Инфекционные осложнения у иммунокомпрометированных больных проблема в выборе

Инфекционные осложнения у иммунокомпрометированных больных: проблема в выборе антибиотиков Г. А. Клясова Гематологический научный центр РАМН

Инфекции у иммунокомпрометированных больных Полиэтилогичность • бактерии • грибы • вирусы

Инфекции у иммунокомпрометированных больных - современный взгляд на проблему • Изменение состава микроорганизмов. • Появление “новых” патогенов, чувствительных лишь к отдельным антибиотикам. • Увеличение резистентности, полирезистентность некоторых бактерий (Pseudomonas aeruginosa)

ГНЦ РАМН Этиологическая структура бактериемий 56 41 Частота выделения бактерий из крови 16 -18%

Кровь. Ведущие грамотрицательные патогены • Escherichia coli • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter spp.

ГНЦ РАМН Кровь. Грамотрицательные бактерии (1999 -2003 гг)

ГНЦ РАМН “Новые” патогены среди грамотрицательных бактерий Выделены из крови • Salmonella enteritidis (при отсутствии абдоминальных симптомов) • Listeria monocytogenes • Энтеробактерии с продукцией ESBL (Е. coli, Klebsiella pneumonia) 2001 2002 2003 4% 7% 16%

Нейтропения. Антибактериальная терапия. Сочетания Цефалоспорины III-IV поколения + аминогликозиды Карбокси(уреидо)пенициллины+ аминогликозиды Монотерапия Цефепим Цефтазидим Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам Пиперациллин/тазобактам

Чувствительность к антибиотикам бактерий сем. Enterobacteriaceae n=26 E-тест

Чувствительность к антибиотикам Acinetobacter baumanii n=22 Е-тест

Чувствительность к антибиотикам P. aeruginosa (кровь) n=29 X. 2000 -V. 2003

Cefoperazone/Sulbactam vs Imipenem Эмпирическая монотерапия при фебрильной нейтропении Cefoperazone/ Imipenem Sulbactam n=101 n=102 Излечение 88% 81% Микробиологически 85% 83% доказанная инфекция _______________________ Побочные эффекты 45% 37% Cefoperazone/Sulbactam 4 g/2 g x 2 Imipenem 500 mg x 4 Winston D. CID 1998

Cefoperazone/Sulbactam + Vancomycin vs Imipenem +Vancomycin Лечение доказанной и предполагаемой инфекции у больных с нейтропенией. Цефоперазон/сульбактам Имипенем + Ванкомицин +Ванкомицин n=175 n=194 Излечение 73% 74% Бактериемия 30/36 (83%) 25/30 (83%) _____________________ G. Bodey Eur J Clin Microbiol 1996

ГНЦ РАМН Монотерапия сульперазоном при нейтропении. Эмпирическое применение. Число больных/случаев 13/14 Число лейкоцитов 0, 2 (0, 1 -0, 8· 109) Длительность нейтропении 13 (6 -35) Цефоперазон/сульбактам 2 г/2 г х 2 раза, внутривенно

ГНЦ РАМН Сульперазон при нейтропении Результаты Излечение (антибиотики I этапа) Отсутствие эффекта Летальность 9/14 (64%) 5/14 (36%) 1/5 Первые 72 часа Нормализация температуры Присоединение антибиотиков Летальность 8/14 (57%) 1/14 0

Сульперазон • Широкий спектр антимикробной активности в отношении наиболее актуальных внутрибольничных патогенов Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Семейство Enterobacteriaceae • Эффективное применение у наиболее тяжелой группы пациентов - больных с нейтропенией. • Возможность проведения монотерапии

ГНЦ РАМН Кровь. Ведущие грамположительные бактерии • Коагулазонегативный стафилококк (окса-у 79%) 57% • Staphylococcus aureus • Enterococcus spp. • Streptococcus spp. 10% 11% 2003

Катетерассоциированные инфекции (n=20) >15 КОЕ или >104 КОЭ/мл + гемокультура • Грамположительные бактерии 40% • Грамотрицательные бактерии 30% • Candida spp. 30% Инфицирование венозного катетера (n=12) >15 КОЕ или >104 КОЭ/мл • Грамположительные бактерии 67% • Грамотрицательные бактерии 16, 5% • Candida spp. 16, 5% ГНЦ РАМН 2002 -2003

ГНЦ РАМН “Новые” патогены среди грамположительных бактерий Leuconostoc spp. - природная устойчивость к ванкомицину Corynebacterium jeikeium - катетер-ассоциированные инфекции - полирезистентность Стрептококки из группы зеленящих - S. mitis, S. sanguis и др. - частота выделения 3 -5% Streptococcus pneumonia - тяжелое течение

Viridans Streptococcus бактериемии 485 случаев бактериемий (1986 -1996) 18% (n=88) - Viridans Streptococci S. mitis 72 S. salivaris 7 S. sanguis 5 Летальность 17, 5% Летальность при развитии полиорганной недостаточности 80% Marron A. CID 2000

ГНЦ РАМН Streptococcus pneumonia сепсис при нейтропении Острое начало - озноб, t=40 -40, 5°C 1 й больной (14. 10. 03) 2 й больной (28. 10. 03) 1 д цефтазидим+амикацин цефепим+амикацин озноб, t 40°C, одышка (28 -30), пневмония, кровь (микроскопия) стрептококки 2 д имипенем+ванкомицин +линезолид ОДН, реанимация 3 д имипенем+линезолид t=37, 5 -37, 8°C Перевод в отделение Выписка 17 день 10 день

Концентрация ванкомицина в легочной ткани Cruciani M et al. J Antimicrob Chemother. 1996; 38: 865 -869.

Ванкомицин Недостаточная пенетрация в легкие • 30 пациентов • Ванкомицин в легких не определялся у 1/6 пациентов через 6 час. после инфузии 3/7 пациентов через 12 часов после инфузии • Недостаточные уровни МПК в легких для стафилококка. Cruciani M. еt al. JAC, 1996, 38: 865 -869

Концентрации линезолида и значения МПК к грамположительным бактериям. * Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002; 46: 1477.

Энтерококк, устойчивый к ванкомицину ГНЦ РАМН 17. 01. 02 -Enterococcus gallinarum (кровь) Диско-диффузионный метод - устойчивый МПК > 128 мкг/мл Фенотип резистентности Van. B, Van. C Линезолид МПК-0, 5 g/ml (ч<2 g/ml ) • Множественная миелома • В стационаре - 6 мес. • Терапия цефалоспоринами, ванкомицином • Гемодиализ (фистула) • Венозные катетеры • Кал - ванкомицинустойчивый энтерококк • Смерть 22. 01

ГНЦ РАМН Скрининг по выявлению ванкомицинустойчивых энтерококков апрель-октябрь 2003 n=47 • Ванкомицин-устойчивый E. faecium 1 (пр. кишка) МПК 64 мкг/мл • Промежуточная чувствительность к ванкомицину 46 МПК 8 -16 мкг/мл • ГНЦ РАМН 38/47 • НИИ детской гематологии 9/47 Локусы • прямая кишка 44 • аппендикс 1 • зев 1

Инфекции, вызванные ванкомицинустойчивыми энтерококками Летальность • Реципиенты аллогенных гемопоэтических клеток крови 29% Small T. et al. 42 nd ICAAC, 2002 • При трансплантации печени 53 -83% Papanicolaou G. 1996 Orloff S. 1999 • Терапия линезолидом при трансплантации органов (n=85, число центров-53) 33% Khoury J. , Fishmann J. Transp Infec Dis 2003

Длительная персистенция в крови ванкомицин-чувствительных Enterococcus faecium на фоне лечения ванкомицином Больная К. Н. С. , 24 г ОЛЛ, рецидив Цитозар 3 г/кг - 5 дн + идарубицин 40 мг/кг Нейтропения Лейкоциты < 1000 - 37 дней Лейкоцитов 0, 1 - 29 дней Длительность лихорадки - 45 дней Применение ванкомицина - 34 дня

Длительная персистенция в крови ванкомицин-чувствительных Enterococcus faecium на фоне лечения ванкомицином Кровь Enterococcus faecium Положительная культура 38 дней (4. 10. 02 -12. 11. 02) Чувствительность ванкомицин хлорамфеникол линезолид

Длительная персистенция в крови ванкомицинчувствительных Enterococcus faecium на фоне лечения ванкомицином ГНЦ РАМН, 2002 кровь Е. faecium Т + + 40 39 38 37 Панкардит Пневмония + + + + Ig. G 30 гр 23. 10 29. 10 30. 10 левомицетин Ванкомицин - 34 дня 20. 10 Лейкоциты < 1000 1. 5 Линезолид 13. 11 -2. 12 19 дн 3. 1 29. 09 4. 10 7. 10 10. 10 15. 10 19. 10 22. 10 26. 10 30. 10 4. 11 8. 11 11. 11 13. 11 16. 11 24. 11 11. 10 17. 10 11. 11 20. 10 21. 10 27. 10 1. 11 7. 10 112. 11 цефепим имипенем тазоцин 28. 10 Фунгизон 0, 9 мг/кг

Длительная персистенция в крови ванкомицинчувствительных Enterococcus faecium на фоне лечения ванкомицином ГНЦ РАМН, 2002 40 Цитоз 4. 12 Ликвор-Enterococcus faecium 2108/3 1172/3 31/3 26/3 39 38 37 30 дн. Линезолид 9. 12 -8. 01 Пневмония Максипим+ амикацин Меронем Ванкомицин Зовиракс Левомицетин 4* 6 8 * 10 12 14 16 18 20 22 И/т ванкомицин 10 мг 24 26 28 30 1 3 5 7 22

Показания к назначению линезолида Инфекции, вызванные энтерококком, устойчивым к ванкомицину пневмококком оксациллин-устойчивыми штаммами золотистого стафилококка иными полирезистентыми грамположительными бактериями или проявляющими природную устойчивость к ванкомицину

Показания к назначению линезолида Отсутствие клинической эффективности при лечении инфекций, вызванных ванкомицинчувствительными энтерококками Токсическое повреждение почек (повышение уровня креатинина, сочетанная токсичность)