Инфекции передаваемые половым путем современные подходы к

Инфекции, передаваемые половым путем – современные подходы к лечению пациентов Конышкина Татьяна Михайловна НГМА

Микроорганизмы, ассоциированные с половым путем передачи Обязательное назначение лечения Назначение лечения по показаниям Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Trichomonas vaginalis Haemophilus ducreyi Сallimmatobacterium granulomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Candida spp. Gardnerella vaginalis Atopobium vaginale Haemophilus influencae Corinebacterium spp. Escherihia coli Streptococcus spp.

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ГОНОРЕИ n n УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА АСИМПТОМНЫХ И МАЛОСИМПТОМНЫХ ФОРМ ВОЗРАСТАНИЕ ЧИСЛА ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОСЛОЖНЕНИЯМИ УВЕЛИЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ АНТИБИОТИКОУСТОЙЧИВЫХ ФОРМ УВЕЛИЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ РЕЦИДИВОВ

4 ИППП. Смешанная инфекция n При выявлении Neisseria gonorrhoeae n 42% - сопутствующие ИППП, из них, ассоциированные с: n n n 6, 5% 10% 2% - Chlamydia trachomatis - Trichomonas vaginalis - Treponema pallidum Резистентность возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам. Информационный бюллетень 2008. М. : ООО «ДЭКС-ПРЕСС» , 2008. 40 с.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ: n n n МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ – ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ОКРАСКЕ МЕТИЛЕНОВЫМ СИНИМ И ПО ГРАМУ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ – применяется только в качестве скрининга, с последующим подтверждением культуральным методом

Рекомендации CDC и WHO по выбору антибактериального препарата 6 • Препараты, предназначенные для терапии острой гонококковой инфекции, должны быть активны в отношении как минимум 95% (нижняя граница 95% доверительного интервала ≥ 95%) штаммов, выделяемых в регионе заражения • В особых группах, связанных с высоким риском распространения острой гонококковой инфекции, эффективность выбранного режима антибактериальной терапии должна приближаться к 100% (ВОЗ, 2003 г) CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2006; 55: 1 -94. WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: World Health Organization, 2003.

7 Динамика резистентности N. gonorrhoeae в России. 2007 -2008 гг. Резистентность возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам. Информационный бюллетень 2008. М. : ООО «ДЭКС-ПРЕСС» , 2008. 40 с

8 Динамика резистентности N. gonorrhoeae в России. 2007 -2008 гг. Резистентность возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам. Информационный бюллетень 2008. М. : ООО «ДЭКС-ПРЕСС» , 2008. 40 с

9 Динамика резистентности N. gonorrhoeae в России. 2007 -2008 гг. Резистентность возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам. Информационный бюллетень 2008. М. : ООО «ДЭКС-ПРЕСС» , 2008. 40 с

10 Динамика резистентности N. gonorrhoeae в России. 2007 -2008 гг. Резистентность возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам. Информационный бюллетень 2008. М. : ООО «ДЭКС-ПРЕСС» , 2008. 40 с

Резистентность N. gonorrhoeae в РФ. 2008 г. 6% штаммов с МПК к цефтриаксону > 0, 032 кг/мл 11

12 Резистентность N. gonorrhoeae в РФ. 2009 г Доля устойчивых штаммов, % Федеральная целевая программа “Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями” 1200 штаммов из 40 субъектов РФ Соломка ВС, и соавт. КМАХ 2010; 12(2, Прил 1): 48

Проблемы гонококковой инфекции в России 13 Высокая степень распространённости резистентных штаммов в РФ (2008 г). Рутинное применение в целях АТ гонореи ограничено для следующих антибиотиков: n - Фторхинолоны - 53, 9% (34 -83%) - Спектиномицин - Пенициллин Азитромицин Тетрациклин n - 8, 5% (6 -12%) 31 центр 1474 пациента 900 штаммов - 80% (74 -92%) - 13, 2% (0 -10%) - 85% (77 -90%) Устойчивость к пенициллину - Низкая частота продукции β-лактамаз (ген bla 5%). Преобладание хромосомных механизмов резистентности (изменение ПСБ 2 Х): - Мутация в локусах генома pon. A Резистентность возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам. – 81%; pen. A – 70, 6% штаммов. Наличие гена bla (плазмидная устойчивость) – у 5, 3% штаммов Информационный бюллетень 2008. М. : ООО «ДЭКС-ПРЕСС» , 2008. 40 с.

14 Современные рекомендации по антибактериальной терапии острой гонококковой инфекции Фторхинолоны больше не рекомендуются для терапии гонококковой инфекции!!! Резистентность возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам. Информационный бюллетень 2008. М. : ООО «ДЭКС-ПРЕСС» , 2008. 40 с Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones No Longer Recommended for Treatment of Gonococcal Infections. MMWR 2007; 56(14): 332 -6

Принципы выбора антибиотиков при острой гонококковой инфекции n Рекомендовано применять только препараты, соответствующие следующим критериям 2 • Эффективность ≥ 95% (нижняя граница 95% ДИ) • Двукратное повышение дозы, подтвердившей эффективность в период высокой чувствительности к препарату (80 -90 гг) • Обеспечение Cs, в течение 10 час после достижения Cmax, > 4 МПК 901, 2 1 Jaffe HW, et al. Antimicrob Agents Chemother 1979; 15(4): 587 -91 2 Moran JS, et al. Clin Infect Dis 1995; 20 Suppl 1: S 47 -65 15

Ограниченные возможности цефуроксима с позиций фармакодинамики · Недостаточное время превышения МПК цефуроксима в отношении N. gonorrhoeae является предпосылкой для селекции устойчивых штаммов при однократном приёме препарата · Оптимальный АБ с ФД точки зрения: Cs через 10 час после достижения Cmax, в 4 раза превышает МПК 90 Ison CA, et al. Sex Transm Infect 2004; 80: 386 -8 16

Препараты, рекомендованные к применению при неосложненной гонорее в регионах РФ (2008 г) 17 Резистентность возбудителей ИППП к антибактериальным препаратам. Информационный бюллетень 2008. М. : ООО «ДЭКС-ПРЕСС» , 2008. 40 с

18 Препараты для лечения острой гонококковой инфекции, CDC 2007 Неосложненная ОГИ (искл. фарингит) Приоритетный режим: üЦефтриаксон 125 мг в/м однократно üЦефиксим 400 мг ПО однократно ü+ антихламидийная АТ, если C. trachomatis не исключена Неосложненная ОГИ (искл. фарингит) Альтернативный режим: üСпектиномицин 2 г в/м однократно üЦефокситин 2 г в/м или Цефтизоксим 0, 5 г в/м + пробенецид 1 г ПО однократно üЦефотаксим 0, 5 г в/м üЦефуроксим 1, 0 г ПО üЦефподоксим 0, 4 г ПО Неосложненная ОГИ (фарингит) Приоритетный режим: üЦефтриаксон 125 мг в/м однократно ü+ антихламидийная АТ, если C. trachomatis не исключена Диссеминированная ОГИ Приоритетный режим: üЦефтриаксон 1, 0 г в/м или в/в Альтернатива: üЦефотаксим 1, 0 в/в 3 р/сут üСпектиномицин 1, 0 в/м 2 р/сут длительность 24 -48 час с момента улучшения. Затем пероральная АТ до завершения ≥ 7 сут курса: üЦефиксим 400 мг ПО 2 р/сут или üЦефподоксим 0, 4 ПО 2 р/сут ü+ антихламидийная АТ, если C. trachomatis не исключена http: www. cdc. gov/STD/treatment

19 Гонококковая инфекция. Преимущества цефалоспоринов n Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефиксим) n Универсальная чувствительность N. gonorrhoeae 100% n Не выявлено доказанных случаев неэффективности лечения цефтриаксоном урогенитальной и ректальной гонореи, вызванной микроорганизмом, со сниженной чувствительностью к цефтриаксону1 n Единичные случаи неэффективности применении пероральных цефалоспоринов (описаны, Tapsall J, et al. J Med Microbiol 2009; 58(Pt 5): 683 -7; Tapsall JW. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 87– 91; преимущественно, в Японии и Ю-В Азии 2 -4) Lo JY, et al. AAC 2008; 52(10): 3564 -7; Yokoi S, et al. Emerg Infect Dis 2007; 13: 1275– 7 1 3 2 4

20 Цефорал Солютаб (цефиксим). Фармакокинетика n Биодоступность 40 -52%, n Приём пищи не влияет на всасывание n T 1/2 – 3 -4 час. Это позволяет безопасно назначать препарат 1 раз в сутки при инфекции, ассоциированной с чувствительными (МПК <0, 125 мкг/мл) штаммами гонококка

21 Цефорал Солютаб. Преимущества пероральной терапии диспергируемой таблеткой Позволяет избежать n Инъекционных осложнений n Психотравмирующего фактора инъекций n Обеспечение максимального удобства приёма и повышение комплаентности: n Принимается однократно n Диспергируемую таблетку можно n проглотить целиком n растворить в воде с получением суспензии, обладающей приятным вкусом n

22 Цефиксим соответствует современных требованиям , предъявляемым к антибиотикам для лечения ИППП Требования ВОЗ/CDC к выбору препаратов для терапии ИППП: n Клиническая эффективность >95%1 (нижняя граница 95% ДИ по кумулятивным данным исследований) n Низкая стоимость n Хорошая переносимость n Низкий уровень резистентности (<5%2), низкий потенциал для развития резистентности n Эффективность терапии 1 дозой n Наличие пероральной лекарственной формы n Не противопоказан во время беременности и лактации Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections. 2003, WHO: Geneva Newman LM, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 3: S 84 -101; 1 Moran JS, et al. Clin Infect Dis 1995; 20 Suppl 1: S 47 -65. 2 Tapsall J. Geneva, Switzerland: WHO, 2001.

23 Цефорал Солютаб (цефиксим) 400 мг отвечает ключевым требованиям, предъявляемым к антибиотикам для лечения гонореи

24 Инъекционные осложнения применении цефтриаксона n n n 1% - боль, уплотнение и напряжение (отёк) тканей 1 5%-17%1 - гиперемия, индурация кожи и подкожной клетчатки наблюдается при внутримышечном введении раствора в концентрации 250 мг/мл и 350 мг/мл (растворение 500 мг в 1, 8 или 1, 0 мл) Введение препарата в п/к клетчатку2, 3: развитие абсцесса, некроза тканей 4; нарушение фармакокинетики препарата, недостаточная концентрация в очаге инфекции, неэффективность АТ Развитие/стимуляция роста саркомы5, 6 Повреждение седалищного нерва 7 -10 1 Available at: http: //www. drugs. com/sfx/ceftriaxone-side-effects. html#ixzz 0 s. EPij. CKZ; 2 Howard-Jones N. J Hist Med Allied Sci 1947; 2(2): 201 -49; 3 Howard-Jones N. Sci Am 1971; 224: 96 -102; 4 Hay J. Bmj 1995; 311(7002): 421; 5 Lee JH, et al. Cancer 1977; 40(6): 3097– 101; 6 Weinbren K, et al. BMJ 1978; 1(6114): 683– 5; 7 Broadbent TR, et al. JAMA 1949; 140: 1008– 10; 8 Mc. Kain CW, et al. Anesth Analg 1978; 57: 138– 41; 9 Clark K, et al. Clin Neurosurg 1969; 17: 111– 24; 10 Brown B. Calif Med 1972; 116: 13– 6.

25 ВЫВОДЫ: n n Диспергируемая таблетка Цефорал Солютаб 400 мг - новая возможность лечения острой неосложнённой гонореи одной пероральной дозой Цефиксим - единственный пероральный антибиотик, рекомендованный ВОЗ и CDC для лечения острой неосложнённой гонореи Эффективность препарата Цефорал Солютаб при острой неосложнённой гонорее подтверждается 100% уровнем чувствительности N. gonorrhoea и данными клинических исследований Благодаря пероральной форме, Цефорал Солютаб имеет преимущества по сравнению с инъекционными антибиотиками: отсутствие инъекционных осложнений и психотравмирующего фактора инъекций

Chlamydia trachomatis (грам-отрицательная бактерия)

Хламидии: репродуктивный цикл • 1 • 2 3 Элементарные тельца (внеклеточная форма) Ретикулярные тельца (внутриклеточная форма) 4 1. Адгезия элементарных телец и их пенетрация в эпителиальные клетки 2. Трансформация элементарных телец в ретикулярные тельца: 6 -8 час. 3. Рост ретикулярных телец и образование мембраны: 18 -42 час. 4. Образование элементарных телец и разрушение клетки: 48 -72 час.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У МУЖЧИН – n СИМПТОМЫ УРЕТРИТА n n n У ЖЕНЩИН СЛИЗИСТО-ГНОЙНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСТКОИТАЛЬНЫЕ КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА

ХЛАМИДИЙНЫЙ ЦЕРВИЦИТ

ХЛАМИДИЙНЫЙ ПРОКТИТ

КЕРАТОДЕРМИЯ

ПЕРИГЕПАТИТ

БЕССИМПТОМНАЯ ИНФЕКЦИЯ ДО 80 %

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭПИДИДИМИТ, ПРОСТАТИТ n ВЗОМТ у женщин (ЭНДОМЕТРИТ, САЛЬПИНГООФОРИТ) n ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ n БЕСПЛОДИЕ n ПЕРИГЕПАТИТ n КОНЪЮНКТИВИТ ВЗРОСЛЫХ n РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ n

ВОЗБУДИТЕЛИ ВЗОМТ n n n ИППП – 60% E. coli – 27 -30% Streptococcus spp. 20 -30% Staphylococcus spp. 10 -12% Бактероиды (Fusobacterium, Prevotella spp. ) 20 -35% n n Enterococcus faecalis 11 -37% Другие представители анаэробной флоры, выделяемой при бактериальном вагинозе

ИППП в СТРУКТУРЕ ВЗОМТ По данным ВОЗ 60 -70% всех ВЗОМТ обусловлены: n ХЛАМИДИОЗОМ – 30% n ГОНОРЕЕЙ – 40 -50% Часто обнаруживают Tr. vaginalis (данные варьируют) n Мико-уреаплазмы – 12 -20%

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИОЗА

Характеристики методов лабораторной диагностики Чувствительность Специфичность

Диагностическая чувствительность оценивается в процентах и определяет количество пациентов с данным заболеванием, дающих истинно положительные результаты при использовании конкретного набора

Диагностическая специфичность тест-систем определяется процентом здоровых людей, имеющих истинно отрицательные результаты анализа

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ: n ПЦР-RT (полимеразная цепная реакция в реальном времени) n ПЦР n NASBA-RT n n Посев на клеточные культуры Прямая иммунофлюоресценция Серологическое исследование Электронная микроскопия

ПЦР-RT ПОЛНОСТЬЮ АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ МЕТОДИКА n ИСКЛЮЧАЕТСЯ КОНТАМИНАЦИЯ ИЗ СОСЕДНИХ ПРОБ n ВОЗМОЖНОСТЬ ПОДСЧЕТА КОЛИЧЕСТВА КОПИЙ ДНК ВОЗБУДИТЕЛЯ n

Реакции с обратными транскриптазами (позволяют определить способность возбудителя к размножению) n n реакция NASBA (nucleic acid sequence based amplification) TMA (Template mediated amplification). В качестве матрицы обычно используется одна цепь РНК (16 S р. РНК)

Методы серологической диагностики имеют ограниченную диагностическую ценность и не могут быть использованы для постановки диагноза и, тем более, для контроля излеченности

КУЛЬТУРАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА n чувствительность 31 -60% n специфичность 100%

В настоящее время не существует «золотого стандарта» по чувствительности в диагностике хламидийной инфекции

ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ СКРИНИНГЕ на хламидийную инфекцию Подтверждение диагноза Оценить клинические и лабораторные признаки уретрита/цервицита. Установить топический диагноз.

ДИАГНОЗ УРЕТРИТА У ЖЕНЩИН УСТАНАВЛИВАЕТСЯ: n ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ 10 И БОЛЕЕ ПОЛИМОРФНОЯДЕРНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ ПРИ ПРОСМОТРЕ БОЛЕЕ, ЧЕМ 5 ПОЛЕЙ ПРИ 1000 -КРАТНОМ УВЕЛИЧЕНИИ МИКРОСКОПА.

ДИАГНОЗ ЦЕРВИЦИТА УСТАНАВЛИВАЕТСЯ: n ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ 10 И БОЛЕЕ ПОЛИМОРФНОЯДЕРНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ ПРИ ПРОСМОТРЕ БОЛЕЕ, ЧЕМ 5 ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ ПРИ 1000 -КРАТНОМ УВЕЛИЧЕНИИ МИКРОСКОПА И НАЛИЧИИ СЛИЗИСТО-ГНОЙНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА

КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ n ПРОВОДИТЬ НЕ РАНЕЕ 3 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ; ИСПОЛЬЗОВАТЬ: ПЦР-RT или NASBA или ПЦР + КУЛЬТУРАЛЬНОЕ n ИССЛЕДОВАНИЕ

Активность различных антибактериальных препаратов против C. trachomatis, M. hominis Подавляющая концентрация МПК мкг/мл C. trachomatis M. hominis Кларитромицин 0, 007 0, 12 Эритромицин 0, 06 Ø 32 Азитромицин 0, 125 2 -16 Джозамицин 0, 03 0, 5 Спирамицин 0, 5 4 -32 Мидекамицин 0, 06 0, 12 Рокситромицин 0, 03 64 Доксициклин 0, 06 4

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА

ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ У БЕРЕМЕННЫХ n ДЖОЗАМИЦИН 500 мг внутрь 3 раза в сутки 7 дней

Хламидиоз у детей n Вильпрафен 50 мг/кг массы тела в сутки разделенные на три приёма , в течении 7 дней.

Лечение хламидиоза у беременных n Джозамицин – многочисленные исследования показали отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия на плод

Разрешено применение ВИЛЬПРАФЕНА при беременности и в период грудного вскармливания • Инструкция по медицинскому применению препарата (утверждена 29. 05. 2003) • Рекомендации НИИАи. Г им. Д. О. Отта РАМН • Пособие для врачей. Рецензент – зам. директора по научной работе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, акад. РАМН, проф. В. Н. Серов) • Европейское руководство по ведению больных с хламидийной инфекцией

НЕОСЛОЖНЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА ВИЛЬПРАФЕН 500 мг 3 раза в сутки 7 дней АЗИТРОМИЦИН 1, 0 внутрь однократно n ДОКСИЦИКЛИН 100 мг внутрь 2 РАЗА В СУТКИ (ПЕРВЫЙ ПРИЕМ 200 мг) В ТЕЧЕНИЕ 10 ДНЕЙ n

Альтернативные препараты n Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 7 дней n Офлоксацин 400 мг 2 раза 7 дней

Основные достоинства Вильпрафена 1. Высокая степень проникновения в клетку. • Обладает высокой липофильностью, хорошо проникает через биологические мембраны и накапливается в тканях, отличаясь высокой концентрацией • Концентрация джозамицина в макрофагах, моноцитах и нейтрофилах в 20 раз выше, чем в крови 2. Нет перекрестной резистентности с 14 - и 15 - членными макролидами. ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова, 2002

Основные достоинства Вильпрафена: 4. В отличие от других макролидов, не оказывает токсического воздействия на метаболизм печени (система ЦТХ Р-450 и НАДФ-ЦТХ Средуктазa) 5. Сохраняет нормальную флору ЖКТ (не действует на энтеробактерии) * У 36, 2% больных хламидиозом наблюдается дисбиоз кишечника с повышенной

ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ: n ЭРАДИКАЦИЯ trachomatis n РАЗРЕШЕНИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ Chlamydia КЛИНИЧЕСКИХ

ВЕДЕНИЕ ПОЛОВЫХ ПАРТНЕРОВ: n n ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ И, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ЛЕЧЕНИЮ, ПОДЛЕЖАТ ВСЕ ПАРТНЕРЫ, НАХОДИВШИЕСЯ В ПОЛОВОМ КОНТАКТЕ С БОЛЬНЫМ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 60 ДНЕЙ В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПОЛОВАЯ ЖИЗНЬ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИЛИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПРЕЗЕРВАТИВ

Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы , органов малого таза и других органов Препараты выбора: Юнидокс солютаб 100 мг 2 раза 14 -21 день Вильпрафен 500 мг 3 раза в течении 14 -21 день Альтернативные препараты : Левофлоксацин 500 мг 1 раз 14 -21 день Офлоксацин 400 мг 2 раз 14 -21 день

Микроорганизмы, ассоциированные с половым путем передачи Обязательное назначение лечения • Treponema pallidum • Neisseria gonorrhoeae • Chlamydia trachomatis • Mycoplasma genitalium • Trichomonas vaginalis • Haemophilus ducreyi • Сallimmatobacterium granulomatis Назначение лечения по показаниям Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Candida spp. Gardnerella vaginalis Haemophilus influencae Corinebacterium spp. Escherihia coli Streptococcus spp.

Клиника Генитальные микоплазмы являются причиной: мужчины женщины Негонококковый уретрит, эпидидимит, простато-везикулит, болезнь Рейтера Кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит, аднексит, цистит Ø Являются ко-факторами ВИЧ-инфекции Ø Служат ко-факторами при синдроме хронической усталости

Носительство микоплазм n - констатируется у практически здоровых лиц - при отсутствии воспалительных заболеваний мочеполовых органов - не имеющих отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза

Этиологическая роль n n M. genitalium - патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит. Другие микоплазмы (U. urealyticum, Ur. parvum, M. hominis) присутствуют на слизистых оболочках и в выделениях урогенитального тракта у 40 -80% практически здоровых лиц репродуктивного возраста в количестве менее 104 КОЕ/мл.

Методы диагностики n n Для выявления M. genitalium следует использовать молекулярно-биологические методы: ПЦР и другие методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) Для других микоплазм используют методы, позволяющие произвести количественную оценку содержания микроорганизмов в исследуемом материале (культуральные методы, преимущественно с использованием плотных питательных сред и определением КОЕ, ПЦР-RT

Показания к терапии M. genitalium n n n Подтвержденная инфекция M. genitalium любой локализации Наличие M. genitalium у полового партнера При отсутствии возможности проведения тестов на M. genitalium у больных с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта

Показания к терапии U. urealyticum и M. hominis Лечение следует назначать, если других возбудителей, кроме микоплазм, не выявлено при: n n n наличии клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы предстоящих оперативных или других инвазивных лечебнодиагностических манипуляциях в области мочеполовых органов отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др. ), осложненном течении настоящей беременности, предполагающим возможное инфицирование плода Лечение следует назначать при наличии клинических проявлений воспалительного процесса, и в том случае, если U. urealyticum и M. hominis выявляются в количестве более 104 КОЕ/мл

Ведение половых партнеров n n Половые партнеры лиц, у которых выявлены M. genitalium, подлежат обследованию и лечению Половые партнеры лиц, у которых выявлены другие микоплазмы, подлежат обследованию только при наличии у них клинической симптоматики воспалительного процесса мочеполовых органов и отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе у партнерши

Антибактериальная терапия Общие положения Наиболее активные антибиотики in vitro для элиминации всех видов микоплазм: n из макролидов джозамицин - Вильпрафен n из тетрациклинов доксициклин

Активность макролидов против внутриклеточных возбудителей (МПК мг/л in vitro) 50 C. trachomatis M. hominis U. urealyticum Эритромицин 0, 06 >32 0, 12 -2, 0 Рокситромицин 0, 03 8 - >64 0, 06 -1, 0 Кларитромицин 0, 007 8 -64 0, 125 -1, 0 Азитромицин 0, 125 2 -16 0, 12 -1, 0 Джозамицин 0, 015 0, 02 - 0, 5 0, 02 -0, 45 Мидекамицин 0, 06 0, 008 -0, 12 0, 03 -0, 25 0, 5 4 -32 4 - >16 Препарат Спирамицин 1. Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов/Макролиды в современной клинической практике, М. , 2000. 2. А. М. Попкова, А. Л. Верткин, С. В. Лобова /Макролиды, М. , 2000. 3. Ю. В. Белоусов, В. П. Комарова/Выбор антибактериальной терапии при лечении инфекций у лиц пожилого возраста. М. , 1998.

Антибактериальная терапия Общие положения При выявлении M. genitalium наиболее эффективны: вильпрафен Доксициклин

Антибактериальная терапия Общие положения n При лечении микоплазменной инфекции у беременных целесообразно назначение Вильпрафена в cоответствии с инструкцией

Антибактериальная терапия Этиотропная терапия при выявлении микоплазм джозамицин ( Вильпрафен ) или доксициклин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 -10 дней 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 -10 дней

Лечение беременных и детей Лечение беременных : n Вильпрафен 500 мг 3 раза в день 10 дней n Лечение детей ( с массой тела 45 кг) n Вильпрафен 50 мг/кг 3 приема в течении 10 дней. n

КАКОЙ ДОКСИЦИКЛИН ВЫБРАТЬ? Преимущества Юнидокса Солютаб®: • Содержит доксициклина моногидрат нейтральная реакция моногидрата раздражающее действие на слизистую ЖКТ уменьшение риска язвенноэрозивных поражений пищевода • Наиболее высокая биодоступность (95%) из твердых ЛФ доксициклина • Уникальная ЛФ Солютаб разнообразие способов приема можно проглотить целиком, приготовить сироп или суспензию

ДОКСИЦИКЛИНА ГИДРОХЛОРИД: ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА • Могут возникать приеме доксициклина в капсулах • Не зарегистрированы приеме доксициклина моногидрата • Риск ↑, если пациент после приема препарата принимает горизонтальное положение и не запивает препарат достаточным количеством жидкости • Доксициклина гидрохлорид в связи с риском эрозивно-язвенных поражений пищевода запрещен к применению в Швеции 1 Al-Mofarreh M. A. World J Gastroenterol. 2003; 9(3): 609 -11 2 Медицинская газета 2003; май, N 33 (6365)

Критерии излеченности n n Контроль излеченности проводится пациентам при выявлении M. genitalium через 4 недели после окончания терапии с использованием МАНК Если проводили лечение с целью элиминации других микоплазм, контролю излеченности подлежат пациенты с сохранившейся клинической симптоматикой воспалительного процесса и беременные

Нормальная микрофлора влагалища • Лактобактерии (90 -95%) • Условно-патогенные бактерии (5 -10%): ü Дифтероиды ü Стрептококки ü Стафилококки ü Кишечная палочка ü Гарднерелла ü Облигатные анаэробы

Значение р. Н p. H 3. 8 -4. 5 • • p. H 4. 8 -5 • Нормальная лактофлора возможно грибы • • p. H > 6. 0 Отсутствие или малое количество лактобактерий, кишечная флора, эпителиальные клетки Бактериальный вагиноз Смешанная флора Трихомониаз, часто с нарушением микрофлоры повышение количества лейкоцитов • • Нет лактобактерий Атрофия эпителия/синильный вагинит Разрыв околоплодной оболочки Девочки до начала выработки эстрогена Белые выделения= нет лейкоцитов, желтые выделения=много лейкоцитов или кровь

Лактобактерии • Гетерогенная группа , ГР+, бактерии, более 50 видов • В организме человека доминируют 5 -7 видов • Лактобактерии (расщепляя гликоген эпителия) продуцируют молочную кислоту • Обеспечивают кислую среду во влагалище (р. Н<4, 5) • Многие виды лактобактерий продуцируют Н 2 О 2 ( «хорошие» лактобактерии) • Являются естественным фактором защиты влагалища • Рост лактобактерий стимулируется эстрогенами • У женщин с БВ преобладают лактобактерии, не продуцирующие Н 2 О 2 ( «плохие» лактобактерии)

Бактериальный вагиноз. Угнетение роста и жизнедеятельности лактобактерий Повышение р. Н Увеличивается рост анаэробных «плохих» бактерий Синтез веществ, обуславливающих характерный запах, Появление «ключевых» клеток

Дифференциальный диагноз Вагинит • Выделения желтого цвета • Жалобы на зуд, жжение, боль • Признаки ВОСПАЛЕНИЯ • Покраснение • Большое количество лейкоцитов в мазке Вагиноз • Выделения белого или серого цветов • Жалобы на выделения с неприятным запахом • НЕТ признаков ВОСПАЛЕНИЯ • Нормальное количество лейкоцитов в мазке • Увеличение р. Н

Клинические признаки БВ 1. Выделения из половых путей белого или серого цветов 2. Неприятный запах рыбы (аминный запах) 3. р. Н >4, 5 4. Наличие ключевых клеток в мазке

Лечение бактериального вагиноза • I этап: Антибактериальная терапии Метронидазол, клиндамицин, тернидазол • II этап: восстановление микробиоценоза Применение биологических препаратов(ацилакт, лактобактерин, бифидобактерин, бифедин и т. д. )

Препараты лактобактерий • Большинство препаратов содержит лактобактерии кишечного происхождения • Не способны хорошо приживаться изза низких адгезивных свойств к вагинальным эпителиоцитам • Бактерии находятся в биологически неактивном состоянии и начинают работать не сразу

Вагинорм С Снижает р. Н Способствует росту и жизнедеятельности лактобактерий Угнетает рост патогенных бактерий

Перед применением 1 таблетки Вагинорма-С • р. Н 5, 4 • КОН тест- «положительный» • Присутствие огоромного колическтва ассоциированных с бактериальным вагинозом бактерий: Gardnerella vaginalis, Bacteroides, начинается адгезия бактерий на поверхность вагинального эпителия

Через 2 часа после применения • р. Н 4, 0 • КОН тест «отрицательный» • Заметно снизилась концентрация Gardnerella vag. • Некоторое количество бактерий уже адгезировалось на поверхности эпителия

Через 6 часов после аппликации • р. Н 4, 0 • КОН тест «отрицательный» • Почти полностью исчезли бактерии

Через 12 часов после 1 таб. Вагинорма-С • р. Н 4, 2 • Кон тест «отрицательный» • Появление нормальных лактобактерий

Через 24 часа • р. Н 4, 3 • КОН тест «отрицательный» • Нормальная вагинальная флора

Микроскопия мазка перед и после применения 1 таблетки Вагинорма-С Перед применением Вагинорма С р. Н 5, 4 КОН тест+ Через 2 часа Через 6 часов Через 12 часов Через 24 часа р. Н 4. 0 КОН тест - р. Н 4. 0 КОН тест- р. Н 4. 2 КОН тест- р. Н 4. 3 КОН тест-

Вагинорм-С® эффективен уже с первой таблетки!!!

Процесс изготовления таблетки

Уникальная галеническая форма • Постепенное высвобождение действующего вещества, что обеспечивает эффективный результат в течение суток • Предотвращение раздражения вагинального эпителия

Эффективность лечения бактериального вагиноза 86% 8%

Безопасность безопасность количество пациентов Побочные эффекты Вагинорм С Плацебо 141 136 7 (5%) 7 (5, 1%) жжение 5 (3, 5%) 3 (2, 2%) боль 3 (3, 1%) 1 (0, 7%) раздражение

Спасибо за внимание! Вопросы?

Спасибо за внимание !!!