ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

План лекции 1. Основные понятия 2. Аэробные инфекции n Возбудители n Особенности клиники, диагностики n Принципы лечения 3. Анаэробные инфекции n Клостридиальные n Неклостридиальные 4. Столбняк 5. Профилактика и лечение раневой инфекции на этапах эвакуации

Инфекционные осложнения огнестрельных ранений Нормативный документ военно-полевого хирурга

Основоположники хирургической инфектологии Н. И. Пирогов (1810 -1881)

Основоположники хирургической инфектологии n Н. Н. Петров (инфицированность огнестрельных ран) n В. А. Оппель (основатель первой кафедры ВПХ) n И. В. Давыдовский (аллергическая теория сепсиса) n А. Н. Беркутов, А. П. Колесов (лечение анаэробной инфекции) n И. И. Дерябин (концепция травматической болезни) n Е. Фрай и В. Г. Бочоришвили ( полиорганная недостаточность при сепсисе) n И. А. Ерюхин И В. Ертель (хирургической эндотоксикоз и цитокиновая концепция сеспсиса) n Р. Е. Боун (системный воспалительный ответ).

Инфекционный процесс – антагонистическое взаимодействие микро- и макроорганизма , характеризующееся динамически развивающимися патологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реакциями макроорганизма в ответ на проявление патогенных свойств микробов.

Бактериальное загрязнение – такое состояние раны, когда попадания в неё микроорганизмов, общие и локальные механизмы защиты макроорганизма способны подавить микробы и не наблюдается никаких клинических признаков инфекционного процесса.

Нагноение раны – инфекционный процесс, развивающийся в зоне первичного некроза и обеспечивающий её удаление, формирование защитного барьера на пути возбудителя, а также на подготовку раны к заживлению.

Нагноение раны – это этап заживления раны и защитный процесс, реализующийся при наличии двух условий: n способности организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей, n возможности свободного оттока гноя из раны.

Раневая инфекция – инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану под воздействием микробов. (в настоящее время используется как синоним местных осложнений ранений)

Раневая микрофлора 1. Патогеная микрофлора 2. Условно-патогенная 3. Непатогенная (сапрофитная) n Вирулентность – мера патогенности, присущая определенному штамму возбудителей n Инвазивность – способность микроорганизмов к размножению, преодолению барьеров и распространению в тканях макроорганизма n Токсичность – способность накапливать и выделять различные токсины

Эволюция микробного пейзажа огнестрельных ран n Первая мировая война – клостридиальная флора n Вторая мировая война – стрептококковая флора n Локальные войны – стафилококк n Современный период – полимикробная флора (стафилококк, синегнойная, кишечная палочки)

Группы возбудителей Первая группа спорогенные бактерии – фекального происхождения ( Clostridium spр. , столбнячная палочка, газообразующие анаэробы) Вторая группа – неспорообразующие грамотрицательные кишечные бактерии ( Escherichia sp. , Escherichia coli , Enterobacter sp. , Klebsiella sp. , Proteus sp. , Serratia sp. , Citrobacter sp. , Providencia sp. , Yersinia sp. , Pseudomonas sp. , Pseudomonas aeruginosa). Третья группа – пиогенные кокки ( Staphylococcus spр. , Aerococcus sp. , Enterococcus sp. , Streptococcus A, B, C, D, G, viridans, Gemella (Str. ) morbillorum, Peptococcus niger, Peptostreptococcus)

Наиболее часто встречаемые возбудители хирургических инфекций n Спорообразующие грамположительные анаэробные палочки: Clostridium sp. n Неспорообразующие грамположительные анаэробные палочки: Actinomyces sp. , Eubacterium sp. , Lactobacillus sp. , Bifidobacterium sp. , Propionubacterium sp. n Грамположительные кокки : Staphylococcus aureus , Staphylococcus haemolyticus , Staphylococcus intermedius, Staphylococcus (Peptococcus) saccharolyticus, Aerococcus sp. , Enterococcus sp. , Streptococcus A, B, C, D, G, Streptococcus viridans , Gemella ( Str. ) morbillorum , Peptococcus niger , Peptostreptococcus (включает сейчас виды, раньше относившиеся к Peptococcus). n Грамотрицательные кокки аэробные: Moraxella catarrhalis , Neiserria gonorrhoeae , Neisseria meningitis. n Грамотрицательные кокки анаэробные: Veillonellaceae , Acidaminococcusfermentans, Megasphaera elsdenii, Veillonella parvula. n Грамположительные аэробные палочки: Corynebacterium sp . , (грамвариабельные), Bacillus sp. n Грамотрицательные палочки аэробные и факультативные: Escherichia sp. , Escherichia coli , Enterobacter sp. , Klebsiella sp. , Proteus sp. , Serratia sp. , Citrobacter sp. , Providencia sp. , Yersinia sp. , Pseudomonas aeruginosa. n Строгие анаэробные грамотрицательные палочки: Bacteroides sp. , Fusobacterium sp. , Porphyromonas sp. , (включает теперь В. Melaninogenicus sp. , asaccharolyticus ), Prevotella sp. (включает теперь В. Melaninogenicus sp. intermedicus).

Частота инфекционных осложнений заживления ран n 1900 г. Schlosser – 7 -13 % n 1940 г. С. С. Юдин – 6 -9 % n 1952 г. В. И. Струков – 6 -7 % n 1960 г. Б. В. Петровский – 2 -3 % n 1977 г. М. И. Кузин – 7 -12 %

Пути проникновения микроорганизмов в рану n Вместе с ранящим снарядом n С вторичными инородными телами n С кожных покровов самого раненого n Из полых органов при их повреждении

Условия для возникновения раневой инфекции n Наличие раны с нежизнеспособными размозженными тканями n Несостоятельность защитных сил организма n Превышение критического уровня количества микроорганизмов в ране 105 бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины раны

Классификация инфекционных осложнений травм n Местные инфекционные осложнения n Аэробная гнойная инфекция n Анаэробная инфекция n Смешанная (анаэробно-аэробная инфекция)

Классификация инфекционных осложнений травм n Висцеральные формы инфекционных осложнений n ЦНС (менингит, энцефалит) n Органов дыхания (трахеобронхит, пневмония) n Органов кровообращения (миокардит, васкулит) n ЖКТ (панкреатит, холецистит, колиты) n Мочевыводящей системы ( пиелонефрит , цистит, уретрит). n Системные поражения соединительной ткани - полисерозиты (плеврит, синовиит , полиартрит, перикардит, анасарка)

Классификация инфекционных осложнений травм n Генерализованные формы инфекционных осложнений: n Сепсис (СВО + инфекционный очаг или стойкая бактериемия). n Тяжелый сепсис (сепсис-синдром) – сепсис + полиорганная недостаточность. n Септический шок (сепсис + рефрактерная к проводимой терапии гипотония).

Системный воспалительный ответ активация «цитокиновой сети» - комплекса фагоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и выделяемых ими цитокинов – медиаторов воспаления ( интерлейкин 1, 6, 10, фактор, активирующий тромбоциты, тромбоксаны , фактор некроза опухоли).

Стадии СВО 1 стадия – клеточные факторы неспецифической резистентности – макрофаги, которые продуцируют цитокины с функцией медиаторов доимунного воспаления. Локализация очага, очищение раны (соответствует местным формам инфекционных осложнений).

Стадии СВО 2 стадия – выброс цитокинов в системный кровоток, что вызывает привлечение в патологический очаг гранулоцитов (микрофагов), лимфоцитов и тромбоцитов. Активация Т- и В-лимфоцитов – включение в процесс региональной специфической иммунной системы. Продолжается заживление раны, восстановление гомеостаза (соответствует висцеральным формам осложнений).

Стадии СВО 3 стадия – системно активируется вся макрофагально-моноцитарная система организма. Развивается « цитокиновый пожар» – сепсис или «цитокиновый взрыв» - септический шок. (соответствует генерализованным формам инфекционных осложнений)

Клинические признаки инфекционных осложнений: 1. Пять классических симптомов местного воспаления – боль, гиперемия, отёк, повышение температуры, нарушение функции. 2. Клиническая манифестация синдрома системного воспалительного ответа: n Тахикардия свыше 90 в мин. n Тахипноэ свыше 20 в мин. n Температура выше 380 и ниже 360 n Кол-во лейкоцитов больше 12, 0 х109л или ниже 4, 0 х109л или незрелых форм более 10%. 3. Сочетание первых и вторых признаков

Клинические варианты гнойной (аэробной) раневой инфекции n Абсцесс – ограниченное скопление гноя в раневой полости из-за нарушения оттока экссудата n Гнойный затёк – вариант абсцесса с распространением экссудата по межмышечно- фасциальным пространствам n Околораневая флегмона – диффузно распространяющийся воспалительный процесс n Целлюлит n Фасциит n Миозит

Диагностика угрозы развития гнойной (аэробной) раневой инфекции n быстрое нарастание травматического отека с признаками ишемии тканей, появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым; n сильные, пульсирующие боли в ране в 1 -2 сутки после ранения; n раннее, на 1 -2 сутки после ранения или операции повышение температуры тела до 38 0 и числа лейкоцитов до 15· 10 9/л.

Диагностика развившейся гнойной (аэробной) раневой инфекции Общие симптомы: n ухудшение самочувствия n снижение аппетита n повышение температуры тела до 38 и более градусов n тахикардия n ухудшение лабораторных показателей (нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и др. ).

Диагностика развившейся гнойной (аэробной) раневой инфекции Местные симптомы: n отек n гиперемия n усиление болей в окружности раны n увеличение регионарных лимфатических узлов n лимфангоит n тромбофлебит n при осмотре раны, виден гнойно-фибринозный налет

Система лечебных мероприятий n очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей; n восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановление микроциркуляции , нормализации биохимических процессов; n устранение системных нарушений ( микроциркуляции , протеолиза , обмен процессов, легочных, грануломонопоэза , иммуногенеза); n подавление возбудителей раневой инфекции.

Хирургическое лечение раневой инфекции Вторичная хирургическая обработка раны или повторная хирургическая обработка раны по вторичным показаниям включает: n рассечение (широкий доступ) n иссечение нежизнеспособных и (или) пораженных инфекцией тканей n создание дополнительных контраппертур.

Хирургическое лечение раневой инфекции n Широкое рассечение фасциальных футляров n Атравматичное оперирование, щадящее отношение к естественным барьерным тканям n Создание барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции n Тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные условия для размножения микробов n Применение при хирургической обработке ран, осложненных раневой инфекцией, преимущественно общего обезболивания

Хирургическое лечение раневой инфекции Дренирование n Метод длительного активного дренирования "проточным" способом n Метод активной аспирации или вакуумный дренаж по Редону

Хирургическое лечение раневой инфекции Закрытие раны n Ранний вторичный шов n Поздний вторичный шов Показаниями к наложению швов являются: 1. Полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага и консервативным лечением. 2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи окружности раны. 3. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.

Принципы консервативного лечения ран n Чрескостное промывание тканей по Сызганову- Ткаченко n Противовоспалительные блокады по Дерябину- Рожкову (В состав входят 25% раствор новокаина до 250, 0, гидрокортизон 175 -375 мг, контрикал - 10 -30 тыс. ЕД, антибактериальные препараты в двойной высшей разовой дозе) n Ранняя длительная внутриартериальная инфузия n Применение влажновысыхающих повязок - "мокрое лечится мокрым" n Иммобилизация поврежденного сегмента конечности

Принципы антибактериальной терапии n Возможно раннее (в первые 3 -6 часов после ранения) введение антибиотиков в окружность раны n Повторное паравульнарное введение антибиотиков в условиях развития раневой микрофлоры n В условиях развившейся раневой инфекции лечение должно проводиться в соответствии с антибиотикограммами n Принцип « деэскалационной направленной терапии

Анаэробная инфекция Взаимодействие между микробами и организмом раненого, при котором патогенность возбудителя обусловлена осуществлением метаболизма без использования кислорода - анаэробиозом

Анаэробная клостридиальная инфекция n Встречается в 0, 5% - 15% n Общая летальность 12% - 50% n Чаще развивается при ранениях нижних конечностей (58% - 77% случаев), в том числе: - при огнестрельных переломах бедра 35%- 46% - при огнестрельных переломах голени 27%- 35%

Анаэробная клостридиальная инфекция n Сl. perfringens (6 типов): 12 токсинов и ферментов - лецитиназа С n Сl. oedematiens (4 типов): 8 токсинов и ферментов – альфа- токсин n Cl. septicum (2 типов): 4 токсина n Cl. histolyticum : 3 токсина

Анаэробная клостридиальная инфекция Сl. Perfringens — 44 -90% Cl. Septicum — 10 -30%, Сl. Oedematiens — 15 -50%, Cl. histolyticum— 2 -6%

Факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции Местные: n Ранения современными высокоскоростными снарядами с образованием большого количества некротизированных тканей n Загрязнение ран землей, наличие инородных тел, гематом n Повреждение магистральных сосудов с явлениями ишемии n Близость раны к местам естественного обитания анаэробов

Факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции Общие: n Массивная кровопотеря n Травматический шок n Переохлаждение n Голодание, переутомление, авитаминоз n Несвоевременность или дефекты оказания хирургической помощи

Патогенез анаэробной инфекции n Развитие бактерий возможно только в первично анаэробных условиях n Токсины вызывают спазм, затем паралич в мелких сосудах с развитием в них стаза, микротромбозов – тем самым создаются вторичные анаэробные условия n Токсины чрезвычайно агрессивны по отношению к живым тканям – вызывая фосфорилирование белков, с образованием летучих жирных кислот, сернистых соединений, азота, метана, - обусловливают распространенный некроз тканей и феномен газообразования

Патогенез анаэробной инфекции n Усиливают проницаемость сосудистой стенки – выход жидкой части крови из сосудистого русла ( гиповолемия ), оказывают прямое токсическое действие на эритроциты, вызывают их гемолиз (анемия) n Угнетают фагоцитоз (прямое и опосредованное действие) – отсутствие в ране лейкоцитов! n Быстрая миграция возбудителя из раны, угнетение макрофагальной реакции, расстройства микроциркуляции ведут к неспособности макроорганизма сформировать защитный барьер и формирование инфекционного очага с «крайне размытами зонами»

Классификация клостридиальной инфекции (А. Н. Беркутов 1951 г). 1. По времени возникновения n Молниеносная форма n Быстропрогрессирующая n Медленнопрогрессирующая 2. По клинико-морфологической картине n Газовая форма n Отёчная форма n Смешанная форма 3. По анатомическим особенностям: n Глубокие (субфасциальные) n Поверхностные (эпифасциальные)

Формы клостридиальных инфекций (Mac. Lenan, 1962 г. ) n Клостридиальный целлюлит ( «газовая инфекция» ) n Клостридиальный некротический миозит или мионекроз ( «газовая гангрена» )

Инкубационный период n 1 сутки – до 2% случаев (летальный исход в течение 1 -2 суток) n 2 -4 суток – до 76% случаев (летальный исход 4 -6 дней) n 4 -6 суток – до 12 % случаев (летальный исход через 2 -3 недели) n 7 и более суток – до 10% случаев

Патогномоничные симптомы n Газообразование n Бесструктурный гнилостный некроз n Раневое отделяемое в виде экссудата серо-зеленого или коричневого цвета n Отсутствие в ране гноя n Гнилостный запах

Клиническая картина Общие симптомы: n Состояние раненого тяжелое n Возбуждение, беспокойство n Бледность или желтушность кожи n Тахикардия до 120 ударов в минуту n Повышение температуры тела свыше 380 n Сохраненность сознания, апатия, реже эйфория.

Клостридиальный целлюлит Местные симптомы : n Нарастающие боли в ране n Бледность кожи, синие пятна или бронзовые полосы n Быстро нарастающий отёк (симптом Мельникова) n Подкожная крепитация (симптом бритвы) n Бесструктурный некроз подкожной клетчатки, фасций n Р-ская картина «пчелиных сот»

Клостридиальный мионекроз Местные симптомы: n Выраженные распирающие боли в области раны n Крепитация при пальпации и высокий тимпанический звук при перкуссии n Выстояние отечных мышц из раны (симптом Бердяева) n Мышцы не кровоточат, не сокращаются, распадаются при надавливании n Р-ски: «перистый рисунок»

Лечение клостридиальной инфекции Хирургическое лечение n «лампасные» разрезы n «преграждающие» разрезы n иссечение пораженных мышц и других тканей n широкая фасциотомия n ампутации и экзартикуляции

Лечение клостридиальной инфекции Антибактериальная терапия: - карбопенемы до 6 г в сутки в комбинации с метронидазолом до 12 г в сутки - пенициллин до 80 млн ЕД в сутки - цефалоспорины III-IV поколения, клиндамицин

Специфическое лечение n Противогангренозная сыворотка: Antiperfringens — 10 000 МЕ, Antioedematiens — 15 000 МЕ, Antisepticum — 5 000 МЕ n Лечебная доза: 150 000 МЕ вв n Профилактическая доза: 30 000 МЕ вм

Столбняк специфическая форма анаэробной раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательного поражения центральной нервной системы

Столбняк n Вызывается анаэробной спорообразующей палочкой Cl. tetani n Различают 10 серотипов Cl. Tetani n Является строгим анаэробом n Заболеваемость столбняком в ВОВ составляла 0, 6%-0, 7%

Классификация столбняка 1. По месту внедрения • Раневой • Послеинфекционный • Послеожоговый • Идиопатический • Послеоперационый 2. По распространенности - нисходящая форм • Общий - восходящая форма Конечностей • Местный - Головы - Туловища

Классификация столбняка 3 . По клиническому течению • Острый • Хронический 4 . По степени тяжести процесса • Крайне тяжелый • Тяжелый • Средней тяжести • Легкая форма

Патогенез стобняка Экзотоксины Тетаноспазмин Белок с молекулярной массой Тетанолизин 150 000

Патогенез стобняка Тяжелая цепь Легкая цепь активированного токсина Локальные нервно- мышечные синапсы Передние рога спинного Инактивация мозга синаптобревинов Тормозящие мотонейроны Недостаток медиаторов, блокирующих возбуждение

Клиника n Инкубационный период – 5 -21 суток n Продромальный период – вялость, бесоница, головные боли, фибриллярные подергивания мышц в области раны n Начальный период – период от появления первых признаков до генерализованных судорог составляет от 1 до 4 суток

Клиника Период разгара n Классическая триада: тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц n Поражение мимических мышц: «сардоническая улыбка» n Тонико-клонические (тетанические) судороги

Клиника Опистотонус, реже эмпростотонус или плейростотонус

Клиника n Гипертермия n Разрывы мышц, компресионные переломы n Токсическое поражение миокарда n Застойные и аспирационные пневмонии n Нарушения дыхания – «апноэтические кризы»

Принципы лечения столбняка 1. Уменьшение поступления и нейтрализация столбнячного токсина 2. Уменьшение или полное прекращение тонических и клонических судорог 3. Улучшение общего состояния и нормализация сердечной деятельности 4. Профилактика вторичных заболеваний

Лечение n Полноценная ПХО раны или срочная ВХО раны n Противосудорожная терапия n Введение миорелаксантов с продленной ИВЛ n Антибактериальная терапия (пенициллины, цефалоспорины, метронидазол и пр. )

Лечение Противостолбнячная сыворотка n С лечебной целью: 120 000 МЕ 60 000 МЕ вв на физ. растворе 60 000 МЕ вм n С профилактической целью: - при отсутствии прививочного анамнеза: 3000 МЕ и 1, 0 мл противостолбнячного анатоксина - при наличии прививок: 0, 5 мл противостолбнячного анатоксина

Лечение на этапах эвакуации Первая и доврачебная помощь n Наложение асептической повязки n Применение щадящих способов остановки кровотечения n Транспортная иммобилизация n Прием доксициклина

Лечение на этапах эвакуации Первая врачебная помощь n Исправление повязок n Замена жгута на иной способ остановки кровотечения n Паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков n Парентеральное введение профилактических доз антибиотиков n Иммобилизация табельными средствами

Лечение на этапах эвакуации Квалифицированная помощь Профилактические мероприятия n Неотложные и срочные операции n Отказ от наложения первичного шва n Паравульнарное введение антибиотиков n Профилактическое введение антибиотиков внутривенно n Чрезкостное промывание при огнестрельных переломах n Лечебная иммобилизация (КСТ -1) n Раненые с подозрением на аэробную инфекцию задерживаются до 8 суток после опрерации.

Лечение на этапах эвакуации Специализированная помощь Весь комплекс современных лечебно- профилактических мероприятий при септических и раневых осложнениях