Инфекционные осложнения боевых повреждений
Структура инфекционных осложнений 1. нагноение ран - 19 - 22% 2. сепсис - 0, 6% 3. анаэробная инфекция - 0, 4% 4. столбняк - редко
Классификация гнойной инфекции: 1. Гнойная инфекция раны (раневого канала) 2. Околораневая флегмона 3. Гнойные затеки 4. Общая гнойная инфекция (сепсис).
Схема инфекционных осложнений: 1. По микробной этиологии - аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, аэробактер, клебсиеллы, псевдомонас серратус), и анаэробные - клостридиальные и неклостридиальные (бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальные, участие нескольких возбудителей). 2. По характеру микрофлоры - моноинфекции, полиинфекция, смешанные (аэробно-анаэробные). 3. По анатомической локализации - инфекция мягких тканей, костей, внутренних органов, полостей, кровеносного русла. 4. По распространенности процесса - ограниченная (местная), региональная (имеющая тенденцию к распространению) и системная (общая и генерализованная). 5. По источнику - экзогенная и эндогенная. 6. По происхождению - внегоспитальная, внутригоспитальная.
Факторы, способствующие развитию раневой инфекции Общие: кровопотеря, шок, комбинированный характер повреждений. Местные: локализация раны, уровень ее загрязнения, инородные тела, степень разрушения тканей, состояние местного кровообращения, наличие плохо дренируемых пространств (полостей).
Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов. Каких?
Общие симптомы 1. повышение температуры 2. учащение пульса 3. ухудшение общего состояния
Местные симптомы: 1. Появлении болезненности 2. Местное повышение температуры 3. Отек вокруг раны 4. Краснота на коже вокруг раны 5. Болезненность при пальпации. 6. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов
Околораневая флегмона - это активный инфекционный процесс, возникший в результате выхода микробов за пределы раны
Обширная флегмона левой голени с некрозом кожи
Гнойный затек - это пассивный процесс, так как он возникает тогда, когда отток из раны затруднен и гной распространяется по тканям, проникая через места наименьшего сопротивления.
ЛЕЧЕНИЕ 1. Использование лазера. 2. Ультразвук. 3. Криохирургия. 4. СВЧ- терапия. 5. Применение оксидантов - ингибиторов. 6. Использование пульсирующей струи. 7. Длительный промывной дренаж. 8. Лечение раны в управляемой антибактериальной среде. 9. иммунотерапия. Местное лечение: 1. Сульфамилон. 2. Растворы поверхностно активных детергентов (Арина, Лотос). 3. Хлоргексидин 20%. Для борьбы с синегнойной инфекцией: - сульфат меди с бурой 1: 1; - тиосульфат натрия -30% раствор;
Переносной аппарат для обработки раны пульсирующей струей жидкости
Установка для вакуумной обработки ран (схема) 1 — вакуумный насос 2 НВР-5 ДМ; 2 -вентиль; 3 — масляная ловушка; 4 — регулятор давления; 5 — предохранительный приемник; 6 — приемник раневого отделяемого; 7 — шкала уровня раневого отделяемого в приемнике; 8 — вакуумметр; 9 — соединительные полихлорвиниловые трубки; 10 —аспиратор. Рис. 8. 12. Вакуумирование раны после хирургической обработки .
Схема установки для лечения ран в управляемой абактериальной среде.
Профилактика раневой инфекции предусматривает: 1. раннее применение защитной повязки 2. Своевременная и исчерпывающая первичная хирургическая обработка 3. Раннее, систематическое и в достаточных дозах применение антимикробных препаратов 4. Создание покоя поврежденной конечности или другой части тела
Сепсис - это тяжелое общее заболевание, возникающее на фоне существующего очага инфекции и измененной реактивности организма, требующее в силу этого местного хирургического воздействия и интенсивного общего лечения.
Клинически выделяют 1 пиемию 2 септицемию 3 септикопиемию
По течению: 1. молниеносный 2. острый 3. подострый 4. хронический.
Фазы течения: 1. местный гнойный процесс 2. гнойно-резорбтивная лихорадка 3. начальная фаза сепсиса 4. септицемия (без метастазов) 5. септикопиемия 6. исход (выздоровление, смерть).
Патогенез сепсиса определяется взаимодействием 3 -х факторов: 1. возбудителя инфекции 2. состояния первичного очага 3. реактивности организма.
Клиническая картина сепсиса Депрессия, истощение, кожа желтушная, учащение пульса, дыхания, пневмония, бронхиты, выпотные плевриты, гнойные метастазы, рвота, понос, анорексия. Реакция печени, селезенки, почек. Альбуминурия, цилиндрурия, амилоидоз, повышение остаточного азота крови. Анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость, лимфопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ. Гиподиспротеинемия.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА 1. Хирургическое лечение сепсиса: -направлено на ликвидацию септического очага. -проводится независимо от сроков возникновения. Производится хирургическая обработка с активным дренированием.
2. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам. Препаратами выбора обычно являются антибиотики резерва. Антибактериальную терапию следует начинать с цефалоспоринов третьего поколения (цифриаксон, цефотоксим, цефтазидин, карбопенемы) или комбинации современных аминогликозидов (амикацин, теобрамицин) с цефалоспоринами или клиндамицином. При грамотрицательном сепсисе - применяются аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами второго (цефотоксин, цефуроксим) или третьего (цефотоксим, цефтазидим) поколения. Антибиотики применяются в максимально допустимой дозе, в основном внутривенно.
3. Восстановление микроциркуляции, лечение тромбогеморрагического синдрома. Применяются прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), антиагреганты (аспирин, индометацин, трентал, курантил, никотиновая кислота, декоагулянты, реополиглюкин, реоглюман, гемодез). Гепарин вводится внутривенно в дозе 30 -50 тыс. ЕД. в сутки.
4. Коррекция обменных процессов. Применение больших доз глюкокортикоидов ( в сутки - 200 -400 мг и более преднизолона внутривенно). Для нейтрализации токсинов - ингибиторы протеаз (30 тыс. Ед. контрикала, гордокса, трасилола 3 -4 раза в сутки). Используется альбумин, протеин. Для лечения эндотоксикоза - методы экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемосорбция), растворы глюкозы. Витаминотерапия.
5. Коррекция иммунного статуса достигается введением иммунной плазмы или гаммаглобулина, пентоглобина и ронколейкина
АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ
«грозная четверка» 1. cl. perfringens 2. cl. Oedematiens 3. cl. Hystoliticum 4. cl. Septicum Все микробы - спорообразующие, выделяют токсины. Их токсины обладают общим и местным действием
Анаэробным бактериям свойственна способность выделять гемотоксины (невротический, некротический), вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для всех анаэробов характерно газообразование и способность вызывать отек.
Факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции Общие: шок, кровопотеря, комбинированные лучевые поражения, переохлаждение, переутомление, сырая погода, неосторожная транспортировка. Местные: обширные повреждения мышечных массивов, сочетающиеся с переломами костей, огнестрельные ранения, ранения крупных сосудов и нервов, грязная одежда и обувь, поздняя и неполноценная обработка ран, наложение глухих швов на раны, наложение жгутов, тугая тампонада раны, плохая иммобилизация, сдавливающие повязки, ожоги, отморожения. Попадание в рану ОВ и РВ.
Локализация ран при анаэробной инфекции – ягодичная область, бедро т. е. чаще там, где мышечные массивы заключены в плотные апоневротические пластинки.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ 1. По анатомическому расположению (глубокие, поверхностные, подфасциональные, надфасциональные). 2. По скорости течения (молниеносные, быстрые, медленные). 3. По клинико-морфологическим признакам (газовая, газовоотечная, гнилостно-гнойная).
Симптомы общие (без снятия повязки): Возбуждение, говорливость, эйфория, учащение пульса, субфебрильная температура тела, субэктеричность склер, бледность кожных покровов. Учащение пульса, не соответствующее температуре, Падение АД, Субэктеричность - результат гемолиза. «Симптом бессонной ночи» . Сильные распирающие боли в ране.
Местные симптомы (после снятия повязки): В нерассеченной ране: отек, газ, скудные кровянистые выделения, различная окраска кожных покровов (цвет кожи зависит от разложения излившейся крови и говорит о давности процесса). Специфический запах, идущий из раны, – «сигнальный симптом» .
Местные симптомы (после снятия повязки): В рассеченой ране: Рана почти не кровоточит. Отечные мышцы не умещаются в ране. Явление некроза преобладает над явлением воспаления. Мышцы цвета «вареного мяса» , дряблые (пинцет легко проходит в них). Отсутствуют грануляции. Крепитация, тимпанит. Рентгенологически - газ в мягких тканях. Вид «пчелиных сот» - характерен для газа в подкожной клетчатке. Вид «елочки» - характерен для газа в мышцах. Проба Ботье - проба с водой (мышца плавает). Симптом «бритвы» - импрегнация газом тканей
Рентгенологическая картина при смешанной форме анаэробной раневой инфекции
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНОЙ И АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ Гнойная Анаэробная Протекает долго местно Гнойное воспаление Гибель тканей с нарушенной трофикой Быстрая генерализация Серозное воспаление Ранние и быстрые грануляции Отечная жидкость выше очага не содержит токсинов Имеется наклонность к абседированию Отек ранний Отечная жидкость выше очага много токсинов Нет точных границ Хорошая сопротивляемость мышц (лизис соединит. ткани) Краснота кожи типичная Необычной (пестрой) окраски кожи нет Плохая сопротивляемость мышц (лизис мышц) Краснота не типичная Вследствие местного гемолиза необычная (пестрая) окраска кожи Газ есть Гангрена часта Микробы по преимуществу в глубине раны Газа в тканях нет Гангрена редка Микробов больше на поверхности раны Гибель тканей трофикой с сохраненной
ПРОФИЛАКТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ 1. Ранний вынос, вывоз раненых с поля боя. 2. Качественная первичная хирургическая обработка, проводимая в ранние сроки. 3. Применение антибиотиков в больших дозах. 4. Иммобилизация. 5. Борьба с ишемией. 6. Полноценное лечение шока.
Лечение пораженных с анаэробной инфекцией Для лечения больных анаэробной инфекцией необходимо изолированное помещение (отдельная палата). Желательно иметь бактерицидные облучатели. После больного носилки и предметы протирают ветошью, обильно смоченной 60% раствором перекиси водорода, 0, 5% раствором моющего средства. Постельные принадлежности проводят через камерную дезинфекцию по режиму споровых форм бактерий. Медицинский персонал перед входом в палатку переодевается в специальные халаты и бахилы. Во время осмотра и перевязки раненых используются клеенчатые фартуки, которые по мере надобности обрабатываются 6% раствором перекиси водорода.
Лечение пораженных с анаэробной инфекцией Перевязочный материал используется однократно. Во время перевязки или операции его собирают в специальный бикс, автоклавируют, уничтожают. Использованный инструментарий, шприцы, иглы погружают в 6 % раствор перекиси водорода с 0, 5% раствором моющего вещества на 60 минут и кипятят в течение часа. После обеззараживания инструментарий разбирают, промывают под проточной водой.
Последовательность лечебных мероприятий 1. Хирургическая обработка раны с широким иссечением всех некротических тканей. Z-образное рассечение апоневроза. Рана должна быть открытой и рыхло тампонированной. 2. Рассечение апоневротических футляров на лежащем выше сегмента производится только при вовлечении в процесс мышц этого сегмента. Фасциотомия делается подкожно. 3. Внутривенное капельное введение не менее 150 тыс АЕ поливалентной антитоксической сыворотки однократно. 4. Инфильтрирование тканей в окружности раны большими дозами антибиотиков (не менее 1 млн. ЕД).
Последовательность лечебных мероприятий 5. Взятие материала из раны для бактериологического анализа. 6. При быстро распространяющемся процессе – ампутация, как можно раньше. 7. Инфузионная терапия. 8. Форсированный диурез. 9. Дезинтоксикация. 10. Массивная антибиотикотерапия.
Интенсивная консервативная терапия: Перед операцией 1. В течение 0, 5 -1, 5 часов кристалоидные растворы, полиглюкин с 10 -15 млн ЕД пенициллина объемом 1, 0 -1, 5 л 2. Сердечно-сосудистые аналептики. 3. Ингибиторы ферментов (гордокс 200 -300 тыс ЕД, контрикал 50 -60 тыс) 4. Преднизолон 90 -120 мг. 5. Околораневая блокада (0, 5% раствор новокаина с пенициллином 1 -2 млн ЕД до 250 -500 мл. ) Во время операции – 1. Белковые препараты, альбумин, плазма. 2. Повторно околораневая блокада. После операции – 1. Массивная инфузионно-трансфузионная терапия. 2. Белковые препараты (1 г альбумина на 1 кг веса в сутки). 3. Антиагреганты (трентал). 4. Вазоплегики ( бензогексоний, пентамин). 5. Глюкокортикостероиды (преднизолон). 6. Ингибиторы протеаз. 7. Реопирин, диклофенак.
Антибактериальная терапия: 1. Карбопенем (2 -4 г сутки в/венно и в составе блокад) 2. Метронидазол 200, 0, 5% раствора затем 100: 0 мл каждые 6 -8 часов 3. Бензилпенициллин 20 -80 млн. ЕД в сутки. Антибиотики резерва: Цефоксин 2 г в/венно каждые 6 часов, рифампицин. По отношению к грамположительным неклостридиальным анаэробам - клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки)
анаэробная флегмона правого бедра и голени
СТОЛБНЯК
В годы Великой Отечественной войны заболеваемость столбняком среди личного состава составляла 6 -7 на 10000 раненых. Летальность от столбняка составила в годы ВОВ 60 и более %.
Летальность достигает 40 - 45% даже в самых лучших специализированных учреждениях, а некоторые авторы дают даже более высокие цифры летальности - до 70%.
Род Clostridium. , в их числе cl. Tetani, Cl. tetani -микроорганизм был открыт в 1883 -1884 году Артуром Николайером. 1. включает до 93 видов бактерий 2. Являются сапрофитами 3. Могут быть выделены из почвы, воды, пищевых продуктов в любом районе земного шара. 4. положительно окрашивается по Граму. 5. Длина микроба - 4 -8 мкм , ширина - 0, 3 -0, 8 мкм. 6. Строгий анаэроб. 7. Высокая резистентность спор
особенность возбудителя столбнякатоксинообразование. фракции тетанотоксина: тетаноспазмин, вызывающий характерный для столбняка клинический синдром (нарушение процессов торможения в продолговатом мозге и в передних рогах спинного мозга. ) тетаногемолизин, с воздействием которого связан гемолиз эритроцитов.
Патогенез Распространяясь по организму с кровью, столбнячный токсин поступает в ЦНС, основное его количество концентрируется в области скопления мотонейронов. Проникая в нервные клетки, столбнячный токсин дезорганизует деятельность мотонейронов как трофических центров. Это приводит к блоку пресинаптического торможения и возникновению генераторов патологически усиленного возбуждения. Клиническим эквивалентом этих нарушений являются тоническое напряжение мышц и клонико-тонические судороги. Это неконтагиозное заболевание.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ Легкая форма столбняка – инкубация в пределах 20 дней и более, умеренные специфические признаки, незначительные судороги, повышение температуры тела максимум до субфебрильных значений. Период развития клинической симптоматики – 5 -6 суток.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ Среднетяжелая форма период инкубации от 15 до 20 суток, проявление основных симптомов за 34 суток. Приступы судорог по нескольку раз в день, субфебрильные значения температуры тела (иногда повышенные), умеренное увеличение сердечного ритма и потливости.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ Тяжелая форма инкубация не более 14 дней, основные симптомы столбняка развиваются за 1 -2 суток, выраженные ежечасные тетанические судороги, лихорадочное состояние, учащенный сердечный ритм и обилие пота.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ Крайне тяжелая форма период инкубационного развития болезни менее 7 дней, стремительное развитие симптомов, практически ежеминутные судороги, резко повышенное слюноотделение, тахикардия проблемы с дыханием вплоть до асфиксии.
Достоверные признаки (классическая триада) столбняка: 1. Тризм (напряжение жевательных мышц). 2. Напряжение затылочных мышц, тогда как дистальные отделы конечностей свободны. 3. Боль в горле при глотании, переходящая в дисфагию (невозможность глотания).
ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА 1. Изоляция и полный покой. 2. Противостолбнячная сыворотка: 1/2 дозы вводится капельно внутривенно и 1/2 – внутримышечно в первые часы лечения. 3. троекратно вводится столбнячный анатоксин по 0, 5 мл. 4. При анафилаксии - хлористый кальций 5. Трахеостомия производится при угрозе асфиксии 6. Противосудорожная терапия 7. При молниеносной форме - выключение дыхания миорелаксантами, длительная аппаратная вентиляция легких
На сегодня ВСЁ
Скачать презентацию Инфекционные осложнения боевых повреждений Структура инфекционных осложнений
инф осложнения.ppt