Инфекционный эндокардит Диагностика Дифференциальный диагноз Лечение Клинические

Инфекционный эндокардит Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ Высокий уровень вероятности показания для скорейшей Эхо. КГ и возможной госпитализации: • Новые поражения клапанов, новые шумы (клапанной недостаточности) • Эмболии из неустановленного источника (ишемические инсульты и инфаркты почек) • Септицемия с неясным источником • Гематурия, гломерулонефрит и подозрение на инфаркт почки • Лихорадка в сочетании с:

Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ – инородными объектами внутри сердца – факторами предрасположенности к развитию ИЭ – впервые развившимися желудочковыми нарушениями ритма и проводимости - первым проявлением сердечной недостаточности – положительной гемокультурой не характерным для ИЭ возбудителем – характерными проявлениями на коже (узелки Ослера) и глазах (пятна Рота) – множественными быстро меняющимися инфильтратами в легких (при ИЭ) правых отделов сердца – периферическими абсцессами неизвестной этиологии (почечные, селезеночные, позвоночные) – наличием предрасполагающих факторов в сочетании с недавно выполненными процедурами способными вызвать бактериемию.

Критерии Джонса диагностики ревматической лихорадки в модификации Ассоциации ревматологов России (2003) Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие А стрептококковую инфекцию 1. Кардит 1. Клинические: Позитивная 2. Полиартрит • артрапгия А стрептококковая 3. Хорея • лихорадка культура, 4. Кольцевидная 2 Лабораторные: выделенная из зева, эритема • повышенные или 5. Подкожные острофаэоаые положительный тест ревматические реактанты: СОЭ, С быстрого узелки реактивный белок определения А стрептококкового антигена

Критерии Джонса диагностики ревматической лихорадки в модификации Ассоциации ревматологов России (2003) Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие А стрептококковую инфекцию 3. Инструментальные: Повышенные или • удлинение интервала повышающиеся PR на ЭКГ титры • признаки митральной противострептокок и/или аортальной ковых антител регургитации при доплерэхокардиографии Примечание: Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документирование подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствуют о высокой вероятности острой ревматической лихорадки

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и острой ревматической лихорадкой Дифференциально диагностические признаки Инфекционный эндокардит Острая ревматическая лихорадка Возраст Обычно 20 50 лет 7 1 4 лет Пол Чаще мужчины Чаще женщины Факторы, предшествующие и предрасполагающ ие к развитию заболевания Медицинские манипуляции, А стрептококковая сопровождающиеся инфекция глотки бактериемией (фарингит, ангина) (стоматологические, урогинекологические и др. ), наркомания, иммунодефицит, наличие входных ворот инфекции, пороки сердца, кардиомиопатии, хирургические вмешательства

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и острой ревматической лихорадкой Дифференциальн о диагностические признаки Инфекционный эндокардит Острая ревматическая лихорадка Характер поражения клапанного аппарата Разрушение створок и формирование недостаточности аортального, реже митрального или трикуслидального клапана, абсцесса фиброзного кольца клапана, перфорация и отрыв створок клапана Преимущественно стенозирование отверстий, в основном левого атриовентрикуляр ного отверстия или устья аорты Дифференциаль но диагностические признаки Инфекционный эндокардит Острая ревматическая лихорадка

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и острой ревматической лихорадкой Дифференциально диагностические признаки Инфекционный эндокардит Острая ревматическая лихорадка Темпы формирования порока сердца При остром инфекционном Парок сердца эндокардите порок сердца формируется через развивается через 7 1 4 дней, месяцы и годы при подостром — через несколько недель Бактериемия Обнаружение вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии Очень характерно Утолщение концевых Характерно фаланг пальцев кистей ( «барабанные палочки» ) Не характерно

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и острой ревматической лихорадкой Дифференциально диагностические признаки Инфекционный эндокардит Острая ревматическая лихорадка Петехиальная сыпь на Характерна коже, конъюнктиве (симптом Лукина Либмана) Не характерна Подногтевой капиллярт Характерен Не характерен Пятна Дженеуэя и узелки Ослера Характерны Нехарактерны Тромбоэмболический синдром Часто Редко Ознобы Часто Не характерны

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и острой ревматической лихорадкой Дифференциально диагностические признаки Инфекционный эндокардит Острая ревматическая лихорадка Поражение почек Характерен гломерупонефрит, часто инфаркты почек Редко Полиартрит Редко асимметричный артрит мелких суставов кистей и стоп Мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов с доброкачественным течением Эффект Отсутствует нестероидных противовоспалитель ных средств Положительный

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и системной красной волчанкой Дифференциально диагностические признаки Инфекционный эндокардит Системная красная волчанка Пол Чаще мужчины Чаще женщины Возраст Обычно 20 50 лет Молодой Предрасполагающие Медицинские манипуляции, Инсоляция, факторы сопровождающиеся вакцинация, бактериемией : стресс (стоматологические, урогинекологические и др. ), наркомания, иммунодефицит, наличие входных ворот инфекции, пороки, сердца, кардиомиопатии, хирургические вмешательства

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и системной красной волчанкой Дифференциально диагностические признаки Инфекционный эндокардит Системная волчанка красная Поражение кожи Петехии, геморрагически некротическая сыпь Эритематозные высыпания, «бабочка» на лице, «люпус хейлит» , «сетчатое ливедов Утолщение концевых Характерны (при Нехарактерны фаланг пальцев подостром течении) ( «барабанные палочки» ) Характер клапанного Чащенедостаточность Чаще митральный порок, порока клапана аорты но могут быть пороки аортального, трикуспидального клапанов

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и системной красной волчанкой Дифференциально диагностические признаки Инфекционный эндокардит Системная волчанка красная Темп развития порока При остром сердца. инфекционном эндокардите порок развивается через 7 14 дней, при подостром через несколько недель Порок сердца развивается медленно, в течение многих месяцев, даже лет Наличие вегетации на Характерно створках клапанов (при УЗИ сердца) Не наблюдается Наличие абсцессов и Характерно перфораций створок клапанов (при эхокардиографии) Не наблюдается

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и системной красной волчанкой Дифференциально диагностические признаки Инфекционный эндокардит Системная красная волчанка Перикардит Нечастый вариант Частый вариант поражения сердца (у 13 15% больных) Полиартрит Не характерен Характерен, при хроническом течении неэрозивный ревматоидно подобный артрит Тромбоэмболическ ий синдром Наблюдается часто Наблюдается редко Сппеномегалия Характерна Может наблюдаться Полисерозит Редко Характерен Гемокультура Положительная Отрицательная

Дифференциально диагностические различия между инфекционным эндокардитом и системной красной волчанкой Дифференциально диагностические признаки Инфекционный эндокардит Системная волчанка Эффект Положительный красная Отсутствует антибактериальной терапии Обнаружение в крови Иногда могут Характерно волчаночных клеток определяться Обнаружение в антител к ДНК крови Могут определяться, Очень характерно, но нет нарастания титры нарастают в титров в динамике Обнаружение в крови антинуклеарного фактора Обнаружение в крови антифосфолипидных антител Возможно, нет нарастания титров в динамике Редко Очень характерно, титры нарастают в динамике Характерно

Международные диагностические критерии антифосфолипидного синдрома (Wilson и соавт. , 1999) Клинические критерии Лабораторные критерии 1. тромбоз сосудов. Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбозов поверхностных вен, тромбоз должен быть подтвержден с помощью ангиографии, доплеровского исследования сосудов или морфологически. При морфологи ческом исследовании признаки тромбоза должны наблюдаться при отсутствии выраженной воспалитель ной инфильтрации сосудистой стенки 1. Антитела к кардиолипину классов Ig. G или Ig. M в сыворотке в средних или высоких титрах, обнаруженные дважды на протяжении 6 недель с помощью стандартизованного иммунофермент ного метода, позволяющего выявить 2 гликопротеин 1 зависимые антитела

Международные диагностические критерии антифосфолипидного синдрома (Wilson и соавт. , 1999) Клинические критерии Лабораторные критерии 2. Акушерская патология • Один или более эпизодов необъяснимой гибели морфологически нормального плода до 1 0 недель беременности или • один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 недель беременности в связи с выраженной лреэклампсией или эклампсией, или тяжелой плацентарной недостаточностью, или 2 Волчаночный антикоагулянт, выявляемый е плазме дважды на протяжении 6 недель стандартизованным методом, включающим следующие этапы: • удлинение фосфолипидзависимого свертывания крови при использова нии скринингового теста (АЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела, протромбиновое время, текстариновое время); • отсутствие нормализации времени свертывания крови по данным скринингоаых тестов при смешива нии с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой;

Международные диагностические критерии антифосфолипидного синдрома (Wilson и соавт. , 1999) Клинические критерии Лабораторные критерии • три и более эпизодов необъяснимых, последовательно развивающихся спонтанных абортов до 1 0 недель беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений у матери и отца • нормализация удлиненного времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов; • исключение других коагулолатий (наличие в крови ингибиторов фактора VIII или гепарина) Для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома необходимо выявление, по крайней мере, 1 клинического и 1 лабораторного критериев.

Малые диагностические критерии антифосфолипидного синдрома (Piette, 1998) Клинические критерии Лабораторные критерии • Сетчатое ливедо • Поражение клапанов сердца (утолщение или вегетации клапанов сердца, не связанные с ревматической болезнью сердца) • Синдром, напоминающий рассеянный склероз • Хорея • Судороги • Тромбоцитопения • Гемолитическая анемия • Транзиторные ишемические атаки • Низкопозитивный уровень антител к кардиолипину Ig. G или Ig. M • Антитела к кардиолипину класса Ig. A • Антитела к 2 гликопротеину 1 • Антитела к протромбину, аннексину, нейтральным фосфолипидам • Ложнолопожительная реакция Вассермана

Малые диагностические критерии антифосфолипидного синдрома (Piette, 1998) Клинические критерии • Другие: два последовательных эпизода спонтанных абортов до 10 й недели беременности (после исключения других причин); поперечный миелит; язвы ног; двусторонние кровоизлияния в надпочечники; первичная легочная гипертензия; АФС нефропатия; семейный анамнез по СКВ или АФС Лабораторные критерии

Диагностические критерии инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста (Yonte, 1991) 1. Лихорадка, сопровождающаяся необъяснимой сердечной недостаточностью 2. Лихорадка, сопровождающаяся цереброваскулярными расстройствами 3. Лихорадка, сопровождающаяся необъяснимой почечной недостаточностью 4. Лихорадка и выраженные боли в спине 5. Анемия неясного генеза и прогрессирующее снижение массы тела 6. Вновь появившийся шум в точках аускультации сердца 7. Внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами 8. Артериальная гипотензия 9. Спутанность сознания

Принципы лечения ИЭ 1. 2. 3. 4. 5. Терапия ИЭ должна быть по возможности этиотропной. Терапия должна быть продолжительной: при стрептококковой этиологии не менее 4 недель, при стафилококковой 6 недель, при грам отрицательном возбудителе не менее 8 недель. При не установленной этиологии химиотерапию проводят длительно месяцами, методом проб и ошибок, подбирая эффективный антибиотик При нарастании признака иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, миокардита показано использование глюкокортикоидов. Хирургическое лечение имеет определенные показания и должна проводиться на некоторых этапах течения заболевания

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов Схема А: поражение собственных клапанов: высокая чувствительность к пенициллину (МПК до 1 мг/л) Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина Бензилпенициллин 12 20 млн ЕД/сут 4 6 раз в сутки внутривенно 4 нед. +гентамицин 3 мг/кг сутки не более 240 мг/сут 2 3 раза в сутки внутривенно 2 недели Тот же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение Бензилпенициллин 12 20 млн ЕД/сут 4 6 раз в сутки внутривенно 2 4 нед (7 дней лечения в стационаре далее – амбулаторно) Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 недели или цефтриаксон 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на 4 недели Аллергия на пенициллин и цефалоспорины Ванкомицин 30 мг/кг в сутки внутривенно 4 недели

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0, 1 0, 5 мг/л) или протезированный клапан а) бензилпенициллин 20 24 млн ЕД/сут 4 6 раз в сутки внутривенно или цефтриаксон 2 г/сут 1 раз в сутки внутривенно 4 нед. гентамицин 3 мг/кг/сут не более 240 мг/сутки 2 3 раза в сутки внутривенно 2 недели с переходом на цефтриаксон 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на следующие 2 недели б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 недели Схема В: устойчивость к пенициллину (МПК 0, 5 мг/л) См. схему лечения для энтерококков

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванный стафилококком Схема А: Эндокардит собственных клапанов ЗС чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину Оксациллин 2 8 12 г/сут 3 4 раза в сутки внутривенно минимум 4 недели+гентамицин 3 мг/кг сут. (не более 240 мг/сут) ЗС чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину1 Ванкомицин 4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 6 недель+гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2 3 раза в сутки внутривенно в первые 3 5 недель лечения

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванный стафилококком Схема Б: Эндокардит с вовлечением протезированных клапанов ЗС чувствительный к метициллину Оксациллин 2 8 12 г/сут 4 раза в сутки внутривенно минимум +римфампицин 300 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно в первые 2 недели лечения ЗС резистентный к Ванкомицин 4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки метициллину и КОНС внутривенно на 6 недель + римфапицин 300 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут внутривенно оба препарата на 6 8 недель

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванный стафилококком Примечание: ЗС – золотистый стафилококк КОНС – коагулозонегативный стафилококк, если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином. 1 – имеется в виду как реакция немедленного типа так и гиперчувствительность замедленного типа. 2 – или его аналоги. 3 за исключением внутривенных больных наркоманией, которым достаточно 2 недельного курса. 4 внутривенное введение каждой дозы не менее 60 минут. 5 общая длительность лечения для пациентов предварительно получавших оксациллин должна быть не менее 4 недель, повторный курс терапии гентамицином не проводится 6 – если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при ЗС на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 недели. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком или устойчивым к пенициллину стрептококком Низкая чувствительность к пенициллину (МПК < 8 мг/л) или к гентамицину (МПК < 500 мг/л), Бензинпенициллин 16 20 МЛН ЕД/сут 4 6 раз в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг сут 2 раза в сутки внутривенно 4 недели Пациенты с аллергией на пенициллин и чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками Ванкомицин 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 недель Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л) Как в предыдущей группе Устойчивые к ванкомицину штаммы включая малоустойчивых Обязательная консультация опытного микробиолога в случае МПК 4 16 мг/л или высокоустойчивых к гентамицину* Отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана * для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако, только после консультации со специализированной клиникой

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком или устойчивым к пенициллину стрептококком Низкая чувствительность к пенициллину (МПК < 8 мг/л) или к гентамицину (МПК < 500 мг/л) Бензинпенициллин 16 20 МЛН ЕД/сут 4 6 раз в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг сут 2 раза в сутки внутривенно 4 недели Пациенты с аллергией на пенициллин и чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками Ванкомицин 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 недель Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л) Как в предыдущей группе Устойчивые к ванкомицину штаммы включая малоустойчивых Обязательная консультация опытного микробиолога в случае МПК 4 16 мг/л или Отсутствия эффекта от терапии высокоустойчивых к гентамицину* показано скорейшее протезирование клапана * для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако, только после консультации со специализированной клиникой

Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения вида микроорганизма ИЭ с поражением собственных клапанов 15 мг/кг 4 6 недель Внутривенно каждые 8 ч Ванкомицин* + гентамицин Внутривенно каждые 12 ч 2 недели Внутривенно каждые 12 ч 4 6 недель Внутрь каждые 8 ч 4 6 недель Внутривенно каждые 8 ч 2 недели ИЭ с поражением протезированных клапанов Ванкомицин + 15 мг/кг Рифамицин + 300 450 мг Гентамицин 1 мг/кг * может быть добавлен аминопенициллин

Патология сердца, при которой показана профилактическая антибиотикотерапия 1. 2. 3. 4. Протезированный клапан сердца Сложный врожденный порок сердца, синего типа ИЭ в анамнезе Хирургические сосудистые кондуиты системные и легочные 5. Приобретенные клапанные пороки 6. Пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением клапана 7. Врожденные пороки «бледные» типа (кроме вторичного дефекта межпредсердной перегородки), в том числе двухстворчатый аортальный клапан 8. Гипертрофическая кардиомиопатия * группы высокого риска (объяснения в тексте).

Диагностические и терапевтические вмешательства, потенциально способные спровоцировать бактериемию • Бронхоскопия «жестким» инструментом • Цистоскопия на фоне инфекции мочевых путей • Биопсия предстательной железы или мочевыводящих путей • Стоматологические манипуляции с риском повреждения десен и слизистой оболочки • Тонзилэктомия и аденоидэктомия • Дилатация пищевода или склеротерапия • Введение зондов в обтурированные желчные протоки • Трансуретральная резекция предстательной железы • Дилатированные уретры • Литотрипсия.

Схемы профилактического применения антибиотиков • Вмешательства (В) в полости рта, дыхательных путях, пищеводе: отсутствие аллергии на пенициллин, амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг внутрь за 1 час до В); нет возможности приема внутрь амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг внутривенно за 30 60 минут до В); аллергия на пенициллин клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг илиазитромицин/кларитромицин 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 час до В;

Схемы профилактического применения антибиотиков • Вмешательства (В) на мочеполовых органах или желудочно кишечном тракте: отсутствие аллергии на пенициллин; группа высокого риска амоксициллин или ампициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1, 5 мг/кг внутривенно за 30 60 минут до В. Через 6 часов – амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь; группы среднего риска амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30 60 минут до В или амоксициллин 2 г. (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 час до В; аллергия на пенициллин; группы высокого риска ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1 2 часа до В + гентамицин 1, 5 мг/кг внутривенно или внутримышечно; группы среднего риска только ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг за 1 2 часа до В).