном ИЭ - 8 -10 недель Выбор дозы и интервалов введения антибиотиков зависит от состоя ния выделительной функции почек

Эмпирическая антибактериальная терапия ИЭ При тяжелом течении ИЭ антибактериальную терапию начинают без промедления – до получения результатов бактериологического исследования; выбор антибиотиков проводят с учетом входных ворот инфекции, т. к. они ассоциированы с известными возбудителями: * манипуляции в полости рта – стафилококк золотистый, энтерококки, бактерии группы HACEK * нагноения кожи: стафилококк пиогенный, стрептококки * инфекции мочевых путей: энтерококки, грам- бактерии * хирургические вмешательства: стрептококки, стафилококки, грам- бактерии, грибы;

Эмпирическая антибиотикотерапия ИЭ До получения результатов посева крови на гемокультуру или при (-) гемокультуте. ЕОК, 2009 Нативные клапаны (основная схема): Ампициллин или амоксициллин: 12 г/сут, в/в, в 4 приема, 4 -6 недель + Гентамицин 3 мг/кг/сут, в/в, в 2 -3 приема, 4 -6 недель с контролем концентрации препарата в крови Нативные клапаны (резервная схема) при аллергии на бета-лактамы): Ванкомицин: 30 мг/сут, в/в, в 2 приема, 4 -6 недель с контролем концентрации препарата в крови + Гентамицин: 3 мг/кг/сут, в/в, в 2 -3 приема, 4 -6 недель с контролем концентрации препарата в крови + Ципрофлоксацин: 1000 мг/сут, per os, в 2 приема или 800 мг/сут, в/в, в 2 приема, 4 -6 недель

Эмпирическая антибиотикотерапия ИЭ До получения результатов посева крови на гемокультуру или при (-) гемокультуте. ЕОК, 2009 Ранний протезный ИЭ (основная схема): Ванкомицин: 30 мг/сут, в/в, в 2 приема, 6 недель с контролем концентрации препарата в крови + Гентамицин: 3 мг/кг/сут, в/в, в 2 -3 приема, 6 недель с контролем концентрации препарата в крови + Рифампицин: 1200 мг/сут, per os, в 2 приема, 2 недели Поздний протезный ИЭ: В зависимости от клинической ситуации используют одну из схем антибиотикотерапии ИЭ нативных клапанов

Рациональная антибиотикотерапия ИЭ Стрептококковый ИЭ (пенициллинчувствительные стрептококки МПК ≤ 0, 125 мг/л) Бензилпенициллин: 12 млн ЕД/сут, в/в, в 6 приемов, 4 нед или Амоксициллин: 120 мг/кг/сут, в/в, в 4 приема, 4 недели или Цефтриаксон: 2 г/сут, в/в или в/м, в 1 прием, 4 недели При аллергии на бета-лактамные антибиотики: Ванкомицин: 30 мг/сут, в/в, в 2 приема, 4 недели, с контролем концентрации препарата в крови

Рациональная антибиотикотерапия ИЭ Стрептококковый ИЭ (пенициллинмалочувствительные стрептококки МПК >0, 125 <2 мг/л) Бензилпенициллин: 24 млн ЕД/сут, в/в, в 6 приемов, 4 нед или Амоксициллин: 200 мг/кг/сут, в/в, в 4 приема, 4 недели или Гентамицин: 3 мг/кг/сут, в/в, в 2 приема, 2 недели с контролем концентрации препарата в крови + При аллергии на бета-лактамные антибиотики: Ванкомицин: 30 мг/сут, в/в, в 2 приема, 4 недели, с контролем концентрации препарата в крови

Рациональная антибиотикотерапия ИЭ Стафилококковый ИЭ Различают: 1. Метициллинчувствительные Staphylococcus aureus (MSSA); 2. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus (MRSA); 3. Метициллинчувствительные коагулазонегативные стафилококки (MS Co. NS) = эпидермальные стафилококки 4. Метициллинрезистентные коагулазонегатисвные стафилококки (MR Co. NS) ИЭ нативных клапанов: 1. MSSA – оксациллин/клоксациллин: 12 г/сут, в/в, в 4 приема, 4 -6 недель 2. MRSA - ванкомицин: 30 мг/сут, в/в, в 2 приема, 4 -6 недель с контролем концентрации препарата в крови + Гентамицин: 3 мг/кг/сут, в/в, в 2 приема, 3 -5 дней Схема 2: аллергии на бета-лактамные антибиотики

Рациональная антибиотикотерапия ИЭ Стафилококковый ИЭ протезированных клапанов: 1. MSSA - oксациллин/клоксациллин: 12 г/сут, в/в, в 4 приема, ≥ 6 недель Рифампицин: 1200 мг/сут, per os, в 2 приема, ≥ 6 недель Гентамицин: 3 мг/кг/сут, в/в, в 2 приема, 2 недели 2. MRSA - ванкомицин: 30 мг/сут, в/в, в 2 приема, 4 -6 недель с контролем концентрации препарата в крови + Рифампицин: 1200 мг/сут, per os, в 2 приема, ≥ 6 недель Гентамицин: 3 мг/кг/сут, в/в, в 2 приема, 2 недели Схема 2. используется также при аллергии на пенициллины. При резистентности к ванкомицину используют даптомицин (кубицин): 6 мг/кг/сут, в/в, в 2 приема, ≥ 6 недель; линезолид (зивокс), тейкопланин (таргоцид)

Рациональная антибиотикотерапия ИЭ, Микроорганизмы группы HACEK (продуцируют бета-лактамазы): * Цефалоспорины 3 поколения - цефтриаксон: 2 г/сут, в/в, в 1 прием, 4 недели * Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) - ципрофлоксацин: 800 мг/сут, в/в, в 2 приема, 4 недели Другие грам(-) бактерии: Хирургическое лечение на ранней стадии болезни + длительная (> 6 недель) АТ с применением ß-лактамов или аминогликоцидов, реже фторхинолонов или котримоксазола Грибы: Хирургическое лечение на ранней стадии болезни + длительная терапия амфотерицином В (1 мг/кг/сут) + флуконазол (200 -400 мг/кг/сут).

Патогенетическая терапия ИЭ Трансфузионная терапия при ИТ синдроме Экстракорпоральная детоксикация при ИТШ ГКС в фазу иммунного воспаления и при ИТШ Ингибиторы протеолитических ферментов Иммунокорригирующая терапия Симптоматическая терапия ТЭЛА, ДВС синдрома Сердечной недостаточности Нарушений ритма и проводимости Профилактика и лечение дисбактериоза

Патогенетическая терапия ИЭ Трансфузионная детоксикация (с учетом тяжести состояния больного, выделительной функции почек): физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, электролиты; реополиглюкин, гемодез, полидез вводят из расчета 2 -4 мл/кг в сутки, в/в капельно, 3 -5 инфузий Экстракорпоральная детоксикация: гемосорбция, плазаферез 1 -2 сеанса с 1 -2 дневным перерывами; удаленную плазму заменяют замороженной плазмой или 5% альбумином из расчета 1 г на 20 мл удаленной плазмы Мочегонные средства вводят в таком количестве, чтобы СД превышал объем введенной жидкости на 300 -400 мл

Патогенетическая терапия ИЭ Иммунотерапия: как источник иммуноглобулинов внутривенно капельно вводят: плазму (200 -300 мл в сутки, 3 -5 инфузий) или сандоглобулин (0, 1 -0, 4 мг/кг в сутки по Ig. G, 5 -8 инфузий) При стафилококковом ИЭ внутривенно капельно вводят: гипериммунную антистафилококковую плазму (200 -300 мл в сутки, 3 -4 инфузии), антистафилококковый полиглобулин 50 -75 мл, 5 -10 инфузий) Натрия нуклеинат 1, 0 3 -4 раза после еды; антиоксиданты: аскорбиновая кислота 50 мг/кг в сутки, в/в капельно, рутин 25 мг/кг в сутки, токоферол (витамин Е) 60 мг/кг в сутки

Патогенетическая терапия ИЭ Глюкокортикостероиды используют при: * ИТШ - пульс-терапия метилпреднизолоном + вазопрессоры (допамин, добутамин) * Развитии тяжелых иммунокомплексных осложнений (миокардит, васкулит, гломерулонефрит, гепатит) Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) и свежезамороженную плазму назначают при развитии ДВС- синдрома; дезагреганты (аспирин, тиклопидин, дипиридамол) – при нарушениях микроциркуляции Однако, считается, что назна чение антикоагулянтов не улучшает прогноз ИЭ, но увеличивает риск развития геморрагических осложнений - лучшим методом профи лактики гемостазиопатий является своевременное нача ло адекватной АТ

Патогенетическая терапия ИЭ У больных ИЭ повышена активность системы протеолиза, поддержанию воспалительного процесса способствует активация кининовой системы Для блокады высвобождения протеаз и кининов при меняют ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал 1000 ЕД/кг внутривенно капельно на изотоническом растворе

Критерии выздоровления при ИЭ 1. Стойкая нормализация температуры тела 2. Исчезновение клинических симптомов 3. Негативная гемокультура 4. Нормализация СОЭ и других маркеров воспаления

Показания для раннего хирургического лечения ИЭ 1. Сердечная недостаточность - ИЭ АК и/или МК с острой регургитацией или обструкцией клапана, вызывающими ОЛЖН (ОЛ и КШ) - срочно 2. Неконтролируемая инфекция - стойкая лихорадка >7 дней; ИЭ, вызванный резистентными бактериями; местная неконтролируемая инфекция (абсцесс, фистула, увеличение размеров вегетаций) - неотложно 3. Профилактика эмболий – подвижные вегетации >10 мм при стафилококковом ИЭ, поражающем МК - неотложно 4. Ранний протезный эндокардит - неотложно 5. Грибковый ИЭ - отсрочено Послеоперационная летальность – 2 -11%

Диспансеризация при ИЭ Осмотры: 1 раз в месяц в течение полугода + Эхо. КГ Затем 2 раза в год + Эхо. КГ

Профилактика ИЭ Группы риска Группа высокого риска: * протезированные клапаны сердца * ИЭ в анамнезе * комбинированные ВПС (тетрада Фалло и др. )

Профилактика ИЭ Группа умеренного риска: * неоперированные ВПС: открытый АП, ДМЖП, коарктация аорты, двустворчатый АК * приобретенные пороки сердца * гипертрофическая кардиомиопатия * пролапс МК с регургитацией и утолщением створок

Профилактика ИЭ Группа незначительного риска (= популяционному): * ДМПП * оперированные ВПС: ДМПП, ДМЖП, открытый АП * аортокоронарное шунтирование в анамнезе * ПМК без регургитации * функциональные сердечные шумы * ревматическая лихорадка без ПС (анамнез) * ИВР, кардиовертеры/дефибрилляторы

Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ Стоматология: вмешательства на корне зуба, удаление зуба, манипуляции на периодонте, установка имплантатов Дыхательные пути: тонзилэктомия, аденотомия, пункции придаточных пазух носа, бронхоскопия Желудочно-кишечный тракт: ФГДС с биопсией, операции на пищеводе, операции на желчных путях Урогенитальный тракт: операции на простате и уретре, цистоскопия, гинекологические операции

Схемы профилактической АТ Высокая степень риска: амоксициллин - 2 г в/м + гентамицин - 1, 5 мг/кг, в/м за 30 мин до процедуры, амоксициллин - 1 г, в/м, через 6 часов после процедуры; при аллергии на пенициллин: ванкомицин 1 г, в/в кап. в течение 1 -2 часов + гентамицин - 1, 5 мг/кг в/м, за 30 мин до процедуры; после процедуры АТ не проводится Средняя степень риска: амоксициллин - 1 г внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин 2 г, в/м за 30 минут до процедуры, после процедуры АТ не проводится при аллергии на пенициллин: ванкомицин - 1 г в/в капельно в течение 1 -2 часов; после процедуры АТ не проводится Минимальная степень риска: АТ не показана

Профилактика, диагностика и лечение ИЭ. Национальные рекомендации / Л. Г. Гелис [и др. ] – Мн. : Беларусь, 2010. – 76 с. Спасибо за внимание!