Инфекционный эндокардит Данковцева Е Н Кафедра кардиологии и

Инфекционный эндокардит Данковцева Е. Н. Кафедра кардиологии и общей терапии 2011 г.

«Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти…» W. Osier (1885)

Инфекционный эндокардит эндоваскулярное инфекционное поражение структур сердца и крупных внутригрудных сосудов (клапанов, эндокарда желудочков и предсердий, эндартериит Баталова протока, артерио-венозных шунтов, коарктации аорты) или внутрисердечных инородных структур (искусственных клапанов, пейсмекеров, внутрисердечных электродов и т. п. ) Если инфекция ассоциирована с артифициальными структурами, но не проникает в эндокард, используют термин «полимерассоциированная инфекция» , хотя ведение таких больных не отличается от «классического» эндокардита

Эпидемиология инфекционного эндокардита • 3 -10 случаев ИЭ на 100 000 человек в год • Заболеваемость выше среди наркоманов и лиц с иммунодефицитом • Частота растет с возрастом • Чаще страдают мужчины (более чем в 2 раза) • Летальность 47 -72%, при грибковом ИЭ – до 100%

У кого ждать инфекционный эндокардит I. II. IV. V. VI. Патология клапанного аппарата: 1. Врожденные пороки сердца– 10% 2. Пролапс митрального клапана – 10 -15% 3. Ревматическое поражение – 15% 4. Дегенеративные процессы – 10 -20% Системное поражение (системная красная волчанка) Оперативное вмешательство на сердце Травма сердца Хронический воспалительный процесс в организме Внутривенный путь проникновения инфекции 1. Наркомания 2. Ятрогенные причины: § § Катетеризация центральных вен Шунты для гемодиализа Водители ритма Инвазивные процедуры

Основные документы • Guidelines on prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2009; 30: 2369– 2413 • Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association: A Guideline From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007; 116: 1736 -1754

Классификация инфекционных эндокардитов • По локализации • По механизму заражения • По активности • По течению

Классификация инфекционных эндокардитов Локализация поражения • ИЭ левого сердца (нативные клапаны) • ИЭ левого сердца (протезированные клапаны) – Ранний (<1 года после операции) – Поздний (>1 года) • ИЭ правого сердца • ИЭ, связанный с наличием внутрисердечного устройства (у больных с патологией клапанного аппарата или без) ESC, 2009

По механизму заражения • Связанный с медицинскими вмешательствами – Нозокомиальный - >48 ч от момента госпитализации – Ненозокомиальный - <48 ч от госпитализации у больных: • получавших домашний уход или в/в терапию, хронический гемодиализ, в/в химиотерапию <30 дней до начала ИЭ • Госпитализация в отделение неотложной помощи <90 дней до ИЭ • Постоянная помощь на дому или постоянное нахождение в отделении по уходу • «Внебольничный» ИЭ - <48 ч от госпитализации • ИЭ у в/в наркоманов ESC, 2009

Классификация инфекционных эндокардитов Активность заболевания и его течение • Активный • Излеченный • Рецидивирующий Eur Heart J 2009

Классификация инфекционных эндокардитов Критерии активного эндокардита • ИЭ с персистирующей лихорадкой и положительной гемокультурой или • Признаки активного воспалительного процесса, обнаруженные при хирургическом вмешательстве или • Больные, получающие антимикробную терапию или • Гистопатологические признаки активного ИЭ

Классификация инфекционных эндокардитов Критерии возвратного течения • Рецидив – Повторные эпизоды ИЭ, вызванные тем же возбудителем <6 месяцев после предыдущего эпизода • Реинфекция – Другой возбудитель – Повторные эпизоды ИЭ, вызванные тем же возбудителем >6 месяцев после предыдущего эпизода

Классификация инфекционных эндокардитов Микробиологическая характеристика • ИЭ с положительной гемокультурой (85%) – стафилококки, стрептококки • ИЭ с негативной гемокультурой – Предшествующее применение а/б (чаще – стрептококки и коагулазонегативные стафилококки) – Часто негативная гемокультура - HACEK (Haemophilus spp. , Actinobacillus actinomicetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. , Kingella kingae), Brucella, грибы – Всегда негативная гемокультура (внутриклеточные бактерии) - Сoxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei Eur Heart J 2009

Патофизиологические основы развития инфекционного эндокардита

Гипотетический механизм развития инфекционного эндокардита Повреждение эндотелия Тромбоцитарно-фибриновые тромбы (небактериальный тромбэндокардит) Адгезия микроорганизмов Формирование вегетаций БАКТЕРИЕМИЯ

Наиболее частые зоны повреждения турбулентным потоком • Зоны перепада высокого и низкого давления – Митральный клапан - со стороны предсердия – Аортальный клапан – со стороны желудочка, хорды – Область стеноза клапана • Области удара струи крови на эндотелий – Дефект перегородки – стенка желудочка напротив дефекта

Бактериемия • Может быть связана с травмами слизистых оболочек различной локализации (в т. ч. диагностические процедуры) • Бактериемии, связанные с инвазивным вмешательством, длятся недолго • Наиболее частая процедура – удаление зубов сопровождается кровотечением и бактериемией в течение 30 сек • Чистка зубов и жевание (1– 100 колониеобразующих единиц / мл урови в течение 10 минут) • Наркомания Durack, et al. NEJM 1995

Прикрепление бактерий • Гр+ > Гр • Способность к синтезу внеклеточного декстрана • Способность агрегировать тромбоциты • Способность связываться с фибронектином Стафилококк, агрегирующий тромбоциты

Клиническая картина • Бактериемия и системное воспаление • Иммунокомплексное поражение сосудов и внутренних органов (→внесердечные проявления) • Вальвулит • Периферические эмболии

Клинические данные 1. Лихорадка (90%), ознобы, снижение аппетита, потеря веса 2. Аускультативные данные (85%) – Патологический шум – Изменение аускультативной картины – Отсутствие шума: • • Ранняя фаза ОИЭ при нормальных клапанах Инфекция неклапанного эндокарда Врожденный двустворчатый аортальный клапан Изолированный ИЭ трехстворчатого клапана 3. Иммунологические феномены

Поражения Janeway

Поражения Janeway

Геморрагии Сплинтера (Splinter)

Узелки Ослера

Субконъюктивальные кровоизлияния (пятна Лукина)

Пятна Рота

Классические периферические симптомы • Реже встречаются сегодня • Отсутствуют при эндокардите трикуспидального клапана • Петехии встречаются чаще всего

Лабораторные данные – Повышение СОЭ – Нормоцитарная нормохромная анемия – Лейкоцитоз – Тромбоцитопения – Микрогематурия – Повышение СРБ

Симптомы эмболии: – Боли в животе (мезентериальные и селезеночная артерии ) – Боли в грудной клетке (коронарные и легочная артерии) – Конечности – Гематурия – Нарушения зрения – Острая неврологическая симптоматика

ЭХО-КГ в диагностике инфекционного эндокардита

Роль Эхо. КГ в диагностике ИЭ • Помощь в постановке диагноза • Выявление предрасполагающей к развитию ИЭ патологии • Диагностика осложнений • Оценка эффективности терапии • Определение показаний к хирургическому вмешательству

Вегетации – основной признак эндокардита Грибковый эндокардит: вегетация на трикуспидальном клапане

Вегетация- ключевой признак эндокардита • Подвижное, неправильной формы образование с неровными контурами, прикрепленное к клапанам • Размер от нескольких мм до нескольких см • Располагается обычно на поверхности клапана, обращенной в сторону низкого давления • Может пролабировать через клапан вместе с потоком крови

Вегетации

Большая мобильная вегетация на митральном клапане Диастола: вегетация в левом желудочке Систола: вегетация пролабирует в ЛП

Вегетации

Больной К. , 23 года, в/в нарокомания

Больной К. , 23 года, в/в нарокомания

Вегетации

Вегетация на аортальном клапане (ЧП Эхо. КГ) Диастола: вегетация пролабирует в левый желудочек Систола: вегетация в аорте

Вегетации на клапане ЛА

Анатомические образования которые ошибочно могут быть приняты за вегетации • фиброма клапана • миксоматозное поражение створок клапана; • старые вегетации • небактериальный тромботический эндокардит • воспалительные изменения створок при СЗСТ • тромб на створке или на протезе; • артефакт от кальцината или протеза

Больная Г. , 84 года

Дополнительные Эхо. КГ признаки инфекционного эндокардита: • Абсцессы, фистулы • Впервые диагностированное частичное открытие протезированного клапана • «Новая» клапанная регургитация

ЭХО-КГ в диагностике вегетаций • Трансторакальная ЭХО-КГ - чувствительность – 40 -63% (вегетации > 2 мм) • Чреспищеводная ЭХО-КГ – чувствительность 90 -100%

• Техническое сложности проведения ТТЭ: – Заболевания легких, ожирение, деформация грудной клетки, проведения ИВЛ • Преимущества ТЭЭ: – Трехстворчатый клапан, легочной артерии, протез митрального клапана, вероятность выявления вегетаций, выявление дисфункции клапанов, определение распространенности инфекции

Эхокардиогафия • Каждому пациенту, у которого предполагается диагноз ИЭ, должно быть проведено трансторакальное эхокардиографическое исследование в течение первых 12 -24 ч • При условии хорошего качества полученного изображения и отрицательного его результата диагноз ИЭ скорее всего можно отвергнуть и рассматривать возможность других заболеваний. • Если при трасторакальной или чреспишеводной Эхо. КГ не выявлено признаков ИЭ, но подозрение на него остается, показано повторное исследование через 7 -10 дней • Эхо. КГ не может исключить ИЭ !

Дополнительные показания к проведению ЧП-Эхо. КГ при ИЭ • Быстрое ухудшение клинического состояния у больных с установленным диагнозом ИЭ или при подозрении на него – Прогрессирующее нарушение проводимости на ЭКГ (поражение корня аорты? ) – Тяжелое септическое состояние несмотря на адекватную антибиотикотерапию • Повторные исследования необходимы на фоне лечения у всех больных с ИЭ (диагностика бессимптомных осложнений, мониторирование размера вегетаций) • Эхо. КГ необходимо провести по окончании курса антибиотикатерапии

Эхокардиогафия • Повторная Эхо. КГ (ТТ или ЧП) рекомендованоау всех больных при подозрении на развитие осложнений (новый шум, эмболии, персистируюшая лихорадка, СН, абсцессы, АВ блокада) • Повторные исследования необходимы на фоне лечения у всех больных с ИЭ (диагностика бессимптомных осложнений, мониторирование размера вегетаций) • Эхо. КГ необходимо провести по окончании курса антибиотикатерапии

Исследование стандартной культуры крови • Посев крови – положительный в 85% • Берут три и более посева крови, независимо от температуры тела, разницей забора в один час до начала лечения антибиотиками. Для забора используется венозная кровь -10 мл. Один посев помещается в аэробную среду, а другой в анаэробную (не менее 50 мл питательной среды). • Посевы крови после применения антибиотиков могут быть отрицательными, и поэтому должны быть проведены на 3 -7 день после их отмены, если это возможно. • Одновременно проводится определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) для лекарств. • Серологические исследования показаны для таких м/о как Bartonella, Legionella, Chlamydia (РИФ) и Coxiella burnetii. • Полученная культура сохраняется до излечения больного (не менее 1 года) для сравнения в случае возвратного течения заболевания • Нельзя брать кровь через постоянные венозные катетеры!

Культуро-негативный ИЭ • Встречаемость ~ 14% Данные анализа ~17000 случаев ИЭ в 16 странах CK Naber и соавт, EHJ Suppl. 2006

Культуро-негативный ИЭ • Наиболее частые причины – предшествующее лечение антибиотиками – недостаточный срок инкубации • Длительный срок инкубации (боле 6 дней) должен быть использован когда подозреваются следующие микроорганизмы: – HACEK-группа (Haemophilus spp. , Actinobacillus spp. , Cardiobacterium spp. , Eikenella spp. и Kingella spp ) – Propionibacterium spp. – Neisseria spp. – Brucella, Abiotrophia spp. – Campylobacter spp.

Диагностика ИЭ Модифицированные критерии Duke БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ Положительная гемокультура -Выявление типичных для ИЭ м/о в 2 образцах крови (стафилококк, стрептококк и т. д. ) - Выявление других возможных возбудителей ИЭ как минимум в 2 образцах крови, взятых с интервалом >12 или 3 или большая часть из ≥ 4 образцов, взятых в течение ≥ 1 часа - Положительная гемокультура с выявлением Coxiella burnetii или титр Ig. G >1: 800 Доказательства повреждения эндокарда Вегетации, абсцессы, впервые выявленное нарушение открытия протеза клапана Впервые выявленная регургитация на клапане

Диагностика ИЭ Модифицированные критерии Duke Малые критерии Наличие предрасполагающей к ИЭ патологии сердца или в/в употребление наркотиков Лихорадка >380 С Сосудистые феномены: крупные артериальные эмболы, септические инфаркты легких, микотическая аневризма, внутричерепные кровотечения, конъюктивальные геморрагии, пятна Janeway Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор Микробиологичекские данные: выявление гемокультуры, не соответствующей «большим» критериям, или серологические доказательства наличия инфекции Диагноз ИЭ не вызывает сомнений • 2 больших критерия; 1 большой + 3 малых; 5 малых Возможный ИЭ • 1 большой + 1 малый критерий; 3 малых

Осложнения инфекционного эндокардита

Осложнения инфекционного эндокардита • Кардиальные • Эмболические • Почечные

Кардиальные осложнения инфекционного эндокардита • Изменение структуры/деструкция клапана • Нарушение целостности хорд створок, их частичный или полный отрыв с пролабированием створки, патологической регургитацией, резким повышением давления в полости предсердия • Перфорация/формирование фистулы • Околоклапанный абсцесс • Нарушения проводимости • Гнойный перикардит • Функциональная обструкция клапана • Несостоятельность швов протезированных клапанов с наличием потока крови в области швов

Осложнения при поражении митрального или трикуспидального клапана • Поражение папиллярных мышц • Поражение атриовентрикулярного кольца • Формирование абсцессов и аневризм самих створок • Формирование стеноза в процессе заживления

Перфорация створок МК и ТК

Осложнения при поражении аортального клапана и клапана легочной артерии • Формирование стеноза различной степени • Отрыв створки и ее трепетание в выносящем тракте. Сопровождается тяжелой регургитацией и нарушением гемодинамики • Формирование абсцесса корня аорты или легочной артерии • Образование фистулы со сбросом крови

Аортальный клапан при ИЭ

www. valsalva. ru

Эмболические осложнения (30% всех больных) • Эмболии • Клинические симптомы у 11 – 43% больных • Патоморфологические изменения в 45 – 65% случаев • Высокий риск эмболии: • Крупные вегетации (> 10 мм) • Высокоподвижные вегетации • Вегетации на митральном клапане (особенно на передней створке) • Септическая эмболия легочной артерии у 65 – 75% в/в наркоманов с эндокардитом трикуспидального клапана

Эмболические осложнения ИЭ • Левосторонние поражения 1 - МОЗГ ( инсульт, абсцесс, менингит ) 2 - СЕРДЦЕ ( ИМ ) 3 - СЕЛЕЗЕНКА ( абсцесс ) 4 - ПОЧКИ ( абсцесс ). • Правосторонние поражения ЛЕГКИЕ ( инфаркт , абсцесс , пневмония )

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ИЭ • Гломерулонефрит ( очаговый или диффузный) • Тромбоэмболия почечных артерий • Множественные абсцессы ( ~ стафилококковый эндокардит ) и эмболические инфаркты • Почечная недостаточность вследствие гемодинамической нестабильности при сепсисе • Токсическое действие макролидов • Вторичный амилоидоз почек

Лечение инфекционного эндокардита

Цели лечения инфекционного эндокардита 1. Устранение инфекции 2. Лечение последствий деструктивных процессов в интра- и экстракардиальных структурах

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита

Лечение определяется: 1. Видом возбудителя. 2. Состоянием клапанов (нативные или протезированные). 3. Возрастом и состоянием здоровья пациента. 4. МИК препарата. 5. Наличием/отсутствием аллергии на препараты пенициллинового ряда.

Основные принципы антибактериальной терапии при ИЭ • Раннее начало лечения • Максимальные суточные дозы 2 или 3 бактерицидных АБ парентерально • Необходимо учитывать МИК используемого антибактериального препарата в связи с конкретным этиологическим фактором • Важно помнить о возможности грибковой и туберкулезной суперинфекции помимо «основного» этиологического фактора при использовании антибиотиков • Для воздействия на внесосудистые вегетации необходимы высокие концентрации препаратов в сыворотке крови

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В случаях, осложненных тяжелой клапанной дисфункцией, нарушениями проводимости или эмболиями эмпирическая терапия должна быть начата сразу после забора крови на посев.

Антибактериальная терапия • Эффективная антимикробная терапия должна привести к улучшению состояния через 2 -3 суток и снижению температуры в течение 7 – 10 суток – Лихорадка сохраняется при: • ИЭ, вызванном стафилококком, псевдомонадами • ИЭ с микрососудистыми осложнениями/крупными эмболиями • Интра- или экстракардиальными септическими осложнениями • Побочное действие лекарств

– Все пациенты со стрептококковым ИЭ первые 2 недели должны лечиться в стационаре, в это время должно проводится наблюдение за возможными кардиальными и некардиальными осложнениями. Затем рассматривается возможность амбулаторного и домашнего парентерального лечения антибиотиками. Продолжительность лечения должна быть как минимум 4 недели, и как минимум 6 недель в осложненных случаях, у пациентов с сохраняющимися симптомами и у пациентов с протезированными клапанами.

Эмпирический выбор АБП при ИЭ нативных клапанов Ампициллинсульбактам 12 г/сут в/в (4 приема) 4 -6 недель или Амоксициллинклавулановая к-та + Гентамицин 12 г/сут в/в (4 приема) Ванкомицин + Гентамицин + Ципрофлоксацин 30 мг/кг/сут в/в (2 приема) 3 мг/кг/сут в/в или в/м (2 -3 приема) 1000 мг/сут per os (2 приема) или 800 мг/сут в/в (2 приема) 4 -6 недель

Особенности у наркоманов • Клинические: – В анамнезе нет указаний на заболевания сердца – Поражение ТК – у 50%, АК и МК – у 25 -33% – Могут возникать повторно • Микробиологические: – S. aureus – 60 -80% – Стрептококки + энтерококки – 20% – P. aeruginosa + Гр- – 10 -15% – Грибы – 5% • АБТ: цель – стафилококки и Гр-

Особенности у наркоманов • Эмпирическая терапия у в/в наркоманов должна быть направлена на S. aureus, особенно на MRSA (предпочтителен ванкомицин) • Грам – бактерии (P. Aeruginosa) и грибы (Candida spp) должны быть приняты во внимание при начальном лечении ИЭ у в/в наркоманов • При поражении правых отделов сердца, вызванных метициллинчувствительным S. aureus, может быть достаточно 2 -недельного курса клоксациллина и гентамицина. Однако, стандартный режим может быть использован при: – задержке клинического или микробиологического ответа (> 96 ч) – ИЭ правого сердца, осложненном правожелудочковой СН, при наличии больших вегетаций (>2 см в диаметре), дыхательной недостаточности, эмпиеме, внелегочных метастатических очагах (н. , остеомиелите) – тяжелой иммуносупрессии – полимикробном ИЭ или ИЭ, вызванном MRSA • Хирургическое лечение не должно быть отсрочено до получения негативной гемокультуры, если есть признаки тяжелой клапанной деструкции

Эмпирический выбор АБП при ИЭ протезированных клапанов Ранний ИЭ (до 1 года от операции) Ванкомицин + Гентамицин + Рифампицин 30 мг/кг/сут в/в (2 приема) 6 недель 3 мг/кг/сут в/в или в/м (2 -3 приема) 2 недели 1200 мг/сут per os (приема) 2 недели При позднем ИЭ протезированных клапанов (>1 года от операции) – режим, как и для нативных клапанов

Цели хирургического лечения при ИЭ • Лечение и предупреждение сердечной недостаточности • Неконтролируемая инфекция • Предупреждение эмболических осложнений

Хирургическое лечение • Консультация хирурга должна быть проведена как можно раньше у всех больных с ИЭ, т. к. около 1/3 больных нуждаются в хирургическом лечении во время госпитализации • Перед оперативным лечением необходима всеобъемлющая подготовка (антимикробная терапия и гемодинамическая компенсация) • Первостепенное внимание следует уделять гемодинамической стабилизации, на втором месте – контроль над инфекцией • Реконструкция клапанов – более предпочтительна, чем протезирование (лучшая выживаемость) • Эндокардит протезированных клапанов, эндокардиальные абсцессы, снижение функции ЛЖ, стафилококковый или культуро-негативный ИЭ – основные предикторы неблагоприятного исхода после операции

Показания к хирургическому лечению при поражении левых отделов сердца Сердечная недостаточность Поражение МК или АК с тяжелой 24 ч регургитацией или стенозом + рефрактерный отек легких или кардиогенный шок Поражение МК или АК с фистулой в камеру сердца или перикард+ рефрактерный отек легких или кардиогенный шок 24 ч Поражение МК или АК с тяжелой регургитацией или стенозом + персистирующая СН или выраженная ЛГ Несколько дней Поражение МК или АК с тяжелой регургитацией и без признаков СН Плановая операция

Показания к хирургическому лечению при поражении левых отделов сердца Неконтролируемая инфекция Абсцесс, ложная аневризма, фистула, увеличение размера вегетации Несколько дней Персистирующая лихорадка и положительная гемокультура > 7 -10 дней Несколько дней Грибы или мультирезистентные м/о Несколько дней/плановая операция Предупреждение эмболий Поражение МК или АК с большими вегетациями (>10 Несколько дней мм) + 1 или более эпизодов эмболии Поражение МК или АК с большими вегетациями (>10 Несколько дней мм) + предикторы осложненного течения (СН, персистирующая инфекция, абсцесс) Изолированные очень большие вегетации (>15 мм) Несколько дней

Показания к хирургическому лечению при поражении правых отделов сердца М/о, с трудом поддающиеся эрадикации (н. , грибы) или бактериемия > 7 дней несмотря на адекватную а/б терапию Вегетации на ТК > 20 мм + повторные эпизоды легочной эмболии Правожелудочковая СН вследствие тяжелой ТР или плохого ответа на диуретическую терапию

Предупреждение системных эмболий • Фибринолитики, антикоагулянты и антитромбоцитарные агенты не снижают риск эмболических осложнений, но увеличивают риск кровотечений • Ранняя диагностика ИЭ и быстрое начало антимикробной терапии остаются наиболее эффективными мерами для снижения риска эмболий

Антитромботическая терапия при ИЭ • Прерывание антиагрегантной терапии – только при тяжелых кровотечениях • При ишемическом инсульте – замена непрямых антикоагулянтов (НАК) на НФГ (на 2 недели) • При ВЧК – прерывание любой антитромботической терапии • При ВЧК у больных с протезированными клапанами – обсудить применение НФГ • При инфекции S. Aureus – замена НАК на НФГ (на 2 недели)

Предикторы плохого прогноза при ИЭ • Больной – Пожилой возраст, протезированные клапаны, инсулинозависимый СД, сопутствующие заболевания • Наличие осложнений – Сердечная недостаточность, почечная недостаточность, инсульт, септический шок, перианнулярные осложнения • Вид микроорганизма – S. aureus, грибы, Гр- бациллы • Эхокардиографические данные – перианнулярные осложнения, тяжелая МР, низкая ФВ ЛЖ, ЛГ, большие вегетации, тяжелая дисфункция протеза

Профилактика инфекционного эндокардита

Профилактика эндокардита Показания к профилактическому применению антибиотиков определяются: • Кардиальной патологией • Видом вмешательства • Экстракардиальной патологией

Заболевания сердца – Высокий риск 1 • протезированные клапаны (400 x риск 2) • ИЭ в анамнезе • врожденные пороки – Некорригированные комбинированные «синие» пороки (тетрада Фалло, транспозиции, единственный желудочек) – Корригированные комбинированные «синие» пороки с наличием резидуальных дефектов, паллиативных шунтов или каналов – Полностью скорригированный врожденный порок сердца, если при операции использовались протезирующие материалы или устройства (в первые 6 месяцев после вмешательства) – Наличие резидуального дефекта в месте имплантации протезирующего материала или устройства 1 Durack, et al. NEJM 1995 2 Steckleberg, et al. Inf Dis Clin N Amer 1993

Заболевания сердца – Средний риск • приобретенные клапанные пороки – стеноз / недостаточность митрального клапана – стеноз / недостаточность трикуспидального клапана – стеноз клапана легочной артерии – склероз аортального клапана – возрастные дегенеративные изменения клапанов • Врожденные пороки сердца «нецианотического типа» , в т. ч. двухстворчатый АК • Пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией или значительным утолщением клапана • Гипертрофическая кардиомиопатия Durack, et al. NEJM 1995

Заболевания сердца – Низкий риск • ПМК без регургитации • Функциональные сердечные шумы • ПЭКС / имплантированный кардиовертер - дефибриллятор • Изолированный дефект МПП • Перенесенное АКШ • Успешно оперированные ДМПП/ДМЖП/открытый артериальный проток > 6 месяцев после вмешательства

Кардиальные причины: определение риска • риск развития тяжелого эндокардита, приводящего к инвалидизации и смерти (не просто риск развития ИЭ), классифицируется как – ВЫСОКИЙ риск - профилактика необходима – СРЕДНИЙ и НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ риск – профилактика не нужна

Инвазивные вмешательства, при которых необходима профилактика ИЭ • Стоматологические процедуры – Процедуры, сопровождающиеся манипуляциями на деснах, периапикальной обсласти или перфорацией слизистой ротовой полости – Протезирование (на усмотрение врача, если предполагается значительное кровотечение) • Мочеполовая система и ЖКТ – – – Дилатация пищевода Склеротерапия варикозных вен пищевода Операция на желчевыводящих путях Операции на слизистой кишечника Оперативное лечение простаты Дилатация мочеточника • Другие вмешательства – тонзиллэктомия – Бронхоскопия с биопсией – Операции с вовлечением слизистой органов дыхания

Профилактика не требуется: • • • • Удаление молочных зубов Протезирование, установка ортодонтических устройств ЧПЭхо. КГ Гастро- и колоноскопия с/без биопсии Катетеризация мочеточника Цистоскопия Трансвагинальная гистероскопия Естественные роды Постановка/удаление ВМС Трансназальная или эндотрахеальная интубация Катетеризация сердца/стентирование коронарных артерий Имплантация ПЭКС / ИКД Хирургически выполненные кожные надрезы/ биопсия кожи и т. д.

Профилактика ИЭ Пожилой возраст и снижение защитных сил организма повышают риск/частоту/количество случаев бактериемии. В ряде случаях может быть обосновано расширение показаний к антибиотикопрофилактике

Схема профилактики ИЭ при стоматологических процедурах Аллергия на пенициллин НЕТ ЕСТЬ АМОКСИЦИЛЛИН или АМПИЦИЛЛИН 2, 0 г per os или в/в КЛИНДАМИЦИН 600 мг per os или в/в или ЦЕФАЗОЛИН или ЦЕФТРИАКСОН 1, 0 г в/в Однократно за 0, 5 -1 ч до процедуры

Антибиотикопрофилактика при манипуляциях на урогенитальном и желудочно-кишечном тракте: Аллергия на пенициллин НЕТ АМПИЦИЛЛИН или АМОКСИЦИЛИН 2. 0 г вв + ГЕНТАМИЦИН 1. 5 мг/кг в/в за полчаса-час до процедуры и через 6 часов после АМПИЦИЛЛИН или АМОКСИЦИЛИН 1. 0 г перорально. ЕСТЬ ВАНКОМИЦИН 1. 0 г за 1 - 2 часа до процедуры + ГЕНТАМИЦИН 1. 5 мг/кг вв или вм.

Проведение профилактики больным, уже получающим антибиотики Пути решения. . . • Использовать другой антибиотик (клиндамицин, азитромицин, кларитромицин, цефалоспорины) • Если возможно, перенести вмешательство на 9 -14 дней • У больных, получающих а/б внутривенно, необходимо провести очередную инъекцию а/б за 30 -60 мин. до процедуры.

Также следует помнить: Гигиена ротовой полости является важным фактором в профилактике ИЭ при проведении различных манипуляций.

Инфекционный эндокардит • За последние 30 лет не отмечено снижения ни частоты встречаемости ИЭ, ни снижения смертности от него • Разнообразие клинических проявлений, вариантов течения, осложнений, микробиологического профиля • Большая часть рекомендаций основана на мнении экспертов