Инфекционная патология у больных гемофилией. Современные подходы

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Инфекционная патология у больных гемофилией. Современные подходы к лечению гепатитов Данилов Д. Е. , к. м. н. , доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ

HBV – глобальная мировая проблема вероятность формирования цирроза в течение 5 лет без этиотропного лечения у пациентов с ХВГВ составляет от 8% до 20%; у пациентов без лечения риск последующей декомпенсации по прошествии 5 лет после формирования цирроза составляет 20%; пятилетняя выживаемость пациентов с прогрессирующим HBV-ассоциированным циррозом без этиотропной терапии составляет всего 14 -35% Fattovich, G. Natural history and prognosis of hepatitis B / G. Fattovich // Seminars in liver disease. – 2003. – Vol. 23, № 1. – P. 47– 58

Контагиозность HBV- инфекции 1 капля крови больного ХГВ способна инфицировать ванну воды. 1 мл крови содержит 1011 вирусных частиц.

Концентрация вируса в организме низкая, высокая средняя отсутствует кровь сперма моча сыворотка вагинальный кал содержимое ран секрет пот слюна слезы молоко

Случаи гепатоцеллюлярной карциномы Случаи ГЦК на 100. 000 населения Нет данных

HBV инфекция Спектр заболеваний неонатальная инф. Хроничес- Прогрессирова Острая ние HBV кая HBV инф. у детей инфекция инф. у взрослых цирроз ГЦК Фульминан- тный гепатит декомпенсированный Смерть цирроз

Задачи терапии при ХВГB Ø улучшение качества жизни пациента Ø уменьшение смертности путем предотвращения прогрессирования заболевания в цирроз, декомпенсации уже имеющегося цирроза, а также снижения риска развития ГЦК. Однако полное излечение хронической HBV инфекции невозможно вследствие сохранения вируса в ядрах пораженных гепатоцитов в виде ковалентно закрытой кольцевой ДНК (ccc. DNA). vэтот факт может объяснить механизмы реактивации HBV; vинтеграция генома HBV в геном хозяина может благоприятствовать онкогенезу, в частности, формированию ГЦК. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection / European Association For The Study Of The Liver // Journal of hepatology. – 2012. – Vol. 57, № 1. – P. 167– 185.

Показания к лечению В общих чертах показания к лечению базируются на комбинации следующих трех критериев: – Концентрация ДНК HBV сыворотки – Уровень АЛТ сыворотки – Степень активности процесса в печени Считается, что лечение следует начинать, если: – концентрация ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл; – АЛТ больше верхней границы нормы; – тяжесть поражения печени характеризуется активным воспалением средней или высокой степени (A 2 -A 3), или проявлениями фиброза умеренной выраженности (F 2 и выше по METAVIR). European Association For The Study Of The Liver EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection / European Association For The Study Of The Liver // Journal of hepatology. – 2012. – Vol. 57, № 1. – P. 167– 185

Anna S. F. Lok

Существуют две стратегии лечения как HBe. Ag-позитивных, так и HBe. Ag- негативных пациентов с HBV-инфекцией : курсовое лечение ИФН/Пег. ИФН – Пег. ИНФ-α 2 b не зарегистрирован для лечения ХВГВ в большинстве стран Европы (а также в Беларуси) длительное, зачастую пожизненное, лечение препаратами нуклеоз(т)идных аналогов: – ламивудин, телбивудин, энтекавир, адефовир, тенофовир EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2012; 57: 167 -185. Lok, A. S. Chronic hepatitis B: update 2009 / A. S. Lok, B. J. Mc. Mahon // Hepatology. – 2009. – Vol. 50. – P. 1– 36.

Нарастание уровня устойчивости к препаратам у пациентов Не сравнительные исследования; разные когорты пациентов и дизайн исследования Год 1 Год 2 Год 3 Год 4 Год 5 Год 6 Поколение Нуклеотидных Аналогов (НА) 1 st LAM 24% 38% 49% 67% 70% 2 nd Ld. T 4% 17% ETV 0. 2% 0. 5% 1. 2% 3 rd TDF 0% 0% EASL. J Hepatol. 2009; 50: 227 -242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20. Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483.

Подходы к терапии HBV При монотерапии ламивудином в течение длительного времени с большой вероятностью развивается резистентость. Адефовир, при большей стоимости, менее эффективен, чем тенофовир, и обладает более низким барьером формирования резистентности. Телбивудин обладает высокой способностью к супрессии HBV, однако, из-за низкого барьера формирования резистентности, зачастую не является средством выбора для длительной терапии, особенно у пациентов с исходно высоким уровнем ДНК HBV, а также у тех пациентов, у которых сохраняется виремия после 6 месяцев лечения. – Частота развития резистентности к телбивудину относительна низка в случае небольшой исходной вирусной нагрузки (<2 x 108 МЕ/мл для HBe. Ag-позитивных и <2 x 106 МЕ/мл для HBe. Ag- негативных), а также в случае снижения ДНК HBV ниже уровня чувствительности после 6 месяцев лечения. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2012; 57: 167 -185.

Подходы к терапии HBV Длительное лечение аналогами нуклеоз(т)идов – Такая стратегия лечения необходима у пациентов, у которых не ожидается или уже не удалось достигнуть стойкого вирусологического эффекта, например у HBe. Ag-негативных пациентов, а также в случае отсутствия анти-HBe сероконверсии. – Такая схема также рекомендуется пациентам с цирротическим поражением печени вне зависимости от серологического статуса по HBe. Ag или наличия/отсутствия анти-HBe сероконверсии. Тенофовир и энтекавир обладают наиболее выраженным противовирусным эффектом и в то же время оптимальным барьером формирования резистентности, поэтому их можно рекомендовать в качестве препаратов выбора для первичной монотерапии. Вне зависимости от выбранного препарата, основной целью терапии является достижение и длительное поддержание концентрации ДНК HBV на подпороговом уровне по результатам ПЦР теста в режиме реального времени. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2012; 57: 167 -185.

Разрабатываемые молекулы для терапии ХВГВ Исследуется ряд новых противовирусных агентов, с различными точками приложения: 1, 2 – вход – процессинг генома – сборка протеина – ccc. DNA – иммунологические подходы Большинство новых молекул находятся на начальных стадиях исследования, включая in-vitro и in-vivo модели HBV инфекции. Наиболее перспективные субстанции, включая Myrcludex B (ингибитор входа) и TLR-7 агонисты, вступили во II-III фазу исследований. К сожалению, новые терапевтические опции могут быть вероятно доступны после 2018 года 3 1. Grimm D. et al. Hepatol Int 2011; 5: 644 -53 2. ADIS R&D Insight. http: //adisinsight. com/rd-insight Accessed May 2013 3. George Papatheodoridis, APASL 2014

Утверждена 2 ноября 2014 года Доступна на сайте кафедры инфекционных болезней УО «БГМУ» в разделе «научно- исследовательская работа» : http: //infectology. ucoz. ru/

Резюме (HBV): Наиболее эффективны для лечения ХВГВ в настоящее время: – Тенофовир нуклеотидный аналог без развития резистентности даже в течение 8 лет; наибольшая эффективность с точки достижения авиремии как у HBe-позитивных, так и HBe- негативных пациентов; возможность элиминации HBs. Ag у HBe-позитивных пациентов, гистологический эффект при длительном применении. – ПЕГ-ИФНα 2 а четко ограниченный по времени курс этиотропной терапии; отсутствие вероятности развития резистентности; наибольшая вероятность наступления сероконверсии HBs. Ag как у HBe-позитивных, так и HBe-негативных пациентов.

Глобальный взгляд на HCV Приблизительно 140 -170 миллионов инфицированных в мире[1] – 3 -4 миллиона новых инфицированных ежегодно Как минимум 3. 9 миллионов человек инфицированы HCV в США[2] – Из них ~ 12000 ежегодных смертей ~ 7. 3 -8. 8 миллионов человек инфицированных в исследовании, проведенном в 22 странах Европы[3] – 86000 смертей были обусловлены Moradpour D et al. Nat Rev Microbiol. 2007; 5: 453– 463. HCV в Европе (2002) 1. WHO. 2. NIH Consens State Sci Statements. 2002; 19: 1 -46. 3. Mühlberger N, et al. BMC Public Health. 2009; 9: 34

HCV инфекция: распространение в мире <1% 1%– 2. 4% 2. 5%– 4. 9% 5%– 10% >10% No data available WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000.

Основные группы риска инфицирования HCV Реципиенты донорской Новорожденные от крови инфицированных матерей (больные гемофилией) Лица с Инъекционные беспорядочными наркоманы половыми связями Медицинские манипуляции в анамнезе Медицинский персонал Заключенные и обитатели детских домов и домов Больные на для престарелых Реципиенты донорских гемодиализе органов

Лечение гепатита С: медицинская и моральная необходимость Портальная Печеночная Печень ГЦК гипертензия недостаточность Диабет Криоглобулинемия Лимфома Системные Познавательная Усталость Депрессия Атеросклероз способность Здравоохранение Контагиозность / возможность передачи

У многих людей хронический ВГС остается недиагностированным Имеющиеся данные говорят о том, что в Европе только 10 - 40% людей с ВГС знают о своей инфекции 1 – У двух третей из предполагаемых 37500 лиц с хроническим ВГС в Шотландии заболевание остается недиагностированным 2 – Даже во Франции, где проводится наиболее активный среди Европейских стран скрининг на предмет выявления ВГС, по крайней мере 40% случаев инфекции по- прежнему не выявлено 3 Австралийское исследование образцов крови, собранных между 1996 и 1998 гг. оценило распространенность ВГС, как составляющую 2, 3%, что приблизительно в 3 раза выше совокупных национальных данных по распространенности ВГС, полученных между 1991 и 1998 гг. 4 1. Merkinaite S et al. Cent Eur J Public Health. 2008; 16(3): 106– 110. 2. Hutchinson SJ et al. Scott Med J. 2006; 51(2): 8– 15. 3. Mühlberger N et al. BMC Public Health. 2009; 9: 34. 4. Amin, J et al. Commun Dis Intell. 2004; 28(4): 517– 521.

Предполагаемая стоимость лечения Гепатита С, США, 2009 -20281 $, Миллиарды 1. Pyenson B et al. Consequences of hepatitis C virus (HCV): costs of a baby boomer epidemic of liver disease. May 2009; Milliman, Inc.

Течение ВГС-инфекции Острый гепатит С 15% 100 85% 20 – 30 лет 15 Выздоровление 85 Хронизация 80% 20% 68 Хронический гепатит 17 Цирроз 20% 75% 4 13 Компенсированный Декомпенсированный (H. Alter, 1998)

Изменение «лица» HCV в США Все инфицированные Все хронические HCV Острая HCV инфекция Пик 6, 000 Циррозы встречаемости 5, 000 Пик Persons (n) 4, 000 циррозов 3, 000 2, 000 1, 000 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 Yr Adapted from Gastroenterology, 138, Davis GL, et al, Aging of hepatitis C virus (HCV)-infected persons in the United States: a multiple cohort model of HCV prevalence and disease progression, 2010; 138: 513 -521.

Серологические изменения при острой HCV инфекции с выздоровлением анти- HCV Симптомы +/- HCV РНК Титры АЛАТ Норма 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Месяцы Годы Время после заражения

Серологические изменения при острой HCV инфекции с последующей хронизацией анти- HCV Симптомы +/- HCVРНК Титры АЛАТ Норма 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Месяцы Годы Время после заражения

Гистологические стадии фиброза 0 стадия F 0 1 стадия F 1 2 стадия F 2 Отсутствие фиброза Портальный фиброз Немногочисленные септы 3 стадия F 3 4 стадия F 4 Множественные септы Цирроз

Данные гистологического исследования печени при ХГС с нормальным уровнем Ал. АТ (Shiffman M. L. J. Infect. Dis. , 2000 г. )

Хронический гепатит С Прогностические факторы формирования устойчивого вирусологического ответа Факторы хозяина – степень фиброза 100% 80% 60% 74 64 40% 41 38 20% 0% F 0 -1 F 2 F 3 F 4 P. Marotta et al. AASLD 2005 A. 67524

Демография пациента Демографические показатели, которые могут повлиять на терапевтический «ответ» : Лучший ответ Худший ответ Возраст1 ≤ 40 лет >40 years Этнос1 Европейцы Уроженцы Африки Пол 1 Женщины Мужчины Вес2 Без избыточной М тела С избыточной М тела 1. Moraes Coelho HS et al. Ann Hepatol. 2010; 9(suppl): 54– 60. 2. Layden-Almer JE et al. Semin Liver Dis. 2003; 23(suppl 1): 29– 33.

Генотипы вируса у пациентов в США Генотипы 4, 5, 6 4% Генотипы 2, 3 22% Генотип 1 74% Генотип 1 – 74% Генотипы 2, 3 – 22% Генотипы 4, 5, 6 – 4% Alter et al. N Engl J Med. 1999. Blatt et al. J Viral Hepatitis. 2000.

Частота HCV генотипов в Германии Генотип

Текущие оценки показывают значительные отставания в объеме помощи пациентам с HCV В США около 3, 2 миллионов пациентов с хроническим вирусным гепатитом С 1, 2, * 1, 6 миллиона (50%) диагностировано 3, 4 170 -200 тысяч (5 -6%) были успешно пролечены4, 5

Цели терапии хронического вирусного гепатита С: Целью терапии является эрадикация ВГС-инфекции для предотвращения цирроза печени, декомпенсации цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), тяжелых экстрапеченочных проявлений и смерти (A 1). Конечная точка терапии – неопределяемая РНК ВГС чувствительным анализом (≤ 15 МЕ / мл) (достижение устойчивого вирусологического ответа - УВО) через 12 недель (УВО 12) и 24 недели (УВО 24) после окончания лечения (A 1). У пациентов с выраженным фиброзом и циррозом печени эрадикация ВГС уменьшает риск декомпенсации и снижает, хоть и не исключает, риск развития ГЦК. У таких пациентов наблюдение за пациентами с целью исключения ГЦК должно быть продолжено (А 1). Долгосрочные наблюдения показывают, что достижение УВО приводит к окончательному излечению от ВГС более чем у 99% пациентов. Recommendation on Treatmant of Hepatitis C 2015 (EASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 2015)

Жизненный цикл HCV и мишени для терапии направленного действия (DAA) NS 5 A inhibitors Блок репликации комплекса, сборки Рецепторы связывания и эндоцитоз Транспорт и высвобождение Слияние и декапсидация вируса Трансляция и ER lumen процессинг (+) РНК LD Сборка полипротеина LD вириона NS 3/4 LD Мембрана NS 5 B polymerase protease inhibitors RNA replication ER lumen Nucleoside/nucleotide Репликация Nonnucleoside РНК Adapted from Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007; 6: 991 -1000.

Не все DAA равнозначны Nuc Non-Nuc Protease NS 5 A Характеристика Polymerase Inhibitor** Inhibitor Inhibitor Профиль резистентности Эффективность при всех генотипах Противовирусный потенциал Побочные эффекты Хороший Средний Наименее благоприятный профиль *Первое поколение. **Второе поколение.

После терапии Peg. IFN/RBV большинство пациентов достигают длительного УВО } Пациенты с отрицательной РНК на последнем визите HCV моноинфекция HIV–HCV ко-инфекция Все пациенты N=1343 } средняя продолжительность наблюдения 3. 9 лет (от 0. 8 до 7. 1 лет) ALT = alanine aminotransferase Swain M, et al. Gastroenterol. 2010; 139: 1593‒ 601

Утверждена 12 марта 2013 года Утверждена 12 июня 2015 года Доступны на сайте кафедры инфекционных болезней УО «БГМУ» в разделе «научно-исследовательская работа» : http: //infectology. ucoz. ru/

Выводы (HCV): В настоящее время разработаны новые схемы терапии на основе препаратов с прямым противовирусным действием Такие препараты имеют определенные преимущества перед используемой терапией как с точки зрения безопасности, лучшей переносимости, уменьшенной вероятности резистентности, так и в плане эффективности. Будущее внедрение в клиническую практику новых препаратов позволит улучшить оказание лечебной помощи «трудным» пациентам: пациентам с частичным или полным неответом на предыдущую терапию, пациентам с циррозом, ко- инфицированным, а также будет играть значительную роль в трансплантологии. В настоящее время для некоторых категорий пациентов уже доступны безинтерфероновые схемы лечения, хотя цена такого лечения остается достаточно высокой.

Существует ли проблема инфицирования во время медицинских процедур? -По данным европейских авторов, от 6 до 29% инфицирования ВГС составляют медицинские манипуляции Michael P. Manns, Germany

Расчетный риск заражения после ранения иглой от инфицированого пациента 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 3% 0. 30% Вирус гепатита В Вирус гепатита С ВИЧ Источник: Исследования ранений иглами среди медработников США Жан Дробенюк Отдел Вирусных Гепатитов Центры по Контролю и Предупреждению Заболеваний; Атланта, Джорджия, США

Актуальность: Гемофилия А (дефицит VIII фактора) и В (дефицит IX фактора) – наследственные рецессивные Х-сцепленные заболевания. В основе лечения – очищенный концентрат фактора свертывания или криопреципитат. Первый случай передачи вирусных частиц при гемотрансфузии был зарегистрирован в 1943 г. ¹ Стремительное развитие диагностических стандартов при заборе донорской крови позволило снизить риск заражения вирусным гепатитом С при переливании компонентов крови в США на современном этапе до 0, 03 – 0, 5 на 1000000. ² ________________ ¹ Dwyre DM, Holland PV: Hepatitis viruses; in Barbara JAJ, Regan FAM, Contreras MC (eds): Transfusion Microbiology. Cambridge, Cambridge University Press, 2008: 9– 23 ² Zou S, Dorsey KA, Notari EP, et al. : Prevalence, incidence, and residual risk of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus infections among United States blood donors since the introduction of nucleic acid testing. Transfusion 2010; 50: 1495– 1504

Актуальность Пациенты с гемофилией, которые получали факторы свертывания крови до получения термообработанных факторов в середине 80 -х почти все инфицированы ВГС. Исследователи из Великобритании демонстрировали, что смертность от хронического заболевания печени у пациентов с гемофилией выше в 16, 7 раз, чем в общей популяции; смертность в исходе рака печени выше в 5, 6 раз* Fried MW. Am J Med. 1999 Dec 27; 107(6 B): 85 S-89 S

Актуальность По данным некоторых авторов инфицированность парентеральными вирусными гепатиами при тяжелой форме гемофилии А и В превышает 90%1 1. Кузин С. Н. и соавт. , 1999; Снегирева-Давыденко И. Б. и соавт. , 2002, Яценко Е. А. и соавт. , 2001; Гарезина О. В. , 2004; Posthouwer D. и соавт. , 2005.

Обзор проблемы Хронический гепатит С у больных гемофилией, длительно инфицированных с раннего детства, (в большинстве случаев) характеризуется малосимптомным течением, низкой биохимической активностью в виде минимального повышения уровня АЛТ (в 1, 3 раза) при отсутствии значимых изменений других показателей нарушения функции печени, а также преимущественным преобладанием 1 b генотипа возбудителя (56, 9%) и высокой вирусной нагрузки (58, 5%). Клинико-лабораторные проявления хронического гепатита С не связаны с тяжестью гемофилии по основным показателям гемостаза. – По-видимому, инфицирование ВГС в раннем детском возрасте приводит к вирусной иммунотолерантности, которая усиливается развитием вторичного иммунодефицита вследствие многократных кровопотерь, переливаний крови и ее компонентов. Стрельцов А. Г. , Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2006

Актуальность В Республике Беларусь под наблюдением гематологов - свыше 700 больных с различными видами гемостазиопатий (гемофилия А, В, С, болезнь Виллебранда, редкие виды заболеваний – дефицит XII фактора, гипопроконвертинемия), в том числе около 500 больных – взрослые пациенты, страдающие различными формами гемофилии. По данным белорусских гематологов, от 27% до 42% (в зависимости от региона) больных гемофилией в Республике Беларусь инфицированы парентеральными вирусными гепатитами; – в их числе ВГС составляет до 86%. Процент инфицированности возрастает пропорционально степени тяжести гемофилии 1 1. Змачинский В. А. , Дашкевич Э. В. , Ольховик Ю. В. , 2009.

Актуальность Есть определенные трудности в диагностике прогрессирования патологического процесса в печени и проведении этиотропной терапии ВГС больным гемофилией: – Проведение пункционной биопсии печени сопряжено с большими финансовыми затратами на дополнительное введение факторов свертывания; – введение интерферона производится подкожно, при тяжелых формах гемофилии такие инъекции должны сопровождаться введением фактора свертывания, что также сопряжено с большими финансовыми затратами.

Гематологическая статистика в Беларуси Обследовано 715 пациентов с коагулопатиями, находившихся под наблюдением у гематологов областных центров и г. Минска. – У всех больных был установлен вид гемостазиопатии (гемофилия А, В, С, болезнь Виллебранда, редкие виды заболеваний – дефицит XII фактора, гипопроконвертинемия). – Определен возрастной состав: детский возраст – от 0 до 18 лет – 153 человека (21, 4 %), взрослый – от 18 лет и старше – 562 человека (78, 6 %). Сведения о заболеваемости гепатитами В и С анализировались на основании данных, полученных от медицинских учреждений: – Процент инфицированности гепатитами В и С составляет 27, 5%, среди них инфицированность ВГС имела явное превалирование: 86, 2% - инфицированность ВГС у больных гемофилией А. 84, 1 % инфицированность ВГС у больных гемофилией В. – Наибольшее число инфицированных выявлено в г. Минске – 42%. Все больные с гепатитами В и С выявлены среди пациентов с тяжелой и среднетяжелой формой гемофилии. Дашкевич, Э. В. , Змачинский, В. А. , Данилов, Д. Е. , Ольховик, Ю. В. Гепатиты у больных гемофилией в Республике Беларусь. // Медицина. -2010. -№ 2. –С. 53 -55

Цель работы: Исследование крови взрослых больных гемофилией в Республике Беларусь на наличие парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ, а также изучение молекулярно-биологических свойств ВГС для установления источника инфицирования и улучшения качества тестирования при заготовке препаратов крови.

Материалы и методы исследования: Для выполнения исследования взрослым больным гемофилией из различных областей Республики Беларусь было предложено сдать кровь на наличие парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. С целью выявления источников инфицирования была установлены нуклеотидные последовательности вируса гепатита C путём секвенирования РНК, выделенной из крови инфицированных пациентов.

Результаты исследования В исследовании участвовало 44 больных гемофилией различной степени тяжести из трех областей; 43 из 44 (97, 8%) были инфицированы ВГС; У 2 пациентов (4, 5%) в качестве коинфекции к ВГС обнаружен ВГВ; тестирование на ВИЧ не выявило инфицированных среди обследованной группы. Лишь 1 пациент (2, 3%) оказался не инфицированным ни одним из тестируемых вирусов.

Выводы: С учетом добровольной сдачи крови больными гемофилией реальный процент инфицированности ВГС может быть гораздо выше официальной статистики. Среди больных гемофилией доминирует 1 b генотип ВГС, как и в общей популяции. Множество заготовленных препаратов крови было инфицировано HCV-инфекцией, что говорит о допущенных недостатках в процессе заготовки компонентов крови.

Выводы: На фоне проблем с тестированием крови на парентеральные вирусные гепатиты (в первую очередь на ВГС) можно с удовлетворением отметить отсутствие среди обследованных инфицированных ВИЧ. Необходимо постоянно проводить молекулярно-эпидемиологический мониторинг для совершенствования системы противоэпидемических мероприятий.

Скачать презентацию Инфекционная патология у больных гемофилией. Современные подходы

8_Данилов.ppt

Количество слайдов: 54